Pas question pour les pouvoirs publics qu’un professionnel de santé puisse tirer avantage du système social hexagonal, surtout si la garantie de la viabilité des régimes de base des professionnels libéraux est en jeu. C’est officiellement pour cette raison que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 (PLFSS) a prévu de limiter leurs « comportements d’optimisation sociale », une façon pudique de dire qu’il est temps de combler les failles législatives que des conseillers fiscaux avaient réussi à exploiter pour leurs clients. 

« Le rapport Fouquet recommande de clarifier les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des dividendes distribués aux gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral [SEL, NDLR]. Cette recommandation résulte d’un constat selon lequel certains associés de sociétés relevant du régime fiscal de l’impôt sur les sociétés peuvent s’accorder une assez faible rémunération d’activité et des dividendes assez importants pour obtenir une forte minoration des prélèvements sociaux. Elle fait d’ailleurs suite à un conflit d’interprétation juridique entre la Cour de cassation (arrêt du 15 mai 2008) et le Conseil d’État (arrêt du 14 novembre 2007) sur la qualification de rémunération ou non des dividendes distribués des gérants majoritaires.

Suivant cette recommandation, le PLFSS pour 2009 prévoit, pour les sociétés de gérants majoritaires (travailleurs indépendants), de requalifier en revenu d’activité la fraction des dividendes distribués qui excède 10 % de la valeur de l’actif investi ou la valeur des actions et parts sociales détenues par le gérant majoritaire. Cette mesure d’équité, notamment entre les professionnels libéraux qui choisissent d’exercer sous forme de société d’exercice libéral ou ceux qui ne le font pas, permet d’éviter les comportements d’optimisation sociale et de rétablir une contributivité équitable des cotisants à leur régime de sécurité sociale ».

Si ces mesures étaient votées en l’état, il se pourrait que les SEL soient bien moins attractives pour les professionnels qui devraient rentrer dans le droit chemin des prélèvements sociaux les plus élevés. Il est indispensable de continuer à financer un système gourmand qu’il est politiquement délicat de réformer.

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.

Legifrance permet de consulter le code de la santé publique, le code de la sécurité sociale, les lois, décrets, arrêtés ou les jurisprudences désirées en droit médical.

Alors que le calendrier du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2009 était déjà connu, c’est son contenu qui commence à être dévoilé. Un peu moins de trois semaines avant sa présentation officielle à la presse, des exemplaires de ce que l’on peut considérer comme l’avant-projet de loi sont entre les mains de la presse. Les Echos, La Tribune ou l’Agence France Presse (AFP) donnent des éléments précis sur ce que devrait contenir le PLFSS 2009.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie serait habilité à baisser de façon unilatérale le tarif des honoraires des médecins lorsqu’il existe « un risque sérieux de dépassement » de l’objectif annuel de dépenses. C’est le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance-maladie qui tirera la sonnette d’alarme s’il estime que les dépenses dépassent les objectifs fixés.
Si une telle mesure était prise, elle montrerait le peu de cas qui est fait des négociations conventionnelles et prouverait que les syndicats de médecins n’ont plus qu’un rôle de pion sur l’échiquier des décisions en politique de santé. Les praticiens verront-ils, dans ces conditions, un intérêt à rester conventionnés ? Sûrement puisque toutes les mesures prises depuis vingt ans n’ont pas sonné le glas de la sectorisation ou de la perte de signification de l’attribut « libéral » lorsqu’il s’applique à la médecine.
Ce type de décision est très loin de ce que laisse entendre le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur la rémunération des médecins selon leurs performances : une augmentation tarifaire importante permettrait aux médecins d’investir dans du matériel faisant progresser la qualité des soins…

Autre idée contenue dans cet avant-projet : ne plus associer les médecins au Comité de hiérarchisation des actes. Seuls les services de l’État et l’assurance-maladie évalueraient les actes médicaux. Le principe du « service médical rendu » pourrait s’appliquer aux actes des praticiens.C’est par ce biais que de nombreux médicaments ont vu leur déremboursement prononcé. Il pourrait donc en être de même pour les actes médicaux.

Les pharmaciens sont aussi concernés avec une extension de la territorialité des regroupements et, enfin, les tarifs d’hospitalisation pourraient être revus au cours de l’année par l’État et des règles établies afin de limiter l’utilisation par les établissements de soins et par leurs praticiens de traitements trop coûteux, comme les nouveaux médicaments anticancéreux, par exemple. Il est légitime de se demander si le devoir d’information de ces médecins ne les obligera pas à expliquer au patient qu’ils ne peuvent plus lui faire bénéficier du traitement le plus récent et le mieux adapté à son état en raison de son coût élevé et de la volonté politique de réaliser des économies de santé. Comment pourrait-il en être autrement s’ils ne veulent pas que leur responsabilité soit engagée ?

L’avant-projet de loi « Patients, santé et territoires » a été mis en ligne sur le site Espace-social.com. Il ne s’agit pas du projet définitif suivant le ministère de la santé.

