Il aura suffi qu’un médecin soit mis en cause par un chanteur faisant ses adieux et que tombe la neige pour que la vaccination contre la grippe A(H1N1) ne fasse plus la Une des journaux. Alors que la suspicion d’un syndrome de Guillain-Baré avait fait les gros titres, obligeant la ministre de la santé à justifier une nouvelle fois son acharnement à voir injecter les 94 millions de doses de vaccins achetées par la France, la mort d’un enfant de 9 ans quelques jours après sa vaccination n’a eu aucun écho dans les médias télévisés. Rien non plus sur les autres incidents signalés par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), la trêve des confiseurs aurait-elle commencé plus tôt cette année ou le quatrième pouvoir aurait-il reçu des consignes ?

Dans un document daté du 2 décembre 2009, l’Afssaps répond pourtant à des questions posées à la suite de mésusages, considérés comme des incidents, observés lors de la vaccination contre le virus de la grippe H1N1.
Il y a trois types d’incidents évoqués : ceux où la dose administrée est inférieure à celle initialement prévue, ceux où c’est une dose plus forte qui a été injectée et, enfin, les cas où ce n’est pas le bon vaccin qui a été utilisé.
Il faut rappelé que contrairement à ce qui se passe habituellement en matière de vaccination, les produits contre la grippe A(H1N1) ne sont pas fournis en doses individuelles, mais en flacons avec lesquels une dizaine de patients peuvent être immunisés.
On savait déjà que cette présentation était à l’origine de fautes involontaires de manipulation des personnels de santé amenés à vacciner. Habitués à piquer à travers les bouchons des flacons de médicament, les infirmiers ou les médecins ont reproduit ce geste pourtant proscrit par les fabricants.

On sait maintenant que cette même présentation a conduit d’autres professionnels de santé à se tromper dans les doses injectées. Des patients ont reçu, par exemple, une demi-dose de vaccin Pandemrix sans ajout de l’adjuvant. C’est ennuyeux, car ces personnes, au rang desquelles figurent des enfants, se croient protégées alors qu’il n’existe « pas de données montrant qu’une telle administration […] assure une protection suffisante vis-à-vis de la grippe H1N1 et ceci quel que soit l’âge de la personne. Aussi, il est recommandé que les personnes reçoivent sans délai la dose requise et ce conformément à l’autorisation de mise sur le marché. »
Même cas de figure pour des enfants de plus de 3 ans qui n’ont reçu qu’une demi-dose du vaccin Panenza. Là aussi, « aucune donnée ne suggère une protection suffisante. Aussi, il est recommandé que les personnes concernées reçoivent sans délai la dose requise et ce conformément à l’autorisation de mise sur le marché ». Même vaccinées, ces personnes sont donc susceptibles d’attraper la grippe…

Plus ennuyeux peut-être encore, les enfants ou les adultes qui se sont vus administrer une dose supérieure du vaccin Pandemrix ou Panenza à celle conseillée. Ces erreurs peuvent être de l’ordre de 2 à 4 fois la dose initialement prévue ! Outre une dose d’antigènes anormalement élevée, les patients, dont des enfants âgés de 6 à 35 mois, ont pu ainsi se voir injecté quatre fois plus de thiomersal puisque « les deux vaccins concernés en présentation multidose (Pandemrix et Panenza) » contiennent cette substance comme excipient, utilisé comme conservateur. Il est intéressant de rappeler que dans les années 90, le thiomersal a été mis en cause dans la survenue de déficits neuropsychologiques chez les enfants, ainsi que d’atteintes rénales. Depuis, « dans une logique de précaution, les laboratoires producteurs de vaccins ont été incités par les agences française et européenne et par l’OMS [Organisation mondiale de la santé, ndlr] à développer des vaccins uni-doses ne contenant pas de thiomersal en vue d’une utilisation en pédiatrie ».
L’Afssaps se veut rassurante puisque « la quantité de thiomersal ainsi reçue est inférieure à la dose maximale tolérée définie par l’OMS chez les jeunes enfants. Aucune surveillance particulière n’est donc recommandée ». En 2000, l’Agence avait pourtant demandé aux fabricants de vaccins le retrait total du thiomersal de tous les vaccins pédiatriques…

