Pour un patient en autotraitement, la gestion des déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI) perforants, comme les aiguilles des stylos à insuline ou les lancettes servant à mesurer la glycémie au doigt, par exemple, n’était jusqu’à maintenant pas chose facile. L’entrée en vigueur, le 1^er novembre 2011, des dernières mesures prévues par le décret nº 2010-1263 du 22 octobre 2010 relatif à l’élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux produits par les patients en autotraitement devrait grandement faciliter les choses et éviter que des contaminations accidentelles des personnels chargés de collecter les ordures ménagères ou d’autres personnes pouvant être en contact avec ces déchets ne continuent à survenir.

Pour le code de la santé publique (art. R 1335-1 et suivants), les déchets d’activités de soins sont les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. Au sein de ceux-ci, certains présentent des risques infectieux. Il s’agit des déchets présentant un réel risque infectieux « du fait qu’ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants ». Il s’agit aussi des matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l’abandon, qu’ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ; des produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption ; des déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables.
Les déchets issus des activités d’enseignement, de recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire, ainsi que ceux issus des activités de thanatopraxie ayant les mêmes caractéristiques que les déchets à risques infectieux sont aussi considérés comme des déchets d’activité de soins.

Toute personne qui produit ce type de déchets est tenue par la loi de les éliminer. Cette obligation incombe à l’établissement de santé, l’établissement d’enseignement, l’établissement de recherche ou l’établissement industriel, lorsque ces déchets sont produits dans un tel établissement ; à la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de santé exerce son activité productrice de déchets ; dans les autres cas, à la personne physique qui exerce à titre professionnel l’activité productrice de déchets. Les professionnels de santé sont confrontés à cette obligation depuis plusieurs années, mais les patients étaient un peu livrés à eux-mêmes quand ils produisaient ces déchets à leur domicile, hors de toute structure de soins et sans l’intervention concomitante d’un professionnel de santé. Difficile à titre individuel de confier l’élimination ses déchets d’activités de soins et assimilés à une autre personne en mesure d’effectuer ces opérations, comme le font les professionnels, voire même de se procurer un conteneur adapté à leur récupération.

À partir du 1^er novembre, les patients vont eux aussi pouvoir enfin agir efficacement pour éviter toute pollution de l’environnement par les DASRI qu’ils produisent, au moins concernant les produits piquants ou coupants. Des collecteurs adaptés et conformes aux règles en vigueur vont être mis gratuitement à la disposition des officines de pharmacie et des pharmacies à usage intérieur, charge à elles de les remettre gratuitement aux patients dont l’autotraitement comporte l’usage de matériels ou matériaux piquants ou coupants. Le collecteur de déchets remis doit être d’un volume correspondant à celui des produits délivrés. Une amende est prévue pour les pharmaciens qui ne s’exécuteraient pas.

Le décret nº 2011-763 du 28 juin 2011 relatif à la gestion des déchets d’activités de soins à risques infectieux perforants produits par les patients en autotraitement a prévu quant à lui que les exploitants et les fabricants des produits induisant des DASRI des dispositifs de collecte de proximité où les patients ou leur famille pourront aller déposer les collecteurs pleins. Ces dispositifs de collecte sont répartis sur tout le territoire national à des endroits qui sont facilement accessibles à leurs utilisateurs, sachant qu’un certain nombre d’organismes, comme les associations agréées dans le domaine de la santé, les collectivités territoriales ou les établissements de santé peuvent participer à la mise en place de ces dispositifs de collecte.
Si une zone du territoire ne dispose pas d’un dispositif de collecte spécifique, la loi prévoit que les officines de pharmacies, les pharmacies à usage intérieur et les laboratoires de biologie médicale collectent gratuitement les déchets d’activités de soins à risques infectieux perforants produits par les patients en autotraitement qui leur sont apportés par les particuliers dans les collecteurs prévus à cet effet.
Les exploitants et les fabricants sont chargés de l’enlèvement et du traitement des déchets collectés, à leurs frais ; un coût qu’il serait étonnant qu’ils ne finissent pas par répercuter sur les utilisateurs.

Il faut savoir que tous les patients ne sont pas considérés comme susceptibles de produire des DASRI et donc d’obtenir les collecteurs gratuitement. Seuls ceux souffrant d’une affection prévue par l’arrêté du 23 août 2011 fixant, en application de l’article R 1335-8-1 du code de la santé publique, la liste des pathologies conduisant pour les patients en autotraitement à la production de déchets d’activité de soins à risque infectieux perforants, sont concernés.
Cette liste est la suivante :
acromégalie ;
algies vasculaires de la face et migraines ;
anémie secondaire à l’insuffisance rénale chronique ;
choc anaphylactique ;
déficits immunitaires traités par immunoglobulines par voie sous-cutanée ;
diabète ;
dysfonction érectile d’origine organique ;
hémophilie sévère A et B ;
hépatites virales ;
infection à VIH ;
infertilité ovarienne ;
insuffisance rénale chronique ;
insuffisance surrénale aiguë ;
maladie de Parkinson ;
maladie veineuse thrombo-embolique ;
maladies auto-immunes ;
ostéoporose post-ménopausique grave ;
retard de croissance de l’enfant et déficit en hormone de croissance.

