Après avoir envisagé d’acheter quatre millions de vaccins contre la grippe A(H1N1) pour immuniser les groupes à risque, le gouvernement polonais a renoncé à cette dépense face aux exigences des laboratoires et à la gravité très modérée de la grippe pandémique de 2009 comparée des grippes saisonnières habituelles. La ministre de la santé polonaise, Ewa Kopacz, médecin généraliste pendant plus de vingt, a même un brin ironisé en conseillant aux citoyens de ce pays de plus de 38 millions d’habitants le thé associé au jus de framboise pour lutter efficacement contre la maladie.
Bien que le taux de mortalité en Pologne (24 décès) ne soit pas significativement plus élevé qu’ailleurs en Europe, et particulièrement en France (124 décès pour plus de 62 millions d’habitants) où une campagne de vaccination de masse a été mise en place, des voix se sont élevées pour que les citoyens aient le choix de se faire immuniser ou non. Plus que de simples protestations, l’affaire a pris un tour juridique avec la plainte déposée par Janusz Kochanowski, avocat et commissaire aux droits civiques. Ce dernier s’oppose au gouvernement du premier ministre Donald Tusk, arguant que chaque Polonais doit être libre de choisir s’il veut ou non être vacciné. Il estime que les pouvoirs publics mettent en danger la vie de la population et, qu’à l’avenir, une telle situation ne doit pas se reproduire. Reste à savoir quelle suite donnera le procureur de la République à cette demande de poursuites…

Même s’il a conseillé à ses ressortissants l’immunisation, le gouvernement allemand a, quant à lui, laissé le choix à ses citoyens de se faire vacciner ou non. Cinquante millions de doses ont été achetées, mais le ministre de la santé, Philipp Rösler, a reconnu hier que seuls 5 % de la population avait accepté d’être immunisée. Les professionnels de santé allemands eux-mêmes, groupe considéré à risque comme en France ou ailleurs, ne sont que 15 % à avoir répondu à l’appel. Résultat, plus de 40 millions de doses achetées et qui doivent être payées risquent de ne pas être utilisées. Les États régionaux allemands ont donc demandé au gouvernement fédéral de revendre les doses excédentaires, plutôt que de voir leur budget ainsi amputé pour rien. Avec 86 décès pour une population de 82 millions d’habitants, l’Allemagne, sans aucune campagne de vaccination agressive, affiche des chiffres rassurants comparés à ceux des grippes saisonnières, et le pouvoir fédéral a donc répondu favorablement à la demande des régions. Reste à savoir qui va les acheter.

L’Ukraine pourrait être un bon client puisque l’absence de vaccins dans ce pays a pris, là aussi, une tournure plus politique que sanitaire. Après une polémique sur les masques de protection et les antiviraux, comme le Tamiflu, en nombre insuffisant le gouvernement ukrainien se divise au sujet des vaccins.
La France est loin de tous ses problèmes. Le gouvernement fait bloc et de nouvelles dispositions ont été prises pour que le Tamiflu soit délivré “gratuitement” en pharmacie. Il faut dire qu’un gros stock a été constitué en 2005, suite à l’alerte liée à la grippe aviaire, dont la dangerosité était bien plus élevée que celle de la grippe A(H1N1). Son fabricant semblant regretter que les ventes restent modestes dans l’Hexagone, les médecins ne le prescrivant que lorsqu’ils l’estiment nécessaire, suivant ainsi les recommandations officielles réservant ce produit aux personnes avec une forme de grippe « grave d’emblée ou compliquée » et à celles présentant des facteurs de risque particuliers ou une infection avec un début brutal « si la forme clinique est jugée sévère par le médecin », ces dernières devraient être élargies. L’arrêté du 3 décembre 2009 relatif à la distribution de kits destinés au traitement des patients atteints par le virus de la grippe de type A (H1N1) 2009 prévoit, quant à lui, qu’un traitement antiviral et une boîte de masques anti-projections issus du stock national, est délivré gratuitement sur prescription médicale par les officines de pharmacie.
Dans le même temps, une publication scientifique parue début décembre 2009 remet en cause l’efficacité de ce produit sur le virus de l’actuelle pandémie, allant même jusqu’à évoquer un accroissement de l’activité virale avec le Tamiflu. Ces données ne vont pas manquer de relancer la polémique sur les conflits d’intérêts des différents experts à l’origine des recommandations des agences de santé “indépendantes” françaises et sur le caractère économique des décisions prises par les pouvoirs publics.