Il est enfin question d’enfants de moins de 23 mois ayant reçu le vaccin avec adjuvant Pandemrix au lieu de celui, recommandé à cet âge par les autorités sanitaires, qui n’inclut pas d’adjuvant. L’erreur ayant été commise et comme « il est recommandé de ne pas changer de vaccin entre les deux doses », ces enfants seront à nouveau exposés à l’adjuvant lors de la 2^e injection prévue à cet âge.

En parallèle, de tout ceci, le directeur général de la santé et le directeur de l’Afssaps ont fini par communiquer sur le décès d’un enfant de 9 ans dans les jours ayant suivi sa vaccination par Panenza. Il aura fallu plus d’une douzaine de jours pour avoir des informations sur ce décès. En donner plus tôt aurait-il compromis l’adhésion de la population à la campagne de vaccination et à la dynamique instituée en jouant sur la peur ? C’est possible, car les précisions données semblent embarrassées à la fin du point presse du 23 décembre 2009. « Le dossier d’autopsie médicale […] oriente plutôt vers un décès secondaire à une pathologie infectieuse ». La grippe faisant partie des pathologies infectieuses, au même titre que les rhumes, chacun peut voir à quel point ce discours du directeur de l’Afssaps est ambigu. Des études toxicologiques, microbiologiques et anatomopathologiques sont encore en attente, même si on aurait pu croire qu’élucider cet « incident grave » aurait été une priorité.

Le directeur de l’Afssaps est aussi revenu sur les cinq cas de mort foetale survenus dans les jours qui ont suivi la vaccination de femmes enceintes contre la grippe A(H1N1). Quelle surprise de voir ce haut fonctionnaire comparer le chiffre des seules morts intra-utérines après vaccination à celui des décès intra-utérins dans la population générale hors d’une période de vaccination ! Soit les chiffres présentés laissent à penser qu’il n’y a eu en France, depuis le début de la campagne de vaccination, que des femmes enceintes vaccinées qui ont perdu leur foetus, soit l’analyse ne tient pas compte des cas de perte du foetus alors que la mère n’avait pas été vaccinée. L’étude du bruit de fond, comme il est habituel de l’appeler en épidémiologie, ressemble plutôt ici à un écran de fumée destiné aux journalistes présents… Là encore, on peut s’étonner que les médias soient restés particulièrement silencieux sur ces évènements dramatiques.

Il est possible d’estimer le nombre de professionnels de santé vaccinés contre la grippe A(H1N1) en France grâce aux différentes données disponibles au 8 décembre 2009. Comment est-il possible d’en arriver à une telle estimation et quel en est le résultat ?

Alors que le problème de la rémunération des médecins et des infirmiers libéraux, tout comme celui des étudiants, n’est toujours pas réglé, les pouvoirs publics n’auront pas tardé à faire paraître le décret n° 2009-1496 du 4 décembre 2009 relatif à l’indemnité exceptionnelle versée aux agents publics de l’État dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1).

Les agents publics de l’État étant amenés à travailler le dimanche et le soir depuis les nouvelles dispositions prises par le gouvernement, à la demande du chef de l’État, il était urgent de les rassurer quant au paiement de leurs heures supplémentaires avant que leurs syndicats ne s’engouffrent pas dans cette brèche. Que rien ne soit prévu pour la rémunération des médecins salariés du privé, des étudiants ou des libéraux qui travaillent le soir ou le dimanche n’a pas le même caractère d’urgence, car les rapports de force sont très différents et la servilité de ces personnels est bien plus facile à obtenir que celle des syndicats de la fonction publique.
Il est intéressant de noter que les médecins et les infirmiers hospitaliers ne sont pas concernés par ce texte puisqu’il n’est question que des « fonctions de nature administrative ».

Le décret, paru au Journal officiel du 6 décembre 2009, prévoit qu’une indemnité exceptionnelle liée à la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) est versée aux fonctionnaires de catégorie A, B et C relevant de la loi du 11 janvier 1984, portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État, et aux agents non titulaires de droit public, lorsqu’ils accomplissent des heures supplémentaires en dépassement des horaires définis par leur cycle de travail habituel dans le cadre d’une réquisition par le préfet, dans les conditions prévues pour l’actuelle campagne de vaccination contre le virus H1N1v (art. L 3131-8 du code de la santé publique), pour exercer des fonctions de nature administrative pour le compte d’un centre de vaccination.

La rémunération horaire est déterminée en prenant pour base exclusive le montant du traitement brut annuel de l’agent concerné au moment de l’exécution des travaux, augmenté, le cas échéant, de l’indemnité de résidence que l’on divise par 1 820.
Pour les heures effectuées entre 7 heures et 22 heures, la rémunération horaire est multipliée par 1,25.
Pour les heures effectuées entre 22 heures et 7 heures, ou effectuées le dimanche ou un jour férié, la rémunération horaire est multipliée par 2,5.
Ces majorations ne peuvent se cumuler et ne peuvent faire l’objet d’aucune autre indemnisation de même nature.

L’indemnité exceptionnelle prévue par le présent décret entre dans le champ d’application de l’exonération fiscale prévue au 5° du I de l’article 81 quater du code général des impôts et de la réduction de cotisations salariales de sécurité sociale prévue à l’article L. 241-17 du code de la sécurité sociale. Les agents publics de l’État ne paieront donc pas d’impôt sur le revenu sur cette indemnité et bénéficieront d’une réduction de cotisations salariales de sécurité sociale proportionnelle à la rémunération.

Il va sans dire que, dans l’actuelle campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1), les « fonctions de nature administrative » sont l’élément-clé sur lequel repose l’immunisation de la population, le personnel soignant n’étant présent que pour se plier aux consignes de l’Administration…

La réquisition des professionnels de santé dans le cadre de la campagne de vaccination contre le virus H1N1v répond à des règles de droit précises. La clé de voûte de ces dispositions est un arrêté du ministre de la santé censé être une mesure d’urgence face à menace sanitaire grave due à une maladie transmissible. Cet arrêté relatif à la campagne de vaccination contre le virus de la grippe A(H1N1) 2009 a été pris le 4 novembre 2009 et publié au Journal officiel de la République française du 6 novembre.

Lire les visas et les considérants de l’arrêté permet de suivre les évènements qui ont conduit le gouvernement à prendre cet arrêté :
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 3131-1 et L. 3131-8 ;
Vu le plan national de prévention et de lutte « Pandémie grippale » n° 150 / SGDN / PSE / PPS du 20 février 2009 et ses fiches techniques ;
Vu l’avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la pertinence de l’utilisation d’un vaccin pandémique dirigé contre le virus grippal A (H1N1) 2009 en date 22 juin 2009 ;
Vu l’avis du Haut Conseil de la santé publique relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A (H1N1) 2009 en date du 7 septembre 2009 et actualisé les 2, 23 et 28 octobre 2009 ;
Considérant que l’Organisation mondiale de la santé a déclaré la mise en œuvre de la phase 6 du plan mondial de préparation à une pandémie de grippe ;
Considérant l’évolution de la situation épidémique sur le territoire national décrite par l’Institut de veille sanitaire depuis le début de la pandémie ;
Considérant la nécessité de prendre les mesures d’urgence adaptées à la protection de la population contre la menace sanitaire grave que constitue le virus de la grippe A (H1N1) 2009 ;
Considérant que la vaccination contre le virus de la grippe A (H1N1) 2009 constitue une mesure de prévention prise dans l’intérêt de la santé publique pour faire face à la contamination par le virus de la grippe A (H1N1) 2009 et protéger ainsi la santé de la population ;
Considérant que l’Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires a acquis des doses de vaccins Pandemrix, Focetria et Celvapan afin de lutter contre l’épidémie de grippe A (H1N1) 2009 et que ces vaccins ont obtenu les autorisations de mise sur le marché délivrées par les autorités compétentes ;
Considérant qu’ont également été acquises des doses de vaccins Humenza et Panenza, pour lesquels la délivrance d’une autorisation de mise sur le marché est en cours d’étude ;
Considérant que les livraisons des vaccins autorisés permettent de mettre en place une campagne de vaccination pour la population qui le souhaite ;
Considérant que les vaccins sont conditionnés, pour leur majeure partie, en multidoses et que les établissements de santé et le secteur ambulatoire n’ont pas la capacité d’assurer la mise en œuvre d’une campagne de vaccination nationale compte tenu du risque d’afflux important de patients grippés pendant le pic épidémique ;
Considérant que l’organisation de la campagne de vaccination doit prendre en compte les calendriers de livraison des vaccins, l’enjeu sanitaire d’une protection rapide des populations les plus exposées ou les plus à risque et la nécessité d’adapter l’offre de vaccination en fonction des publics

