Ce n’est que quelques semaines après avoir confié au président du conseil national de l’ordre des médecins une mission sur les possibles évolutions de la médecine libérale que le chef de l’État a annoncé avoir décidé d’en confier une autre à Élisabeth Hubert sur la médecine de proximité. Pour Nicolas Sarkozy, en déplacement dans une maison médicale à Livry-Gargan en Seine-Saint-Denis, à douze kilomètres au nord-est de Paris, lieu même où ont commencé les émeutes urbaines de novembre 2005, et justement au lendemain de la parution des Atlas régionaux de la démographie médicale, « il n’est pas acceptable qu’il y ait des quartiers à sur-densité médicale et des départements entiers à sous-densité médicale ». « Dans un département comme le département de la Seine-Saint-Denis, en 10 ans il y a eu 300 médecins généralistes de moins », et le président de la République de vouloir « apporter des réponses structurelles au malaise de la médecine de proximité ». Il faut dire que la Seine-Saint-Denis n’est plus le havre de paix où aimait venir se reposer Madame de Sévigné…

Choix politique, c’est donc à l’ancien ministre de la santé du premier gouvernement d’Alain Juppé, Élisabeth Hubert, en poste au moment de la fameuse réforme de la Sécurité sociale à coups d’ordonnances, médecin de formation et ancien directeur des Laboratoires Fournier, que le chef de l’État a choisi de s’en remettre pour brosser le tableau de ce qui pourrait bien être la fin de la liberté d’installation. L’enjeu : imposer aux jeunes (et aux moins jeunes) médecins un exercice dans les banlieues, plus encore que dans les campagnes. Appelée de leurs voeux par de nombreux praticiens installés de longue date et proches de la retraite, qui voient là un moyen de valoriser leur cabinet en se moquant bien de l’avenir de leurs jeunes confrères tout juste bon à courber l’échine pour pallier l’incurie de leurs aînés, la suppression de la liberté d’installation ne devrait pas être trop difficile à mettre en musique. Même si le Chef de l’État parle des dégâts causés par le numerus clausus et d’une réforme de la formation des médecins, c’est bien d’un des piliers du système de santé actuel dont il est question et d’une liberté de plus que l’on aimerait voir disparaître.

Cette mission « va s’étaler entre le mois de mai et le mois de septembre » et devra « proposer des mesures structurelles de façon à ce qu’il y ait à nouveau des jeunes qui souhaitent épouser la carrière de généraliste ».

Qu’en sera-t-il vraiment ? Il s’agit d’un thème politique récurrent, médiatiquement porteur et relancé chaque année quelques jours après la parution de l’Atlas de la démographie médicale par le conseil national de l’ordre des médecins. La crise de la médecine libérale est profonde et l’on voit que l’on cherche habilement à la dissocier de celle de la médecine de proximité. Reste à voir comment il sera possible d’imposer à des étudiants, au terme de leur long apprentissage durant lequel ils font déjà de nombreux sacrifices, d’aller s’installer dans des banlieues censées devoir être nettoyées « au kärcher » depuis quelques années, sans les détourner un peu plus de l’exercice libéral…

C’est depuis Perpignan que le président de la République française a présenté ses voeux pour l’année 2010 aux personnels de santé. Profitant de sa visite au nouveau centre hospitalier de cette métropole catalane, Nicolas Sarkozy a réaffirmé que la santé était l’une des premières préoccupations des Français.

Ceux qui ont suivi les débats sur la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires adoptée en 2009, n’auront pas été surpris d’entendre le Président remercier en premier les directeurs d’hôpitaux pour le travail fourni, dont il a souhaité faire les “patrons” des établissements de soins publics. Les “ouvriers”, les cadres et personnels administratifs hospitaliers n’ont pas été oubliés. « Mais sont en première ligne aussi les cabinets libéraux, les médecins libéraux au domicile des malades qui remplissent chaque jour et chacun leur rôle dans une mission qui les honore : sauver des vies, soigner, soulager, accompagner. Il n’y a pas de mission plus noble, il n’y a pas de plus bel engagement », selon le chef de l’État. Rien concernant les infirmiers libéraux, les sages-femmes ou les masseurs kinésithérapeutes, mais il est difficile d’être exhaustif dès le début d’un tel discours.

Si la santé a été mise en avant, son aspect économique n’a pas manqué d’être évoqué. Elle est un « secteur économique déterminant » représentant « 200 milliards d’euros chaque année » et « 2 millions d’emplois ». Nul n’ignore que les pouvoirs publics cherchent toutefois à réduire les dépenses de santé et ce n’est pas un hasard si le président de la République a insisté sur le fait qu’une infirmière peut, selon lui, parfaitement assurer le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques. En plus de pallier la carence démographique médicale engendrée par des décisions politiques antérieures, de telles mesures ont toujours été considérées comme susceptibles de représenter, à court terme, un moyen de diminuer les remboursements de l’assurance-maladie et le transfert des actes prévu par la loi HPST en est le parfait exemple. Elles ont aussi une valeur électorale non négligeable.

