En Slovaquie, habituée à un système de santé étatisé hérité de son passé au sein de l’ancien « bloc de l’Est », il n’était pas question jusque-là pour un patient d’aller voir directement un médecin spécialiste s’il voulait être remboursé par l’assurance-maladie publique. Quant aux patients disposant d’une assurance privée complémentaire, c’est vers un médecin agréé qu’ils avaient l’obligation de se tourner pour que les dépenses engagées soient prises en charge. C’est à ce parcours de soins coordonnés, présenté en France comme une source d’économies de santé ces derniers temps, que le gouvernement slovaque vient de renoncer. Plutôt que de rembourser deux consultations (une chez le généraliste et une chez le spécialiste) et d’obliger les malades à perdre plusieurs heures dans la salle d’attente d’un médecin surchargé au risque de voir la propagation des virus et autres germes facilitée, les autorités slovaques ont décidé de modifier leur loi relative à l’assurance-maladie afin que l’accès direct au spécialiste puisse être pris en charge sans restriction.

Le ministre de la santé, Ivan Uhliarik, a justifié cette décision en expliquant que le parcours de soins coordonnés était une exigence absurde, pouvant conduire parfois des patients à renoncer à se faire soigner faute de pouvoir perdre une demi-journée entre le cabinet du généraliste, puis celui du spécialiste. Le gouvernement slovaque a choisi de faire confiance aux patients en leur permettant, en fonction des symptômes qu’ils présentent, de s’orienter directement vers le spécialiste qui leur semble être le mieux à même de les prendre en charge.

En France, le parcours de soins coordonnés a été instauré ces dernières années afin de « rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré », comme le précise la Direction de l’information légale et administrative. « Le respect de ce dispositif par l’usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale ». À part pour quelques spécialités, comme l’ophtalmologie, et sous certaines conditions (pour des problèmes de santé bien précis et non pour toutes les pathologies, comme le patient le croit parfois), l’accès direct aux spécialistes par le patient, pourtant libre de choisir son médecin, implique qu’il est moins bien remboursé. Il est obligé de passer par son médecin spécialisé en médecine générale afin que ce dernier l’adresse à un médecin spécialisé en autre chose… Une logique très loin d’être évidente quand on prend la peine d’étudier les arguments de ceux qui dénigrent ou, au contraire, qui défendent le parcours de soins coordonnés. Une pratique qui a toutefois conduit le système de soins anglais au bord du gouffre, obligeant les pouvoirs publics britanniques à revoir en profondeur la prise en charge des patients.

Rationalisation des soins ou libre choix du patient ? Reconnaissance du rôle fondamental du médecin spécialisé en médecine générale ou démagogie des pouvoirs publics à l’égard des généralistes pour mieux contrôler une profession tout entière ? Excellent moyen de faire des économies de santé ou subtile façon de décourager des malades à consulter ? Qu’en pensez-vous ?

La Hollande est connue pour ses tulipes, ses vélos, ses moulins, mais aussi pour ses coffee shops où la consommation de cannabis est autorisée par les pouvoirs publics. Des touristes du monde entier font le voyage pour cette herbe vendue en toute légalité dans les échoppes. Malgré cet afflux de consommateurs, les autorités des Pays-Bas ont décidé de durcir leur politique de tolérance à l’égard de la vente de cannabis dans ces établissements. Le bourgmestre de Maastricht, « conscient des répercussions transfrontalières de cette politique et des nombreux troubles causés à l’ordre public par la fréquentation massive et croissante » des coffee shops, a tout simplement décidé « de réserver l’accès auxdits établissements aux seuls résidents néerlandais ». Suite à cette décision, des contrôles ont été diligentés et un exploitant a vu son coffee shop fermé pour y avoir accueilli des non-résidents. Ce dernier a alors porté plainte contre le bourgmestre au nom du principe de la libre prestation des services et pour entrave aux libertés de circulation, garantis par le traité sur le fonctionnement de l’Union européenne (UE).

L’avocat général de la Cour de justice de l’UE, instance saisie de l’affaire pour avis par la justice hollandaise (affaire C-137/09 ; avis du 15 juillet 2010), a eu à répondre aux interrogations suivantes : est-il question de « bâtir une Europe au sein de laquelle producteur, transitaire ou destinataire peuvent librement se prévaloir des libertés de circulation garanties par le traité pour cultiver, transporter, offrir ou bien encore consommer de la drogue ? » L’espace de liberté, de sécurité et de justice mis en place par le traité « a-t-il pour ambition de servir les intérêts du commerce de la drogue ? »

Quand on sait que près de 4 millions de jeunes européens consomment quotidiennement du cannabis et que 19 États membres sont concernés par la culture de ce stupéfiant, on comprend mieux les enjeux que représente le tourisme de cette drogue. Car il s’agit bien d’une drogue, comme le rappelle l’avocat général, que l’on ne peut même plus qualifiée de “douce” tant les nouvelles formes sous lesquelles se présente la marijuana sont nocives, contenant parfois du plomb, du cirage, de la poudre de verre ou des médicaments. Qu’il s’agisse d’un usage occasionnel ou régulier, « la dangerosité et la nocivité du cannabis sur les consommateurs comme sur le tissu social ne sont plus à démontrer. »

