En décembre 1996, un médecin libéral, détaché au service d’aide médicale urgente (SAMU) d’une région du nord-est de la France par une association de praticiens libéraux, a commis une faute en traitant un appel, concourant ainsi au décès d’un patient. La famille du défunt et sa caisse primaire d’assurance maladie ont fait condamner le centre hospitalier dont dépend le SAMU à réparer les conséquences dommageables de son erreur. L’établissement hospitalier s’est alors tourné vers l’association des praticiens libéraux, ayant conclu une convention avec le SAMU, pour qu’elle vienne en garantie des condamnations prononcées. Après avoir refusé, l’association avait été condamnée à la demande du centre hospitalier à prendre à sa charge les trois quarts des sommes allouées à la famille de la victime et à l’assurance-maladie. Elle a donc décidé de se pourvoir devant le Conseil d’État.

Celui-ci a rendu sa décision le 14 janvier 2009 (n^o 296020). Il estime que le contrat liant l’association des médecins libéraux au SAMU fait qu’il n’est pas nécessaire de rechercher si le médecin régulateur libéral devait être regardé comme un agent public ou comme un collaborateur du service public de l’aide médicale urgente. Cette association de praticiens ayant pour objet la réponse à l’urgence, comme il en existe beaucoup en France, est responsable des actes et décisions des médecins qu’elle met à la disposition d’un centre de réception et de régulation des appels et doit garantir le service public hospitalier des condamnations prononcées à son encontre au titre de la faute commise par le médecin d’exercice libéral qu’elle a envoyé pour réguler les appels.

Qu’un médecin remplisse une action de service public au sein d’un établissement hospitalier n’en fait pas pour autant un préposé de l’hôpital.

Le Conseil de la concurrence a été consulté au sujet des dispositions du nouveau code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes concernant les collaborateurs salariés. Ses réponses sont très éloignées des craintes des différents ordres sur les risques d’exercer une profession de santé comme un commerce. Voici des extraits de son avis n^o 08-A-15 du 29 juillet 2008 relatif au projet de décret portant code de déontologie des masseurs-kinésithérapeutes.

Pour le Conseil de la concurrence, il n’est pas question de limiter le nombre de collaborateurs salariés au sein d’un même cabinet. À part pour les chirurgiens-dentistes pour qui l’article R 4127-276 du code de la santé publique prévoit qu’ils ne peuvent travailler qu’avec un seul collaborateur ou assistant, les autres professionnels de santé n’ont pas cette contrainte. Il en est d’ailleurs de même pour les collaborateurs libéraux.

Il est aussi intéressant de relever un autre élément du même avis du Conseil de la concurrence. Rien n’interdit à un professionnel de santé de salarier un autre professionnel de santé, même s’il n’exerce pas la même profession ou la même spécialité que lui.

Le Conseil de la concurrence ne se contente pas de rappeler à l’ordre les instances ordinales, il remet en cause l’État en lui remémorant ses obligations européennes.

Voilà qui pourrait donner à réfléchir aux ordres qui voudraient faire pression sur leurs membres au nom de principes d’un autre âge…

« La loi doit avoir autorité sur les hommes, et non les hommes sur la loi. » Ce principe nous vient de la Grèce antique où l’écrivain Pausanias écrivait ces lignes au cinquième siècle avant Jésus-Christ. Il semble que nombre de citoyens modernes oublient cette sagesse. Que faut-il penser, par exemple, de la prétendue limitation du nombre de collaborateurs libéraux qui pourraient travailler au sein du même cabinet médical ? Un médecin installé ne serait pas autorisé à avoir plus d’un collaborateur libéral si l’on en croit un document du Conseil de la concurrence. La loi semble pourtant tout autre.

Faut-il conserver un exercice libéral dans le système de santé français ? Faut-il faire de tous les médecins des salariés, voire même des fonctionnaires, mais sans les avantages qui vont avec le statut ? Peu de médecins imaginent que de telles questions puissent se poser. Ils ont tort, car c’est sur les bancs de l’Assemblée nationale que l’on s’interroge. Non pas à gauche de l’Hémicycle, mais dans les rangs qui sont à droite du perchoir. Il n’y a plus de clivage sur cette question et il se pourrait même qu’il y ait très bientôt un consensus.

