Articles tagués ‘médecin’

Conduite automobile et examen de vue

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Grand âge, vision et conduite automobileLe permis de conduire a un cycle de validité compris entre 4 et 6 ans pour les conducteurs de l’État de Floride. Cette durée varie en fonction de ce qu’il arrive au conducteur durant cette période. Celui qui n’a pas d’accident et qui est en bonne santé bénéficiera d’une plus longue durée.
Même s’il existe des minima concernant la vision qui s’appliquent à tous ceux qui prennent le volant, un test de la vue n’est pas systématique à chaque renouvellement du permis. Obligatoire tous les trois cycles, le conducteur peut être contraint de s’y soumettre plus fréquemment s’il a des accidents ou si son état de santé physique ou mental présente des anomalies. Depuis janvier 2004, les patients de 80 et plus doivent passer le test de vision systématiquement à la fin de chaque cycle de validité de leur permis.
Contrairement au système français qui n’autorise pas un médecin à avertir les autorités lorsqu’il constate qu’un patient ne remplit pas les conditions minimales pour conduire un véhicule à moteur au nom du secret médical, la loi de Floride l’y encourage. Le praticien peut même être condamné pour ne pas l’avoir fait, d’autant qu’il peut demander à ce que l’auteur du signalement ne soit pas connu du conducteur. Toute personne ou administration est soumise aux mêmes règles de signalement lorsqu’elle sait qu’un conducteur représente un risque. Une enquête est alors diligentée par le Department of highway safety and motor vehicles (DHSMV).

Une étude publiée dans Archives of ophthalmology du mois de novembre 2008 montre que les mesures prises début 2004, en Floride, pour les conducteurs de 80 ans et plus ont fait chuter de 17 % les accidents mortels au volant alors que leur nombre restait inchangé dans des États comme la Géorgie ou l’Alabama. Dans le même temps, le taux d’accidents mortels tous âges confondus a augmenté de 6 % sur les routes de Floride. Ces chiffres sont le reflet d’une différence statistiquement significative.

La Floride a été amenée à s’intéresser à cette question, car elle a constaté que sa population comprenait plus de 2 millions de conducteurs de plus de 65 ans, dont 242 480 de plus de 85 ans (pour l’année fiscale 2002-2003), ces chiffres étant en augmentation constante. La vue n’est pas le seul problème puisqu’au moins 20 % de ces conducteurs de plus de 85 ans seraient atteints de démence légère à modérée. Le nombre d’accidents ramené au nombre de kilomètres parcourus est plus important dans cette population. Ces constats ont encouragé cet État à développer des solutions alternatives de transport.  

Enfin un contrat de médecin collaborateur salarié…

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Rapports du médecin collaborateur salariéC’est dans la partie du site du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) réservée aux professionnels que trois modèles de contrats ont été mis en ligne. Un contrat type de collaboration salariée avec un médecin libéral à durée indéterminée – temps plein, un autre pour le temps partiel et le dernier pour une collaboration salariée à durée indéterminée avec une société d’exercice.

Il aura fallu attendre deux ans pour que ces modèles de contrats soient enfin disponibles. En effet, le statut de médecin collaborateur salarié est effectif depuis fin 2006.

Selon le CNOM, tous les problèmes ne sont pourtant pas résolus et les relations de ces praticiens avec l’assurance-maladie ne sont pas encore très claires. Le conseil de l’ordre déduit de l’article L 162-5 du code de la Sécurité sociale, énonçant que la convention médicale détermine les obligations respectives des caisses primaires d’assurance-maladie et des médecins d’exercice libéral, que les médecins salariés n’adhèrent pas à la convention mais exercent sous couvert du conventionnement de l’employeur y compris pour ce qui concerne son secteur conventionnel. Il s’agit là de son interprétation de la loi et, si elle est logique et favorable au développement de ce type d’exercice, on peut craindre que celle de l’assurance-maladie ne soit pas identique.

Le cas des médecins salariés des sociétés civiles professionnelles et des sociétés d’exercice libéral est particulièrement intéressant. Leur employeur est une société qui n’a pas d’obligation légale vis-à-vis de la convention. Pour le CNOM, « la convention ne fait toujours pas apparaître explicitement l’adhésion des sociétés d’exercice et celles-ci ne sont donc pas conventionnées ». Partant de ce principe et de l’interprétation précédente, rien n’interdit de considérer que les médecins salariés par ces sociétés exercent hors convention dans l’état actuel de la loi. Ce n’est actuellement pas le cas pour les médecins associés qui sont aussi des salariés, pourquoi en serait-il autrement des collaborateurs salariés ? Le problème du conventionnement des sociétés est complexe, d’autant qu’elles peuvent être constituées de médecins de secteurs différents, y compris des médecins exerçant hors convention. Alors même qu’elle n’a pas signé la convention, il est prévu aux articles R 4113-21 et 22 qu’une SEL puisse être mise hors convention par la Sécurité sociale.