Après une étude poussée des textes en vigueur, les conclusions de l’avocat général sont sans appel : les articles de « l’accord de Schengen ne s’opposent pas à une mesure adoptée par une autorité publique locale dans le cadre de son règlement général de police, qui réserve l’accès aux coffee shops aux seuls résidents néerlandais, lorsque cette mesure constitue la manifestation du droit qui lui est reconnu de préserver l’ordre public interne des troubles causés par le tourisme de la drogue et/ou l’accomplissement de son devoir de contribuer à la préservation de l’ordre public européen. » La mesure prise par le bourgmestre de Maastricht ne relève pas du champ d’application du traité et, en particulier, de la libre prestation des services.

La liberté du commerce a tout de même certaines limites…

Il peut être tentant pour un médecin, pensant agir dans l’intérêt du patient, d’inclure ce dernier dans une étude de recherche pour le faire bénéficier d’un nouveau traitement prometteur. Pour autant, le praticien ne doit pas oublier que, pour ce faire, il doit obtenir le consentement éclairé du malade et recueillir cet accord par écrit. Pas question pour le médecin de se contenter d’une réponse orale, de ne pas répondre aux questions que le patient peut légitimement se poser sur cette expérimentation ou d’attendre de pouvoir montrer au patient que son état s’améliore avec ce traitement expérimental pour obtenir une signature. L’état du patient doit aussi lui permettre de comprendre et de décider librement de participer ou non à une telle étude.

La chambre criminelle de la Cour de cassation, le 24 février 2009, a décidé que « justifie sa décision au regard des dispositions de l’article 223-8 du code pénal la cour d’appel qui, pour déclarer un médecin coupable de recherche biomédicale non consentie, retient qu’il a entrepris cette recherche sur un patient très affaibli et manifestement dans l’impossibilité de donner un consentement libre, éclairé et exprès, lequel n’a été recueilli ni par écrit ni par une autre façon. » (n° de pourvoi 08-84436).

La législation française en matière de recherche biomédicale a servi de modèle en Europe. Cette jurisprudence est basée sur l’un de ses piliers : le consentement éclairé.

Le code de la Sécurité sociale, dans son article R. 323-11-1., indique qu’un médecin peut refuser les sorties lorsqu’il signe un arrêt de travail. Il le fait, bien entendu, dans l’intérêt de la santé du patient. Il peut aussi les autoriser. « Dans ce cas, l’assuré doit rester présent à son domicile de 9 h à 11 h et de 14 h à 16 h, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux. Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant. » Cette possibilité n’est pas un dû pour le salarié ; c’est pour des raisons médicales, et non de convenance personnelle, qu’elle est envisageable.

Cette mention « sorties libres », si elle permet à l’assuré de quitter temporairement son domicile, ne le dispense pas pour autant d’obligations. L’employé, malgré cette mention figurant sur son arrêt de travail, doit permettre à son entreprise, qui paye le complément de salaire, de réaliser une contre-visite, comme la loi le prévoit. C’est ce que rappelle une note sous une décision de la chambre sociale de la Cour de cassation (nº du pourvoi : 07-43430), publiée au bulletin d’information du 15 juin 2009.

« La mention de l’arrêt de travail “sorties libres” permet, sans restriction, au salarié malade de s’absenter de son domicile. Cependant, l’employeur qui maintient le salaire en application de dispositions conventionnelles doit pouvoir faire diligenter une contre-visite médicale.
Il est décidé que le juge, saisi d’une demande du salarié malade auquel l’employeur a refusé de maintenir la rémunération au motif de son absence à son domicile lors d’une contre-visite, doit vérifier si ce salarié, qui, au regard de la réglementation de la sécurité sociale, pouvait sortir librement, avait mis son employeur en mesure de faire procéder à la contre-visite, en le prévenant du lieu et des horaires auxquels il serait présent.
En substance, l’arrêt se borne à préciser que la mention “sorties libres” qui figure sur l’arrêt de travail ne dispense pas le salarié d’informer l’employeur du lieu et des plages horaires de sa présence dans le lieu où une contre-visite pourrait être effectuée.
L’arrêt ne se prononce pas sur les conséquences qui peuvent être tirées du non-respect par le salarié de cette obligation d’information. Mais, en rappelant l’existence d’une telle obligation, la Cour de cassation indique que l’appréciation de la légitimité du refus, par l’employeur, de payer le complément de salaire du fait de l’absence du salarié lors de la contre-visite est subordonnée à la vérification que le salarié a, pour sa part, respecté l’obligation d’information qui lui incombe. »

S’absenter de son domicile ne veut pas dire partir en vacances. L’assurance-maladie rappelle qu’en cas de nécessité de sorties hors du département, l’autorisation préalable de la caisse d’assurance-maladie, dont dépend le salarié, doit être recueillie. L’assuré formule sa demande par écrit et la motive. Elle peut lui être refusée. Si ces règles ne sont pas respectées, la Sécurité sociale peut supprimer tout ou partie des indemnités journalières. Voilà qui peut donner à réfléchir.