Depuis plusieurs mois les patients peuvent consulter le prix moyen de la consultation d’un praticien donné grâce à l’annuaire des professionnels de santé sur le site de la Sécurité sociale, Ameli.fr. À partir du mois de janvier 2009, c’est le tarif pratiqué par chaque praticien d’une centaine d’actes médicaux « techniques » qui sera mis en ligne.

Il est possible de trouver rapidement le médecin que l’on cherche grâce à plusieurs critères : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés, comme il a déjà été expliqué dans l’article intitulé « Tous les médecins ont leur prix« .

Seuls les actes réalisés en cabinet de ville, en clinique privée et en secteur privé à l’hôpital sont concernés. De la chirurgie à l’imagerie, en passant par bien d’autres actes « techniques », le patient pourra obtenir une fourchette des prix habituellement pratiqués par le praticien de son choix pour l’examen qu’il doit subir. Le taux de remboursement sera aussi disponible. À notre connaissance, il n’est pas envisagé de faire figurer les charges supportées par le médecin sur chaque acte. Quitte à informer le patient, il pourrait être intéressant de pousser cette logique jusqu’au bout, afin qu’il puisse faire la différence entre le tarif brut que lui fournit l’assurance-maladie et la somme nette restant au médecin. Les patients, au moins ceux qui travaillent, savent qu’il existe une grosse différence entre le brut et le net.

Il ne faut pas oublier qu’à partir du 11 février 2009, les médecins et tous les professionnels de santé vont devoir donner un document écrit d’information sur leurs honoraires pour tous les actes ou associations d’actes dont le prix est égal ou supérieur à 70 euros ou pour tous les actes, quel qu’en soit le prix, que le praticien prévoit de réaliser dans un second temps. Rien ne leur interdit d’inclure dans le document qu’ils remettront au patient des informations sur les charges qu’ils supportent.

« Il résulte de l’article L 1142-1 du code de la santé publique qu’ « hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut de produit de santé, les professionnels de santé […] ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic et de soins qu’en cas de faute ».
De plus, aux termes de l’article L 1111-2 du même code, l’obligation d’information dont sont débiteurs ces professionnels ne porte pas sur les risques exceptionnels relatifs à l’acte médical envisagé, sauf s’ils sont normalement prévisibles.
Même exceptionnel, est prévisible le risque de lésion avéré, connu et donc prévisible, et doit donc être porté à la connaissance du patient, à charge pour ce dernier, en présence d’un aléa thérapeutique, de démontrer que l’absence d’information lui a causé un préjudice indemnisable ».

C’est au bulletin d’information de la Cour de cassation n^o 691 du 15 novembre 2008 que l’on trouve ce résumé d’une décision de la cour d’appel de Reims du 26 mai 2008.

Les westerns nous ont habitué aux chasseurs de primes et aux affiches « Wanted ». À l’heure de l’Internet, la chasse aux criminels n’est pas fermée pour autant. La société Express scripts propose une prime d’un million de dollars à toute personne pouvant fournir des informations permettant d’appréhender ou de démasquer les hackers qui se sont introduits dans la base de données de santé de ses adhérents. Cette entreprise internationale, basée principalement aux États-Unis, travaille dans le domaine de la santé, comme gestionnaire d’assurance médicaments, une espèce de complémentaire santé à l’américaine.

C’est début octobre que la société a reçu une lettre anonyme lui faisant comprendre qu’elle était victime d’un chantage. Elle doit payer si elle ne veut pas voir mis en ligne des millions d’informations issues de sa base de données concernant ses adhérents et leur santé. Les maître-chanteurs ont fourni des preuves de ce qu’ils détiennent et ont franchi une nouvelle étape ces jours derniers en contactant directement des clients de cette société. Le Federal bureau of investigation (FBI) a été saisi et enquête, mais ce dernier épisode a décidé l’entreprise à offrir cette prime pour accélérer la capture des hackers. La société a aussi lancé des enquêteurs privés sur les traces des voleurs et a fait appel aux « Forensics » que les Français connaissent mieux sous le nom des « Experts ».