Pour le CNOM, « la mention dans le contrat du secteur conventionnel de chaque associé a donc pour objet de répondre à cette difficulté et de permettre au médecin salarié d’exercer par référence au secteur conventionnel du ou des associés auprès du ou desquels il exercera ». Que va-t-il se passer lorsqu’une société d’exercice comprend des associés de secteurs conventionnels différents ? Le collaborateur salarié devra-t-il prendre le secteur de l’un ou de l’autre des associés en fonction du praticien consulté auparavant ? Cela impliquerait que le collaborateur salarié ait deux types de feuilles de soins ou qu’il puisse préciser quel secteur s’applique. Que faire pour les « nouveaux » patients ?

Tout cela promet d’accroître encore un peu plus la complexité actuelle des rapports entre les médecins de base et les caisses d’assurance-maladie. Des relations d’autant plus tendues que les décisions prises par les caisses ne font que très rarement l’objet de réelles négociations et qu’il existe des disparités régionales qui sont loin de correspondre au principe d’égalité prôné par la Constitution.

Très mauvaise nouvelle pour les médecins remplaçants

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

C’est par le biais de la très officielle Newsletter médecins du 7 novembre 2008 que les praticiens remplaçants ont pu apprendre une très mauvaise nouvelle : le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), qui réalise la newsletter, s’intéresse à eux ! « Le Dr Legmann, président du CNOM, souhaite donner un vrai statut aux remplaçants, qui faciliterait leur exercice en leur permettant de disposer de leurs propres feuilles maladie libellées à leur adresse. À travers ce statut plus « officiel », ils pourraient, par exemple, être rattachés à une maison de santé pluridisciplinaire. L’objectif est que ces médecins se sentent reconnus au même titre que leurs confrères ».

ValiseL’Atlas de la démographie médicale 2008 a montré que le nombre de remplaçants était en forte augmentation ces dernières années (plus 572 % en vingt ans et plus 25 % entre 2006 et 2007). Une telle attirance est étonnante pour une voie qui manquerait de reconnaissance… Est-ce vraiment pour rendre service aux remplaçants que ce projet de statut est envisagé ? Ne serait-ce pas plutôt pour mettre sous surveillance 9479 médecins que l’assurance-maladie a du mal à suivre pour le moment ? Jusque-là, le remplaçant prend le secteur conventionnel du médecin qu’il remplace et utilise les feuilles de soins du confrère malade, parti en formation ou en vacances. Il lui suffit de barrer le nom du médecin titulaire, d’indiquer le sien et de préciser son statut de remplaçant. Le patient est remboursé dans les mêmes conditions. Il n’a nul besoin de feuilles maladie à son adresse, d’autant qu’il s’agit de son adresse personnelle ! Être remplaçant a un gros avantage, celui de ne pas dépendre d’un cabinet en particulier. Le conseil de l’ordre décourage d’ailleurs les remplacements réguliers et s’est réjoui lors de la création du statut de collaborateur libéral. Et voilà maintenant le CNOM qui veut rattacher un remplaçant à une maison de santé…

Un autre espace de liberté qui va être sacrifié ? À moins que l’on ne souhaite décourager la pratique du remplacement ? Si une bonne partie des remplaçants veulent « apprendre le métier », une autre partie veut surtout conserver une indépendance face à toutes les contraintes administratives et aux énormes charges liées à la gestion d’un cabinet. D’autres privilégient leur qualité de vie, même si beaucoup de gens pensent que les médecins sont les seuls citoyens à ne pas avoir le droit de penser à leur bien-être ! D’autres, enfin, célibataires, sans enfant, ont compris que l’adage « travailler plus pour gagner plus » avait ses limites et qu’il fallait mieux limiter son temps de travail, plutôt que de courir après ses primes URSSAF, CARMF et autres charges sociales ou impôts divers et aller grossir les rangs des médecins souffrant de dépression.

