Si certains en doutaient encore, la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) en France a bien été un échec : une publication de l’Institut national de veille sanitaire (INVS) du 16 septembre 2010 est claire à ce sujet, seuls 7,9 % des Français se sont fait vacciner. Sous le titre d’Insuffisance de couverture vaccinale grippale A(H1N1)2009 en population générale et dans les groupes à risque durant la pandémie 2009-2010 en France, les chiffres sont parlants : malgré les invitations à se faire vacciner gratuitement et les consignes gouvernementales, il n’y a que 3,1 % des jeunes de 18 à 24 ans qui ont répondu à l’appel.

Les populations les mieux vaccinées ont été les enfants de 6 à 23 mois avec un taux de vaccination de 20,7 % et les femmes enceintes avec 22,7 %. Les facilités offertes dans les écoles n’ont eu qu’un effet minime puisque seuls un peu moins de 12 % des enfants de 6 à 11 ans ont été immunisés, le nombre tombant même à tout juste un peu plus de 10 % entre 11 et 17 ans.
Les personnes souffrant d’une affection de longue durée, qui voient habituellement leur médecin traitant de façon régulière, n’ont pas plus répondu à l’appel (7 % de vaccinés). Chez les personnes âgées, les hommes ont accepté plus facilement l’injection (6 % de femmes contre 11 % d’hommes environ pour les 75-79 ans).

Il existe aussi des disparités régionales : la mobilisation a été la plus faible en PACA (6,5 %) et surtout en Languedoc-Roussillon (6,1 %), alors que la Corse (10,5 %) et la Bretagne (12 %) ont été plus “obéissants”.

La base de données à partir de laquelle les bons de vaccination ont été délivrés comportait 64 942 414 personnes : 5 159 295 ont été vaccinées… L’article rappelle pourtant le dispositif mis en place pour n’oublier personne : « Un fichier national unique d’invités a été constitué par la CnamTS [caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés, NDLR] à partir de différentes sources régionales ou nationales (fichiers CPAM, fichiers de l’Urssaf, fichiers des autres régimes de sécurité sociale, etc.), avec pour objectif de couvrir la totalité des assurés sociaux du pays. Les invitations ont été envoyées par la poste en commençant par les groupes prioritaires. Dans chaque enveloppe, l’invitation était accompagnée de deux bons de vaccination (première et deuxième doses de vaccin). Chaque personne devait se présenter dans le centre de vaccination indiqué, munie d’un bon. Une fois la vaccination effectuée, le bon était rempli et adressé à un prestataire en charge de la saisie de ces données sur fichier informatique. Pour certains groupes particuliers (comme les professionnels de la petite enfance ou les professionnels de santé), pour toute personne ne recevant pas d’invitation par la CnamTS (certaines personnes non assurées en France, comme certains étudiants étrangers), et pour toutes les personnes se présentant dans un centre avant d’avoir reçu une invitation, un dispositif permettait de créer un bon au moment de la vaccination et de saisir a posteriori les renseignements de cette personne dans la base de vaccination. »

Élément plutôt ennuyeux : les autorités de santé ont insisté sur l’effort réalisé quant à la traçabilité des vaccins. Les fabricants n’ayant pas eu le temps de tester comme ils le font habituellement les produits et transférant une part de leurs responsabilités à l’Ètat afin d’éviter de trop nombreuses poursuites si des effets secondaires venaient à apparaître, il est vrai que la traçabilité se devait d’être parfaite. Or, malgré un travail « d’apurement et de recodage des données » (traitement des doublons, recodage des données manquantes, correction des erreurs liées à la date de vaccination, etc.), « pour environ 560 000 personnes vaccinées, il n’a pas été possible de chaîner dans la base de données finale les données vaccinales avec l’invitation correspondante ». Certains sites de vaccination ne disposaient pas de bons, mais ont tout de même vacciné ; dans d’autres cas, un seul bon, avec un seul numéro de Sécurité sociale, a été utilisé pour plusieurs personnes…

L’INVS fait enfin un rappel concernant la situation dans d’autres pays à travers le monde : « Aux États-Unis, les couvertures vaccinales se situent autour de 24 %, avec une couverture globale dans chaque État située entre 12,9 % et 38,8 %. Dans des pays européens de population comparable à la France, comme l’Allemagne ou l’Italie, respectivement 10 % et 1,4 % de la population aurait été vaccinée ».

Pour ce qui est de la responsabilité de cet échec, l’INVS marche sur les traces de l’Assemblée nationale. Il faut voir en la mauvaise participation des Français « l’impact négatif des controverses aussi bien autour du vaccin (notamment les rumeurs selon lesquelles les vaccins auraient été produits trop rapidement et leur innocuité pas complètement démontrée, en particulier pour les vaccins adjuvantés), qu’autour de l’organisation de la campagne vaccinale, basée sur des centres de vaccination mis en place spécifiquement pour cette occasion ». À en croire ces conclusions, il suffit de trouver un moyen de faire taire les “controverses” au moment de la prochaine pandémie et la prochaine campagne de vaccination devrait être une réussite…

Conformément à l’article L 1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d’être informée, préalablement à toute investigation, tout traitement ou toute action de prévention qui lui est proposé, sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent. Si une infection nosocomiale n’est pas de survenue fréquente, elle n’en est pas moins souvent grave, surtout à une époque où des germes multirésistants aux antibiotiques se répandent de par le monde. Mais il est vrai qu’il arrive à un praticien qui intervient depuis parfois plusieurs dizaines d’années, qui a traité des milliers de patients sans aucun problème de cette nature, qui a toujours fait preuve de la plus grande rigueur quand il est question de désinfection et d’asepsie, peut inconsciemment minimiser l’importance d’informer le patient de ce risque, à tel point qu’il ne l’évoque pas systématiquement avec chacun des malades qu’il doit prendre en charge.