La législation ne définit pas officiellement les notions de droit médical et de droit de la santé en France. Pour les auteurs qui s’intéressent à la question, ces disciplines ne sont même pas reconnues comme des spécialités propres. Couvrant de très nombreux domaines de la santé comme du droit, en donner une définition n’est pas chose aisée. Les progrès constants de la médecine, l’apparition de nouvelles techniques de communication, de diagnostic et de soins, ainsi que la parution quasi journalière de nouveaux textes réglementaires ne permettent pas de se contenter d’une description figée. L’internet permet de faire évoluer tout cela.

L’arrêté du 2 octobre 2008, fixant le seuil prévu à l’article L 1111-3 du code de la santé publique, a été publié au Journal officiel du 11 octobre 2008. Un délai de presque 4 mois est prévu avant son entrée en application qui sera effective le 1^er février 2009. Ce texte oblige les professionnels de santé à remettre au patient « une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros ».

Il faut rappeler l’extrait de l’article L 1111-3 concerné : « Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l’information préalable susmentionnée, y compris si ses honoraires sont inférieurs au seuil fixé par l’arrêté précité. L’inobservation de cette obligation peut faire l’objet d’une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l’article L 162-1-14 du code de la Sécurité sociale ».

Cet arrêté ne concerne pas seulement les médecins, mais bien tous les professionnels de santé. Il est aussi très clair : l’information écrite est remise pour tous les actes supérieurs à 70 euros avant leur réalisation et pour tous les actes, même ceux dont le prix est inférieur à 70 euros, s’il est prévu de les réaliser lors d’une consultation ultérieure. Ces dispositions concernent aussi bien les actes pris isolément que les associations d’actes.

Les obligations légales de cette information écrite ne doivent pas être confondues, comme on l’entend souvent de façon abusive, avec celles liées à un devis. Ce terme n’est pas utilisé dans le code de la santé publique. Il pourrait être d’ailleurs déconseillé aux praticiens de porter la mention « devis » sur cette information écrite sur les honoraires. Cette dénomination doit être réservée aux actes de chirurgie esthétique, conformément aux dispositions de l’article L 6322-2 de ce même code. La remise de l’information écrite sur les honoraires au-delà de 70 euros ou pour tout acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure n’est, par exemple, pas soumise concomitamment à un délai minimum entre celle-ci et l’exécution de l’acte. Ce délai est d’au minimum quinze jours pour les actes de chirurgie esthétique (Art. D 6322-30). Le soignant n’a donc aucun intérêt à accroître les obligations qui pèsent sur lui en inscrivant « devis » sur ce qu’il remet au patient conformément aux nouvelles dispositions du code de la santé publique. Une telle pratique pourrait avoir une influence sur la jurisprudence dans ce domaine.

Pour le chirurgien-dentiste, l’article R 4127-240 du code de la santé publique précisait déjà que lorsqu’il « est conduit à proposer un traitement d’un coût élevé, il établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son patient ». Doit-on considérer que le « coût élevé » doit être assimilé aux 70 euros ? Cela impliquerait des obligations supplémentaires pour cette profession.

Une autre obligation existe pour le médecin et le chirurgien-dentiste. Elle est stipulée à l’article L 162-1-9 du code de la Sécurité sociale : « Lorsqu’un chirurgien-dentiste ou médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de services à l’occasion de la réalisation des actes pris en charge par les organismes d’assurance maladie, il est tenu de fournir au patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes puis une facture lorsque ces actes ont été réalisés […] ».

D’autres professionnels de santé sont soumis à l’obligation de remettre un devis. L’article R 4322-60 du code de la santé publique stipule que « Lorsque le pédicure-podologue est conduit à proposer des prothèses ou des orthèses d’un coût élevé à son patient, il établit au préalable un devis écrit qu’il lui remet ». La problématique est la même que pour le chirurgien-dentiste : « coût élevé » et 70 euros doivent-ils être confondus ?

L’audioprothésiste (Art. L 165-9 du code de la Sécurité sociale) a lui aussi une obligation. Il « est tenu de remettre à l’assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l’appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d’adaptation, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1. Un décret d’application fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé ».

L’opticien lunetier doit quant à lui remettre un devis à son client, préalablement à la conclusion de la vente, pour les verres correcteurs, les montures, les lentilles de contact et le matériel pour amblyope (arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur les produits d’optique médicale).