Le conseil de l’ordre parle de l’intérêt de modifier l’article 65 du code de déontologie médicale. Ce chantier mis en oeuvre par l’ordre va permettre à des médecins de s’absenter pour aller exercer dans des zones sous-médicalisées ». Que faut-il comprendre à cela ? Un médecin installé doit aujourd’hui cesser toute activité pendant qu’il se fait remplacer. Va-t-on autoriser un praticien à se faire remplacer s’il va lui-même prêter main-forte dans une région « sous-médicalisée » pendant de temps ? Cela sera-t-il valable pour les pays sous-médicalisés ou strictement réservé à la France ? Un médecin installé peut déjà aller remplacer l’un de ses confrères, contrairement à une idée reçue et longtemps véhiculée par l’ordre. Rien ne l’empêche, de nos jours, d’aller remplacer dans les banlieues parisiennes, considérées comme zones sous-médicalisées (peut-être en raison de l’insécurité qui y règne ?). Rien n’interdit au médecin d’aller remplacer dans des zones où la police hésite à se promener le jour et ne vient qu’en force la nuit ; des endroits où les pompiers se font « caillasser ». Rien ne fait obstacle au remplacement dans des zones où les services publics ferment les uns après les autres et où les hôpitaux de proximité, lorsqu’ils existent encore, n’ont que très peu de moyens pour assurer leur tâche.

Le statut du remplaçant et la réécriture de l’article 65 du code de déontologie vont-ils être l’occasion pour le conseil de l’ordre de regagner la confiance d’une base qui n’a plus que peu de foi en cette institution, comme d’en d’autres, ou être l’occasion de rigidifier un peu plus les choses, en vue d’apporter de nouvelles contraintes à l’exercice médical, comme le réclame régulièrement l’administration, l’assurance-maladie et les gouvernements ? Si les fonctionnaires sont attachés à leur statut, il est loin d’être évident que les médecins remplaçants souhaitent disposer du leur !

Les optométristes québécois vont-ils venir exercer en France ?

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Le monde de la santé visuelleOn connait les plombiers et les médecins polonais, qui dans le cadre de l’Union européenne, viennent exercer en France afin de pallier la carence démographique ou le surcoût de certaines professions dans l’Hexagone. Voici maintenant les optométristes québécois si l’on en croit le syndicat des orthoptistes de France. Suivant les informations qu’a réussi à obtenir Droit-medical.com, c’est dans le cadre de l’entente de mobilité de la main-d’oeuvre entre la France et le Québec que les optométristes québécois souhaitent obtenir un « arrangement de reconnaissance mutuelle » (ARM). Pratiquant dans la Belle Province des actes réservés aux orthoptistes en France, l’ordre des optométristes du Québec ne pouvait faire autrement que de trouver un accord avec les orthoptistes français pour obtenir cet ARM.

Quelques précisions s’imposent. Concernant l’entente de mobilité de la main-d’oeuvre entre la France et le Québec, le premier ministre du Québec, Jean Charest, et le président de la République française, Nicolas Sarkozy, ont signé le 17 octobre 2008 à Québec, une entente sans précédent en matière de reconnaissance des qualifications professionnelles. Par cette entente, la France et le Québec adoptent une procédure commune de reconnaissance des qualifications professionnelles qui viendra faciliter et accélérer l’acquisition d’un permis pour l’exercice d’un métier ou d’une profession réglementé sur l’un et l’autre territoire. Le but de cet accord est de créer un nouvel espace économique pour le Québec. En plus d’une reconnaissance mutuelle des diplômes, des compétences et des acquis dans de nombreux secteurs d’activités, les gouvernements français et québécois souhaitent une entente de libre-échange. Pour le premier ministre français François Fillon, le gouvernement français veut « un accord large, de coopération économique, qui permettra une meilleure circulation des biens et aussi une harmonisation des réglementations qui peuvent parfois gêner le développement économique » entre la France et le Québec. Le gouvernement québécois n’en est pas à son coup d’essai dans le domaine et des accords semblables ont déjà été signés avec d’autres pays depuis une dizaine d’années et les enjeux économiques sont majeurs pour cette province d’un pays qui avait jusque-là des échanges commerciaux soutenus avec les États-Unis.

Il est étonnant de voir l’ordre des optométristes du Québec aussi pressé de trouver un accord, car cette profession ne semble pas faire partie des métiers et professions qui se sont engagés à conclure un arrangement en vue de la reconnaissance mutuelle des qualifications à brève échéance, contrairement aux médecins, aux pharmaciens, aux sages-femmes et aux avocats. Les membres de cet ordre veulent-ils mettre un pied sur le vieux continent pour venir y exercer l’orthoptie ? Veulent-ils venir grossir les rangs des centaines d’opticiens formés chaque année dans un marché déjà saturé ? Cherchent-ils à faire venir au Québec des professionnels qui ont une formation radicalement différente de la leur ?

