Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Le conseil national de l’ordre des médecins, dans son magazine des mois de janvier et février 2009, expliquait que le montant de sa cotisation annuelle était fixé à 290 euros pour garantir son indépendance. Un peu plus de 210 000 praticiens exercent en France, ce qui équivaut à autant de cotisations, soit une somme approximative de 60 millions d’euros qui ne semble avoir choqué personne. D’ailleurs, les médecins qui refusent de payer, pour une raison ou pour une autre, sont poursuivis et condamnés sans que cela n’émeuve quiconque. On aurait pu imaginer qu’il en soit de même pour les autres ordres, y compris les plus récents comme l’ordre infirmier. Pourtant, il n’en est rien…

L’ordre infirmier, qui a vu le jour en 2008, a fixé sa cotisation 2009 à 75 euros, très loin des 290 euros nécessaires à l’indépendance indispensable à tout ordre si l’on se réfère aux calculs de l’ordre des médecins. L’ordre infirmier compte 500 000 membres, soit un revenu prévisible de 38 millions d’euros.  En toute logique, on aurait pu s’attendre à une levée de boucliers demandant la majoration de cette cotisation pour permettre à l’ordre infirmier de défendre les intérêts de ses membres sans aucune pression. Vouloir ce qu’il y a de mieux pour une profession considérée par de nombreux élus comme le pivot du système de santé français, loin devant les médecins pas assez proches des patients, trop dépensiers et dont les compétences peuvent être déléguées sans difficulté, aurait pu paraître logique. Comment interpréter dans ces conditions la demande du gouvernement, intervenue le 14 avril 2009, d’une réduction du montant de cette cotisation ? Il faut dire que Roselyne Bachelot, ministre de la santé, avait estimé qu’il était préférable que cette cotisation soit modique « de l’ordre de 30 euros » en février 2009, si l’on en croit une lettre d’Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, envoyée à l’ordre des médecins et reprise dans la presse (Les Echos, 14 avril 2009). Le conseil de l’ordre infirmier va devoir se justifier et fournir le programme d’actions expliquant l’appel de fonds, rien de mieux pour mettre au pas ses nouveaux dirigeants.

La loi ne semble pas indiquer que le montant des cotisations d’un ordre doive être proportionnel aux revenus de ses membres. En pratique, il semble pourtant que ce soit ce choix qui soit politiquement correct, peu importe l’indépendance d’un ordre. Pour le gouvernement, il ne faudrait pas « compromettre le lancement » de l’ordre infirmier. Ne serait-ce pas plutôt qu’il est préférable que celui-ci ne soit pas indépendant trop vite ? L’indépendance de l’ordre ne doit pas être non plus ce à quoi aspire une intersyndicale majoritaire d’infirmiers, puisqu’elle a jugé que le montant de cette cotisation était scandaleux. Comment s’étonner, dans ces conditions, que certains conseils départementaux de l’ordre infirmier continuent à faire de la publicité sur leur site Internet…

Le développement professionnel continu devient une obligation légale pour tous les professionnels de santé. Chaque spécialité a son forum dédié.

La conférence inaugurale du Medec, salon annuel destiné aux médecins généralistes, avait cette année pour thème la démographie médicale. Roselyne Bachelot devait l’honorer de sa présence, mais d’autres priorités l’ont obligée à se tenir éloignée du Palais des congrès de la Porte Maillot où se déroulait l’évènement. Après avoir acquiescé pendant une dizaine de jours aux critiques des députés envers les praticiens au cours de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) , il eût sans doute été délicat de se commettre avec les félons qui ruinent le système social français…

Il est peu probable que cette absence soit due aux critiques formulées par le Canard enchaîné concernant la compromission supposée des sessions de formation du salon avec l’industrie, puisque le soutien aux lobbys de l’agroalimentaire, de l’alcool en particulier, n’a rien de choquant sur les bancs de l’Assemblée ou au sein des ministères.

Que du beau monde pour parler dans le désert, ou plutôt du désert médical, puisque c’est vers là que semble aller la démographie médicale. Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français ; Frédéric van Roekeghem, directeur des caisses d’assurances maladie ; Michel Legman, président de l’ordre national des médecins ; Marc Gentilini, président honoraire et membre de l’Académie nationale de médecine, président du Comité d’orientation médical et scientifique du Medec ; Jean Parrot, président de l’ordre national des pharmaciens ; Martial Olivier Koehret, président de MG France ; Laurent Degos, président de la Haute Autorité de santé ; Gérard Kouchner, président-directeur général de la division éducation et communication du groupe MediMedia France ont rivalisé dans l’art de la rhétorique pour expliquer à un auditoire contrit à quel point la situation était grave. Pour lutter contre la désertification des banlieues, il a été dit qu’il était fortement question de faire une équivalence entre DIS et DES ou que la consultation du spécialiste en médecine générale (C) devait être revalorisée au niveau de celles des autres spécialistes (CS), à moins que l’on ne dévalorise la CS pour la ramener au niveau de la C, ce qui plairait bien plus aux élus du peuple.
De nombreux constats ont été faits. Par exemple, que la médecine salariée est promise à un bel avenir, puisque même les médecins de la communauté européenne qui viennent s’installer en France choisissent ce type d’exercice. Les professions paramédicales sont pleines d’espoir, grâce à la délégation des tâches, que les ophtalmologistes ont eu la chance d’étrenner au profit des opticiens. Un point noir toutefois : les infirmières qui pensaient bientôt pouvoir réaliser les endoscopies digestives britanniques ont appris que même si elles réalisaient cet examen avec beaucoup de doigté, l’assurance-maladie n’y gagne rien, car l’examen dure plus longtemps que s’il est réalisé par un médecin gastro-entérologue.
Décharger les médecins de leur lourd fardeau est presque devenu une grande cause nationale. Les sages-femmes vont ainsi pouvoir prescrire des contraceptions et assurer des suivis gynécologiques et les infirmiers diplômés d’État (IDE) peuvent depuis peu pratiquer les vaccinations. Cette délégation des tâches n’est pas un transfert de compétences si l’on en croit l’administration, les élus ou même les leaders d’opinion du monde médical proches du pouvoir. La Sécurité sociale, elle-même, semble le confirmer puisque des médecins généralistes auraient reçu des listes de patients dans le but de vérifier qu’ils ont bien été vaccinés par les IDE.