C’est une procédure exceptionnelle qu’a dû utiliser le ministère de la santé à la demande de la Direction générale de la santé (DGS) pour pallier, selon elle, la carence de médecins lyonnais.

Suite à une septicémie chez un patient, l’inspection régionale de la pharmacie, l’inspection de la santé et la direction régionale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes ont établi l’existence de risques infectieux liés à l’activité de microgreffe capillaire dans une « clinique de médecine capillaire » de Lyon. Des dysfonctionnements dans les pratiques d’hygiène et de stérilisation ont été constatés. Un groupe d’experts « a estimé que le risque d’avoir contracté une infection virale suite à la réalisation d’une microgreffe capillaire dans cette structure ne pouvait être éliminé ». La DGS a alors demandé « aux professionnels de santé ayant réalisé ces actes d’informer de ce risque toutes les personnes ayant subi une microgreffe capillaire dans ce centre depuis son ouverture en 1997, et de les inviter à consulter leur médecin traitant qui appréciera l’opportunité de prescrire des examens complémentaires ». L’affaire a pris une dimension nationale lorsque des anomalies semblables ont été découvertes dans les centres de Nantes et de Bordeaux du même groupe. Des constatations identiques n’ont pu être réalisées dans les centres de Paris et de Rennes fermés depuis quelque temps.

Malgré une mise en demeure des praticiens concernés, le ministère de la santé a estimé que les efforts réalisés pour informer les patients n’étaient pas suffisants et a donc décidé de se substituer aux médecins et aux gérants de ces centres en communiquant l’information au grand public et en mettant un numéro vert à la disposition des personnes voulant avoir des renseignements à ce sujet.

Suite à cette affaire, le ministère de la santé a décidé d’engager des travaux visant à un meilleur encadrement des pratiques de microgreffes capillaires et, plus largement, des actes à visée esthétique. Ils donneront lieu à un renforcement de la réglementation en la matière dans les prochains mois, afin de mieux assurer la sécurité des usagers.

La protection des données médicales — Les défits du XXI^e siècle — est un recueil des interventions, consacrées à l’évolution du partage des données de santé face aux nouvelles technologies de communication et d’archivage, au 16^e congrès mondial du droit médical. Ouvrage bilingue (Français – Anglais), aussi intitulé The protection of medical data – Challenges of the 21^st century, ce travail aborde tous les aspects de ce qui représente l’un des enjeux les plus importants des systèmes de santé de demain.

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique ont fait appel à l’institut de sondage BVA Opinion pour connaître l’évolution des opinions des Français en matière de santé et d’assurance maladie entre 2000 et 2007.

Près de 4 000 personnes ont été interrogées et reconnaissent être bien informées en matière de santé. Malgré tout, 68 % des sondés critiquent le traitement par les médias des questions sanitaires et leur tendance à l’exagération. Ce chiffre est plus faible qu’avant, surtout si on le compare aux 77 % de l’année 2006. Depuis 2002, c’est la première fois qu’une majorité de Français (50 %) ne fait confiance qu’à son médecin pour obtenir des informations sur la santé.
67 % des personnes ayant répondu trouvent normal que les dépenses de santé augmentent et ils sont aussi majoritaires à penser qu’il n’est pas question de limiter ces dépenses. Seul un quart des sondés estime que la situation serait meilleure sans le monopole de la Sécurité sociale, mais 85 % considèrent que c’est une mauvaise gestion des dépenses de santé qui explique leur niveau actuel. « Modifier les habitudes des médecins pour qu’ils prescrivent moins de médicaments et d’examens ou des médicaments et des examens moins chers » fait partie de ce qu’aimeraient voir près de 70 % des personnes interrogées. Ils seraient aussi nombreux à souhaiter la limitation la liberté tarifaire des médecins, bien que la question précise qui a été posée ne soit pas indiquée. L’échantillon représentant les Français, qui s’estime bien informé en matière de santé, semble ignorer que, selon l’assurance-maladie, dans son rapport « Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006 », 75 % des praticiens exercent en secteur 1 et qu’ils pratiquent donc des tarifs opposables, négociés avec la Sécurité sociale et qu’ils ne peuvent pratiquer des dépassements que de façon très occasionnelle.