Si tout ceci n’était pas aussi sérieux, il serait tentant de citer Raymond Devos : « La grippe, ça dure huit jours si on la soigne et une semaine si on ne fait rien. »

C’est à l’Assemblée nationale, le 17 novembre 2009, lors de la séance des questions au gouvernement, que Roselyne Bachelot, ministre de la santé, répondant à une interrogation du député Élie Aboud, a annoncé que les praticiens spécialisés en médecine générale pourraient peut-être, s’ils démontrent leur capacité à le faire, vacciner contre la grippe A(H1N1) dans certains cabinets libéraux. Il faudra néanmoins attendre le mois de décembre pour que cette mesure soit effective.

La question de l’élu de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) de l’Hérault était ainsi formulée :

« La campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) a débuté dans les établissements de santé le 20 octobre. Puis elle s’est élargie avec l’ouverture le 12 novembre de plus de mille centres qui accueillent en métropole et dans les territoires d’outre-mer les personnes les plus exposées et les plus vulnérables.
Cette campagne de vaccination, d’une ampleur inégalée, est une chance, pour chacun d’entre nous, car elle a débuté avant que l’épidémie ne survienne. Les derniers éléments tendent à montrer que le virus poursuit très rapidement sa progression. Près de deux cents cas graves ont été dénombrés à ce jour. La découverte de nouveaux cas en milieu scolaire oblige à fermer cinquante et un établissements. Seize académies sont d’ores et déjà touchées. L’organisation retenue est celle d’une vaccination non obligatoire, sans avance de frais, et pour la très grande majorité de nos concitoyens en centre de vaccination.
Madame la ministre, depuis quelques jours, dans le milieu médical, surtout chez nos amis et collègues médecins généralistes, nous entendons que cette organisation ne serait pas la bonne, en tout cas ne serait pas la meilleure, et qu’une vaccination en cabinet de ville aurait été plus adaptée.
Madame la ministre, vous le savez comme moi, l’adhésion de l’ensemble du monde soignant est absolument indispensable à la formation d’un bouclier devant ce fléau sanitaire potentiel. Face à la complexité, face à la gravité de ce sujet, comment faire pour mutualiser au mieux nos moyens ? »

La réponse de la ministre de la santé :

« […] D’abord, je veux redire ma confiance dans les capacités professionnelles des médecins généralistes qui sont évidemment tout à fait aptes à faire une vaccination antigrippale dans leur cabinet. Ce n’est pas la compétence des médecins qui est en jeu. Je n’ai aucune méfiance vis-à-vis d’eux. C’est simplement une question de logistique, parce que ce vaccin présente un certain nombre de caractéristiques. D’abord, il sera livré sur une période de quatre mois qui nous impose un ordre de priorité. Ensuite, il est livré en flacons multidoses, destinés à vacciner dix personnes. Il doit être conservé dans des conditions de froid bien précises, comme tous les vaccins, et une fois le flacon entamé, il doit être utilisé dans les vingt-quatre heures. À partir de ces déterminants, vous comprenez pourquoi la vaccination n’est possible que dans des centres dédiés. C’est tout à fait compréhensible. Comment livrer, puisque l’on ne peut pas aller acheter ce flacon chez son pharmacien individuellement ? Comment, évidemment, cinquante mille cabinets de médecins généralistes avec des moyens logistiques que je n’ai pas ? Comment s’assurer des bonnes conditions de conservation ? Une fois un flacon entamé, si le médecin ne s’en sert pas, il devra le jeter, s’il ne travaille pas, par exemple, le lendemain. À partir de là, la seule organisation vaccinale possible était celle d’une organisation collective. Nous en avons discuté avec les médecins. Ils en étaient d’ailleurs tout à fait convaincus. Alors maintenant, et c’est leur rôle, il faut rester mobiliser pour traiter les malades qui sont atteints par la grippe. Ils doivent garder leur capacité de mobilisation, convaincre leurs patients qu’ils doivent se faire vacciner et nous pourrions, dans des conditions ciblées, en décembre, étendre la vaccination à certains cabinets libéraux. Maintenant, la balle est dans leur camp pour nous montrer qu’ils en ont la possibilité. »

