Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Huit articles de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) ont été déclarés contraire à la Constitution, le 16 juillet 2009, par le Conseil constitutionnel.

L’article 16 de la loi insèrait dans le code de la santé publique un article L. 6152-7 prévoyant des expérimentations relatives à l’annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel. Il renvoyait à un arrêté ministériel la fixation de leurs modalités, et notamment de leur durée.

Dans l’article 17, seuls les mots « coordonnées par cette dernière et » ont été sanctionnés par les Sages. C’est une mesure concernant la certification des comptes des établissements publics de santé qui a ainsi été mise en cause. Pour le Conseil constitutionnel, « en conférant à la Cour des comptes le pouvoir de coordonner les modalités des certifications par les commissaires aux comptes, sans fixer l’étendue et les limites de ce pouvoir, le législateur a méconnu l’étendue de sa compétence ».

Le II de l’article 38 devait permettre une expérimentation « dans une région connaissant un taux important de recours à l’interruption volontaire de grossesse tendant à autoriser les pharmaciens d’officine ayant reçu une formation spécifique à délivrer, pour trois mois et sans renouvellement possible, une contraception œstroprogestative aux femmes de plus de quinze ans et de moins de trente-cinq ans, dans des conditions définies par voie réglementaire ».

L’article 44 prévoyait de modifier le code de la Sécurité sociale pour changer la dénomination de l’École nationale supérieure de sécurité sociale.

Le rejet du III de l’article 50 va faire prendre encore un peu plus de retard au développement des dossiers médicaux électroniques remis aux patients. Le code de la santé publique ne se verra pas adjoindre dans l’immédiat un article L. 1111-20 afin que certains bénéficiaires de l’assurance maladie domiciliés dans certaines régions puissent recevoir, à titre expérimental, leur dossier médical enregistré sur un dispositif portable d’hébergement de données informatiques.

Des expérimentations, dans certaines régions et pour une période limitée, devaient permettre à des assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans de pouvoir bénéficier chaque année d’une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, en dispense d’avance de frais, grâce à l’article 55. Ce ne sera pas le cas.

Les sages-femmes risquent d’être déçues puisque le III de l’article 86 prévoyait qu’ « Après consultation des professionnels concernés sur la possibilité d’étendre aux sages-femmes la pratique des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, une expérimentation est menée dans une région connaissant un taux important de recours à l’interruption volontaire de grossesse. Dans le cadre de cette expérimentation, les sages-femmes sont autorisées à pratiquer ces actes pour les seuls cas où ils sont réalisés par voie médicamenteuse ». Une telle expérimentation n’aura donc pas lieu pour l’instant.

Enfin, la présidence du conseil de surveillance des agences régionales de santé ne pourra pas être confiée à une personnalité qualifiée désignée par le ministre de la santé, à titre expérimental.

Le reste de la loi a été jugé conforme à la Constitution.

Certains estiment que la médecine chinoise n’a pas sa place aux côtés de la médecine telle qu’elle est enseignée sur les bancs de la Faculté. Le droit français est d’un avis différent.

Nouvelle mesure démagogique ou réforme réellement nécessaire ? La proposition de loi « portant création d’une première année commune aux études de santé et facilitant la réorientation des étudiants » a été définitivement votée. Elle instaure une première année d’études commune pour les étudiants en médecine, pharmacie, dentaire et sage-femme et, sous certaines conditions, aux masseurs-kinésithérapeutes. C’est donc en 2010 ou en 2011 que de nouvelles dispositions législatives à ce sujet devraient être adoptées.

La sélection est devenue un gros mot en 2009 et oser confronter des étudiants à l’échec n’est ni socialement, ni politiquement correct. Les étudiants de cette filière n’ont pourtant jamais revendiqué une telle mesure. Ils savent qu’il s’agit d’une voie difficile avant de s’y engager, ce qui explique sans doute que la filière santé ne connaisse quasiment jamais de grèves en première année (et très rarement, comparées aux autres facultés, dans les années suivantes). Difficile de comprendre, dans ces conditions, l’urgence d’une telle réforme… Son but est-il que des étudiants qui voulaient être médecins, mais ne sont pas assez bien classés choisissent par dépit la pharmacie ou les études de sage-femme ? Certes, ils n’auront pas “perdu” deux ans, mais ils se retrouveront dans une voie qui ne les motive pas, dans le domaine du soin et du conseil en santé, c’est particulièrement regrettable…
D’ailleurs, pourquoi ne pas avoir d’emblée étendu cette disposition à toute la filière santé ? Des études de médecine, en passant par celles de prothésiste dentaire, d’infirmière et d’aide soignante ! En effet, on imagine mal qu’il puisse y avoir autant de postes que de candidats à la fin de cette première année commune, il y aura donc encore des déçus et des frustrés. Élargir très nettement les possibilités d’offres à la fin de cette première année aurait peut-être permis de régler en partie la carence en infirmiers dont souffrent de nombreux établissements de santé. Certes, les infirmiers ne sont pas formés à l’université, mais il suffisait d’une mesure telle que celle prise pour les sages-femmes pour régulariser tout cela… La ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, Valérie Pécresse, y semble favorable.