C’est pour ces raisons qu’il a été arrêté qu’une campagne de vaccination était nécessaire. Son organisation est assurée par le représentant de l’État territorialement compétent et repose sur des centres spécifiques ainsi que sur des équipes mobiles de vaccination notamment appelées à intervenir dans les lieux de vie collective ou fermés.

C’est dans ce cadre que le représentant de l’État procède à toute réquisition nécessaire aux besoins de cette campagne.

Après avoir parlé de volontariat des professionnels de santé pour participer à la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) et de la réquisition afin de simplifier les conditions assurantielles, nombreux sont les médecins et les infirmiers qui commencent à comprendre que ces mesures servent maintenant à les contraindre à vacciner la population, alors même qu’ils ne veulent pas se faire vacciner eux-mêmes. Le volontariat n’est plus de mise et l’autorité publique est appelée à la rescousse de mesures gouvernementales discutées. Si le médecin est tenu de déférer aux réquisitions de l’autorité publique sous peine d’amende, le professionnel de santé est-il obligé de vacciner pour autant ?

Alors que la campagne officielle de vaccination a débuté depuis déjà plusieurs jours et que seuls 17 % des Français se disent prêts à se faire vacciner, le problème de la rémunération des médecins et des infirmiers participant de façon volontaire, même s’ils sont réquisitionnés, à ces grandes manoeuvres vaccinales n’est toujours pas réglé. Les choses sont très claires à ce sujet, comme le confirme un courrier reçu par des médecins lyonnais du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales du Rhône, en date du 19 octobre 2009 à laquelle a pu avoir accès Droit-medical.com.

Il existe bien une circulaire interministérielle du 1er octobre 2009 relative à la mobilisation des professionnels de santé qui indique un barème des rémunérations, mais celle-ci n’a pas encore été publiée sur le site Circulaires.gouv.fr et n’est donc pas applicable, conformément au décret n^o 2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires. La lettre de la DDASS du Rhône explique d’ailleurs que pour la rémunération des médecins et des infirmiers réquisitionnés, les indemnités doivent être déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la défense , de l’économie et des finances et de la santé. Leur base devrait être celle « des tarifs déjà en vigueur dans d’autres contextes, après consultation des organisations professionnelles concernées ». Pour les professionnels qui ne sont pas réquisitionnés et qui agissent dans le cadre d’une situation de prise en charge classique en l’absence d’une menace sanitaire grave, « les conditions d’application des tarifs conventionnels » sont inchangées.

Possibles modalités de rémunération des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne vaccinale

1- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux

2- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux, praticiens-conseil des régimes d’assurance maladie

Les conditions précises de liquidation de ces prestations ne sont pas encore connues. L’employeur ou la CPAM recevront des instructions distinctes à cet égard.