Une note d’optimisme pour finir : cette réunion au sommet sur les déserts médicaux a fini par reconnaître que la densité médicale française est très supérieure en France à celle des autres pays de l’OCDE. Selonplusieurs observateurs présents sur le salon, la désertication galopante du Medec serait bien plus inquiètante que celle des campagnes hexagonales…

L’ordre infirmier français est en pleine création. Son bureau national a été élu pour la première fois le 14 janvier 2009. Sa présidente Dominique Le Boeuf, cadre infirmier et ancien membre de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES, ancêtre de la Haute Autorité de santé), ne devrait pas se sentir perdue dans les allées du pouvoir et ce n’est sans doute pas un hasard si elle a été nommée à ce poste. Elle est d’ailleurs toujours « personne qualifiée » au sein de la commission qualité et diffusion de l’information médicale et fait partie du Haut conseil de santé publique.

Les conseils départementaux et régionaux se mettent quant à eux en place depuis quelques semaines. À l’heure d’Internet et des nouvelles technologies, l’une des premières tâches de ces nouvelles instances a été d’ouvrir un site sur le Web. Informer et communiquer sont des missions majeures pour les ordres.

Erreur de jeunesse, méconnaissance des outils de création ou précipitation, il est surprenant de voir figurer sur plusieurs de ces sites ordinaux de la publicité… Bien qu’il soit possible de filtrer et de cibler les messages publicitaires proposés, ces mesures ne sont pas utilisées et les annonces pour Butagaz côtoient celles pour solutions spéculatives à la Bourse ou des centres de formation privés pour les aides soignantes sur le site du conseil de l’ordre infirmier de l’Ain, par exemple. Si la démarche est réfléchie, il va être intéressant de voir quelle sera la position de l’ordre national face à la publicité sur le Net que pourraient souhaiter faire ses membres libéraux. L’ordre infirmier se laissera-t-il déborder, comme l’est depuis plusieurs années l’ordre des médecins, par les praticiens et les établissements du secteur privé ?
Avec une présidente qualifiée dans la diffusion de l’information médicale, on peut penser que tous ces sites paramédicaux se mettront très vite en conformité avec les recommandations de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) concernant les sites Internet. Ils se verront sans doute aussi rappeler les conseils de la HAS et de la fondation Health on the net (HON) dans ce domaine. Le site du conseil national de l’ordre infirmier, qui n’est pas encore en ligne, devrait être un exemple en la matière.

Reste à savoir si ces instances ordinales, confrontées aux nouvelles responsabilités liées à la charge, accorderont plus de temps à la réflexion lorsqu’il s’agira de trancher des questions de probité et d’éthique au sein de leur profession. Il n’y a aucune raison d’en douter.

Mise à jour du 29 janvier 2009

Les ordres départementaux des masseurs kinésithérapeutes ne sont pas en reste comme on peut le voir sur le site de celui de la Sarthe.

Il y a un an que le ministre de la santé et le ministre de la recherche ont missionné l’Inspection générale des affaires sociales, l’Inspection générale des finances et l’Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche concernant l’évolution des systèmes d’enseignement actuels vers une formation du type Licence-Master-Doctorat (LMD) pour les professions paramédicales et pour les sages-femmes, seule profession médicale dont la formation ne débouche pas sur un doctorat. Il est amusant de lire cette lettre de mission et de constater que des membres du gouvernement insistent sur « le contexte actuel de besoins toujours accrus de soins, sous l’effet notamment du vieillissement de la population, et de départs à la retraite de nombreux des professionnels de santé dans les prochaines années, nécessite de réfléchir sur l’attractivité des métiers sanitaires ». Face au découragement exprimé par de nombreux médecins et chirurgiens-dentistes, il faut noter l’intérêt porté à ne pas décourager les paramédicaux et les sages-femmes. Le transfert des tâches, censé permettre de réaliser des économies de santé et pallier le déficit dû à une gestion économique du numerus clausus des professionnels médicaux, doit s’accompagner de mesures donnant envie aux infirmiers, aux orthophonistes, aux orthoptistes, aux audioprothésistes, aux psychomotriciens, aux manipulateurs d’électroradiologie médicale, aux ergothérapeutes, aux masseurs-kinésithérapeutes, aux pédicures-podologues, etc. de s’investir. La perspective d’obtenir le titre de docteur ne devrait pas manquer de motiver certains étudiants et permettrait, de façon très démagogique, de cultiver une confusion quant aux compétences des uns et des autres.