Ce qui est tout aussi étonnant c’est que cet accord repose sur la « protection du public ». Or, en France, si le diplôme d’optométriste existe, il n’ouvre droit à aucune compétence particulière sur un plan légal par rapport à l’exercice de l’opticien lunetier. La jurisprudence a été constante et n’a pas évolué depuis plus de vingt ans dans l’intérêt de la santé publique, semble-t-il. Si l’on peut comprendre que les optométristes québécois soient habilités à réaliser des actes réservés aux ophtalmologistes ou aux orthoptistes en France en raison d’une formation spécifique, au contact des patients, propre aux pays anglo-saxons, il serait surprenant d’assimiler l’enseignement reçu par les optométristes français au parcours particulier de leurs homologues de la Belle Province. Comparer le nombre d’années d’études ne suffit pas, il convient d’apprécier la manière et les conditions dans lesquelles l’enseignement est dispensé. Si l’on se réfère au texte de l’entente et à ses annexes, on peut considérer qu’il existe une différence substantielle entre la formation en optométrie québécoise et l’optométrie française ou toute autre profession hexagonale, à l’exception de celle d’opticien lunetier. Hors de cette dernière, les champs de pratique paraissent même profondément différents, tant les activités des optométristes anglo-saxons n’ont pas d’équivalents au sein d’une seule profession dans le système français. Si l’expérience professionnelle des optométristes du Québec peut compenser la différence substantielle, celle des optométristes français est loin d’être identique. Si l’on s’en tient au texte officiel, cela signifierait la nécessité d’une mesure de compensation, voire même d’un complément de formation pour qu’un optométriste français puisse exercer au Québec. Il en serait de même pour qu’un orthoptiste du vieux continent aille exercer de l’autre côté de l’Atlantique. C’est sans doute pour cette raison que l’entente et ses annexes ne font à aucun moment référence à l’optométrie en France, mais ne parlent que des opticiens et des orthoptistes.

En signant ce document, les chefs d’État ont engagé les professionnels de santé à s’entendre pour aboutir au plus grand nombre d’arrangements de reconnaissance mutuelle avant le 31 décembre 2010. Reste à savoir si les orthoptistes, les audioprothésistes, les psychomotriciens, les orthophonistes et les autres métiers de la santé française rêvent d’avoir leur cabane au Canada.

Les pseudofonctionnaires privés de la santé

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

BouletFaut-il conserver un exercice libéral dans le système de santé français ? Faut-il faire de tous les médecins des salariés, voire même des fonctionnaires, mais sans les avantages qui vont avec le statut ? Peu de médecins imaginent que de telles questions puissent se poser. Ils ont tort, car c’est sur les bancs de l’Assemblée nationale que l’on s’interroge. Non pas à gauche de l’Hémicycle, mais dans les rangs qui sont à droite du perchoir. Il n’y a plus de clivage sur cette question et il se pourrait même qu’il y ait très bientôt un consensus.

Jean-Marc Roubaud est député de la 3e circonscription du Gard. Il a été élu sous les couleurs de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) et est maire de Villeneuve-lès-Avignon. Pharmacien de profession, le système de santé ne doit pas avoir de secrets pour lui. C’est vraisemblablement pour cette raison qu’il a déposé l’amendement no 9 au projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Avec chaque amendement vient un exposé sommaire. Ce texte consiste à expliquer pourquoi l’amendement est présenté. Dans ce cas, les raisons sont claires : « Les établissements de santé privés doivent pouvoir répondre aux mêmes exigences du service public hospitalier que les établissements publics de santé. La continuité des soins rendus aux patients qu’ils accueillent, la permanence des soins dans le territoire, la satisfaction des besoins des patients dans des zones géographiques où la démographie médicale est déficitaire, constituent autant d’exigences auxquelles les établissements de santé privés doivent autant répondre que leurs homologues publics.
Or, le paiement à l’acte des médecins libéraux s’avère ne pas toujours être adapté pour répondre à ces besoins. Ainsi, par exemple, la continuité des soins qui nécessite une surveillance de la part du médecin des patients qu’il a soignés n’entraînant pas nécessairement la réalisation d’actes, ne peut être rémunérée.
Par ailleurs, le système de financement actuel des établissements de santé privés, celui de la tarification à l’activité, ne finance que la prestation de séjour de l’établissement mais exclut les honoraires des médecins considérant que la règle en établissement privé est celle de l’exercice libéral et de la perception par les médecins eux-mêmes de leurs honoraires. S’il souhaitait salarier un médecin afin de mieux répondre aux exigences de la continuité des soins, l’établissement en serait dissuadé par l’absence de prise en compte par l’assurance maladie du montant des honoraires
dans le séjour hospitalier.
La présente proposition vise à ce qu’il puisse y être dérogé dans les cas où cela s’avérerait indispensable que les établissements de santé privés salarient certains de leurs médecins ».

Dominique Tian et Renaud Muselier, députés de l’Union pour un mouvement populaire, ont utilisé le même exposé sommaire pour leur amendement no 356.