Il est également proposé de faciliter l’accès aux études de santé par l’instauration d’une passerelle d’accès en deuxième année réservée notamment aux titulaires d’un diplôme de master, aux diplômés des écoles de commerce délivrant le grade de master et aux diplômés des instituts d’études politiques, offrant ainsi une possibilité de rattrapage aux étudiants réorientés en première année. Une façon d’éviter le concours, mais qui rallongera des études déjà très longues…

Le “doublement”, plus communément appelé redoublement, ne sera plus automatique. Il est question de ne l’autoriser qu’aux seuls étudiants ayant obtenu la moyenne à l’un des concours (car, contrairement à d’autres filières, il ne suffit pas d’avoir la moyenne pour être reçu en santé). Pour le coup, il ne serait pas surprenant de voir les étudiants descendre dans la rue, même s’il est prévu que les dossiers soient examinés au cas par cas pendant une période de transition !

Un autre élément de ce texte est surprenant. Il concerne la réorientation. N’est-il pas méprisant pour la filière des sciences de prévoir que les étudiants ayant des résultats insuffisants à la fin du premier semestre de la filière santé pourront être réorientés vers celle-ci ? Sera-t-il proposé aux étudiants de la filière sciences ayant obtenu d’excellents résultats à la fin de leur premier semestre d’intégrer la filière santé ? S’il s’agit simplement d’un problème d’orientation et non d’un problème de niveau, on peut s’attendre à ce que les étudiants ayant obtenu des résultats insuffisants à la fin de leur premier semestre à l’université des sciences soient réorientés vers la filière santé.

Cette réforme répond surtout à l’impératif qu’a la France de mettre sa filière santé en adéquation avec le système licence, master, doctorat (LMD) européen. Cet aspect est loin d’être mis en avant alors qu’il est sans doute l’élément clé des changements à venir. Circuler d’une université à l’autre devrait être bien plus facile à l’avenir. Les étudiants n’ont pas attendu que les textes évoluent pour tirer avantage de la libre circulation et de la reconnaissance des diplômes.

La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) a été adoptée par l’Assemblée nationale le 23 juin 2009 et par le Sénat le 24. Elle réforme la gouvernance en santé à l’échelon régional avec la création des agences régionales de santé (ARS) et privilégie très nettement l’administratif au médical en octroyant de très nombreux pouvoirs aux directeurs des ARS, ainsi qu’aux directeurs des centres hospitaliers.

Cette loi sonne le glas des Unions régionales des médecins exerçant en libéral (URML). Elle marque aussi la fin de la formation médicale continue (FMC) et de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) sous leurs formes actuelles pour laisser la place au développement professionnel continu (DPC).
Ce texte apporte, enfin, son lot de contraintes nouvelles pour les professionnels de santé, avec l’apparition de la « taxe Bachelot » pour les médecins libéraux ou une clause de non-concurrence pour les praticiens hospitaliers qui voudront quitter l’hôpital après y avoir travaillé pendant plus de cinq ans.

Le projet de loi initial comportait 33 articles, le texte adopté 148. Cette loi a fait l’objet d’âpres débats qui auront duré près de 6 mois. Elle laisse une opinion divisée : d’un côté, ceux qui estiment qu’elle manque d’ambition du fait du retrait de nombreuses mesures comme le testing des médecins de ville, l’encadrement bien plus strict des dépassements d’honoraires et d’autres mesures coercitives à l’encontre des praticiens hospitaliers ou libéraux ; de l’autre, ceux qui pensent que cette loi stigmatise un peu plus les médecins et apporte des réponses démagogiques et purement comptables, en privilégiant le social par rapport à la santé. Reste à voir comment cette loi sera mise en pratique et quel impact elle aura pour les patients…

La saga du projet de loi HPST sur Droit-medical.com :

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L’argent public au secours des assureurs : pas d’action subrogatoire possible pour l’ONIAM

L’adoption du projet de loi HPST est proche : quelques mesures phares prises par la commission mixte paritaire

Le rapport nº 463 de MM. Alain Milon, sénateur et Jean-Marie Rolland, député, concernant le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), fait au nom de la commission mixte paritaire a été publié le 20 juin 2009. Droit-medical.com en a sélectionné quelques éléments de ce texte.