Pour un patient, mieux vaut ne pas négliger la collecte de ses déchets. On peut rappeler à ce propos la jurisprudence de la 2^e chambre civile de la Cour de cassation du 2 juin 2005 (pourvoi nº 03-20011) qui a décidé que « L’employé d’un service de ramassage des ordures, imputant sa contamination par le virus d’immunodéficience humaine (VIH) à la piqûre d’une aiguille de seringue déposée dans un sac-poubelle provenant d’un immeuble, une cour d’appel a pu déduire l’existence d’un lien de causalité certain entre cette contamination et les fautes commises par le syndicat des copropriétaires et un médecin exerçant dans l’immeuble en retenant que, selon les experts médicaux, rien ne permettait d’exclure que la contamination soit due à la piqûre subie, que les circonstances de l’accident et l’évolution de la contamination établissaient des présomptions suffisamment graves précises et concordantes pour imputer la contamination à la piqûre, que, si les seringues provenaient bien des déchets médicaux du médecin incorporées aux ordures ménagères des autres copropriétaires, l’accident ne se serait pas produit si les ordures ménagères de l’immeuble avaient été laissées dans le bac prévu à cet effet, pour être enlevées dans des conditions excluant toute manipulation autre que le bac lui-même. » Le médecin, son assureur et le syndicat des copropriétaires se sont vus condamnés in solidum à verser à l’employé du service de ramassage des ordures une indemnité au titre du préjudice spécifique de contamination. Un exemple qui se retrouve aussi chez nos voisins belges.

La vie en société, c’est aussi savoir préserver la santé des autres.

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Les frontières naturelles ou politiques de notre territoire n’ont pas empêché les légions romaines, les Huns ou les Vikings de fouler nos verts pâturages. La ligne Maginot, elle-même, n’a pas réussi à repousser l’envahisseur teuton. Mais en 1986, un gouvernement a réussi à interdire l’entrée du territoire à un nuage radioactif venant de Tchernobyl ! Il aura suffi de quelques décisions dans les salons feutrés de la République pour que cette page de l’Histoire de la France soit écrite. Les salades, les champignons, le lait français n’ont pas été contaminés par les retombées, évitant aux forces vives de l’agriculture et du commerce nationales quelques mois sans profits. Des élus courageux ont su dire “non” à ce nuage sournois qui avait réussi à faire interdire la consommation de ces produits dans les pays voisins de l’Hexagone au nom de la santé publique. Il y a quelques siècles, ce phénomène aurait été qualifié de miracle et les décideurs sanctifiés, mais, de nos jours, il n’est question que de la gestion responsable d’un nuage de particules radioactives francophobes que les autorités ont menée avec brio…

Le grand public découvrait à peine Internet quand, le 26 avril 1986, le réacteur flambant neuf d’une centrale nucléaire ukrainienne partit en fumée. Pas de réseaux sociaux, pas d’accès à des sources d’information indépendantes, seuls les journaux télévisés de deux grandes chaînes de l’époque (le 19/20 de FR3 n’a commencé que le 6 mai 1986) et les grands quotidiens, habitués à taire grands et petits secrets d’État, étaient là pour apporter la bonne parole à une population naturellement inquiète. Les fidèles de la grand-messe du 20 heures ne pouvaient pas douter du professionnalisme de journalistes tels que Marie-France Cubadda ou Jean-Claude Bourret pour TF1, Bernard Rapp ou Claude Sérillon pour Antenne 2, sur les plateaux desquels les experts gouvernementaux se succédaient pour expliquer que tout allait bien.

Dans un pays dont les dirigeants successifs avaient fait le choix du nucléaire et souhaitaient vendre sa technologie, pas question de penser que cette énergie pouvait comporter des risques pour le territoire national. D’autant plus que la France n’était (et n’est toujours) pas un pays où l’on pouvait imaginer que des malfaçons touchent une centrale nucléaire, comme c’était le cas pour la centrale de Tchernobyl. Impossible aussi de croire qu’une série d’erreurs humaines puissent entraîner la destruction de toutes les coques de protection mises en place et que la santé de tout un chacun puisse être menacée à 2000 kilomètres du lieu d’une telle catastrophe alors que la centrale la plus proche de Paris ne s’en situe qu’à quelques dizaines de kilomètres. Tout cela ne pouvait arriver (n’arrive et n’arrivera) qu’aux autres. C’est ce que se sont sans doute dit, en toute bonne foi, les ministres de l’époque.

D’ailleurs, la cour d’appel de Paris vient de leur donner raison. C’est en toute logique qu’elle a prononcé un non-lieu, le 7 septembre 2011, dans la seule affaire dans laquelle ce fameux nuage faisait de l’ombre au seul responsable poursuivi : le professeur Pierre Pellerin, 88 ans, ancien responsable du service central de protection contre les rayons ionisants (SCPRI). Un homme courageux qui a dû se rendre au tribunal n’ayant pas la chance de pouvoir rester chez lui faute d’être atteint d’anosognosie, mieux conservé en cela que le premier ministre de l’époque, Jacques Chirac, à qui l’on reprochait d’avoir dit que les retombées radioactives épargnaient la France. Il n’est pas nécessaire de poursuivre une enquête qui n’aboutira à rien puisque les analyses scientifiques, en France, ne permettent pas d’établir un lien entre le passage du nuage radioactif et des maladies de la thyroïde, comme le soulignaient les recommandations du Parquet.
Face à une telle injustice, ne faut-il pas conseiller au professeur Pellerin de porter plainte à l’encontre de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) qui en 2006 a publié des cartes montrant les zones du territoire national les plus exposées aux retombées de césium 137 ? Ne faut-il pas encourager ce scientifique à traîner en justice l’endocrinologue corse qui a osé suggérer une augmentation du nombre de cas de pathologies de la thyroïde après 1986 sur l’île de Beauté, particulièrement touchée ? Tout comme les laboratoires Servier ont réussi à faire condamner l’éditeur du Docteur Irène Frachon pour la couverture du livre dans lequel elle dénonçait le scandale du Mediator, Pierre Pellerin pourrait sans doute obtenir justice…

Mais en attendant, il faut rendre hommage aux hommes et aux femmes qui géraient les affaires de la France à cette époque, car ils ont su faire preuve de sang-froid face à ce nuage s’échappant d’un brasier atomique. Il est important de citer quelques-uns de ses élus que l’on ne remercie pas assez souvent : François Mitterand, alors président de la République ; Jacques Chirac, premier ministre, comme cela a déjà été dit ; Michèle Barzach, ministre de la santé ; Charles Pasqua, ministre de l’Intérieur et bien d’autres ministres ou secrétaires d’État, comme Alain Juppé, Michèle Alliot-Marie, Gérard Longuet, André Santini et tous les autres.

Il faut se réjouir que, dans cette affaire, il n’y ait aucun responsable et aucun coupable, juste des “présumées” victimes. Il est vrai qu’après l’affaire du sang contaminé et de ses « responsables, mais pas coupables », qui avait touché le gouvernement sortant (celui de Laurent Fabius, auquel appartenaient Georgina Dufoix et Edmond Hervé), une nouvelle mise en cause du pouvoir politique aurait été des plus malvenue. Elle n’aurait pas empêché les uns et les autres de poursuivre leur carrière au plus haut niveau, mais elle aurait pu entamer la confiance sans faille qu’ont les citoyens en leurs dirigeants.

Quelles leçons tirer de ce passé ?
Les accidents nucléaires ne peuvent survenir qu’à des milliers de kilomètres de la métropole, l’accident de Fukushima en est la preuve.
Les techniciens français, dont la compétence est reconnue dans le monde entier, sont à l’abri de toute erreur humaine.
Si les autorités japonaises ont été assez naïves pour croire d’une seule coque pouvait permettre de confiner un réacteur, les autorités françaises ne font pas la même erreur. Les centrales françaises sont à double coque et leurs systèmes de sécurité sont à toute épreuve. Les experts sont formels sur ce point, aussi sûrs d’eux que l’était le professeur Pellerin quand il parlait des retombées radioactives.
C’est uniquement grâce à l’efficacité du formidable système de santé français que le nombre de cancers de la thyroïde a augmenté après 1986. Pour les experts de l’Institut national de veille sanitaire (InVS), établissement public placé sous la tutelle du ministère chargé de la santé qui a conseillé le gouvernement au moment de la grippe H1N1, c’est l’évolution des pratiques médicales qui a permis un meilleur dépistage de cette pathologie à l’origine de cette augmentation.
La justice française est des mieux armée et totalement indépendante pour gérer les affaires qui touchent à la santé publique, surtout lorsqu’elles s’accompagnent d’un volet politique.
Il n’y a pas eu de victimes de la catastrophe de Tchernobyl dans l’Hexagone grâce à des décisions gouvernementales, aussi discrètes que courageuses.

Douce France…

Pourquoi ne pas fermer l’accès direct aux services d’urgence à l’hôpital après 22 h ? C’est la question qu’a posée aux députés de son pays le ministre de la santé slovaque, Ivan Uhliarik, en leur soumettant un projet de loi allant dans ce sens. Plus question de pousser directement la porte des Urgences après dix heures du soir si le texte est adopté, les patients devront appeler un centre de régulation hospitalier ou un service d’ambulances s’ils veulent être admis.

Selon Ivan Uhliarik, les services d’urgence dans les hôpitaux slovaques ne sont pas suffisamment fréquentés la nuit pour qu’ils soient jugés rentables, mieux vaut donc renvoyer une partie du personnel chez lui et réguler les appels de ceux qui estiment devoir être vus rapidement. Jusque-là, quand ils en ont besoin, les Slovaques sont habitués à être accueillis aux Urgences le soir, le week-end et les jours fériés. Même si les services hospitaliers d’urgence ne sont pas engorgés par des consultations médicalement non justifiées, contrairement à un phénomène qui se développe en France où le taux de ces consultations peut atteindre 20 %, les malades slovaques pourraient bien devoir montrer patte blanche avant de voir aux Urgences une blouse de la même couleur à partir de janvier 2012.

Eva Madajova, présidente de l’association pour la protection des droits des patients, s’insurge contre cette proposition. Pour elle, la fréquentation des services d’urgence est suffisante pour justifier qu’ils soient ouverts la nuit. Elle estime que la population est attachée à ce fonctionnement et qu’il serait préjudiciable de le réformer.
Un avis que ne partage pas Ladislav Pazstor, président de l’association des médecins libéraux, pour qui cet ajustement des horaires d’ouverture des services d’urgence à l’hôpital ne fait que mettre le droit slovaque en conformité avec la directive européenne sur le temps de travail dans le secteur de la santé publique. Il explique par ailleurs que les cas les plus graves seront pris en charge par les médecins libéraux de garde et les services d’aide médicale urgente (SAMU).

En France, l’idée de mettre en place des plateformes téléphoniques complétant les services offerts par le 15 ou le 112 pour réguler les urgences est lancée depuis plusieurs années, mais à l’inverse de la Slovaquie, c’est pour lutter contre la saturation des services hospitaliers que des propositions sont faites, pas pour les fermer faute de fréquentation. L’état de santé de la population slovaque serait-il meilleur que celui de la population française ? Pas vraiment. Autres lieux, autres moeurs…

Alors que le syndicat national des ostéopathes de France (SNOF) et de nombreux acteurs de ce secteur se félicitaient du vote de l’article 64 relatif à la durée minimale de formation en vue de l’obtention du diplôme d’ostéopathe au sein de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), venant ainsi compléter la reconnaissance officielle du diplôme obtenue à l’article 75 de la loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, il aura fallu attendre un an et demi pour que le Conseil constitutionnel rende une décision annulant ce qui était considéré comme un progrès.

C’est à la demande du Premier ministre que le Conseil constitutionnel s’est penché sur la nature juridique des mots « qui doivent être au minimum de 3 520 heures » ajoutés en 2009 au premier alinéa de l’article 75 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002. L’institution a estimé dans une décision du 3 février 2011 (nº 2011-223) que cette durée minimale de formation avait un caractère réglementaire. De ce fait, elle n’a pas à figurer au sein d’un article de loi, mais doit émaner d’un décret. La modification intervenue suite à l’adoption de la loi 2009-879 ne peut donc pas être prise en considération.

C’est que vient d’officialiser le décret nº 2011-390 du 12 avril 2011 modifiant l’article 75 de la loi nº 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, paru au Journal officiel du 14 avril 2011. Ce texte supprime la durée minimale de formation en ostéopathie et en chiropraxie ajoutée à la loi de 2002, dite loi Kouchner, et rétablit que la durée minimale de formation en ostéopathie reste fixée à 2 660 heures conformément aux dispositions du décret nº 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes et à l’agrément des établissements de formation et doit encore être fixée pour la chiropraxie.

En attendant un nouveau décret, la durée minimale de formation pour les ostéopathes reste donc indéterminée pour les chiropracteurs et repasse à trois ans au lieu de quatre pour les ostéopathes. Un contretemps qui n’est pas fait pour arranger les affaires de professions souvent en mal de reconnaissance.

Les fabricants de vaccins pour les enfants ne peuvent être poursuivis pour des défauts de conception de leurs produits aux États-Unis, ainsi en ont décidé les membres de la Cour suprême de ce pays par 6 voix contre 2.

Cette décision fait suite à la plainte des parents d’une enfant ayant souffert de convulsions après avoir reçu une injection de vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (affaire Bruesewitz v Wyeth Inc). Pour la Cour, une loi adoptée par le Congrès des États-Unis en 1986 exclut toutes poursuites contre les fabricants de vaccins dans un tel cas : ce texte prévoit en effet qu’aucune faute ne pourra être reprochée à un laboratoire si un enfant est victime des effets secondaires d’un vaccin.
La loi, appelée The National Childhood Vaccine Injury Act, « écarte toutes réclamations contre les fabricants pour des défauts de conception de vaccins par des plaignants qui demandent une indemnisation pour des blessures ou des décès causés par les effets secondaires du vaccin ».

Russell et Robalee Bruesewitz voulaient voir reconnue la responsabilité du laboratoire Wyeth après que leur fille de 6 mois ait présenté de nombreuses crises convulsives après avoir été vaccinée en 1992. Cette injection n’a rien de particulier et est pratiquée de façon habituelle chez les enfants de cet âge. Malheureusement, chez cette enfant, les médecins ont diagnostiqué en 2003 un trouble épileptique résiduel et une encéphalopathie.
La loi exclut les plaintes pour les effets secondaires “inévitables”, mais pour les avocats de la famille, au moment où a été réalisée l’injection, ce produit était dépassé, mal conçu et ses effets secondaires évitables.
Pour le juge Antonin Scalia, membre de la Cour suprême qui a voté pour cette décision, « à condition que la fabrication soit correcte et qu’il n’y ait pas de mise en garde, les autres effets secondaires, y compris ceux résultant de défauts de conception, sont réputés avoir été inévitables ».

Comment expliquer qu’un tel texte ait pu être adopté ? Tout simplement parce qu’il a été voté à un moment où les États-Unis étaient confrontés à une pénurie de vaccins pour les enfants après que les fabricants aient décidé de se retirer de ce marché face à l’augmentation du nombre de plaintes auxquels ils avaient à faire face justement pour le vaccin tout-en-un diphtérie-coqueluche-tétanos. L’adoption de cette loi s’est accompagnée de la création d’un tribunal dédié à ces produits, appelé Vaccine court et financé par les fabricants par le biais d’une taxe sur chaque dose, qui doit déterminer si les dommages d’un plaignant sont dus à un vaccin ou non. Dans le cas d’Hannah Bruesewitz, ce tribunal a estimé que le produit n’était pas en cause.

Le jugement de la Cour suprême a été salué par l’Académie américaine de pédiatrie, qui s’était jointe à 21 autres associations du monde de la santé, y compris l’American Medical Association, pour déposer un amicus curiae, contribution versée spontanément au débat, exhortant le tribunal à rendre une décision qui sauvegarde l’approvisionnement du pays en vaccins.

« Les vaccins destinés aux enfants font partie des plus grands progrès de la médecine du siècle dernier », a déclaré la présidente de l’Académie de pédiatrie, Marion Burton. « La décision de la Cour suprême protège les enfants par le renforcement de notre système national de vaccination et veille à ce que les vaccins continuent à empêcher la propagation de maladies infectieuses dans ce pays. »

Pour le juge Scalia, les fabricants sont déjà obligés par la loi de financer un programme informel et efficace d’indemnisation des victimes des vaccins. « En échange, il faut leur éviter de coûteux litiges et de se voir de temps en temps condamner de façon disproportionnée par un jury ».

Le laboratoire Wyeth a fait valoir pour sa part que si la décision lui était défavorable, cela pourrait ouvrir la voie à une déferlante de poursuites alléguant un lien de causalité entre les vaccins et l’autisme.