Une chose est déjà définie, qui n’étonnera personne : « les rémunérations de l’ensemble des personnels des centres de vaccination sont imposables au titre de l’impôt sur le revenu et soumises à cotisation sociale selon le régime de droit commun ».

Une fiche couverture assurentielle et rémunération des professionnels de santé devrait être disponible sur le site www.grippe.sante.gouv.fr, mais la trouver semble relever de l’impossible.

La rémunération des personnels médicaux et paramédicaux réquisitionnés pour mener à bien la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) est donc encore incertaine.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Contrairement à de nombreux conseils régionaux de l’ordre infirmier, le site Internet du conseil national de l’ordre infirmier qui vient d’être mis en ligne ne fait pas appel à la publicité pour son financement, mais plus vraisemblablement aux cotisations ordinales des infirmiers et aux aides de l’État. L’éditorial, réalisé par Dominique Le Boeuf sa présidente, donne le ton. Tout reste à construire et les objectifs sont la fiabilité, le pragmatisme, la réactivité et la transparence. La déontologie, la qualité et la sécurité des soins sont elles aussi évoquées. Avant même que tout ne soit mis en place en France, le rayonnement de l’ordre au-delà des frontières fait déjà partie des ambitions affichées. Il est certain qu’au moment où le système LMD infirmier (licence, master, doctorat) va se mettre en place, il est important de se placer au plus vite dans le cadre d’une mondialisation croissante de la profession.

Ce site est un excellent moyen de communication et il permet de faire le point sur les questions qui se posent sur l’inscription à l’ordre, par exemple. Les infirmiers dont les dossiers sont complets devraient bientôt recevoir une carte professionnelle européenne et un caducée. C’est aussi l’occasion de rappeler les devoirs de chacun, comme l’obligation de cotiser et de s’inscrire au tableau de l’ordre.
Le conseil national de l’ordre infirmier (CNOI) a déjà commencé à remplir ses obligations régaliennes et prépare un code de déontologie. Des chambres de discipline vont être mises en place dans les mois qui viennent. Le CNOI veut aussi « contribuer aux travaux législatifs, réglementaires ou techniques en cours sur tous les aspects du système de santé pour y apporter l’éclairage de la compétence infirmière ».
Promouvoir et défendre la profession est au nombre des objectifs de la nouvelle équipe dirigeante, il faut « faire rêver les jeunes générations afin d’assurer l’attractivité de la profession ».

Au 1^er janvier 2007, le répertoire Adeli recensait 483 380 infirmiers. Faire accepter à tous ces professionnels, la légitimité des nouvelles instances pourrait prendre un peu de temps, un contre ordre national infirmier ayant déjà fait son apparition. Il est vraisemblable que c’est sur des sujets d’actualités comme la vaccination contre la grippe A (H1N1) que les infirmiers pourront juger rapidement de l’indépendance de leur ordre vis-à-vis des pouvoirs publics, gage d’un réel engagement pour la profession. Les exemples donnés par les autres ordres relatifs à la santé semblent les faire douter…

La directrice de l’institut du management de l’école des hautes études de la santé publique, Chantal de Singly, voit son rapport de mission cadres hospitaliers publié par la Documentation française. Soutenu par le cabinet du ministre de la santé, ce travail propose une définition fonctionnelle du cadre de santé. Management d’équipes et d’organisations, transversalité et responsabilité de projet, expertise et formation sont les quatre fonctions principales reconnues à ces 45 000 employés ¹ des établissements de santé. Allant au-delà des qualifications statutaires, cette définition donne déjà un aperçu de l’évolution que pourrait connaître cette profession dans les années qui viennent si les propositions du rapport étaient mises en application.