Enfin, rien d’étonnant à ce que la première préoccupation des Français concerne la sécurité sanitaire des aliments. Ils restent majoritairement dubitatifs à ce sujet.

Deux arrêtés devraient être publiés à la mi-septembre.

Le premier va soumettre les médecins considérés comme de « gros opérateurs » par les caisses d’assurance-maladie à une obligation d’entente préalable pour la prise en charge des frais liés à la chirurgie. À un moment où la mode est à la délégation aux paramédicaux des actes médicaux, officiellement pour libérer du temps médical dans des spécialités ayant des délais de rendez-vous considérés comme trop longs, il est étonnant de constater que l’on pénalise les médico-chirurgicaux qui cherchent à se consacrer à une activité très majoritairement chirurgicale. D’autant que cette activité est souvent favorisée grâce à l’aide, apportée au sein de leur cabinet, d’un ou de plusieurs paramédicaux.
Bien entendu, la présentation qui est faite de cet arrêté est différente. Il s’agit de limiter les agissements de praticiens sur lesquels reposent des soupçons de pratiques abusives, car il n’est pas possible que ces médecins soient mis sous surveillance parce qu’ils opèrent des patients qui en ont réellement besoin. Comment serait-il possible que ces mesures puissent être prises pour réaliser des économies de santé, surtout au détriment de soins réalisés chez des malades en attente d’une chirurgie ?

Selon la ministre de la santé, le second va fixer le prix au-delà duquel une information écrite sur les honoraires doit impérativement être remise au patient avant d’effectuer un acte. La valeur retenue serait, en définitive, fixée à 70 euros.
À aucun moment, la loi n’utilise le mot de « devis » comme on l’entend de façon abusive dans la plupart des médias. Seuls les actes de chirurgie esthétique sont soumis depuis plusieurs années à la remise d’un devis au patient, avec les obligations légales associées à ce terme.  Qu’en sera-t-il dans cet arrêté ? Inscrire « devis » sur ce que le praticien remettra au patient risque d’engager sa responsabilité bien au-delà de ce que le code de la santé publique, le code de la Sécurité sociale ou la Convention lui imposent.

Il faut rappeler que l’information écrite remise au patient ne dispense pas le médecin de l’obligation d’informer oralement le patient et de répondre à toutes les questions que ce dernier pourrait se poser.

Le Student British medical journal publie un article expliquant, qu’en Israël, des étudiants en médecine ont refusé de réaliser l’examen gynécologique de femmes sous anesthésie générale au prétexte qu’elles n’avaient pas donné leur consentement éclairé à cette pratique didactique. Joseph Schenker, professeur de gynécologie obstétrique à l’hôpital universitaire Hadassah de Jérusalem, explique que les examens gynécologiques sont une partie capitale et irremplaçable de toute intervention et que la formation sur mannequin, essayée il y a quelques années, est sans intérêt. Comment imaginer un médecin obtenant son diplôme de fins d’études, n’ayant pratiqué que sur des mannequins, et avec un programme opératoire chargé pour sa première journée de titulaire ?

Certains gynécologues considèrent que l’examen pelvien est une évidence de leur pratique et que le consentement de la patiente n’est pas nécessaire. Même son de cloche du côté des médecins des services où l’on enseigne la gynécologie obstétrique. Ils assurent que les patients comprennent, car ces derniers sont dans des services universitaires et qu’il est normal que des étudiants et de jeunes praticiens soient impliqués dans leur prise en charge, d’autant que dans certains établissements les malades signent un formulaire de consentement global.

D’autres reconnaissent que si apprendre à faire un examen gynécologique est indispensable dans la formation d’un étudiant en médecine et qu’il est plus simple pour tout le monde que cela soit fait sur une patiente sous anesthésie, ils estiment qu’il s’agit d’une véritable violation des droits de l’homme de ne pas demander le consentement de la femme endormie. Selon eux, l’opportunité de se former ne doit pas prévaloir sur le respect et sur l’autonomie du patient.

Ce type de débat n’a plus cours en France, puisque le code de la santé publique, dans son article L 1111-4, a prévu ce type de situations : « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Il est surtout stipulé que « l’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable ».