C’est le 31 décembre 2002 que les règles définissant l’assureur qui doit régler un sinistre, en responsabilité civile professionnelle médicale, ont changé. Avant cette date, c’est l’assureur couvrant le praticien à la date du sinistre qui prenait en charge le règlement de l’affaire. Selon l’article L 251-2, alinéa 7, du code des assurances, rendu applicable par l’article 5, alinéa 1^er, de la loi n^o 2002-1577 du 30 décembre 2002, relative à la responsabilité médicale aux contrats conclus ou renouvelés à compter du 31 décembre 2002, lorsqu’un même sinistre est susceptible de mettre en jeu la garantie apportée par plusieurs contrats successifs, il est couvert en priorité par le contrat en vigueur au moment de la première réclamation. Ce changement est à l’origine de cas particuliers, comme ceux qui concernent des médecins assurés avant le 31 décembre 2002 par une compagnie, puis par une autre après cette date.

C’est une histoire de ce type à laquelle a été confrontée la deuxième chambre civile de la Cour de cassation. Le docteur X a reçu une assignation en référé le 7 mars 2003 aux fins d’obtenir la désignation d’un expert, suite au décès le 19 mars 2002 d’un patient qu’il avait opéré. Le médecin a déclaré le sinistre le 11 mars 2003 à l’assureur qui le couvrait en mars 2002, alors qu’il avait mis fin à son contrat avec ce dernier le 31 décembre 2002 et qu’une nouvelle compagnie l’assurait en mars 2003. Son premier assureur a refusé sa garantie en arguant du changement législatif et a été condamné en appel pour avoir fait ce choix. L’arrêt de la cour d’appel énonce qu’il résulte « du second alinéa de l’article 5 de la loi du 30 décembre 2002 que le législateur a entendu instituer pour tous les contrats conclus antérieurement à la publication de la loi, qu’ils soient en cours ou éteints à cette date, et non renouvelés postérieurement à celle-ci, une période transitoire de cinq ans pendant laquelle le fait générateur continue de déterminer l’assureur responsable ».

La deuxième chambre civile de la Cour de cassation a rendu un arrêt de cassation le 2 octobre 2008 (n^o 07-19672) estimant que c’était à l’assureur couvrant le médecin à la date de déclaration du sinistre qui avait la charge de prendre en charge le sinistre, y compris pour un problème déclaré dans cette période de cinq ans.

Depuis le 19 septembre 2008, la France possède le premier comité d’éthique propre au cancer en Europe. Alors que le Comité consultatif national d’éthique ne peut être saisi que par le président de la République, les présidents des Assemblées parlementaires, les membres du gouvernement, un établissement d’enseignement supérieur, un établissement public ou une fondation reconnue d’utilité publique ayant pour activité principale la recherche, le développement technologique ou la promotion et la protection de la santé, le comité « éthique et cancer » est là pour répondre aux questions (non médicales) des patients, de leur famille, des soignants ou des tiers.

Ce comité a été créé à l’initiative de la Ligue contre le cancer. Ces premiers travaux ont porté sur le respect du secret médical vis-à-vis de la famille d’un patient atteint d’un cancer incurable. Les soignants se retrouvent face à de véritables cas de conscience dans une telle situation, ce qui peut nuire à leur travail et à la relation de confiance qu’ils instaurent tant avec le malade qu’avec ses proches.

Le comité « éthique et cancer » est un organe de recours indépendant composé de 40 membres permanents, personnalités reconnues dans leur discipline. Il proposera des solutions applicables dans la pratique professionnelle quotidienne.

N’importe qui peut le saisir en écrivant à la Ligue contre le cancer, Question éthique, 14 rue Corvisart 75013 Paris ou par courriel ( ethique@ligue-cancer.net).

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.

Importante notion que celle de l’urgence médicale qu’il n’est pas toujours simple de définir. Le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) tente de répondre à cette question dans son Bulletin du mois de juillet 2008.

Selon le docteur André Deseur, conseiller national, délégué général à la communication, président de la commission nationale garde et urgence du CNOM, « Dans la tradition française, l’urgence se définit par la mise en danger à brève échéance – l’heure ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne. Dans d’autres pays, notamment en Amérique du Nord, on lui accorde un périmètre beaucoup plus large, puisqu’on l’étend à tout ce qui est ressenti comme une urgence par le patient ». Malheureusement pour les services d’urgence, les Français commencent à s’identifier aux Américains et à prendre les centres 15 pour un secrétariat spécialisé susceptible de répondre à tous les maux grâce au recours au médecin de garde.