Ne pas informer ne veut pas dire être négligent au moment du geste médical ou chirurgical. C’est ce que tend à prouver l’affaire qu’a eu à examiner la 1^re chambre civile de la Cour de cassation en avril 2010 (pourvoi n^o 08-21058, paru au bulletin de cette même cour du 15 septembre 2010) : alors qu’un patient ayant subi une infiltration intra-articulaire au niveau d’un genou a présenté une arthrite septique, reconnue comme infection nosocomiale, aucune preuve d’un défaut fautif d’asepsie imputable au praticien dans la réalisation de l’acte médical n’a pu être mise en évidence par le patient. Il n’y a rien d’étonnant à cela : une contamination peut intervenir après le geste, au moment des soins de pansement ou à l’occasion de l’application d’un traitement complémentaire au niveau local effectués par du personnel paramédical ou le patient lui-même. Pour la cour d’appel, cette absence de faute était suffisante pour qu’il ne puisse être reproché au praticien de n’avoir pas informé son patient d’un risque qui n’était pas lié à l’intervention préconisée. Mais la Cour de cassation a décidé qu’il n’en était pas ainsi : pour elle, « il incombe au médecin, tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient, de prouver qu’il a exécuté cette obligation ; qu’en conséquence, en cas de litige, il appartient au médecin d’établir que les complications qui sont survenues et dont il n’avait pas préalablement informé son patient du risque, sont sans lien avec l’acte médical qu’il a pratiqué ». Pas question de faire peser sur le patient, pour apprécier les contours de l’obligation d’information du médecin, la charge de prouver que l’infection nosocomiale était en lien avec l’intervention pratiquée.

Pour la Cour de cassation, en vertu de l’article L 1111-2 du code de la santé publique, « une cour d’appel ne peut retenir qu’il ne saurait être reproché à un médecin ayant pratiqué sur un patient une infiltration du genou, à la suite de laquelle ce dernier avait contracté une arthrite septique, de ne pas l’avoir informé du risque d’infection nosocomiale scientifiquement connu comme étant en rapport avec ce type d’intervention, au seul motif qu’aucune faute d’asepsie n’était intervenue dans la réalisation de l’acte ».

Avant tout acte médical ou chirurgical, qu’il s’agisse de prévention, de diagnostic ou de traitement, le praticien doit informer le patient d’un risque d’infection nosocomiale. Que le médecin estime qu’une infection nosocomiale est imprévisible et dépend de multiples facteurs importe peu : il doit informer le patient et, surtout, être en mesure de prouver qu’il en a bien parlé au patient au cours de l’entretien individuel prévu à cet effet par la loi, la bonne foi et la parole du médecin ne suffisant plus depuis bien longtemps.

Nul n’ignore qu’un laboratoire pharmaceutique qui veut désormais prendre en charge le déplacement d’un praticien afin de lui permettre de participer à un congrès doit au préalable demander son accord au conseil de l’ordre des médecins, conformément à l’article L 4113-6 du code de la santé publique. En effet, si le premier alinéa de ce texte précise qu’il est interdit aux entreprises, assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, de proposer ou de procurer aux membres des professions médicales, des avantages en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, le troisième alinéa vient modérer ces restrictions. L’hospitalité offerte, de manière directe ou indirecte, lors de manifestations de promotion ou lors de manifestations à caractère exclusivement professionnel et scientifique lorsqu’elle est prévue par convention passée entre l’entreprise et le professionnel de santé et soumise pour avis au conseil départemental de l’ordre compétent avant sa mise en application, et que cette hospitalité est d’un niveau raisonnable et limitée à l’objectif professionnel et scientifique principal de la manifestation et n’est pas étendue à des personnes autres que les professionnels directement concernés, n’est pas interdite.

En août 2010, c’est pour se conformer à ce texte que le directeur d’une entreprise pharmaceutique écrit à l’ordre des médecins. Elle est désireuse de prendre en charge les frais de déplacement de plusieurs médecins afin qu’ils participent à un congrès, organisé par des médecins indépendants en Asie, où les produits de la société, comme ceux d’autres entreprises, vont faire l’objet de plusieurs communications scientifiques. C’est pour cette raison qu’il transmet une demande d’avis relative à cette invitation au conseil national de l’ordre des médecins (CNOM). La plupart du temps, ce type de demandes d’avis n’est qu’une simple formalité, à condition que les frais engagés soient raisonnables, et rien ne laissait donc présager une réponse défavorable du CNOM.
En recevant cette demande, le représentant du conseil de l’ordre chargé de rendre l’avis constate que l’entreprise a oublié de joindre au dossier l’une des pièces habituellement demandées : un formulaire d’inscription au congrès. Plutôt que de le demander au laboratoire, il fait une recherche sur Internet dans l’espoir d’y trouver le formulaire en question, les congrès de ce type mettant habituellement ce type de documents en ligne. Et là, volontairement ou non, le membre de l’Ordre est amené à surfer sur le blog d’un médecin qui raconte avoir participé à l’édition 2009 de ce congrès. Le blog en question est, comme souvent, anonyme, mais son auteur ne cache pas qu’il est médecin. Rien à voir avec un blog professionnel : le médecin y parle de choses et d’autres, de sa famille, de ses vacances, de ses goûts… Même si plusieurs de ses billets évoquent les congrès où il se rend, c’est le plus souvent pour relater ce qu’il a fait avant ou après les séances de travail et quels amis il a eu l’occasion de revoir à cette occasion. Créé avec un outil grand public et vraisemblablement destiné à ses amis, ce blog n’a rien d’officiel et semble plus relevé de la sphère privée, même s’il est accessible à tous. C’est pourtant en se basant sur la description de l’organisation des journées de travail à ce congrès trouvée sur ce blog que le CNOM va émettre un avis défavorable à la prise en charge par le laboratoire des frais de déplacement des médecins. Les motifs invoqués sont que le temps consacré à des activités non professionnelles est décrit comme étant supérieur à celui réservé aux séances de travail et que le récit du dîner de gala de ce congrès fait qu’il ne peut être considéré « ni raisonnable, ni accessoire au regard de l’article L 4113-6 du code de la santé publique ».

Que l’organisation du congrès ait pu changer, que ce blog anonyme ne soit fondé sur rien de sérieux, qu’il n’ait d’autre but que de faire rêver ses amis et sa famille en enjolivant un peu la réalité, qu’une participation financière ait pu être demandée au médecin pour assister au dîner de gala : peu importe…

Il n’est pas question de reprocher à l’ordre des médecins de vouloir préserver l’indépendance des praticiens vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique, surtout s’il met autant de zèle à s’assurer de l’indépendance des “experts” amenés à intervenir auprès des autorités de santé ou des leaders d’opinion s’exprimant dans les médias sur tel ou tel produit. C’est la façon de procéder qui pose question.
À un moment où le CNOM réfléchit à la qualité des sites santé sur Internet, mettant en garde les patients sur ce qui peut être mis en ligne et sur l’influence de ce nouvel outil sur les relations médecin-patient, n’est-il pas surprenant qu’un simple blog anonyme suffise à rendre un avis défavorable ? Alors que la possibilité d’utiliser ou non les informations trouvées sur des réseaux sociaux comme Facebook dans la sphère professionnelle fait débat, est-il raisonnable de s’appuyer sur un blog amateur pour prendre une décision de nature ordinale ?

Si Internet est un formidable outil d’information, il faut néanmoins comprendre que l’usage des données mises en ligne n’est pas toujours celui auquel on peut s’attendre. Faire état de son titre de médecin ou relater des faits relatifs à son activité professionnelle sur la Toîle n’a rien d’anodin, mieux vaut en être conscient…

L’impartialité des médecins est depuis de nombreuses années un sujet sensible lorsqu’il est question de santé et de travail. Qu’il s’agisse de l’indépendance des praticiens de santé au travail vis-à-vis des entreprises pour lesquelles ils interviennent ou de la possible complaisance de certains médecins qui signent des arrêts maladie larga manu. Deux évolutions législatives relatives à ces sujets ont d’ailleurs amené le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) à faire des remarques et à émettre des recommandations à ce propos.

Personne n’ignore que la réforme des textes régissant la santé au travail est en cours de discussion et devrait déboucher sur une refonte de la loi. Lors de sa session plénière du 25 juin 2010, le CNOM s’est donc penché sur cette question et l’a mesuré à son aune. Un rapport présentant ses recommandations et intitulé La réforme de la santé au travail passée au crible de la déontologie médicale résume ces travaux.
Dès la première recommandation, c’est l’indépendance des médecins de santé au travail qui est abordée : « L’indépendance des médecins du travail ne doit pas être altérée par de nouvelles règles de gouvernance des services de santé au travail. Il ne peut appartenir au directeur du service de santé au travail de définir de son propre chef les orientations et objectifs médicaux du service. » Nouvelle remarque quelques lignes plus bas : « Le législateur doit prendre toute mesure pour garantir le respect effectif de l’indépendance professionnelle du médecin du travail. Le législateur doit prendre toute mesure pour garantir la confidentialité absolue des données de santé à l’égard des employeurs dès lors que la consultation du DMP par le médecin du travail pourrait le conduire à en reporter des éléments dans le dossier médical de médecine du travail ». Il est, en effet, question que le médecin de santé au travail puisse accéder directement au DMP (dossier médical personnel : celui tenu par le médecin traitant ou les autres spécialistes auxquels l’employé fait appel dans sa sphère privée), d’où les craintes de certains : des employeurs indélicats pourraient tenter d’utiliser ces informations au mépris du secret médical et faire pression dans ce sens sur les médecins du travail. Pas seulement sur les praticiens d’ailleurs puisque qu’il est aussi question des employés dans le rapport du CNOM : « Tout comportement d’un employeur visant directement ou indirectement à faire pression auprès d’un salarié pour qu’il donne accès à son DMP doit être sévèrement puni. »

Deuxième évolution législative déjà consommée celle-là : la mise en place d’une nouvelle procédure visant à mieux contrôler les arrêts maladie des salariés du régime général et du régime agricole. Le décret n° 2010-957 du 24 août 2010 relatif au contrôle des arrêts de travail a fait réagir l’Ordre. Ce texte fixe les délais nécessaires à la mise en œuvre de deux dispositifs ayant pour objet de mieux contrôler les arrêts de travail dus à une maladie ou un accident.
Le premier dispositif concerne les salariés qui ont fait l’objet, pendant leur arrêt de travail, du contrôle d’un médecin mandaté par leur employeur. Lorsque ce médecin conclut à l’absence de justification de l’arrêt de travail, le médecin-conseil de l’assurance maladie peut demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Le salarié dispose alors d’un délai de dix jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des indemnités journalières pour demander à la caisse de sécurité sociale dont il relève un examen de sa situation par le médecin-conseil. Ce dernier doit se prononcer dans un délai de quatre jours francs à compter de la saisine du salarié.
Le second dispositif prévoit que tout arrêt de travail prescrit dans les dix jours francs suivant une décision de suspension des indemnités journalières est soumis à l’avis du médecin-conseil de l’assurance maladie qui dispose d’un délai de quatre jours francs pour se prononcer.
Le CNOM conteste ce décret d’application relatif à la loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010. Pour l’Ordre, ce texte veut dire que le service médical de l’assurance maladie peut demander la suspension du versement des indemnités journalières de l’assurance maladie sur la seule base d’un contrôle effectué par un médecin mandaté par l’employeur. L’examen de l’assuré par le médecin-conseil n’est plus obligatoire, il se borne alors à valider l’avis du médecin contrôleur patronal.
En relisant les débats parlementaires, l’esprit de la loi semble être respecté par ce décret. En effet, pour venir en aide à un système de contrôle institutionnel vraisemblablement débordé et dans un souci d’économies, le législateur a mis en place un système faisant appel à un médecin privé, mandaté par l’employeur qui rend normalement un avis en toute indépendance. Dans ces conditions, pourquoi suspecter cet avis et refuser qu’il soit utilisé par un confrère, fut-il médecin-conseil ? Parce qu’il s’agit d’un médecin contrôleur “patronal” ?
Le CNOM s’insurge aussi contre l’une des dispositions de ce texte qui, selon lui, « jette une suspicion inacceptable sur la justification médicale de l’arrêt de travail qui est présumé avoir été prescrit par simple complaisance ». S’il est scandaleux de présumer qu’un médecin qui donne un arrêt maladie peut agir par complaisance, en quoi est-ce légitime de soupçonner un médecin contrôleur patronal de rendre un avis partial ? Et si cet avis est indépendant, pourquoi ne pourrait-il pas être utilisé par le service de contrôle de l’assurance-maladie pour suspendre les indemnités journalières ? La Sécurité sociale ne se fonde-t-elle pas chaque jour sur l’avis de médecins extérieurs à ses services pour accorder ou refuser des prestations aux assurés sociaux ? L’article 69 du code de déontologie médicale précisant que « L’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes » ne doit-il s’appliquer que quand il est question de refus ?

Plus que l’indépendance de tous les médecins, c’est celle des praticiens payés par une entreprise qui semble poser problème. Mais, en dehors de tout aspect idéologique, doit-il vraiment exister une suspicion légitime à l’égard des médecins de santé au travail ou des praticiens contrôleurs “patronaux” ?

Il ne fait pas bon fréquenter les commissariats de police et les prisons dans les anciens pays du bloc de l’Est. Tout du moins, c’est ce que laissent à penser deux jurisprudences récentes de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH).

Avant d’examiner les jurisprudences dont il est question, un petit rappel de ce qu’est l’article 3 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales peut être utile. Cet article interdit la torture : « Nul ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou dégradants. » Il faut savoir que ce principe fait l’objet de nombreuses jurisprudences de la CEDH qui sont loin d’être l’apanage des pays de l’Est, la France elle-même ayant été condamnée à plusieurs reprises à ce titre dans des affaires mettant en cause ses services de police ou son administration pénitentiaire.

La première affaire oppose la République moldave à l’un de ses citoyens de 44 ans répondant au charmant prénom de Tudor. La Moldavie, petit pays coincé entre la Roumanie et l’Ukraine, ne fait pas partie de l’Union européenne. Cela ne l’a pas empêché pour autant de ratifier la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales. En 2000, Tudor travaille pour Social Amnesty, une organisation qui apporte un soutien juridique aux personnes incarcérées. Deux jours après être sorti de l’hôpital suite à une intervention chirurgicale loin d’être bénigne pour un problème de santé sans rapport avec ses activités, il est arrêté par la police. Suspecté de fraude, il est conduit dans un commissariat. Il explique avoir alors été suspendu à une barre de fer et frappé à coups de mitraillettes et de matraques en caoutchouc. Ces coups ont rouvert sa cicatrice de son intervention chirurgicale. Malgré cela, il a été placé dans une petite cellule au poste de police, sans lit, matelas ou couvertures et sans accès à des sanitaires. Il a dû dormir sur le sol en béton. Ce n’est que six jours plus tard, alors qu’il est toujours retenu prisonnier au poste de police, qu’il est examiné par un médecin qui constate que la plaie est béante et a recommandé qu’il soit immédiatement admis à l’hôpital. Mais rien n’y fait, l’agent de police qui en a la garde refusé son transfert dans un établissement de soins. Ce n’est que dix jours plus tard, que Tudor est conduit en prison et placé dans une unité médicalisée… C’est pour toutes ces raisons que cet homme engage des procédures à l’encontre des autorités. Après un combat acharné et plusieurs rejets de ses plaintes, une cour d’appel moldave finit par reconnaître que des éléments du dossier corroborent les dires de Tudor et lui concède des dommages et intérêts pour un montant de 100 lei, la monnaie locale, soit l’équivalent de 6 euros à l’époque… Autant dire que le plaignant est loin d’être satisfait, il se pourvoit en cassation devant la Cour suprême. Cette dernière, constatant qu’il n’existe aucun texte dans la législation moldave prévoyant d’indemniser une telle situation même si les plaintes sont fondées, se base néanmoins sur l’article 3 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales et des jurisprudences de la CEDH pour majorer les dommages et intérêts qui cumulés atteignent un montant de 10 210 lei, soit 612 euros. Toujours pas satisfait, Tudor se tourne vers la CEDH.
La Cour européenne des droits de l’Homme, dans un jugement du 20 juillet 2010 (n° 7481/06) a reconnu que la somme allouée était bien insuffisante au regard de sa jurisprudence, permettant ainsi au plaignant de continuer à se prévaloir d’une violation de l’article 3 de la Convention, et lui accorde au total 5 000 euros. Elle confirme que « le refus d’un traitement médical combiné aux conditions de détention, qui ont aggravé l’état de santé du requérant, a bien constitué un traitement inhumain en violation de l’article 3 de la Convention. » Elle rappelle aussi sa jurisprudence constante : lorsqu’un individu est placé en garde à vue en bonne santé, mais qu’il se trouve être blessé au moment où on le libère, il incombe à l’État de fournir une explication plausible sur la façon dont les blessures ont été causées, faute de quoi une question se pose clairement en vertu de l’article 3 de la Convention.

La seconde affaire oppose la Pologne à l’un de ses ressortissants. Ce dernier « se plaint en particulier d’une violation de l’article 3 de la Convention, en raison de son incarcération poursuivie par les autorités en dépit de son état de santé, malgré l’absence de traitement médical approprié et contrairement aux avis médicaux concluant à son incapacité à être incarcéré. » Suite à une lourde intervention de chirurgie vasculaire, le plaignant, incarcéré en raison plusieurs condamnations, doit suivre une rééducation appropriée. Or le traitement dont cet homme a besoin ne peut lui être dispensé en temps requis en milieu carcéral, d’après le tribunal d’application des peines local. En effet, le service de rééducation récemment créé au sein de la prison a une capacité d’accueil très restreinte (neuf détenus) et en outre la durée d’attente en vue d’admission y est considérable (environ un an et demi). Un congé pénal lui est accordé, suivi de nombreux autres en raison de maux « incurables, de caractère évolutif et constituant un danger sérieux pour sa santé et même pour sa vie », son état s’étant aggravé. Un expert cardiologue confirme même que la poursuite de l’incarcération du requérant comporterait un risque énorme pour ce dernier et qu’elle pourrait lui être fatale, car aucun établissement pénitentiaire ne serait adapté au suivi médical d’un tel patient. Malgré cela et en raison de la lenteur avec laquelle la justice traite son dossier, l’homme est réincarcéré et une suspension de ses peines lui est refusée. Il en finit par saisir la CEDH.
Dans un jugement du 20 juillet 2010 (n° 15952/09), « La Cour rappelle que, pour tomber sous le coup de l’article 3, un mauvais traitement doit atteindre un minimum de gravité. L’appréciation de ce minimum est relative ; elle dépend de l’ensemble des données de la cause, notamment de la durée du traitement et de ses effets physiques ou mentaux ainsi que, parfois, du sexe, de l’âge et de l’état de santé d’un requérant » et que « Pour qu’une peine et le traitement dont elle s’accompagne puissent être qualifiés d' »inhumains » ou de « dégradants », la souffrance ou l’humiliation doivent en tout cas aller au-delà de celles que comporte inévitablement une forme donnée de traitement ou de peines légitimes ». La Cour rappelle aussi qu’« eu égard aux exigences pratiques de l’emprisonnement, la santé et le bien-être du prisonnier sont assurés de manière adéquate, notamment par l’administration des soins médicaux requis » et que « Le manque de soins médicaux appropriés, et, plus généralement, la détention d’une personne malade dans des conditions inadéquates, peut en principe constituer un traitement contraire à l’article 3 ». Ce n’est pas pour autant qu’on peut « déduire de l’article 3 l’obligation générale de remettre en liberté ou bien de transférer dans un hôpital civil un détenu, même si ce dernier souffre d’une maladie particulièrement difficile à soigner », même si « La Cour estime que lorsque les autorités nationales décident de placer et de maintenir une personne infirme en prison, elles doivent veiller avec une rigueur particulière à ce que les conditions de sa détention répondent aux besoins spécifiques découlant de son infirmité ».
Dans cette affaire, il y a bien violation de l’article 3 de la Convention et le plaignant a obtenu 10 000 euros au titre du préjudice moral.

Après tout ça, pas question de dire que la prison, c’est la santé…

Contrairement aux médecins français qui semblent ne pas savoir, pour la plupart, qu’il existe des textes de loi relatifs aux déclarations de conflits d’intérêts, malheur à leurs confrères américains qui négligent d’annoncer les leurs quand leurs interventions sont financées par l’industrie. Quand des praticiens manquent à leur devoir, la presse n’hésite pas à les épingler et à remettre en cause leur intégrité. Sur le Nouveau Continent, personne n’est choqué de savoir qu’un praticien travaille en collaboration avec l’industrie pharmaceutique et combien il touche d’argent pour ce faire à condition que cela soit fait en toute transparence.

Les États-Unis sont aussi un pays où le journalisme d’investigation a montré à de multiples reprises qu’il était un contre-pouvoir puissant, qu’il s’agisse du pouvoir politique ou de celui des lobbies industriels. Il faut dire qu’une réelle liberté d’expression y est garantie à tous, malgré la batterie d’avocats des uns et des autres, et que le politiquement correct, ainsi que les discours convenus, est loin d’être la préoccupation première de la majorité des médias. Les médecins en font aussi les frais, comme le rappelle l’un des derniers prix Pulitzer remis à une journaliste pour son article sur Internet dénonçant une sombre affaire d’euthanasie au lendemain du passage de l’ouragan Katrina sur la Floride.

Dans ces conditions, il est amusant de s’intéresser au blog d’Ed Silverman, journaliste outre-Atlantique, qui pointe du doigt une affaire qui pourrait embarrasser plusieurs de ses confrères spécialisés dans les rubriques santé. La presse américaine dénonce souvent le fait que l’industrie pharmaceutique puisse financer des actions de formation dédiées aux médecins, voyant en cela un déni de l’idée d’indépendance que l’on peur se faire de la fmc (formation médicale continue) ou du dpc (développement professionnel continu). Ed Silverman s’interroge donc sur le fait qu’un grand laboratoire ait subventionné à hauteur de plusieurs dizaines de milliers de dollars, deux années de suite, une grande conférence sur le cancer destinée aux journalistes santé organisée par la National Press Foundation (NPF). Ce n’est pas l’idée même de cette conférence qui l’ennuie, c’est d’avoir constaté que 15 bourses ont été décernées par la NPF à des journalistes pour venir se former et écouter les allocutions d’experts à cette conférence. Même si le président de la NPF réfute tout conflit d’intérêts, comment ne pas s’étonner que ce qui est suspect quand cela concerne la fmc ne le soit pas quand il est question de la formation des journalistes… Un ancien professeur de journalisme de l’Université du Minnesota, Gary Schwitzer, va même plus loin en proposant aux journalistes de se regarder dans un miroir dans cette affaire. Il en va de leur crédibilité. Il leur demande même à ceux qui écrivent des articles sur le cancer et ses traitements et qui ont obtenu une bourse de la NPF d’indiquer au bas de leurs papiers qu’ils ont participé à un voyage tous frais payés pour assister à un séminaire parrainé par une société pharmaceutique. Pour lui, quel que soit le contenu de la conférence ou qui le contrôle, un industriel paie pour que les journalistes viennent découvrir un domaine dans lequel il a d’énormes intérêts.
Pour l’un des principaux responsables du laboratoire pharmaceutique finançant la réunion de la NPF répondant au BMJ, il est normal que son entreprise souhaite mobiliser et éduquer les journalistes pour qu’ils comprennent les enjeux. La vertu des journalistes est sauve…

Personne n’ignore que l’âge moyen de la population française, comme celui dans de très nombreux autres pays industrialisés, dont l’Angleterre, ne cesse d’augmenter. Accès aux soins facilité, campagne de prévention, progrès de la médecine, les raisons à ce vieillissement de la population sont multiples. Malheureusement, elle s’accompagne aussi de nouveaux maux pour lesquels les réponses thérapeutiques ne sont pas encore totalement satisfaisantes. Si une maladie comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) peut être réellement handicapante pour la personne qui en est atteinte, elle n’altère pas pour autant les facultés intellectuelles du patient. Il n’en est pas de même pour toutes les pathologies en rapport avec l’usure du temps et la maladie d’Alzheimer en est un bel exemple.

Même si beaucoup de nos aînés gardent toute leur lucidité jusqu’à leur dernier souffle et que des traitements commencent à améliorer des situations cliniques jusque-là désespérées, le grand âge s’accompagne souvent d’une diminution des facultés intellectuelles. D’autres maladies peuvent, quant à elles, altérer les facultés mentales d’individus bien plus jeunes. Un article intitulé Voting and mental capacity, publié le 25 août 2010 dans le BMJ, s’intéresse tout particulièrement à la question du droit de vote chez les patients qui « n’ont plus toute leur tête » Outre-Manche. Les auteurs de ce travail s’interrogent sur la capacité à participer aux élections des 700 000 Anglais atteints de démence et des 1,2 millions présentant des troubles de l’apprentissage. Lors des dernières grandes élections au Royaume-Uni en 2010, Marcus Redley pense qu’un certain nombre de patients qui présentent de tels problèmes de santé n’ont pas eu l’opportunité de voter alors qu’ils avaient encore les capacités pour ce faire. Il estime qu’aux vues des travaux de Gill Livingston, le médecin finira par être consulté pour savoir si un patient est en mesure d’exprimer son suffrage ou non quand il souffre de troubles intellectuels. Selon lui, si les gens se voient refuser la possibilité de voter (car ils ne sont pas encouragés à s’inscrire ou parce que le vote n’est pas facilitée) leurs droits de citoyens s’en trouvent restreints. Par contre, parce que les façons de voter (et par conséquent de voter frauduleusement) se diversifient, la démocratie risque d’être compromise si cela permet de faire voter quelqu’un qui n’en a pas ou plus la capacité intellectuelle.
Au Royaume-Uni, la loi électorale a récemment aboli la notion de droit commun qui voulait que l’on soit considéré comme incapable de voter en cas de désordre mental diagnostiqué. Le Mental Capacity Act 2005, qui s’applique à l’Angleterre et au Pays de Galles, interdit explicitement qu’une personne décide pour une autre en matière de vote. La Commission électorale précise que, si une probable incapacité mentale n’est pas un obstacle à l’inscription sur les listes électorales ou au vote, les agents le vote par procuration est interdit à ceux qui n’en sont plus mentalement capables. C’est dans ce cadre que les médecins pourraient être invités à évaluer les capacités mentales d’une personne.

Une étude au Royaume-Uni a confirmé que les personnes ayant des troubles de l’apprentissage sont sous-représentés dans les sondages. Ce travail a également révélé que les adultes souffrant de ces mêmes troubles étaient six fois plus susceptibles de voter s’ils vivaient avec au moins un autre adulte participant au vote, confirmant les conclusions d’une équipe norvégienne sur le même sujet.
Aux États-Unis, des recherches ont montré que, bien que beaucoup de gens atteints d’une démence légère à modérée votent, ils tendent plus facilement à le faire si leur accompagnateur est leur conjoint plutôt que qu’un fils ou une fille. Dans une enquête menée auprès de 100 patients ambulatoires souffrant de démence, 60 % d’entre eux participent aux élections. Plus grave est la démence, moins les patients ont tendance à voter. Dans les maisons de repos et de logements-services, environ 29 % des résidents votent, avec d’importantes variations entre les résidences, d’après une autre étude rapportée par Marcus Redley.

La probabilité d’aller voter semble donc dépendre en partie du soutien social dont bénéficie le patient, d’où d’importantes variations. Les données indiquent également que ce sont les accompagnants qui décident si quelqu’un doit voter ou non. Savoir qui évalue la capacité d’un patient à voter a donc toute son importance. En Australie, où le vote est obligatoire, un électeur peut être retiré des listes électorales si un médecin certifie qu’il ou elle est « aliéné », incapable de comprendre la nature et l’importance du vote. Dans la pratique, il est difficile de savoir qui est exclu et les droits de recours dont ces personnes disposent.

Aux États-Unis, certains états refusent systématiquement le droit de vote aux citoyens sous tutelle pour démence, mais ceci fait débat. Un outil d’évaluation pour juger de la compétence fonctionnelle d’une personne à voter a été développé. Un tel test, s’il est utilisé au Royaume-Uni et s’adressent uniquement aux personnes ayant un diagnostic de démence, de troubles d’apprentissage, ou d’une autre déficience mentale, serait probablement contraire à la loi interdisant toute discrimination envers les personnes handicapées (Disability Discrimination Act 2005), selon l’auteur de l’article.

Tout cela est étonnant quand on sait que, depuis 2006, la Convention relative aux droits des personnes handicapées de l’Organisation des nations unies (ONU) garantit aux citoyens avec ou sans handicap les mêmes droits civiques, « estimant que les personnes handicapées devraient avoir la possibilité de participer activement aux processus de prise de décisions concernant les politiques et programmes, en particulier ceux qui les concernent directement ». Néanmoins, une enquête récente n’a recensé que quatre Etats démocratiques (Canada, Irlande, Italie et Suède) n’ayant pas de restrictions juridiques au droit de vote des adultes mentalement handicapés, d’après l’article du BMJ. Le Kenya s’est aussi mis en conformité avec l’article 29 de la Convention de l’ONU offrant plusieurs garanties aux personnes handicapées quant à leur participation à la vie politique et à la vie publique. Il convient de rappeler que « par personnes handicapées on entend des personnes qui présentent des incapacités physiques, mentales, intellectuelles ou sensorielles durables dont l’interaction avec diverses barrières peut faire obstacle à leur pleine et effective participation à la société sur la base de l’égalité avec les autres. » La démence, qu’elle soit sénile ou autre, entre tout à fait dans ce cadre, par exemple.

En France, le code électoral en son article L5 précise que « Lorsqu’il ouvre ou renouvelle une mesure de tutelle, le juge statue sur le maintien ou la suppression du droit de vote de la personne protégée. » C’est le juge qui décide de laisser ou non le droit de vote à une personne dont les facultés mentales sont altérées, le médecin n’intervenant que pour ce qui est des constatations prévues pour la mise en place de la protection juridique. L’article 425 du code civil est clair : « Toute personne dans l’impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts en raison d’une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l’expression de sa volonté peut bénéficier d’une mesure de protection juridique […] ». L’article 440 du code civil précise pour sa part que « La tutelle n’est prononcée que s’il est établi que ni la sauvegarde de justice, ni la curatelle ne peuvent assurer une protection suffisante. »

Pouvoir voter librement est l’un des fondements de la démocratie. Défendre cette valeur est le devoir de chaque citoyen, c’est ce qui fait toute la difficulté des rapports entre facultés mentales altérées et droit de vote.

Il peut arriver pour des raisons diverses qu’il soit interdit à un médecin ou à un chirurgien-dentiste de donner des soins aux assurés sociaux pour une période donnée. Lorsqu’il exerce en libéral, une telle sanction équivaut à la perte de ses revenus pendant le temps que dure l’interdiction, sans pour autant que les lourdes charges sociales, mais aussi celles liées au fonctionnement du cabinet et aux investissements effectués ne cessent de devoir être payées. Il peut aussi s’agir des charges relatives à une association au sein d’une société d’exercice libéral ou d’un autre type. C’est pour cette raison que l’intéressé peut être tenté de faire appel à un remplaçant ou à un collaborateur pour la durée de la sanction. Le Conseil d’État, dans une décision du 18 décembre 2009 (n^o 333873), a rappelé que cela n’était pas autorisé par la loi, même par le biais d’un contrat entre la société au sein de laquelle exerce le praticien et un remplaçant.

Dans cette affaire, un chirurgien-dentiste s’est vu refusé par le conseil de l’ordre, puis par la justice la possibilité de faire appel à un remplaçant pendant laquelle il lui avait été interdit de donner des soins aux assurés sociaux par la section des assurances sociales de son conseil de l’ordre régional, dans un premier temps, puis par celle du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD), dans un second. Le praticien a accepté la sanction, mais a décidé de ne pas en rester là.
Sachant qu’il ne pouvait pas se faire remplacer directement, il a eu recours à un montage plus subtil. Le chirurgien-dentiste a signé au nom de la SELARL un contrat de remplacement libéral avec un confrère remplaçant. Comme la loi l’y oblige, il a transmis ce contrat au président du conseil départemental du conseil de l’ordre des chirurgiens-dentistes. Bien que le contrat ait prévu que le versement de tous les honoraires perçus à la SELARL pendant la période de remplacement et la rémunération du remplaçant sous forme de vacation en pourcentage des honoraires encaissés, le président de ce conseil départemental a informé le dentiste « de ce qu’il était interdit de se faire remplacer pendant les périodes de sanction d’interdiction de donner des soins et de prendre un collaborateur et a déclaré nul et non avenu le contrat qui lui avait été transmis », interdisant de ce fait le remplacement. Mécontent, le chirurgien a porté l’affaire devant le juge des référés pour qu’il annule cette décision, mais pour ce dernier le refus d’approuver le contrat organisant le remplacement n’était entaché d’aucune illégalité pour en déduire qu’aucune urgence ne s’attachait à l’organisation du remplacement du praticien. Contestant ce jugement, le chirurgien-dentiste a déposé un pourvoi au Conseil d’État demandant l’annulation de l’ordonnance par laquelle le juge des référés du tribunal administratif avait rejeté sa demande et afin que cette haute juridiction ordonne qu’il puisse recourir à un remplaçant durant sa période d’interdiction de donner des soins.

Pour le Conseil d’État, même si « Considérant qu’aux termes de l’article R 4113-17 du code de la santé publique : En cas d’interdiction temporaire d’exercer ou de dispenser des soins aux assurés sociaux, sauf à être exclu par les autres associés (d’une société d’exercice libéral) […], l’intéressé conserve ses droits et obligations d’associé, à l’exclusion de la rémunération liée à l’exercice de son activité professionnelle », le juge des référés n’a pas commis d’erreur de droit en estimant qu’il était interdit au chirurgien-dentiste de « percevoir une rémunération liée à l’exercice de sa profession alors qu’elle était sous le coup d’une interdiction d’exercer » et de relever que la suspension temporaire de l’activité professionnelle prononcée à titre de sanction à l’encontre du dentiste impliquait que celui-ci s’abstienne durant la période de suspension de percevoir des revenus tirés de son activité et non pas seulement qu’il s’abstienne de pratiquer des actes de sa propre main.