Le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoit la disparition des unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (URML). Ces organismes de droit privé vont être remplacés par des associations loi de 1901, les unions régionales des professionnels de santé (URPS). Mais quid de la transition entre ces organismes ? Elle semble bien mal organisée en l’état actuel du projet de loi…

Jean-Jacques Fraslin, dans un article intitulé « Fin de vie pour Libéralis et la TDU », évoque ce problème. Le II de l’article 27 du projet de loi est ainsi rédigé : « Le chapitre IV du titre III du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé ». Or, c’est ce titre qui régit les URML. Au moment même où la loi entrera en vigueur, les URML ne seront plus que des coquilles vides, dénuées de toutes attributions et de toute représentativité.
Si une passation de pouvoirs est prévue au titre III de l’article 27, on est en droit de se demander comment elle va pouvoir s’organiser. Il est prévu que « Les conditions dans lesquelles s’opère, après la date d’entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens, droits et obligations de chaque union régionale des médecins exerçant à titre libéral à l’union régionale des professions de santé compétente pour les médecins du même ressort font l’objet d’une convention entre ces deux instances. À défaut d’accord, le juge judiciaire est saisi à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu à aucune imposition ». Ces dispositions semblent poser deux problèmes. Le premier : comment les URML, privées de leurs missions et des textes validant leur mode de fonctionnement à l’entrée en vigueur de la loi instituant les URPS, pourraient-elles signer une convention ? Le second : la loi prévoyant qu’un décret en Conseil d’État et que des élections sont nécessaires au fonctionnement des URPS, que devient le personnel salarié des URML en attendant la mise en place, qui va certainement prendre plusieurs mois, de cette nouvelle instance ?

Il est intéressant de mettre en parallèle de l’article 27, l’article 19 qui prévoit la transition entre l’organisme gestionnaire conventionnel de la formation médicale continue et celui qui va gérer le développement professionnel continu. Un mécanisme clair a été prévu : « Les conditions dans lesquelles s’opère, après la date d’entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens et les droits et obligations contractés par l’organisme gestionnaire conventionnel mentionné à l’article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale à l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu font l’objet d’une convention entre ces deux organismes. Si, à cette date, l’exécution du budget de l’organisme gestionnaire conventionnel présente un résultat excédentaire, l’excédent constaté est intégralement reversé aux caisses nationales d’assurance maladie signataires de la ou des conventions mentionnées à l’article L. 162-5 du même code. Si, dans un délai de six mois à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, la convention entre les organismes n’a pas été signée, il revient au ministre chargé de la santé d’opérer les opérations nécessaires au transfert.
Ce transfert est effectué à titre gratuit et ne donne lieu ni à indemnité, ni à perception de droits ou taxes, ni à versement de salaires ou honoraires. »

En l’état, le passage de témoin entre les URML et les URPS risque bien d’être hasardeux. Reste à voir ce que la commission mixte paritaire pensera de tout cela. Des modifications sont encore possibles avant l’adoption de la loi.

Les praticiens sont sans cesse montrés du doigt lorsqu’il s’agit d’expliquer l’actuelle démographie médicale. La stigmatisation est telle que l’on pourrait croire qu’ils sont à l’origine de leur propre déficit. Jacques Blanc, sénateur de la Lozère, appartenant à l’Union pour un mouvement populaire (UMP), lors des débats au Sénat sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), lutte contre cette idée reçue et analyse la situation de façon bien différente.

Voici un extrait de l’intervention au Sénat de Jacques Blanc lors de l’examen de l’article 15 du projet de loi, le 28 mai 2009, en présence de Roselyne Bachelot, ministre de la santé :

« D’une manière générale, un grand nombre de médecins exercent en milieu hospitalier, mais les médecins libéraux sont moins nombreux en zone rurale. Ce n’est pas une critique, c’est un constat.

Par ailleurs, la profession est féminisée à plus de 50 %. Ces femmes, et on les comprend, veulent maîtriser leur emploi du temps, et elles exercent donc souvent à temps partiel.

En outre, il existe des fonctions médicales dans divers secteurs.