Le rapport intitulé « Évaluation de l’impact du dispositif LMD sur les formations et le statut des professions paramédicales » vient d’être rendu public. Il est favorable à la mise en place du LMD, encore appelée « mise en oeuvre du processus de Bologne ». Pour les auteurs de ce travail, il n’y a quasiment que des avantages à l’adoption de ce projet. Selon eux, il permet « l’amélioration de la qualité de l’enseignement et du contenu des formations ; le partage entre professionnels de différentes filières d’un certain nombre d’enseignements notamment en économie, éthique et sciences humaines, afin qu’ils acquièrent un langage et une culture communs ; le décloisonnement des différentes filières d’études médicales et paramédicales en permettant l’instauration de passerelles grâce à la validation des crédits ECTS [European credits transfer system, NDLR] ; la sensibilisation des professionnels à la recherche documentaire et à l’analyse de publications ; la conception de formations de niveau supérieur (masters 1 ou 2) permettant aux professionnels d’évoluer vers des compétences plus étendues en matière de soins et de pratiques de santé publique et d’accéder ainsi à de nouveaux métiers ; la possibilité pour les professionnels de santé de s’engager, avec la mise en place d’un doctorat, dans un parcours d’enseignement et de recherche en soins, et par là même le développement en France d’une recherche clinique actuellement quasi inexistante ; l’ouverture, enfin, du dispositif de formation sur l’espace européen et la facilitation des échanges dès la formation initiale ».
Malheureusement, tout n’est pas si rose. Un facteur clé risque de faire défaut : l’argent. Une telle mesure coûte, d’après les rapporteurs, 2,6 milliards d’euros sur 5 ans pour la seule fonction publique du fait du passage de ces personnels en catégorie A. Il n’est que de 400 millions pour le secteur privé. Mais, tel un illusionniste sortant un lapin de son chapeau, le gouvernement devrait pouvoir faire apparaître les crédits, au moins pour le secteur public, car le rapport souligne qu’il s’agit d’une mesure sociale. « Il paraît indispensable de tenir compte de la réalité sociologique et du niveau de recrutement actuel des infirmières : la moitié environ des élèves ont un bac professionnel ou sont des aides soignantes admises au titre de la formation professionnelle. Ceci doit conduire à écarter toute formule qui ferait courir le risque d’une formation élitiste ou trop abstraite, dérive qui détournerait cette formation d’une de ses vocations : la promotion professionnelle ».

Dans quelques années, les seuls personnels à ne pas pouvoir revendiquer le titre de docteur ou à ne pas être en mesure d’intégrer la carrière médicale plus facilement seront les agents d’entretien et les aides soignants. Peut-être faudrait-il réfléchir dès maintenant à ce problème qui ne manquera pas d’être considéré, par certains, comme de la discrimination…

Contrairement à ce que l’on peut lire dans de nombreux médias, il n’est pas du tout question d’un droit à renouveler le vaccin antigrippal pour les infirmiers et les textes ne leur donnent en aucune façon un droit de prescription. La délivrance du vaccin par le pharmacien nécessite toujours la présentation de l’ordonnance ou du formulaire de prise en charge signé par le médecin. Ce dernier n’a, par contre, plus besoin de rédiger une ordonnance pour que l’injection (hors primoinjection) puisse être réalisée par un infirmier, comme c’était le cas jusque-là.

Le nouvel article R. 4311-5-1 du code de la santé publique a été publié au Journal officiel (JO) du 2 septembre 2008.

Le décret n^o 2008-877 du 29 août 2008 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels par les infirmiers ou infirmières prévoit dans ce article que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer l’injection du vaccin antigrippal, à l’exception de la première injection, dans les conditions définies à l’article R. 4311-3 et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l’autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d’âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
L’infirmier ou l’infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l’identité du patient, la date de réalisation du vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l’injection. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance susceptibles d’être dus au vaccin.« 

Pour rappel, l’article R. 4311-3 dispose maintenant que « Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.« 

L’arrêté du 29 août 2008 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal effectuée par l’infirmière selon les modalités prévues à l’article R. 4311-5-1 du code de la santé publique est aussi paru au JO du 2 septembre. Il indique que ce sont les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes adultes atteintes d’une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ; diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par
le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires. Les femmes enceintes et les personnes atteintes par le virus de l’immunodéficience humaine sont exclues de cette liste.

Le décret n^o 2008-878 du 29 août 2008 relatif à la prise en charge par l’assurance maladie de certains vaccins inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux, publié au même JO, permet le remboursement du vaccin antigrippal dans ces nouvelles conditions.