Cet échange, entre deux élus du même mouvement politique, devant les caméras de l’Assemblée nationale reflète-t-il réellement le désir d’une majorité de médecins généralistes et une confiance retrouvée des professionnels de santé à l’égard du vaccin contre la grippe A(H1N1) ? Rien n’est moins certain, même si c’est l’impression que l’on cherche à donner.
Alors que ce vaccin est présenté comme une forme un peu différente du produit utilisé contre la grippe saisonnière, on peut s’étonner que sa distribution et son administration posent autant de problèmes logistiques. Entre le moment où le vaccin a été acheté et celui où il est livré, il est étonnant que les pouvoirs publics n’aient pas pu organiser sa distribution auprès des pharmacies, au moins pour qu’ils puissent y être achetés par les médecins libéraux (généralistes, pédiatres, gériatres, etc.) Réquisitionner les professionnels de santé ne pose aucun problème, pourquoi en serait-il autrement des moyens logistiques ?
L’éventualité d’une vaccination en cabinet est soumise à conditions. Tous les cabinets ne pourront pas la proposer. Voilà le meilleur moyen pour diviser un peu plus une profession qui n’a de cesse de se déchirer. À moins que ce ne soit pour se ménager la possibilité de mettre ces conditions en avant si le nombre de cabinets souhaitant diffuser le vaccin s’avérait être aussi faible que le nombre de personnes qui se présentent auprès des centres de vaccination actuels. Cela pourrait être enfin un bon moyen d’éviter au gouvernement de porter seul la responsabilité de l’échec d’une campagne de vaccination auxquels les citoyens n’adhèrent pas, malgré une campagne médiatique sans précédent pour un vaccin.

Une très grande partie des Français n’a pas confiance en ce vaccin, tout comme un nombre important de professionnels de santé. Il n’est pas certain que ces nouvelles manoeuvres suffiront à faire oublier à cette majorité de citoyens les doutes légitimes qui pèsent sur un produit aussi controversé.

Mise à jour, le 18 novembre 2009, 20:40

Interrogée au cours du journal télévisé de 20 heures sur France 2, ce 18 novembre 2009, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a déclaré que ce n’est qu’en 2010 que pourrait intervenir une vaccination dans les cabinets libéraux, si elle intervient…

Mise à jour, le 19 novembre 2009, 18:00

Invitée par Christophe Barbier sur LCI, Roselyne Bachelot déclare « […] quand nous aurons procédé à la vaccination de la population [dans les centres actuels, NDLR], nous étudions la possibilité avec les médecins, dans une deuxième phase, au printemps, qu’ils puissent continuer la vaccination dans leur cabinet. »

Tous les médecins ne sont pas égaux quand il s’agit d’engager leur responsabilité civile professionnelle en vaccinant la population ou les professionnels de santé contre la grippe A(H1N1). Un courrier reçu par des médecins volontaires, émanant de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales du Rhône, le confirme. La couverture assurantielle est différente si le médecin agit sur réquisition ou dans un autre cadre.