L’analyse du travail hospitalier faite par cette mission est intéressante : « On n’exerce pas à l’hôpital par hasard. Compétence, déontologie, respect : ce sont bien là les marques distinctives de toute profession hospitalière quels que soient les qualifications, les origines, les métiers, la place occupée. » Dans ce contexte, le cadre de santé a une place à part et déterminante pour les experts en raison de l’ « exercice à un haut niveau de risques encourus, de visibilité sociale et d’attention médiatique. »

La mission décline pas moins de trente-six propositions, selon six grands axes. Faire du cadre de santé un véritable manager de l’équipe soignante, jugé sur la réalisation d’objectifs, est l’une de ses propositions. Établir une présence des représentants d’un collège cadre à la commission médicale d’établissement (CME) ou inclure dans le référentiel de certification de la Haute Autorité de santé un item sur l’implication des cadres hospitaliers dans les processus de décision en sont d’autres. Le management est vraiment le maître mot de ce rapport et il est suggéré de créer les Instituts supérieurs du management en santé, au niveau régional ou interrégional pour la formation initiale des cadres et le développement des compétences managériales de l’ensemble des managers hospitaliers (cadres, médecins managers et directeurs). Il conviendrait aussi de dédier des programmes hospitaliers de recherche clinique à la recherche en management impliquant des cadres.
La reconnaissance universitaire de la formation pour devenir cadre hospitalier et l’obtention d’un niveau master sont des points importants pour les auteurs du rapport. Une façon de favoriser l’harmonisation européenne des diplômes ? Il est aussi question de revaloriser les statuts et la rémunération des cadres hospitaliers. Atteindre les objectifs fixés devrait permettre de gagner plus.

Maillon indispensable du pouvoir administratif au service du respect des objectifs, les cadres hospitaliers ne devraient pas manquer d’obtenir les faveurs du législateur.

1— Chiffre de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) pour les effectifs 2007.

Que penser des études de plus en plus nombreuses qui montrent qu’une partie non négligeable des professionnels de santé n’a pas du tout envie d’être vaccinée contre la grippe A(H1N1) ? Un article du BMJ, intitulé Opposition to swine flu vaccine seems to be growing worldwide [L’opposition au vaccin contre la grippe porcine semble augmenter partout dans le monde, NDLR], fait le point sur ce sujet qui risque de faire polémique et de ternir l’image d’un vaccin dont la fabrication par l’industrie pharmaceutique bat son plein et dans lequel les pouvoirs publics ont déjà beaucoup investi.

À Hong-Kong, près de la moitié des 8500 professionnels de santé interrogés ont répondu qu’ils ne se feraient pas vacciner contre la grippe A(H1N1) par crainte des effets secondaires et en raison de leurs doutes sur son efficacité. En Israël, c’est un quart de la population qui ne souhaite pas être vacciné, alors qu’au Canada, des groupes de parents et de professionnels de santé ont affirmé qu’ils ne se feraient pas inoculer ou qu’ils ne feraient pas vacciner leurs enfants avec un vaccin dans lequel ils n’auraient pas confiance. En Angleterre, un sondage auprès des infirmiers indique qu’un tiers d’entre eux sont prêts à refuser la vaccination quand elle sera disponible fin septembre ou début octobre. Ces professionnels de santé sont-ils mal informés ou, au contraire, trop bien ?

Pour ce qui est des gouvernements des différents pays touchés par la grippe A(H1N1), le vaccin ne fait pas non plus l’unanimité quant à la façon de l’utiliser. Pour les uns, la vaccination des personnes à risques et des professionnels de santé est prévue dès que le produit sera disponible. Pour d’autres, les enfants doivent aussi en bénéficier. Par contre, le gouvernement allemand préfère attendre le résultat d’études cliniques. La Croatie s’en remet aux conseils de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la France devrait prendre avis auprès de l’Agence européenne du médicament et faire confiance à son Haut Conseil de la santé.

Le vaccin contre la grippe A(H1N1) ne serait pas le premier à être imposé à des professionnels de santé. Contrairement à ce que prévoit la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la liberté de choisir d’être traité ou non n’est pas laissée à tout le monde. Les professionnels de santé n’ont pas la possibilité d’être des patients comme les autres…