Jean-Marc Roubaud est député de la 3e circonscription du Gard. Il a été élu sous les couleurs de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) et est maire de Villeneuve-lès-Avignon. Pharmacien de profession, le système de santé ne doit pas avoir de secrets pour lui. C’est vraisemblablement pour cette raison qu’il a déposé l’amendement n^o 9 au projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Avec chaque amendement vient un exposé sommaire. Ce texte consiste à expliquer pourquoi l’amendement est présenté. Dans ce cas, les raisons sont claires : « Les établissements de santé privés doivent pouvoir répondre aux mêmes exigences du service public hospitalier que les établissements publics de santé. La continuité des soins rendus aux patients qu’ils accueillent, la permanence des soins dans le territoire, la satisfaction des besoins des patients dans des zones géographiques où la démographie médicale est déficitaire, constituent autant d’exigences auxquelles les établissements de santé privés doivent autant répondre que leurs homologues publics.
Or, le paiement à l’acte des médecins libéraux s’avère ne pas toujours être adapté pour répondre à ces besoins. Ainsi, par exemple, la continuité des soins qui nécessite une surveillance de la part du médecin des patients qu’il a soignés n’entraînant pas nécessairement la réalisation d’actes, ne peut être rémunérée.
Par ailleurs, le système de financement actuel des établissements de santé privés, celui de la tarification à l’activité, ne finance que la prestation de séjour de l’établissement mais exclut les honoraires des médecins considérant que la règle en établissement privé est celle de l’exercice libéral et de la perception par les médecins eux-mêmes de leurs honoraires. S’il souhaitait salarier un médecin afin de mieux répondre aux exigences de la continuité des soins, l’établissement en serait dissuadé par l’absence de prise en compte par l’assurance maladie du montant des honoraires
dans le séjour hospitalier.
La présente proposition vise à ce qu’il puisse y être dérogé dans les cas où cela s’avérerait indispensable que les établissements de santé privés salarient certains de leurs médecins ».

Dominique Tian et Renaud Muselier, députés de l’Union pour un mouvement populaire, ont utilisé le même exposé sommaire pour leur amendement n^o 356.

Plutôt que de salarier le médecin, pourquoi ne pas envisager de rémunérer le praticien libéral pour réaliser la surveillance des patients qu’il a soignés sans réaliser d’actes ? La surveillance ne peut-elle pas être considérée comme un acte à part entière ? Faut-il faire des cliniques privées des établissements publics ? Les hôpitaux sont-ils des modèles de gestion et d’efficacité ? Pourquoi l’une des lois en attente d’être discutée au parlement est-elle relative à la réforme de l’hôpital ?

Pas question pour les pouvoirs publics qu’un professionnel de santé puisse tirer avantage du système social hexagonal, surtout si la garantie de la viabilité des régimes de base des professionnels libéraux est en jeu. C’est officiellement pour cette raison que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 (PLFSS) a prévu de limiter leurs « comportements d’optimisation sociale », une façon pudique de dire qu’il est temps de combler les failles législatives que des conseillers fiscaux avaient réussi à exploiter pour leurs clients. 

« Le rapport Fouquet recommande de clarifier les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des dividendes distribués aux gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral [SEL, NDLR]. Cette recommandation résulte d’un constat selon lequel certains associés de sociétés relevant du régime fiscal de l’impôt sur les sociétés peuvent s’accorder une assez faible rémunération d’activité et des dividendes assez importants pour obtenir une forte minoration des prélèvements sociaux. Elle fait d’ailleurs suite à un conflit d’interprétation juridique entre la Cour de cassation (arrêt du 15 mai 2008) et le Conseil d’État (arrêt du 14 novembre 2007) sur la qualification de rémunération ou non des dividendes distribués des gérants majoritaires.

Suivant cette recommandation, le PLFSS pour 2009 prévoit, pour les sociétés de gérants majoritaires (travailleurs indépendants), de requalifier en revenu d’activité la fraction des dividendes distribués qui excède 10 % de la valeur de l’actif investi ou la valeur des actions et parts sociales détenues par le gérant majoritaire. Cette mesure d’équité, notamment entre les professionnels libéraux qui choisissent d’exercer sous forme de société d’exercice libéral ou ceux qui ne le font pas, permet d’éviter les comportements d’optimisation sociale et de rétablir une contributivité équitable des cotisants à leur régime de sécurité sociale ».

Si ces mesures étaient votées en l’état, il se pourrait que les SEL soient bien moins attractives pour les professionnels qui devraient rentrer dans le droit chemin des prélèvements sociaux les plus élevés. Il est indispensable de continuer à financer un système gourmand qu’il est politiquement délicat de réformer.

A l’instar des jeunes mariés, le couple praticien libéral-établissement de santé privé est souvent pressé de consommer son union. Néanmoins, il convient de se souvenir que comme pour le mariage, les couples s’unissent pour le meilleur et pour le pire.
Si le professionnel libéral et la clinique s’enthousiasment le plus souvent pour des questions de redevances, il est bon de rappeler que le contrat d’exercice libéral permet également aux parties consentantes de se désunir en évitant tout conflit.