Dans le cadre d’une prise en charge classique en l’absence d’une menace sanitaire grave et de réquisition par l’État

Si le médecin vaccine dans le cadre de son activité habituelle, sa situation est régie par le droit commun. Il est normalement couvert, sans clause d’exclusion due à la grippe A(H1N1), par ses différentes assurances.
En cas de dommages causés aux patients, il est couvert par son assurance en responsabilité civile professionnelle, sachant qu’elle est obligatoire (RCP), même si les médecins salariés bénéficient d’un régime particulier. Cette assurance obligatoire comprend une couverture pour les fautes commises lors d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins ayant des conséquences dommageables pour les patients.
En cas d’aléa thérapeutique (préjudice du patient sans responsabilité engagée par le professionnel), les dommages sont pris en charge par l’office national d’indemnisation des accidents médicaux des affections iatrogènes et des infections nosocomiaies (ONIAM), si ces dommages dépassent un certain seuil de gravite.
Par contre, pour les dommages que le médecin qui vaccine pourrait lui-même subir, il lui est conseillé de souscrire une assurance non obligatoire qui couvrira les pertes de revenus en cas d’accident ou de maladie, ou qui lui assurera un capital en cas d’invalidité ou de décès !

Dans le cadre d’une réquisition par l’État

Lorsqu’il participe “volontairement” à la vaccination de masse prévue par la campagne décidée par le gouvernement, le médecin est réquisitionné afin de le garantir quant à sa responsabilité.
En cas de dommages causés aux patients, le praticien continue à bénéficier de la couverture de son assurance en responsabilité civile professionnelle, qui se retournera contre l’État si la réquisition a provoqué une aggravation du risque.
En cas de dommages subis par le médecin lui-même, l’État prend en charge les dommages subis par le praticien (y compris en cas de décès), sauf en cas de dommage imputable à un fait personnel détachable du service (violence intentionnelle, par exemple).
Lorsque le médecin vaccine dans le cadre de mesures d’urgence, face à des mesures sanitaires graves, pour lutter contre une maladie transmissible, sur réquisition de l’autorité publique, il ne peut être tenu pour responsables des dommages résultant de la prescription ou de l’administration d’un médicament en dehors des indications thérapeutiques ou des conditions normales d’utilisation prévues par son autorisation de mise sur le marché (art. L 3131-3 du code de la santé publique).

Tout n’est pas si simple

Malheureusement, si tout semble clair, c’est loin d’être le cas. Les médecins du travail, par exemple, ne sont couverts par leur employeur que pour les vaccinations obligatoires quand il vaccine les salariés d’un établissement de soins dont il a la charge, puisque seule la réalisation de ces vaccinations fait partie de leurs missions. Mais avec la grippe A(H1N1), il s’agit d’une vaccination non obligatoire, pour laquelle les médecins du travail vont, en plus, devoir vacciner des patients dont ils n’assurent pas obligatoirement le suivi ! Et la complexité ne s’arrête pas là, puisque des praticiens des services interentreprises peuvent intervenir accessoirement dans un établissement de soins relevant de la fonction publique hospitalière. En effet de nombreuses directions d’établissements de soins, qu’ils relèvent du privé ou de la fonction publique hospitalière, ont demandé à leur médecin du travail de vacciner les salariés de l’établissement, mais également les praticiens libéraux qui interviennent au sein de l’établissement. N’étant pas salariés de l’établissement de soins (privé ou public), ces praticiens ne bénéficient pas d’un suivi en santé au travail.
Le ministère de la santé a listé des centres spécifiques pour la vaccination des médecins libéraux et diffuse dans la presse médicale un message à l’intention des praticiens : « la vaccination contre la grippe pandémiqe A(H1N1) vous est proposée pour vous protéger […] si vous travaillez dans un établissement de santé, vous pourrez vous faire vacciner sur votre lieu de travail […] ».

Alors que jusque-là les médecins inspecteurs de travail donnaient comme consignes aux praticiens du travail de ne pas aller au-delà de leurs missions en pratiquant la vaccination contre la saisonnière, immunisation non obligatoire, les voilà bien embarrassés pour ce qui est de la vaccination contre la grippe A(H1N1) et des mesures prises par les pouvoirs publics. Des médecins du travail de services autonomes de santé au travail ont eu la surprise de se voir répondre par leur médecin inspecteur régional du travail qu’une grande société d’assurance en responsabilité civile professionnelle disposait de contrats « qui garantissent bien les vaccinations obligatoires et facultatives pour le médecin du travail comme la grippe prévue par la circulaire du 26-04-1998 » et qu’il fallait qu’ils vérifient bien leurs contrats de responsabilité civile quels qu’ils soient, avec pour précision que « ceci est essentiellement valable à ce jour pour les médecins du travail hospitaliers vaccinateurs( en CHU ou dans les hôpitaux ayant un SAMU) ».