Lorsque l’on compare le nombre de médecins en France et dans d’autres pays européens, il faut tenir compte de ces données. En fait, il n’est pas étonnant que l’on manque de médecins dans les campagnes, mais également dans certains secteurs urbains.

Pendant trop longtemps, madame la ministre, vos prédécesseurs ont cru que, en réduisant le nombre de médecins, on diminuerait les dépenses. Or, cette analyse est totalement fausse. C’est comme si l’on prétendait que l’on allait manger plus de pain parce qu’il y a plus de boulangers. Ce n’est pas parce qu’il y a plus de médecins que l’on dépensera plus ! Peut-être même est-ce l’inverse.

Si les médecins ne sont pas assez nombreux, ils sont surmenés. Faute de temps, ils multiplient les actes au lieu de procéder à un examen approfondi. Et ceux qui ont exercé la médecine savent qu’il faut parfois aller vite pour assurer toutes les visites et consultations !

En tout état de cause, mes chers collègues, il faut tordre le cou à cette fausse analyse ! »

Loin de tout clivage politique, cette analyse semble être approuvée par l’opposition puisque Jean Desessard, sénateur de Paris, a systématiquement abondé dans le sens de Jacques Blanc à ce sujet.

Les médecins ne sont donc pas en nombre suffisant en raison de décisions politiques ayant limité le numerus clausus durant de nombreuses années dans l’espoir de réaliser des économies de santé. Le numerus clausus a atteint son plus bas niveau en 1993. Moins de praticiens, cela voulait dire un accès plus difficile aux soins pour les patients et donc moins d’actes à rembourser… Face à ce constat, il est difficile de comprendre pourquoi ce serait aux praticiens de devoir être sanctionnés pour ces choix politiques inappropriés. C’est pourtant ce que les sénateurs viennent de faire en réintroduisant dans la future loi ce que certains appellent la « taxe Bachelot ». Après que la commission des affaires sociales a supprimé les dispositions relatives à la « contribution forfaitaire annuelle », pour les médecins refusant de signer un « contrat santé solidarité » les obligeant à aller exercer une partie du temps dans les campagnes ou les banlieues défavorisées, les sénateurs, à la demande du gouvernement, ont réintégré cette taxe dans la loi.

Il est à noter que cette taxe ne concerne pas que les médecins généralistes, qu’ils soient de premier recours ou non, mais tous les médecins libéraux des zones qui seront considérées comme surdotées. Les spécialistes en accès direct, qui sont amenés à donner les soins de premier recours prévus par la loi, ne peuvent s’estimer à l’abri, les spécialités de second recours, non plus.

Si tout le monde s’accorde à dire que la solution au problème démographique actuel n’est pas d’obliger des hommes et des femmes à aller travailler dans des quartiers ou des régions qu’ils n’auront pas librement choisis, malgré leur statut “libéral”, c’est pourtant la voie de la coercition qui semble s’imposer.

Si, actuellement, les élèves sages-femmes réalisent une part de leurs stages au sein des services hospitalo-universitaires, leur formation théorique est dispensée sur les bancs des écoles agréées par les régions et ouvertes aux candidats des deux sexes, comme le prévoit l’article L. 4151-7 du code de la santé publique. Les conditions d’organisation et d’agrément de ces écoles sont fixées par voie réglementaire. Après son passage au Sénat, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, juste avant de passer en commission mixte paritaire en raison de la procédure d’urgence, pourrait bien modifier ces habitudes.

Dans son article 19 bis B, le projet de loi prévoit que « la formation initiale des sages‑femmes peut être organisée au sein des universités, par dérogation à l’article L. 4151-7, sous réserve de l’accord du conseil régional. Cet accord doit notamment porter sur les modalités de financement de la formation. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur fixe les modalités de cette intégration à l’université pour le ou les sites concernés, et notamment le mode d’administration et les conditions de mise en œuvre ».

D’autres changements sont à prévoir puisque, en plus des établissements publics, les sages-femmes devraient avoir accès aux établissements privés pour apprendre leur métier. Il est en effet prévu à l’article 1^er du même projet de loi que tout ou partie de la formation initiale des sages-femmes peut être assurée par des établissements de santé privés. Il est certain que de nombreuses cliniques ne devraient pas se priver d’exploiter la main-d’oeuvre bon marché que représentent les élèves sages-femmes. Reste à savoir comment évoluera le niveau des connaissances des futures sages-femmes avec cette libéralisation de la formation…

Figure juridique nouvelle introduite par la loi nº 2007-308 du 5 mars 2007, le mandat de protection future émane d’une volonté législative libérale qui tend à développer le droit volontaire.