Il faut espérer que les logiciels d’aide à la prescription (LAP) en médecine ambulatoire auront un temps de réaction plus court que celui qui s’est écoulé entre la décision du 4 juin 2008, portant adoption de leur référentiel de certification par essai de type et de la charte de qualité des bases de données sur les médicaments destinées à l’usage des logiciels d’aide à la prescription, et sa parution au Journal officiel du 2 octobre 2008 à la rubrique Haute Autorité de santé (HAS).

C’est le code de la Sécurité sociale qui prévoit la certification des logiciels d’aide à la prescription. L’article L. 161-38 stipule que « La Haute Autorité de santé est chargée d’établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d’aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Elle veille à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels permettent de prescrire directement en dénomination commune internationale, d’afficher les prix des produits au moment de la prescription et le montant total de la prescription et comportent une information relative à leur concepteur et à la nature de leur financement. À compter du 1er janvier 2006, cette certification est mise en œuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de santé. »
L’article R. 161-75 (issu du décret no 2004-1139 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé), quant à lui, stipule que « La Haute Autorité de santé détermine les règles de bonne pratique devant être respectées par les sites informatiques dédiés à la santé et les logiciels d’aide à la prescription médicale pour lesquels la certification mentionnée à l’article L.161-38 est demandée. Elle définit les modalités de cette certification. »

Le référentiel donne la définition d’un LAP : « logiciel individualisé dont au moins une des fonctionnalités est une aide à l’édition des prescriptions médicales ».

Cette certification a trois principaux objectifs : améliorer la sécurité de la prescription ; faciliter le travail du prescripteur et de favoriser la conformité réglementaire de l’ordonnance ; diminuer le coût du traitement à qualité égale. Comment arriver à un tel résultat ? « La procédure retenue par la HAS est une certification par essai de type. Cette certification hors code de la consommation permet d’attester, au moyen de tests, de la conformité d’un spécimen d’une version donnée de logiciel au référentiel de la HAS à une date précise ». Simple, non ? Le plus simple est sans doute de se référer au référentiel de l’HAS ou au document intitulé « Précisions concernant la certification des LAP de la HAS« .

Si l’on en croît la recommandation en santé publique de la Haute Autorité de santé (HAS) publié dans le numéro 1 du mensuel d’information aux professionnels de santé de cette institution, le dépistage du glaucome ne doit pas être systématique. Cette recommandation s’adresse aux ophtalmologistes, aux gériatres et aux médecins généralistes.

« Ce dépistage n’est pas préconisé, étant donné qu’il n’existe pas aujourd’hui de test diagnostique spécifique et unique du glaucome à un stade précoce. Dans ce contexte, la nécessité d’associer plusieurs tests alourdirait la stratégie de dépistage. De plus, la pertinence de ces stratégies n’a été évaluée ni en population générale ni en population ciblée ». Tout du moins, tel était le cas en 2006, car ce résultat est basé sur les documents publiés entre janvier 1995 et février 2006.

« L’objectif du traitement est de diminuer la pression intra-oculaire. Il ne permet pas d’éviter la progression du glaucome mais ralentit suffisamment celle-ci de façon qu’il retentisse le plus tard possible sur la qualité de vision des patients. Il existe une grande variation interindividuelle de la réponse au traitement et de la progression du glaucome. Quel que soit le type de traitement (collyres antiglaucomateux, laser, chirurgie), il comporte des effets indésirables dont certains peuvent être délétères sur l’observance du traitement, la qualité de vie du patient ou le pronostic du glaucome. Les méta-analyses montrent que le risque de développer un glaucome chez des patients ayant une hypertonie intra-oculaire est diminué chez les patients traités, mais il faut traiter 12 sujets ayant une hypertonie intra-oculaire pour éviter le développement d’un glaucome chez l’un d’eux. De même, le risque d’altération du champ visuel chez des patients ayant un glaucome primaire à angle ouvert est diminué par le traitement, mais il faut traiter 7 patients pour éviter l’aggravation du glaucome chez l’un d’eux ».

« Rien ne prouve, en 2006, qu’un traitement mis en route chez des patients à un stade infraclinique (hypertonie intra-oculaire sans altération du champ visuel et sans lésion spécifique de glaucome identifiable au fond d’oeil) apportera un bénéfice supplémentaire en termes de ralentissement de la vitesse d’évolution vers la cécité par rapport à celui déjà acquis par l’amélioration des procédures de diagnostic précoce individuel. Un diagnostic plus précoce allongera le temps de suivi du patient, mais pourrait ne pas modifier le pronostic final du glaucome. L’absence de curabilité du glaucome d’une part, et les données de la littérature montrant que 90 % des sujets ayant une hypertonie intra-oculaire ne développeraient pas de glaucome à 5 ans d’autre part, posent la question de la pertinence du dépistage du glaucome et du traitement systématique de l’hypertonie intra-oculaire ».

Mais avant de traiter, il faut diagnostiquer. Contrairement à une idée reçue, la mesure de la pression intra-oculaire n’est pas un bon examen pour ce faire, selon cette recommandation. C’est l’analyseur de la tête du nerf optique qui semble être l’examen le plus performant pour l’ophtalmologiste « de famille », tout du moins si le service évaluation des actes professionnels de la HAS confirme ce résultat grâce aux publications de 2007. Ce qui peut paraître étonnant à la lecture de ce document, c’est qu’il existerait une « variabilité de la prise en charge thérapeutique du glaucome et/ou de l’hypertonie intra-oculaire en France, ainsi que des procédures diagnostiques ». au moins, l’HAS et les médecins s’accordent à dire que de nombreuses études restent à mener sur le glaucome.

Si l’on suit la nouvelle recommandation, le patient ne peut plus reprocher à l’ophtalmologiste de ne pas avoir dépisté un glaucome. La Sécurité sociale, quant à elle, va pouvoir accentuer son contrôle sur les examens liés au glaucome. Etait-ce la réponse à laquelle s’attendait l’Académie d’ophtalmologie en interrogeant l’HAS en 2005 ? Mais pourquoi l’Académie d’ophtalmologie est-elle obligée d’interroger l’HAS sur un problème purement clinique ?