Or, en cette période d’économies de santé, il conviendrait d’expliquer aux patients que la médecine d’urgence a un coût bien plus élevé que celui de la médecine « classique ». Il est aussi important de faire comprendre à la population que mobiliser une équipe du SAMU ou du SMUR pour un problème bénin, en ayant volontairement brossé un tableau dramatique d’une situation sans réelle gravité, peut coûter la vie à une personne réellement en danger. Mais comment raisonner des gens qui appellent les pompiers dans le seul but d’être transportés gratuitement à l’hôpital ?

Il conviendrait aussi de faire cesser les dissensions au sein des services de secours. Praticiens du SAMU, de SOS médecins, généralistes, pompiers ne parlent pas d’une seule voix. Philosophie, objectifs et moyens diffèrent.

Résultat, des voix s’élèvent pour que ce ne soit plus des médecins que l’on envoie en première intention, mais des infirmiers spécialisés. C’est le système américain, avec ses Paramedics. Situation paradoxale lorsque l’on sait que les SAMU ont été contraints de par la loi, il y a une quinzaine d’années, de ne faire appel qu’à des médecins thèsés pour assurer leurs interventions, alors même que certains centres avaient recours à des externes et des internes en médecine, spécialement formés, qui réussissaient à remplir ces tâches avec sérieux, aux côtés de pompiers professionnels…

Les Conseils des différents ordres sont disponibles sur Internet :

– celui des médecins ;

– celui des pharmaciens ;

– celui des chirurgiens dentistes ;

– celui des sages-femmes ;

– celui des masseurs kinésithérapeutes ;

– celui des infirmiers.

47 % des médecins libéraux présentent les symptômes du « burn-out » (état de fatigue extrême, découragement, sentiment d’être dépassé par le travail et de ne pas être en mesure d’affronter la situation…).

S’agit-il vraiment d’une information ayant trait au droit médical ?

Oui, car elle est donnée par la toute nouvelle newsletter du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans laquelle ceux qui sont intéressés par le droit de la santé pourront trouver un certain nombre d’informations reflétant la position officielle de cette institution. Cette lettre électronique permet, par exemple, au CNOM de réaffirmer son désaccord concernant l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral aux capitaux privés comme le souhaitent les instances européennes.

Ce premier numéro met aussi l’accent sur les préconisations que le CNOM a faites en matière d’informatisation de la santé. L’une d’entre elles montre que l’on n’est jamais mieux servi que par soi même : « Associer de façon active le CNOM à la gouvernance rénovée des systèmes d’information de santé, afin de garantir le bon respect des principes de la déontologie lors du développement et de la mise en place de ces systèmes, mais aussi de veiller à ce que les objectifs fixés soient clairs et réalistes ».

Cette newsletter confirme la tendance constatée depuis presque un an selon laquelle le Conseil de l’ordre des médecins a pris la mesure des potentiels d’Internet, tant pour la communication que pour les soins. Le site de l’ordre a montré plus de dynamisme ces derniers mois et même la version papier du Bulletin de l’ordre des médecins (disponible elle aussi en ligne) a vu la qualité de ses articles progresser si l’on en croit les praticiens. Il faut rappeler la sortie en juin 2008 d’un rapport intitulé « La déontologie médicale sur le Web santé : recommandations du CNOM« , preuve d’une volonté de rattraper une partie du temps perdu dans ce domaine.

Un changement de paradigme est en marche…

Jusqu’à ces dernières années, l’éthique et le simple bon sens ne permettaient pas d’envisager le paiement du médecin à la performance. Le praticien était payé à l’acte et la notion de forfait était bannie. Les syndicats médicaux, ne réussissant pas à faire valoir la nécessité d’augmenter les tarifs des actes, ont fait évolué ces notions pensant avoir trouvé là un moyen de corréler augmention tarifaire et gestion des dépenses de santé. L’assurance-maladie et les pouvoirs publics ont compris quant à eux qu’il s’agissait d’un formidable moyen pour exiger davantage en matière de soins à un coût plus faible. Ces réformes vont être expérimentées dès cette année. La qualité des soins est soi-disant le moteur de ce changement. Mais est-ce bien le cas ?

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), le ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, le ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative et le ministère du budget, des comptes publics et de la fonction publique ont fait appel à l’institut de sondage BVA Opinion pour connaître l’évolution des opinions des Français en matière de santé et d’assurance maladie entre 2000 et 2007.

Près de 4 000 personnes ont été interrogées et reconnaissent être bien informées en matière de santé. Malgré tout, 68 % des sondés critiquent le traitement par les médias des questions sanitaires et leur tendance à l’exagération. Ce chiffre est plus faible qu’avant, surtout si on le compare aux 77 % de l’année 2006. Depuis 2002, c’est la première fois qu’une majorité de Français (50 %) ne fait confiance qu’à son médecin pour obtenir des informations sur la santé.
67 % des personnes ayant répondu trouvent normal que les dépenses de santé augmentent et ils sont aussi majoritaires à penser qu’il n’est pas question de limiter ces dépenses. Seul un quart des sondés estime que la situation serait meilleure sans le monopole de la Sécurité sociale, mais 85 % considèrent que c’est une mauvaise gestion des dépenses de santé qui explique leur niveau actuel. « Modifier les habitudes des médecins pour qu’ils prescrivent moins de médicaments et d’examens ou des médicaments et des examens moins chers » fait partie de ce qu’aimeraient voir près de 70 % des personnes interrogées. Ils seraient aussi nombreux à souhaiter la limitation la liberté tarifaire des médecins, bien que la question précise qui a été posée ne soit pas indiquée. L’échantillon représentant les Français, qui s’estime bien informé en matière de santé, semble ignorer que, selon l’assurance-maladie, dans son rapport « Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006 », 75 % des praticiens exercent en secteur 1 et qu’ils pratiquent donc des tarifs opposables, négociés avec la Sécurité sociale et qu’ils ne peuvent pratiquer des dépassements que de façon très occasionnelle.

Enfin, rien d’étonnant à ce que la première préoccupation des Français concerne la sécurité sanitaire des aliments. Ils restent majoritairement dubitatifs à ce sujet.

Deux arrêtés devraient être publiés à la mi-septembre.

Le premier va soumettre les médecins considérés comme de « gros opérateurs » par les caisses d’assurance-maladie à une obligation d’entente préalable pour la prise en charge des frais liés à la chirurgie. À un moment où la mode est à la délégation aux paramédicaux des actes médicaux, officiellement pour libérer du temps médical dans des spécialités ayant des délais de rendez-vous considérés comme trop longs, il est étonnant de constater que l’on pénalise les médico-chirurgicaux qui cherchent à se consacrer à une activité très majoritairement chirurgicale. D’autant que cette activité est souvent favorisée grâce à l’aide, apportée au sein de leur cabinet, d’un ou de plusieurs paramédicaux.
Bien entendu, la présentation qui est faite de cet arrêté est différente. Il s’agit de limiter les agissements de praticiens sur lesquels reposent des soupçons de pratiques abusives, car il n’est pas possible que ces médecins soient mis sous surveillance parce qu’ils opèrent des patients qui en ont réellement besoin. Comment serait-il possible que ces mesures puissent être prises pour réaliser des économies de santé, surtout au détriment de soins réalisés chez des malades en attente d’une chirurgie ?

Selon la ministre de la santé, le second va fixer le prix au-delà duquel une information écrite sur les honoraires doit impérativement être remise au patient avant d’effectuer un acte. La valeur retenue serait, en définitive, fixée à 70 euros.
À aucun moment, la loi n’utilise le mot de « devis » comme on l’entend de façon abusive dans la plupart des médias. Seuls les actes de chirurgie esthétique sont soumis depuis plusieurs années à la remise d’un devis au patient, avec les obligations légales associées à ce terme.  Qu’en sera-t-il dans cet arrêté ? Inscrire « devis » sur ce que le praticien remettra au patient risque d’engager sa responsabilité bien au-delà de ce que le code de la santé publique, le code de la Sécurité sociale ou la Convention lui imposent.

Il faut rappeler que l’information écrite remise au patient ne dispense pas le médecin de l’obligation d’informer oralement le patient et de répondre à toutes les questions que ce dernier pourrait se poser.