Sonia Sotomayor et Ruth Bader Ginsberg, juges à la Cour suprême elles aussi, ont quant à elles voté contre cette décision. Pour Sonia Sotomayor, ce jugement « laisse un vide réglementaire dans lequel personne ne veille à ce que les fabricants de vaccins tiennent compte de manière adéquate des progrès scientifiques et technologiques lors de la conception ou de la distribution de leurs produits. »

Cette affaire montre bien à quel point il est difficile pour les autorités d’un pays, fût-il aussi puissant que les États-Unis, de ne pas plier face à l’industrie pharmaceutique qui semble ne pas hésiter à arrêter la production de produits indispensables à la santé publique si elle se sent menacée. Un procédé auquel les assureurs ont eux aussi eu recours quand leurs intérêts ont été attaqués. Volià qui pourrait expliquer, sans le justifier, que de nombreuses victimes soient encore sacrifiées pour ne pas nuire à des intérêts qui les dépassent…

[Source : BMJ 2011;342:d1292]

Pourquoi traiter du non-respect du niveau sonore des publicités à la télévision sur un site consacré au droit de la santé ? Pour comprendre, il suffit de s’intéresser aux propos tenus par le sénateur Gérard Bailly lors d’une séance de questions au gouvernement, le 14 septembre 2010 : « J’avais déjà attiré l’attention sur cette question, sur laquelle il nous faut réfléchir. En effet, nous qui avons encore nos bras et nos mains devons nous mettre à la place de ceux qui n’en ont plus l’usage, qui sont hospitalisés et dont la télévision constitue souvent la seule distraction. Ainsi, j’ai connu une personne qui est restée paraplégique pendant dix-sept ans : elle avait la télévision, mais ne pouvait absolument pas se servir de ses mains pour actionner la télécommande. Nous devons nous mettre à la place de ces gens.
Je souhaite donc que l’on sensibilise les responsables des chaînes. Nous n’accepterons pas la situation actuelle et voulons que le son de la télévision soit toujours constant, ne serait-ce que pour les personnes âgées ou handicapées qui ne peuvent utiliser leur télécommande. »

C’est pour cette raison que le sénateur Bailly a posé la question suivante au ministre concerné : « J’appelle une nouvelle fois, comme je l’ai fait il y a deux ans, l’attention de M. le ministre de la culture et de la communication sur un problème qui nous est souvent signalé et que nous pouvons constater nous-mêmes : il s’agit de l’augmentation du niveau sonore des séquences publicitaires à la télévision, qui nous agace tout particulièrement. C’est un véritable problème et une pratique désagréable pour le téléspectateur.
En effet, le Conseil supérieur de l’audiovisuel, le CSA, avait conclu, dans une première étude en 2003, que les pratiques à la télévision étaient contraires à l’article 14 du décret du 27 mars 1992 réglementant le volume sonore moyen des séquences publicitaires. En 2006, la situation était toujours la même et le volume sonore des messages publicitaires était toujours supérieur au volume sonore moyen du reste du programme.
Au moment du passage à la télévision numérique terrestre, le CSA a créé un groupe de travail afin d’associer les éditeurs de services de télévision à la maîtrise du niveau sonore des écrans publicitaires.
J’aimerais savoir où en sont ces travaux et, surtout, quels seraient les moyens concrets pour faire appliquer la réglementation. Vous le savez tout comme moi, et les faits le montrent bien, malgré les constatations et recommandations du CSA, les chaînes de télévision n’en font aucun cas.
Avez-vous donc l’intention de mettre en œuvre des moyens concrets de coercition pour mettre fin à ces pratiques déplaisantes, qui, de plus, nuisent à leurs propres auteurs, puisque les téléspectateurs ont souvent le réflexe d’éteindre ou de couper le son au moment des séquences publicitaires pour ne pas être gênés.
Je vous remercie, madame la secrétaire d’État, des informations que vous voudrez bien m’apporter. J’avais obtenu une réponse à cette question, dans cet hémicycle, voilà deux ans, mais les choses n’ont pas évolué. »

