Les Français ont appris à se méfier des sondages, même s’ils en sont friands. Les périodiques l’ont bien compris et il n’y a pas un week-end sans que « Le Journal du dimanche » ne publie ce type d’enquêtes. Le sondage de ce dimanche 12 octobre 2008 a pour thème « Les Français et l’hôpital ». Il a été réalisé par téléphone auprès d’un échantillon de 957 personnes, représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus, du 9 au 10 octobre 2008.

Il est intéressant de noter qu’en cas d’ennuis de santé, 59 % des sondés font plus confiance à l’hôpital public pour les prendre en charge. Avec 38 %, les cliniques privées sont distancées au moment où les différentes réformes tendent à vouloir faire fonctionner les centres hospitaliers publics sur le modèle des établissements privés.
42 % des personnes interrogées pensent quant à elles que la qualité des soins, dans les hôpitaux publics, n’a pas évolué ces cinq dernières années. Plus d’un quart des Français pensent même qu’elle s’est dégradée. Cela veut-il dire que nos compatriotes ont l’impression que les hôpitaux de l’Hexagone sont figés dans un immobilisme qui les rassure ?

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.

Le site Hopital.fr, émanation de la Fédération hospitalière de France, peut être difficilement critique vis-à-vis du système de santé français. Il n’en reste pas moins une source d’information intéressante.

Deux articles parus récemment dans ses colonnes insistent sur la perception qu’ont les Anglo-saxons de notre offre de soins.

Le premier s’intitule « La France bien placée dans la lutte contre le cancer » et rapporte les conclusions d’une étude britannique, publiée dans « The Lancet oncology », sur les taux de survie à différents types de cancers dans 31 pays. Les hôpitaux et les centres de lutte contre le cancer français font partie des plus efficaces. L’étude porte sur les taux de survie à cinq ans de deux millions d’adultes atteints d’un cancer du sein, d’un cancer colorectal ou d’un cancer de la prostate, en 1999. La France est plutôt bien classée avec, par exemple, la 7^e place pour le taux de survie à 5 ans concernant le cancer du sein (79,8 %). Malgré les idées reçues sur le système américain, ce sont les États-Unis qui arrivent premiers dans cette catégorie avec un taux de survie à 5 ans de 83,9 %.

Les États-Unis sont aussi premiers pour le cancer de la prostate avec un taux de survie à 5 ans de 91,9 %, contre 73 % en France (7^e rang). Ces résultats sont surprenants puisque si l’on en croît le second article, intitulé « Le système de santé français au premier rang pour son efficacité« , montre que le système de soins outre-Atlantique est loin d’être le plus performant. Selon une étude de l’organisation non gouvernementale américaine The Commonwealth Fund, créée en 1918 et ayant pour mission d’améliorer le système de santé des États-Unis, ce pays a un taux de décès évitable de 110 pour 100.000 habitants, alors qu’il est de 65 en France (1^er rang). Il ne faut pas s’autocongratuler trop vite pour autant, car ces chiffres portent sur les années 2002-2003. Les chiffres montrant que l’espérance de vie à 60 ans est meilleure dans l’Hexagone que dans le Nouveau Monde sont ceux de l’Organisation mondiale de la santé et datent de la même époque. Le système français serait-il toujours aussi bien classé en 2008 ? Qu’en serait-il s’il était soumis à l’ensemble des études menées par un organisme indépendant comme The Commonwealth Fund ? Il en résulterait sans doute une plus grande transparence…
Si l’étude du Fonds américain s’intitule « Why not the Best ? », c’est qu’elle s’interroge surtout sur l’absence de progression selon les critères étudiés du système de santé outre-Atlantique alors même que les États-Unis sont le pays où les dépenses de santé ont augmenté le plus ces dernières années. Il ne faut pas se tromper : c’est la rentabilité des sommes investies qui fait débat quand on se pose la question de savoir qui est le meilleur…

Depuis 2004, les délégués médicaux allant rendre visite aux médecins libéraux pour leur présenter des médicaments doivent, dans leur très grande majorité, tenir compte de la charte de la visite médicale. En raison des spécificités hospitalières, cette charte ne s’appliquait pas aux délégués visitant les médecins des établissements de soins. Depuis fin juillet 2008, cette disparité a disparu puisqu’une extension de la charte, spécifique à la visite médicale des praticiens exerçant en établissements de soins, a été signée entre les entreprises du médicament (LEEM) et le Comité économique des produits de santé (CEPS).

La promotion des produits présentés à l’hôpital doit être conforme aux référentiels de bon usage, aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), de l’Institut national du cancer (INCa) et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). La HAS va adapter avant la fin de l’année le référentiel de certification qui permet d’évaluer la conformité des pratiques des entreprises à la charte de qualité de la visite médicale. 

Alors que les effectifs de l’industrie pharmaceutique n’ont cessé de croître en France depuis 1995, avec un rythme moyen annuel de + 1,9 %, l’étude d’Arthur D.Little considère que le nombre de délégués médicaux pourrait passer de 23.000 à 18.000 dans les cinq ans à venir. Plusieurs explications à cela selon lui : une croissance plus forte des marchés plus dynamiques de celui de la France (pays de l’Est, Amérique du Sud, Asie) entraînant un redéploiement des forces de vente ; l’externalisation et l’essor des biotechnologies qui bouleversent les équilibres antérieurs fondés sur la chimie et sur la maîtrise de toute la chaîne, de la production à la commercialisation, par les mêmes fabricants ; un marché qui n’a plus le même respect de la propriété intellectuelle (génériques, biomédicaments). Arthur D.Little souligne qu’ « enfin, du fait d’une régulation de plus en plus contraignante et d’un encadrement des dépenses du médicament qui touche la quasi-totalité des pays développés (y compris les États-Unis par l’élargissement des programmes Medicare & Medicaid), les dix premiers laboratoires mondiaux perdent, en moyenne, 0,6 point de marge par an, ce qui devrait les amener à réagir par des mesures de réduction des coûts. En conséquence, les opérations de fusions & acquisitions pourraient reprendre ainsi que les réductions d’effectifs correspondantes.

Activité marginale et marginalisée par le monde hospitalier, la chambre mortuaire n’en reste pas moins un service hospitalier au même titre que les autres services de soins.

Partie intégrante de l’accueil d’un patient dans un établissement de santé, le dépôt de ses biens et de ses valeurs n’est pas une procédure toujours facile à appliquer et à expliquer.

Qui doit conserver le dossier médical du patient traité en secteur privé à l’hôpital public ? Le praticien hospitalier ou l’hôpital ?

Cécile Manaouil est maître de conférence des universités, praticien hospitalier dans le service de médecine légale du centre hospitalier universitaire d’Amiens. Ses activités la conduisent à pratiquer de nombreuses expertises en responsabilité médicale en tant que médecin légiste et expert près la Cour d’appel d’Amiens.
Elle a accepté de répondre aux questions de Droit-medical.com et nous l’en remercions.

Combien de fois par jour, dans les établissements de santé publique, le dossier d’un patient est-il ouvert, enrichi, modifié, consulté par l’un des internes en formation actuellement en France ?