Plutôt que de salarier le médecin, pourquoi ne pas envisager de rémunérer le praticien libéral pour réaliser la surveillance des patients qu’il a soignés sans réaliser d’actes ? La surveillance ne peut-elle pas être considérée comme un acte à part entière ? Faut-il faire des cliniques privées des établissements publics ? Les hôpitaux sont-ils des modèles de gestion et d’efficacité ? Pourquoi l’une des lois en attente d’être discutée au parlement est-elle relative à la réforme de l’hôpital ?

Diversité de l’exercice en médecine générale, cotation et responsabilité

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

MédecinIl est difficile d’appréhender tout ce qu’un médecin généraliste peut être amené à réaliser à son cabinet ou lors de ses visites à domicile. Les recommandations de bonnes pratiques pourraient donner l’impression que tous les patients ont plus ou moins le même problème et que la réponse peut être stéréotypée, mais il n’en est rien. S’il n’est pas possible d’être exhaustif tant la diversité des situations qui se présentent au médecin est grande, il est néanmoins intéressant de voir le travail effectué par le syndicat national des jeunes médecins généralistes à partir de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM).

Ce document appelé « Nomenclature pratique du médecin généraliste » couvre de très nombreuses pathologies ou traumatismes nécessitant un acte réalisé le plus souvent en urgence. Qu’il s’agisse d’une « suture d’une plaie de la langue », d’une « réduction orthopédique de fracture de l’os nasal », de l' »évacuation d’une thrombose hémorroïdaire externe » ou d’une « interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse en ambulatoire », les situations sont multiples et demandent au médecin une vigilance de tous les instants.

Ce qui frappe à la lecture de ce document, c’est la complexité de la cotation et de la tarification. Pour le même acte « suture d’une plaie de la langue », il n’y a pas moins de 4 codes de cotations et 4 tarifs différents. On comprend qu’une version mobile pour PDA soit mise à la disposition des praticiens pour les gestes qu’ils ont à effectuer au domicile des patients. À cela, il faut ajouter les indemnités kilométriques qui sont différentes d’une caisse primaire d’assurance-maladie à une autre. Pour peu que le médecin exerce à la limite de l’Alsace-Lorraine et d’une autre région, il devra tenir compte de deux tableaux différents, car les Alsaciens et les Lorrains disposent d’avantages spécifiques.

La cotation des actes est de la responsabilité du médecin et la caisse primaire d’assurance-maladie dont il dépend ne manque pas de lui demander régulièrement des comptes sur ses cotations. Mais au-delà de ce problème administrativo économique, le choix du code, en définissant un acte précis depuis l’instauration de la CCAM, joue aussi un rôle sur la responsabilité ayant trait à l’acte lui-même. Le médecin n’a pas de solution de facilité : choisir une cotation qui ne correspond pas exactement à l’acte réalisé, c’est engager sa responsabilité civile professionnelle sur ce qu’il n’a pas exactement réalisé… Choisir le code de cotation de l’acte devient aussi important que de réaliser un diagnostic ou que de réaliser un geste médical. Sans parler de toutes les autres contraintes administratives auxquelles le médecin est soumis. À une époque où des régions se plaignent de ne plus avoir de médecins de campagne et où de grandes agglomérations s’indignent des délais trop longs pour accéder à une consultation de spécialistes, il est surprenant que les autorités encouragent des mesures visant à ce que le temps du soin laisse, petit à petit, la place au temps administratif.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 au parlement (suite)

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Après avoir consacré un article à la première moitié des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009, voici la suite de cette analyse.

Les ménages français ne sont pas les seuls à avoir des difficultés financières, des établissements publics de santé se retrouvent dans des situations de déséquilibre. Ces derniers ont l’avantage d’avoir les politiques à leur chevet et l’article 40 prévoit des mesures pour leur venir en aide avant qu’il ne soit trop tard.Assemblée nationale

L’article 42 amplifie le rôle des référentiels de la Haute Autorité de santé. Il n’est plus question de parler de recommandations. D’autant que ces textes doivent servir à imposer aux praticiens qui ne les respectent pas une procédure de mise sous accord préalable. « Cette mise sous accord préalable peut être décidée, sur proposition des directeurs des organismes d’assurance maladie, par la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation, composée paritairement de représentants de l’État et de l’assurance maladie, à partir de l’analyse des données médico-économiques produites par les établissements de santé et par rapport aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé. Elle intervient à l’issue d’une procédure contradictoire ».