Alors que le droit français a reconnu que les médecins salariés étaient couverts par l’assurance responsabilité civile de leur employeur, les médecins du travail sont mis dans une situation délicate où on leur impose de prévoir un contrat personnel parce qu’on leur demande d’outrepasser leurs missions, preuve qu’il existe bien un risque…
Autre paradoxe : les laboratoires pharmaceutiques, et donc leurs assureurs, ont obtenu la garantie de l’État pour ne pas avoir à indemniser d’éventuelles victimes des effets indésirables du vaccin et il est demandé aux médecins de prendre des garanties au cas où ils subiraient eux-mêmes des dommages en vaccinant les autres…
Qu’ils s’agissent des contrats pour pertes de revenus en cas d’accident (ou de maladie), de capital en cas d’invalidité (ou de décès) ou de garanties pour être couverts en pratiquant un vaccin n’entrant pas dans leurs missions, cela signifie des dépenses supplémentaires pour les praticiens. Et encore, si les assureurs acceptent de prendre le risque. Pourquoi imposer ceci à des médecins alors que l’on réquisitionne les autres ?

Et la responsabilité pénale ?

Dernier élément, la responsabilité pénale des médecins qui vaccinent. Qu’ils soient prescripteurs ou qu’ils injectent, la question se pose. Même si les autorités se veulent rassurantes, nombreux sont les professionnels de santé qui refusent de se faire eux-mêmes vacciner. Obscurantisme et manque d’information, diront les uns ; conscients des risques et échaudés par les “affaires” du sang contaminé et de l’amiante, où les gouvernants « responsables, mais pas coupables » et les experts ont montré à quel point les intérêts économiques primaient sur la santé publique, rétorqueront les autres. Quelle crédibilité accordé à l’ « Ayez confiance » des pouvoirs publics et des experts des autorités de santé quand l’État est obligé d’apporter sa garantie aux fabricants au cas où ils seraient poursuivis pour des effets indésirables plus désastreux que prévu ? Que dire des médecins qui vaccinent leurs confrères et la population, alors qu’ils refusent de se faire eux-mêmes immuniser ?
Les médecins non réquisitionnés seront sans doute bien seuls lorsqu’il sera question de répondre à des mises en examen pour empoisonnement. Délicate défense puisqu’il ne sera pas question de dire « on ne savait pas ». Le juge aura beau jeu de condamner le praticien pour ne pas avoir appliqué un principe de précaution.

Le plus effrayant, c’est qu’alors que les essais servant à déterminer si des effets indésirables graves peuvent survenir avec les vaccins contre la grippe A(H1N1) vont, étant donné la rapidité avec laquelle ils ont été mis au point, consister en la vaccination de la population et en sa surveillance, les premiers “cobayes” sont les professionnels de santé les mieux à même de prendre en charge les patients. Si des effets indésirables graves se dévoilent, ce sont les professionnels censés les prendre en charge qui en seront les premières victimes, fragilisant ainsi le système de santé tout entier.

Ces dernières années près de 2 500 personnes par an sont mortes de la grippe saisonnière, deuxième cause de mortalité par maladie infectieuse en France, dans l’indifférence médiatique la plus totale. Alors que la grippe A(H1N1) a été reconnue comme ayant un taux de mortalité plus faible et même si la vaccination a été considérée comme un devoir déontologique par le conseil national de l’ordre des médecins, est-il vraiment nécessaire pour les professionnels de santé d’engager leur responsabilité à l’heure actuelle ?

Depuis la fin du mois d’octobre 2009, si les établissements de santé ont l’obligation de proposer à leur personnel une vaccination contre le virus de la grippe A(H1N1), cela ne veut pas dire que cette dernière soit obligatoire pour les employés de ces établissements.  Le libre choix leur est laissé et cette possible immunisation répond au principe de l’accord de volonté de chaque individu.