Il est intéressant de noter que c’est la secrétaire d’État chargée des aînés, Nora Berra, devenue depuis secrétaire d’État chargée de la santé, qui a répondu à cette question pour le gouvernement. « Monsieur le sénateur, permettez-moi de vous livrer la réponse de M. Frédéric Mitterrand, qui est retenu aujourd’hui.
À plusieurs reprises, le législateur a souhaité que le volume sonore des écrans publicitaires ne soit pas supérieur à celui des programmes télévisés.
Le décret « publicité » du 27 mars 1992 fixe le régime juridique applicable à la publicité télévisée, et dispose que « Le niveau sonore des séquences publicitaires ainsi que des écrans qui les précèdent et qui les suivent ne doit pas excéder […] le niveau sonore moyen du reste du programme. » Le respect de ces dispositions est assuré par le Conseil supérieur de l’audiovisuel.
Une étude menée par le CSA en 2003 avait conclu que le niveau sonore des écrans publicitaires dépassait le niveau moyen des programmes dans plus de la moitié des cas. Une campagne de mesures a donc été lancée à la fin de l’année 2004, en concertation avec les opérateurs. Sur ce fondement, le CSA a adressé, le 23 mai 2006, une mise en garde à M6 et a également écrit à TF1 et à France 3.
Depuis cette date, le CSA n’a pas émis de nouvelles observations sur cette question.
Afin de prendre en compte les évolutions induites par la diffusion en mode numérique, le CSA a entamé une réflexion technique avec les chaînes, pour mettre en place de nouvelles méthodes de mesure, qui tiennent compte des technologies multi-canal et des traitements sonores qu’elles facilitent.
Le CSA a ainsi adopté en septembre 2008 une décision consistant à identifier un niveau de référence commun. Les travaux portent aujourd’hui sur le volume sonore perçu par le téléspectateur.
La complexité technique de la matière – les difficultés pour mettre en place des outils de mesure fiables et objectifs – associée à une dimension parfois subjective du ressenti par le téléspectateur constituent pour le CSA des contraintes importantes dans la mise en œuvre de son pouvoir de contrôle.
Afin de permettre au CSA d’effectuer un contrôle plus adapté, le cadre réglementaire a été complété.
La loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a, en effet, introduit dans la loi du 30 septembre 1986 relative à la liberté de communication une disposition consistant, par voie de décret, à garantir « le maintien à niveau sonore constant des séquences publicitaires ainsi que des écrans qui les précèdent et qui les suivent ».
En conséquence, le décret « publicité » de 1992 a été complété le 2 juillet 2010, avec la notion de « traitement de la dynamique sonore » : « Le niveau sonore des séquences publicitaires ainsi que des écrans qui les précèdent et qui les suivent ne doit pas excéder, s’agissant notamment du traitement de la dynamique sonore, le niveau sonore moyen du reste du programme. »
Par ailleurs, le Syndicat national de la publicité télévisée, qui regroupe les régies publicitaires des chaînes, les agences-conseils en communication et les annonceurs, a récemment saisi les directions techniques des principales chaînes de télévision afin de normaliser le son des messages publicitaires.
Cette initiative s’inscrit dans le cadre de la recommandation technique sur le mixage audio à la télévision, approuvée le 4 février 2010 par les diffuseurs, qui vise à harmoniser les niveaux sonores ressentis entre programmes et entre chaînes.
L’ensemble de ces travaux doit permettre de répondre à la préoccupation légitime des téléspectateurs d’un meilleur confort d’écoute. »

Lorsqu’il est question d’audiovisuel, les pouvoirs publics ont habitué les Français à une extrême rigueur et une grande promptitude, tout du moins quand il a été question de faire respecter la loi aux simples citoyens, comme avec la Hadopi. Comment expliquer qu’il n’en soit pas de même lorsque c’est au monde de l’audiovisuel de respecter la loi ?

Ces dernières années, l’assurance-maladie a renforcé ses contrôles dans le domaine des prestations en nature versées aux assurés et tout particulièrement ce qui concerne les frais de transport de ces derniers. Contrairement à une idée reçue, un bon de transport n’est pas un dû et sa remise au patient par le médecin répond à des règles strictes. En signant ce document, le praticien engage sa responsabilité et il peut lui arriver d’être poursuivi en demande de remboursement d’indu lorsqu’il prescrit un transport dans des conditions qui ne sont pas celles prévues par la loi.

Plusieurs articles du code de la Sécurité sociale sont consacrés aux frais de déplacement des assurés au rang desquels figure l’article L 322-5, précisant que « les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l’état du bénéficiaire. […] », et l’article R322-10-5, venant compléter le précédent, à savoir que « le remboursement des frais de transport […] est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. »

Or cette « structure de soins prescrite appropriée la plus proche » est parfois à l’origine de contentieux. Par exemple, un praticien peut estimer que le patient est susceptible d’être mieux pris en charge au centre hospitalier universitaire de la région voisine de celle dont dépend l’assuré pour de multiples raisons (service ayant développé un pôle de compétences particulier, nouveau matériel offrant plus de sécurité pour le patient, etc.) Dans une telle situation, pensant agir dans l’intérêt du patient, il l’adresse à cette structure de soins un peu plus éloignée, rendant ainsi le coût du transport plus onéreux. Peu importe que sa décision justifiée puisse entraîner une réduction du coût des soins, l’assurance-maladie, constatant ce fait, peut souverainement décider ou non d’appliquer les textes et d’engager une procédure à l’égard du prescripteur, le plus souvent après avoir remboursé l’assuré. Cette procédure ne concerne habituellement que le surcoût du transport : la différence de prix entre ce que le transport a réellement coûté et ce qu’il aurait dû coûter s’il avait été effectué vers la structure la plus proche. Cette différence n’est parfois que de quelques euros, mais répétée sur de multiples transports et le nombre d’assurés qui en bénéficient, cette source d’économies n’est pas négligeable et elle peut donc se justifier.
Il faut reconnaître que cela n’est pas systématique et que certaines caisses d’assurance-maladie, lorsque le transport a été prescrit pour des soins spécifiques, interrogent la structure de soins où aurait dû être adressé le patient (la plus proche) pour lui demander si elle était en mesure de prendre en charge le patient dans ce contexte. Des procédures inutiles sont ainsi évitées et l’intérêt du malade est préservé. Si cet exemple fait état d’un centre hospitalier, il est valable pour les autres structures de soins que sont un établissement de soins privé, comme une clinique, le cabinet d’un médecin spécialiste ou les locaux d’une infirmière ou d’un kinésithérapeute.

Jusqu’à présent, l’indépendance de chaque caisse primaire d’assurance-maladie équivalait à des prises en charge non homogènes des transports ne s’effectuant pas vers la structure de soins la plus proche. Il est vraisemblable que la décision de 2^e chambre civile de la Cour de cassation (pourvoi nº 09-67960) du 23 septembre 2010 vienne mettre un peu d’ordre dans tout cela. Plutôt que de baser la prise en charge sur des éléments subjectifs ou idéologiques ayant pour seul but de faire des économies de santé, la Cour de cassation a vu l’aspect médical de la demande de transport et subsidiairement de sa prise en charge.