Le rôle et les prescriptions des médecins traitants des personnes âgées vivant en institution doivent être mis sous surveillance par le biais de l’article 45 si l’on en croît les commentaires qui l’accompagnent. « Les polypathologies, fréquentes chez les personnes âgées, supposent de développer une véritable expertise pharmaceutique dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) afin de lutter efficacement contre la surconsommation médicamenteuse. Celle-ci est à la fois coûteuse et gravement préjudiciable en termes de santé publique. Il convient de responsabiliser et d’intéresser l’ensemble des acteurs en intégrant les médicaments dans la dotation soins des EHPAD.
Cette mesure permettra une meilleure maîtrise des volumes de médicaments du fait d’une rationalisation de la prescription, de la lutte contre les accidents iatrogéniques et d’une meilleure politique d’achat des médicaments. Elle sera de nature à encourager les EHPAD à mobiliser sur une base conventionnelle le rôle d’expertise des pharmaciens d’officines dans leurs relations avec les EHPAD ».

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) devrait voir ses compétences accrues grâce à l’article 47. Il pourra engager des procédures amiables pour l’indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires, des victimes du VIH et de l’hépatite C d’origine transfusionnelle. Sous le couvert de réduire les frais de justice des procédures en contentieux des patients, il est difficile de ne pas se demander si cette mesure n’est pas intéressante pour les services publics qui pourraient voir les indemnités à verser être d’un niveau bien plus faible que celles fixées par la justice.

Le chapitre VIII s’intitule « Pénalités » et c’est sous cette dénomination que des mesures sont proposées pour favoriser le travail des seniors. Un exemple : « Des limites d’âge empêchent aujourd’hui certains fonctionnaires de prolonger leur activité professionnelle alors même qu’ils le souhaiteraient et qu’ils n’ont pas encore atteint l’âge de 65 ans.
Dans le cadre de la mobilisation pour l’emploi des seniors, et afin de rendre à chacun la liberté de travailler et de choisir le moment de son départ en retraite, le gouvernement entend supprimer ces clauses « couperets » dans la fonction publique, comme il l’a déjà fait à l’occasion de la réforme des régimes spéciaux. Les agents qui le souhaitent pourront désormais être maintenus en activité sur leur demande et sous réserve de leur aptitude physique ». À l’heure où la réduction du nombre de fonctionnaires est un sujet qui fait régulièrement la Une des journaux, il sera intéressant de voir à qui bénéficieront ces mesures.

L’article 65 s’intéresse aux remboursements liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. « Le faible pourcentage de prise en charge de certaines prestations (notamment les prothèses dentaires et auditives, les frais d’optique, les dispositifs médicaux individuels tels que fauteuils roulants pour handicapés) s’explique par le décalage existant entre le prix de vente de ces matériels ou la tarification pratiquée pour les prestations et leur base de remboursement. Afin d’améliorer la prise en charge effective de ces dépenses, la présente disposition autorise une majoration du niveau de prise en charge en appliquant un taux multiplicateur qui sera déterminé par arrêté ministériel ». 

L’article 77 est relatif à la lutte contre la fraude. Il met sur un même plan « le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation » et « le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée ». Les mêmes pénalités, prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, sont prévues pour ces deux comportements. Pas question de réitérer les erreurs de la mise en place de la télétransmission et d’accepter une révolte des médecins contre un dossier médical personnel qu’ils estimeraient contraire à une pratique médicale de qualité… On est loin de la liberté accordée aux médecins suisses de remplir ou non le dossier informatisé. Il faut dire que, dans ce pays, le dossier médical personnel est institué dans le but premier d’améliorer la qualité des soins et non d’assurer une surveillance des dépenses de santé.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 au parlement

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Le perchoirC’est à la fin octobre que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 doit être discuté au parlement. Le texte qui sera examiné est à la disposition des internautes sur le site de l’Assemblée nationale et quelques articles méritent une attention plus particulière.

Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’article 20 du projet de loi qui concerne les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus distribués perçus par les travailleurs non salariés non agricoles, gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral. Ce sujet a déjà été traité dans l’article intitulé « Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 et société d’exercice libéral« .

Comme il est normal d’ouvrir des droits à la Sécurité sociale au plus grand nombre, y compris à des personnes n’ayant jamais cotisé et que le système social exempte de cotisations, il convient d’assurer le financement de cette protection. Or « un vide juridique subsiste pour les personnes qui exercent une activité professionnelle à la fois en France et à l’étranger. En effet, afin d’éviter les situations de double imposition, les conventions fiscales internationales prévoient que, dans ce cas, les revenus perçus à l’étranger sont imposables dans le pays où ils ont été perçus, les intéressés n’étant imposables en France que sur leurs seuls revenus perçus en France.
Il en résulte que les personnes concernées sont, du fait de leur activité professionnelle en France, assujetties aux régimes d’assurance maladie dont elles perçoivent l’intégralité des prestations, sans pour autant acquitter la CSG (contribution sociale généralisée, NDLR) et la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale, NDLR) sur l’intégralité de leurs revenus professionnels, les revenus perçus à l’étranger échappant à ces deux contributions ».
L’article 21 du PLFSS 2009 « vise à faire acquitter aux intéressés, sur la partie de leurs revenus non imposables en France, une cotisation d’assurance maladie d’un taux particulier (2,4 % dans la limite du plafond de la sécurité sociale et de 9,6 % dans la limite de 5 plafonds), afin de rétablir l’égalité de traitement entre tous les ressortissants des régimes concernés ».