C’est à la fin de son discours que le chef de l’État est revenu sur le sujet de la médecine libérale. « Le médecin libéral est le premier recours. Il a un rôle absolument central. Le médecin généraliste est un repère indispensable dans notre vie quotidienne et nous aurons toujours besoin d’un médecin à proximité. » Les services publics de proximité ayant tendance à être supprimés, le secteur privé va continuer à être mis à contribution pour assurer les soins au plus près des populations. Malheureusement, le président de la République reconnaît que « l’exercice libéral a perdu de son attractivité ». En raison des nouvelles aspirations des médecins libéraux, « la médecine libérale doit être […] refondée à l’heure même où les demandes qui lui sont adressées n’ont jamais été aussi nombreuses. »

C’est à son ami Michel Legman, président du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), que Nicolas Sarkozy a demandé d’ « inventer un nouveau modèle de soins de premier recours qui fasse toute sa place à la médecine libérale ». Des propositions, sous la forme d’un rapport, devront être remises au chef de l’Ètat au mois de mars, soit deux mois pour mettre à plat un système au sein duquel un véritable malaise s’est installé, malaise auquel le CNOM n’est pas totalement étranger si l’on en croit la crise de confiance des praticiens à l’égard de cette institution qui semble exister. Pourquoi une telle hâte dans la rédaction de ce rapport ? « Un rapport est intéressant s’il remet ses propositions rapidement et si le pouvoir politique prend les décisions dans la foulée. Notre pays croule sous les rapports interminables, exceptionnellement intelligents, tellement intelligents que personne ne les a compris. » Que de telles décisions soient prises juste après les élections régionales et loin de toute autre consultation citoyenne est sans doute un hasard.

Même si le président de la République attend un rapport, il sait déjà ce qui pose problème et il le dit. La charge administrative assurée par les médecins est « absolument anormale ». Si le problème est connu, que n’a-t-on agi plus tôt ?
« Il y a le problème de la qualité des soins et de l’évaluation. La médecine de demain est une médecine basée sur les preuves, avec des protocoles correspondant aux standards internationaux. »
Les maisons de santé et les centres de soins ambulatoires devraient être privilégiés, ainsi que la multiplicité des lieux d’exercice.
Pour le chef de l’État, il semble évident que les praticiens libéraux devront accepter de transférer des actes aux infirmiers et aux pharmaciens. « Si tout le monde veut faire la même chose, le système finit par ne plus fonctionner » : une phrase bien ambiguë qui laisse entendre que ce qui intéresse les infirmiers, les pharmaciens ou d’autres professionnels de santé ne devrait plus être confié aux médecins. Tout un programme…

C’est du côté du ministère de la solidarité qu’il faut tendre l’oreille, en ce moment, pour entendre parler de maltraitance ou plutôt de son nouvel antonyme, la bientraitance. Il est difficile pour une personne âgée dépendante de se défendre face à la malveillance de « soignants » indignes. Déjà fragilisés par une vie en institution qui bouleverse leur quotidien, comment tolérer que nos aïeux puissent être victimes de sévices ou même, tout simplement, de négligences ? Chaque Français est susceptible d’être confronté à une telle situation un jour et il est normal qu’un sujet resté tabou durant de nombreuses années soit mis en exergue. C’est dans ce sens que l’opération « Bientraitance des personnes âgées accueillies en établissement » semble avoir été mise en place par les pouvoirs publics.

Quelles sont les mesures phares qui devraient être prises dans le cadre de cette procédure ? Passer de 50 % à 80 % de contrôles-surprises dans les établissements médico-sociaux et former, en 3 ans, 250 000 professionnels des maisons de retraite aux techniques d’accompagnement personnalisé des résidents.
Faut-il comprendre que, jusque-là, 250 000 personnes, considérées comme des professionnels des maisons de retraite, exercent sans avoir été formées à l’accompagnement des résidents ? Et que, malgré cela, la confiance dont jouissent ces établissements permettait de ne pratiquer un contrôle-surprise que dans un cas sur deux ? Il est étonnant, dans ces conditions, de proposer aux maisons de retraite de s’autoévaluer, comme il est prévu dans cette opération, et de ne déclencher une enquête flash que si un formulaire manque ou est incohérent. Comment des personnels non formés peuvent-ils s’autoévaluer ? Aurait-on peur d’auditer des établissements publics et privés dans un secteur où le nombre de places, au regard d’une population vieillissante, n’est pas suffisant ? Est-il préférable de ne pas insister sur le coût social que représente un niveau de prise en charge correct des personnes âgées à un moment où la dépendance va probablement devenir la cinquième branche de notre système de protection collective ?

Les effets d’annonce n’ont pas leur place lorsque la souffrance au quotidien est en cause. C’est sur ses actions que cette initiative sera jugée, plus que sur sa capacité à établir un rideau de fumée évitant de rompre une omerta qui satisfait bien des parties. La maltraitance des personnes âgées est un sujet qui continue à déranger, d’autant qu’il ne se cantonne pas qu’aux maisons de retraite. De très nombreux services hospitaliers, tout comme les nombreuses entreprises de services d’aide à domicile, ont eux aussi tout intérêt à ce que l’on ne fasse pas trop de publicité autour de la formation nécessaire pour assurer un travail de qualité auprès des personnes âgées dépendantes.