Dans cette affaire, une patiente atteinte d’une affection de longue durée et invalide à 80 % avec assistance d’une tierce personne a vu la clinique proche de son domicile, où elle était prise en charge régulièrement pour des soins de kinésithérapie, fermer. L’équipe de kinésithérapeutes en qui elle avait toute confiance s’est installée à plusieurs kilomètres de là et c’est alors que la malade a souhaité continuer à être prise en charge pour les professionnels auxquels elle était habituée. Or, cette migration du centre de kinésithérapie a fait que, selon la Sécurité sociale, ce centre n’était plus celui se situant au plus proche du domicile de la patiente. C’est pour cette raison que la caisse primaire d’assurance maladie dont dépend la malade a décidé de limiter le remboursement des frais des transports.
Objectivement, cette décision de la caisse d’assurance-maladie est compréhensible. Cette dernière n’interdit pas à la patiente de continuer à être suivie par les professionnels de santé, mais elle lui demande de prendre à sa charge le surcoût engendré par ce choix. La liberté de choix du patient est respectée, mais il doit en assumer les conséquences… Mécontente de cette décision, la patiente a porté l’affaire devant le tribunal des affaires de sécurité sociale qui a donné raison à l’assurance-maladie.

La Cour de cassation n’a pas choisi cette voie. La patiente disposant d’un certificat médical attestant un état chronique rhumatologique, neurologique et respiratoire depuis plus de dix ans nécessitant de faire poursuivre les soins par la même équipe de kinésithérapeutes, il existait « une difficulté d’ordre médical sur le point de savoir si l’assurée pouvait recevoir les soins appropriés à son état dans une structure de soins plus proche de son domicile ». Pour la Cour, « Constitue une contestation d’ordre médical relative à l’état du malade, sur laquelle le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut statuer qu’après mise en oeuvre d’une expertise médicale prévue à l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale, le point de savoir si l’établissement désigné par le médecin traitant de l’assuré constitue la structure de soins appropriée la plus proche ».

Cette décision renforce un peu plus le caractère médical de la prescription du transport. Si les médecins et les patients peuvent se réjouir d’une telle chose, il est essentiel pour les praticiens de bien comprendre qu’il engage leur responsabilité en signant le bon de transport et qu’ils doivent être en mesure d’apporter une justification médicale à leur choix. Si tel n’est pas le cas, l’expertise sera susceptible de le mettre en évidence ce qui devrait encourager la caisse, forte de cet avis médical, à se tourner vers le praticien qui risque alors de devoir rembourser les indus, mais aussi de se voir mis en cause devant les instances ordinales pour avoir réalisé des prescriptions non justifiées.

Les professionnels de santé sont confrontés, dans le cadre de leur activité, au risque d’accident d’exposition au sang qui est potentiellement grave. En effet, à cette occasion des germes présents dans le sang du patient source peuvent être transmis au soignant, les virus des hépatites B ou C et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) étant particulièrement redoutés. Le risque de stigmatisation des personnes atteintes par le VIH est aujourd’hui encore bien réel, c’est pourquoi le dépistage de ce virus chez le patient source ne peut pas être pris à la légère.

C’est un article du BMJ qui donne des précisions sur une affaire qui s’est déroulée en Allemagne en cette fin 2010. Un chirurgien ayant refusé d’opérer un patient déjà endormi par l’anesthésiste après avoir remarqué un tatouage en forme de croix gammée sur le bras droit du malade ne devrait pas être sanctionné, selon Jörg-Dietrich Hoppe, président du conseil de l’ordre des médecins allemand.

Après avoir vu le tatouage d’un aigle impérial perché sur une croix gammée, le chirurgien a dit qu’il ne pouvait pas continuer, comme l’explique un article publié dans le quotidien Süddeutsche Zeitung du 11 décembre 2010. « Je ne peux pas opérer cet homme, je suis juif », aurait dit le médecin à la femme du patient selon le journal.

Le chirurgien de 46 ans, expliquant par la suite que sa conscience ne lui permettait pas de traiter les personnes ayant des sympathies néo-nazies, a trouvé un collègue qui a effectué l’opération avec succès sur la glande thyroïde de l’homme.

L’épouse du patient, qui est un chauffeur routier, a publiquement critiqué le chirurgien, en disant qu’il devrait être interdit d’exercice pour ne pas avoir respecté le serment d’Hippocrate, d’après le Süddeutsche Zeitung. Mais l’hôpital a publié une déclaration précisant qu’ il y avait eu des réactions positives du public qui faisait l’éloge du courage du médecin. L’hôpital a ajouté que le patient se porte bien et qu’il avait été autorisé à rentrer chez eux.

Le Professeur Hoppe a déclaré au BMJ que le chirurgien peut raisonnablement expliquer qu’il était « trop choqué » après avoir vu la croix gammée pour effectuer l’opération. Le président de l’Ordre a noté que le chirurgien, toujours soumis à son obligation de soins envers le patient, l’avait remplie en trouvant rapidement un autre médecin pour réaliser la chirurgie.