L’article 31, quant à lui, prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». Les professionnels de santé « libéraux » vont donc maintenant dépendre à la fois de l’assurance-maladie et des complémentaires de santé.

C’est à l’article 33 que le PLFSS 2009 s’intéresse au mode de rémunération des enseignants de la nouvelle spécialité : la médecine générale. Leur situation se distingue « de celle des enseignants des autres spécialités médicales, qui disposent d’un statut de « bi-appartenance » hospitalo-universitaire et de deux types de rémunération associés ». Concernant leurs activités de soins, ces enseignants pourront être en partie rémunérés « forfaitairement sur la base d’un contrat passé, dans un premier temps, entre les enseignants de médecine générale et les unions régionales des caisses d’assurance maladie. Par la suite, la détermination et la gestion de ces contrats seront assurées par les agences régionales de santé ».

Un accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance-maladie est prévu pour des actes en série. La justification donnée est que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic. Il est donc proposé, pour les actes en série, de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer le recours au soin et l’efficience du système de santé. La situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie.
Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. Il appartiendra à l’UNCAM de définir les conditions d’organisation de la procédure d’accord préalable nécessaire pour prolonger la prise en charge au-delà du nombre d’actes préconisé par le référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé. Le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur ou le soignant permettra de garantir l’application la plus adaptée au patient ».

Des sanctions sont prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Le gouvernement veut ainsi réduire le nombre de prescriptions de ces spécialités à des patients qui préfèreraient sans doute ne peut avoir besoin d’anticancéreux, par exemple. À partir de 2012, le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe. Ce dispositif est-il mis en place afin que ces médecins soient félicités ?

C’est avec l’article 39 du PLFSS 2009, qui en comprend quatre-vingt, que prendra fin cette première partie de son analyse. Cet article prévoit que les tarifs des prestations des cliniques pourront être revus à la baisse au cours de l’année s’il existe « un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Pourrait-on imaginer un objectif national des dépenses de l’État et le salaire des ministres ou une rémunération du chef de l’État qui seraient revus à la baisse en cours d’année si cet objectif n’était pas respecté ? Voire même une rémunération des personnels des caisses de Sécurité sociale variable en fonction d’objectifs de productivité et d’efficacité fixés à l’avance ?

À suivre…

Faut-il suivre l’exemple du système de santé anglais ?

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Le parlementLe système de santé britannique est devenu une référence pour les dirigeants de l’Hexagone. Il est donc intéressant de s’intéresser à ce qui se passe chez nos voisins d’outre-Manche. En voici un petit florilège.

Un jeune sportif britannique de 23 ans aurait choisi le suicide assisté pour mettre fin à ses jours après être resté paralysé à la suite d’un accident de rugby. Ne pouvant obtenir l’aide de médecins ou même de sa famille en Angleterre où ce type d’assistance est interdite par la loi, c’est en Suisse qu’il a choisi de se rendre pour « réaliser son souhait » selon ses proches. Les cliniques helvètes bénéficient d’une tolérance des autorités pour ce qui est du suicide assisté, d’autant qu’elles sont aussi discrètes sur les patients qui ont recours à leurs services que le sont les banquiers de cet État vis-à-vis de leurs clients. Une enquête judiciaire est en cours au Royaume-Uni sur ce décès survenu le 12 septembre.

Afin d’accroître la base de données de la police britannique, ces limiers devraient être autorisés par une nouvelle loi à recueillir des échantillons d’ADN de suspects à leur insu, y compris en s’introduisant à leur domicile. Les forces de l’ordre pourront récupérer les mégots de cigarettes ou analyser la tasse de thé que vient d’utiliser l’individu suspecté. Il n’est pas prévu d’utiliser le marc de café.

La famille d’une femme, accroc aux lampes à bronzer depuis une trentaine d’années, décédée d’un cancer de la peau, a demandé au gouvernement britannique d’apposer des messages d’alerte sur les tables à bronzer du type de ceux qui figurent sur les paquets de cigarettes. Ils souhaitent que les utilisateurs de ces appareils soient informés sur les risques de mélanome en cas d’usage prolongé. 