Certains éléments de cet avant-projet sont marquants. Tout particulièrement l’évolution législative envisagée pour lutter contre la soi-disant discrimination des médecins à l’égard des patients bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C) ¹. Le texte actuel propose d’inverser la charge de la preuve en matière de refus de soins pour un motif discriminatoire. Le médecin serait d’emblée estimé « coupable » si un patient rapporte un tel fait. Un article du code de la santé publique serait ainsi formulé : « Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime présente, à l’autorité ou à la juridiction compétente, les faits qui permettent d’en présumer l’existence. Au vu de ces éléments, il appartient à la partie défenderesse de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination. » Cette mesure serait mise en place pour permettre, notamment, « aux caisses d’assurance-maladie de recourir à la procédure du test aléatoire, de façon encadrée et certifiée par la Haute autorité de lutte contre les discriminations (HALDE), afin d’en faire un moyen supplémentaire de preuve ».

C’est le directeur de l’organisme local d’assurance-maladie qui sanctionnera les médecins pour les problèmes liés à la discrimination et c’est le même article qui permettra de sanctionner les médecins qui n’auraient pas remis une information écrite sur leurs honoraires selon les termes prévus par la loi, si le texte est adopté en l’état. Les sanctions pourraient être publiées dans les locaux de l’organisme local de Sécurité sociale, mais aussi dans les publications, journaux et supports désignés par ce même directeur…

Concernant la coopération entre professionnels de santé, il existe une volonté manifeste d’accroître les transferts d’actes entre les médicaux et les paramédicaux, avec même une évocation d’un transfert du droit de prescription dans certains cas. « Un arrêté précisera les domaines dans lesquels ces coopérations devront en priorité intervenir (cancérologie, maladies chroniques, …) [et les formes de coopération possibles : prescriptions, suivi des patients au cours d’une consultation, actes techniques …). »

L’avant projet de loi prévoit aussi un encadrement juridique de la télémédecine, la notion d’un médecin généraliste de premier recours, la couverture assurantielle des médecins libéraux assurant la régulation des appels de permanence des soins et bien d’autres choses encore sur lesquelles Droit-medical.com reviendra dans les jours qui viennent.

1 – Lire à ce sujet « Le médecin peut se plaindre de la CMU-C »

Legis@nte est un service des Unions régionales des caisses d’assurance-maladie (URCAM). Il recense les textes officiels qui abordent notamment les missions et les domaines d’intervention des URCAM.

De nombreux sujets sont concernés : textes conventionnels concernant les médecins libéraux ; textes concernant les pharmaciens, les ordres professionnels ; formation, évaluation des pratiques professionnelles (EPP), accréditation ; Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ; réseaux de santé ; Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) ; permanence des soins ; aides à l’installation, démographie ; territoires de santé ; mission régionale de santé ; relations conventionnelles ; codes en ligne ; médicament ; santé publique et prévention.

Ce site s’intéresse aussi aux rapports officiels sur les comptes et le fonctionnement de la sécurité sociale, aux lois de financement de la Sécurité sociale et aux textes relatifs à l’assurance-maladie.

Mise à jour 17 novembre 2012 — Depuis que le site des URCAM est devenu celui des agences régionales de santé (ARS), Legis@nte est muet.

« L’appréhension juridique de la sexualité des personnes handicapées », voilà quel est le thème du prochain congrès organisé par le Centre technique national d’études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations (CTNERHI).
Il se déroulera à Paris, le 22 septembre 2008 de 9 h 30 à 17 h, 236 bis rue de Tolbiac dans le 13^e arrondissement. Il a été mis au point par Jean-Baptiste Thierry, maître de conférences à l’université de Nancy.

Ce thème est judicieusement choisi, car selon les organisateurs « les relations sexuelles des personnes handicapées physiques, mentales ou psychiques, soulèvent de nombreux problèmes. Cette sexualité souvent cachée est généralement abordée sous l’angle psychologique, sociologique, mais peu sous l’angle juridique. Or le droit intervient pour interdire ou autoriser ces relations et en régit les conséquences, notamment en ce qui concerne la parentalité. L’accès à la condition de parents ne se pose pas dans les mêmes termes lorsque ce sont des personnes handicapées mentales qui sont concernées. Les pratiques contraceptives qui existent nécessitent d’être bien connues, car sous l’apparente banalité de certaines d’entre elles, cela ne doit pas faire oublier que le majeur protégé doit apporter son consentement. L’éventuel recours à un tiers doit être également envisagé. Les enjeux éthiques, psychologiques, éducatifs et juridiques sont ici fondamentaux. »

Tous les renseignements et les modalités d’inscription sur le site du CTNERHI.

La Cour de cassation a-t-elle mis le feu aux poudres ? Trois arrêts rendus par la 1^re chambre civile de la Cour de cassation le 24 janvier 2006 ont agité le monde de l’assurance responsabilité civile médicale. Le Sou Médical-MACSF menace en effet les gynécologues obstétriciens de ne pas renouveler leur contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle à échéance du 1^er janvier 2007.
Mais quelles sont donc les raisons juridiques qui peuvent justifier ou infirmer un tel retournement de situation ?