« S’il s’était agi d’une urgence, ça serait une autre histoire », pour Jörg-Dietrich Hoppe. « En cas d’urgence, il aurait été obligé d’effectuer l’opération même si le patient avait été couvert des croix gammées. »

Dans une interview au BMJ, Claudia Wiesemann, directeur de l’Institut d’éthique médicale et d’histoire de la médecine à l’Université de médecine de Göttingen, a noté que le Déclaration de Genève de l’Association médicale mondiale, qui date de 1948, stipule : « Je ne vais pas permettre que des considérations d’âge, de maladie ou d’infirmité, de croyance, d’origine ethnique, de sexe, de nationalité, d’appartenance politique, de race, d’orientation sexuelle, de statut social ou de tout autre nature s’interposent entre mon devoir et mon patient. »
Elle estime que le médecin aurait dû opérer le patient. Il aurait dû être préparé à des situations de ce genre, selon elle. « Cependant, je pense que le médecin ne doit pas être réprimandé pour avoir refusé d’effectuer l’opération. Tout d’abord, parce qu’il a pris soin de prendre des dispositions pour que quelqu’un d’autre intervienne sans mettre en danger le patient. » Mais aussi, a-t-elle ajouté, parce que la Déclaration de Genève a été rédigée à l’origine afin « d’empêcher l’horrible politique raciale de la médecine pendant le national-socialisme allemand. Il s’agit d’une tournure tristement ironique de l’Histoire, car c’est ce même paragraphe qui devrait aujourd’hui servir à juger moralement contraire à l’éthique ce que le médecin de Paderborn a fait ou n’a pas fait à un néo-nazi. Je pense qu’il serait moralement douteux pour un tribunal de droit allemand de le poursuivre pour cela. »

Saisi par le Conseil d’État d’une question prioritaire de constitutionnalité, le Conseil d’État a rendu sa décision le 26 novembre 2010 (nº 2010-71 QPC). Plusieurs articles du code de la santé publique relatifs à l’hospitalisation d’office et à l’hospitalisation à la demande d’un tiers étaient sur la sellette et soupçonnés d’être inconstitutionnels par une association appelée « Groupe information asiles », fondée en 1972 par un interne en psychiatrie militant pour le respect des droits de l’homme dans le domaine de l’internement sous contrainte ou dit “libre”.

Pour ce qui est de l’hospitalisation d’office, le Conseil constitutionnel n’a pas eu à se prononcer à ce sujet, car la question prioritaire de constitutionnalité (QPC) posée par le Conseil d’État ne faisait pas référence aux dispositions du code de la santé publique relatives à l’hospitalisation d’office. Cela veut-il dire que les « droits et libertés garantis par la Constitution » sont bien respectés en matière d’hospitalisation d’office aux yeux du Conseil d’État ? Il convient de rappeler que les critères pour que le Conseil constitutionnel soit saisi de la question prioritaire de constitutionnalité sont détaillés par la loi organique du 10 décembre 2009 relative à l’article 61-1 de la Constitution et sont au nombre de trois : la disposition législative critiquée est applicable au litige ou à la procédure, ou constitue le fondement des poursuites ; la disposition législative critiquée n’a pas déjà été déclarée conforme à la Constitution par le Conseil constitutionnel ; la question est nouvelle ou présente un caractère sérieux. Dans cette affaire, seule l’hospitalisation à la demande d’un tiers était concernée par le litige, il ne pouvait donc être question des articles du code la santé publique relatifs à l’hospitalisation d’office dans la QPC.

Concernant l’hospitalisation à la demande d’un tiers, le Conseil constitutionnel a validé les articles du code de la santé publique la réglementant, à l’exception de l’article L 337, devenu L 3212-7, déclaré contraire à la Constitution.

Pour le Conseil constitutionnel, aucune disposition législative ne soumet le maintien de l’hospitalisation d’une personne sans son consentement, en application de cet article du code de la santé publique, à une juridiction judiciaire dans des conditions répondant aux exigences de l’article 66 de la Constitution. L’hospitalisation sans consentement pouvant être maintenue au-delà de quinze jours sans intervention d’une juridiction de l’ordre judiciaire, il faut considérer que la liberté individuelle figurant dans la Constitution ne peut être tenue pour sauvegardée. Pour le Conseil constitutionnel, c’est au juge d’intervenir dans le plus court délai possible pour décider d’un maintien ou non de l’hospitalisation.

Afin de ne pas méconnaître les exigences de la protection de la santé et la prévention des atteintes à l’ordre public et de ne pas entraîner des conséquences manifestement excessives, l’abrogation de l’article L 3212-7 du code de la santé publique a été reporté au 1er août 2011 permettant ainsi au législateur de remédier à cette inconstitutionnalité.

Suite à la décision du Conseil constitutionnel et au report de l’abrogation de l’article L 3212-7 du code de la santé publique pourtant jugé inconstitutionnel, une demande a été faite au juge des référés du Conseil d’État (nº 344571), sur le fondement de l’article L 521-2 du code de justice administrative, d’enjoindre au Premier ministre d’informer le secrétaire du Conseil de l’Europe de l’inapplicabilité en France des articles 5§4, 6§1 et 6§3 de la convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales. Cette demande a été rejetée le 1^er décembre 2010 au motif qu’aucun manquement susceptible de conduire à brève échéance à une détérioration de la sauvegarde des droits garantis par cette convention n’a pu être démontré.

Accessoirement, cette affaire est l’occasion d’apprécier la qualité du site Internet du Conseil constitutionnel concernant chaque QPC. Sont, en effet, mis à la disposition des internautes la décision de renvoi, le dossier documentaire toujours très intéressant, mais aussi la vidéo de l’audience, le commentaire aux Nouveaux cahiers du Conseil constitutionnel et les références doctrinales. Ces divers documents permettent d’appréhender les fondements sur lesquels la décision repose. Leur accès facile concourt à une plus grande transparence et à une meilleure compréhension de la justice.