Les médecins généralistes et les chirurgiens anglais perçoivent des primes pouvant aller jusqu’à 10 000 £ (12 453 €, NDLR) par an s’ils ne dépassent pas le nombre de patients adressés à l’hôpital prévu par les autorités de santé.

Des exemples à suivre ?

Information écrite sur les honoraires : 70 euros et moins

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Des sousL’arrêté du 2 octobre 2008, fixant le seuil prévu à l’article L 1111-3 du code de la santé publique, a été publié au Journal officiel du 11 octobre 2008. Un délai de presque 4 mois est prévu avant son entrée en application qui sera effective le 1er février 2009. Ce texte oblige les professionnels de santé à remettre au patient « une information écrite préalable dès lors que, lorsqu’ils comportent un dépassement, les honoraires totaux des actes et prestations facturés lors de la consultation sont supérieurs ou égaux à 70 euros ».

Il faut rappeler l’extrait de l’article L 1111-3 concerné : « Une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sauf si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure, auquel cas il est tenu de remettre à son patient l’information préalable susmentionnée, y compris si ses honoraires sont inférieurs au seuil fixé par l’arrêté précité. L’inobservation de cette obligation peut faire l’objet d’une sanction financière égale au dépassement facturé, mise en oeuvre selon la procédure mentionnée à l’article L 162-1-14 du code de la Sécurité sociale ».

Cet arrêté ne concerne pas seulement les médecins, mais bien tous les professionnels de santé. Il est aussi très clair : l’information écrite est remise pour tous les actes supérieurs à 70 euros avant leur réalisation et pour tous les actes, même ceux dont le prix est inférieur à 70 euros, s’il est prévu de les réaliser lors d’une consultation ultérieure. Ces dispositions concernent aussi bien les actes pris isolément que les associations d’actes.

Les obligations légales de cette information écrite ne doivent pas être confondues, comme on l’entend souvent de façon abusive, avec celles liées à un devis. Ce terme n’est pas utilisé dans le code de la santé publique. Il pourrait être d’ailleurs déconseillé aux praticiens de porter la mention « devis » sur cette information écrite sur les honoraires. Cette dénomination doit être réservée aux actes de chirurgie esthétique, conformément aux dispositions de l’article L 6322-2 de ce même code. La remise de l’information écrite sur les honoraires au-delà de 70 euros ou pour tout acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure n’est, par exemple, pas soumise concomitamment à un délai minimum entre celle-ci et l’exécution de l’acte. Ce délai est d’au minimum quinze jours pour les actes de chirurgie esthétique (Art. D 6322-30). Le soignant n’a donc aucun intérêt à accroître les obligations qui pèsent sur lui en inscrivant « devis » sur ce qu’il remet au patient conformément aux nouvelles dispositions du code de la santé publique. Une telle pratique pourrait avoir une influence sur la jurisprudence dans ce domaine.

Pour le chirurgien-dentiste, l’article R 4127-240 du code de la santé publique précisait déjà que lorsqu’il « est conduit à proposer un traitement d’un coût élevé, il établit au préalable un devis écrit qu’il remet à son patient ». Doit-on considérer que le « coût élevé » doit être assimilé aux 70 euros ? Cela impliquerait des obligations supplémentaires pour cette profession.

Une autre obligation existe pour le médecin et le chirurgien-dentiste. Elle est stipulée à l’article L 162-1-9 du code de la Sécurité sociale : « Lorsqu’un chirurgien-dentiste ou médecin fait appel à un fournisseur ou à un prestataire de services à l’occasion de la réalisation des actes pris en charge par les organismes d’assurance maladie, il est tenu de fournir au patient un devis préalablement à l’exécution de ces actes puis une facture lorsque ces actes ont été réalisés […] ».

D’autres professionnels de santé sont soumis à l’obligation de remettre un devis. L’article R 4322-60 du code de la santé publique stipule que « Lorsque le pédicure-podologue est conduit à proposer des prothèses ou des orthèses d’un coût élevé à son patient, il établit au préalable un devis écrit qu’il lui remet ». La problématique est la même que pour le chirurgien-dentiste : « coût élevé » et 70 euros doivent-ils être confondus ?

L’audioprothésiste (Art. L 165-9 du code de la Sécurité sociale) a lui aussi une obligation. Il « est tenu de remettre à l’assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l’appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d’adaptation, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l’article L. 165-1. Un décret d’application fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé ».

L’opticien lunetier doit quant à lui remettre un devis à son client, préalablement à la conclusion de la vente, pour les verres correcteurs, les montures, les lentilles de contact et le matériel pour amblyope (arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur les produits d’optique médicale).