Un médecin ou un chirurgien-dentiste qui fait l’objet d’une interdiction temporaire ou définitive d’exercice, même s’il exerce en association sous une forme ou sous une autre et hors de conditions particulières d’urgence, ne peut donc pas se faire remplacer ou prendre un collaborateur le temps de sa sanction. Reste néanmoins à apprécier ce qu’un juge pourra estimer être une “urgence” à l’organisation d’un remplacement face à l’évolution démographique au sein de certaines spécialités médicales ou dans des régions où priver la population du seul praticien restant équivaut à la priver de soins. Peut-être serait-il bon de commencer à réfléchir à des solutions permettant de sanctionner le fautif sans pour autant pénaliser les patients ?

Pas question de prendre à la légère la rédaction d’un certificat médical de non-contre-indication au sport que la loi exige bien souvent. C’est un acte médical qui engage la responsabilité du praticien.

Même si la décision du Conseil d’État remonte au 30 décembre 2009 (n° 306040), il semble intéressant de revenir sur ce qui équivaut à une petite révolution dans le mode de rémunération des praticiens hospitaliers (PH). Salariés hospitaliers, ces derniers ne voyaient pas, jusqu’à maintenant, la notion de mérite intervenir dans le montant de leurs émoluments. L’arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part variable de rémunération des praticiens hospitaliers à temps plein comme à temps partiel, sous forme d’indemnité complémentaire aux émoluments mensuels variant selon l’échelon des intéressés, fixés par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale, et suivant l’évolution des traitements de la fonction publique, remettait en cause ce principe. Il a donc été contesté par la Confédération des praticiens hospitaliers et par le syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs, les uns et les autres voulant qu’il soit annulé.

Les représentants des praticiens estimaient que l’indépendance professionnelle des médecins hospitaliers dans l’exercice de leur art était compromise par cette rémunération au mérite. Mais le Conseil d’État a balayé ces craintes aux motifs que « l’indemnité étant accordée, par spécialité, aux équipes de praticiens nommés à titre permanent qui s’engagent par contrat passé avec le directeur de l’établissement et le responsable de pôle, il en résulte que les objectifs d’activité et de qualité qui y figurent sont déterminés de manière concertée entre les médecins et les responsables administratifs de l’établissement dans le respect du code de déontologie […] ». De plus, « ces dispositions, qui, d’ailleurs, n’affectent qu’une partie de la rémunération globale versée aux praticiens hospitaliers, celle-ci étant d’abord fondée sur des émoluments mensuels variant selon l’échelon des intéressés, ne concernent pas l’exercice même des pratiques médicales et n’ont ainsi ni pour objet, ni pour effet, malgré le rôle dévolu au directeur de l’établissement dans la fixation négociée des objectifs, de porter atteinte à l’indépendance professionnelle dont bénéficient les médecins […] ».
Le fait qu’il existe un médecin responsable de pôle qui en organise le fonctionnement technique et qui participe aux évaluations des pratiques professionnelles ne fait pas « obstacle à ce que le pouvoir réglementaire organise une procédure de contractualisation des objectifs entre les équipes de praticiens et les dirigeants de l’établissement de santé ».
Le Conseil d’État estime aussi qu’ « une prime peut légalement donner lieu à une modulation des montants individuels en fonction de critères tels que les résultats obtenus par rapport aux objectifs, en l’espèce fixés par contrat conclu entre les équipes de praticiens, le directeur de l’établissement et le responsable de pôle ; que ce dispositif d’évaluation de l’activité des praticiens hospitaliers mesurée par des indicateurs et objectifs fixés contractuellement, à partir d’une liste d’actes traceurs, à la condition qu’une liste de prérequis, définis par l’arrêté, soit satisfaite, vise à l’améliorer l’offre de soins et ne soumet donc pas, par lui-même, l’activité des médecins à des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une atteinte à la qualité des soins ». Il est intéressant de noter que la prime sera individuelle alors que les contrats semblent devoir être conclus par les équipes.

Autre principe remis en cause par ceux qui contestaient cet arrêté : le principe d’égalité. Pour le Conseil d’État, il est légitime de distinguer les praticiens hospitaliers nommés à titre permanent de ceux employés contractuellement et des chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux. Il estime aussi « que le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que l’autorité investie du pouvoir réglementaire traite de manière différente des agents appartenant à un même corps si cette différence de traitement est justifiée par les conditions d’exercice des fonctions, par les nécessités ou l’intérêt général du service et si elle n’est pas manifestement disproportionnée au regard des objectifs susceptibles de la justifier », ce qui ne cesse de surprendre nombre de juristes dans ce cas précis. Enfin, que face à la complexité du dispositif d’appréciation du mérite, il n’est pas fait atteinte au principe d’égalité si seuls les chirurgiens sont amenés à tester ce dispositif dans un premier temps, avant qu’il ne soit généralisé aux autres praticiens.

Dernier point, « Considérant que l’arrêté du 28 mars 2007, publié au Journal officiel de la République française du 29 mars 2007, dispose dans son article 7 qu’il s’applique aux praticiens hospitaliers de chirurgie à compter du 1er janvier ; que, toutefois, son article 6 dispose : L’indemnité est versée annuellement au terme d’une année civile et au plus tard à la fin du premier trimestre de l’année qui suit ; qu’ainsi, et alors même que les indicateurs pris en compte pour apprécier le respect des objectifs d’activité et de qualité correspondent, pour une part, à une période antérieure à sa date de publication, l’arrêté ne méconnaît pas le principe de non-rétroactivité des actes administratifs ».

La rémunération au mérite des praticiens est donc bien en marche. Quant à savoir si la complexité du système mis en place pour la rendre effective, associée à des facteurs idéologiques non négligeables, permettra d’obtenir un résultat satisfaisant, rien n’est moins sûr. Dans le secteur de la santé, comme ailleurs, la mise en place de la rémunération au mérite est promise à un parcours semé d’embûches. Une vraie saga, avec de la passion, du suspens, de l’action et de la vilenie… Un feuilleton à suivre.