C’est sur le site NouvelObs.com que l’appel de vingt-cinq professeurs de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) a été publié. L’article, intitulé « Contre la mort de l’hôpital public : l’appel des 25 », explique que ces médecins, parmi lesquels figurent de très grands chercheurs comme le Pr Sahel en ophtalmologie, dénoncent le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Ce texte, déjà adopté en première lecture à l’Assemblée nationale, sera examiné par le Sénat le 11 mai 2009. Pour les auteurs de cet appel, « le maître mot » de ce projet de loi « n’est plus la santé mais la rentabilité ».

À leurs yeux, c’est l’aspect mercantile de la médecine hospitalière qui est privilégié. « La préoccupation centrale n’est plus le malade mais le compte d’exploitation de l’hôpital. » La loi devrait faire de l’hôpital une entreprise dont le patron sera nommé de façon indirecte par le conseil des ministres. À l’image des grandes administrations ou des ministères, l’homme qui sera à la tête de l’hôpital pourra n’avoir aucune compétence dans un domaine où il prendra la décision qui engagera l’ensemble de ses forces vives : le projet médical d’établissement. Ce seul maître à bord « nommera et révoquera les médecins responsables des structures de soins ».

Pour ces hommes de terrain, une tarification identique pour l’hôpital et le privé ne reflète en rien les missions d’un service public assumant des soins pour les pathologies les plus lourdes et offrant une continuité des soins à nulle autre pareille. « Cette loi réduit le qualitatif au quantitatif, le malade au tarif de sa maladie. » Ne se contentant pas de critiquer, ces soignants prennent la peine de faire des propositions pour donner une chance à la santé en France de redevenir l’une des meilleures du monde. S’ils ne sont pas écoutés, la menace est claire : « si cette loi n’est pas amendée, elle s’appliquera sans nous, médecins et chirurgiens de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris » et de demander l’organisation d’États généraux de l’hôpital public.

Une nouvelle manière pour ces leaders d’opinion de répondre à l’obligation d’information qu’on leur a imposée…

Mise à jour le 16 avril  2009 à 14 h 22.

Le site LeFigaro.fr publie une réponse de Roselyne Bachelot à l’appel des 25. Elle leur conseille de lire la loi. La ministre a vraisemblablement une lecture différente du projet de loi qu’elle présente. 

Une étude allemande réalisée par Magnus Baumhäkel travaillant dans le service de cardiologie de l’hôpital universitaire d’Hombourg , ville située dans l’est de la Sarre, est publiée dans l’European journal of heart failure. Elle s’intitule Influence of gender of physicians and patients on guideline-recommended treatment of chronic heart failure in a cross-sectional study et met en évidence que des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique sont « mieux » traités par les femmes médecins que par les praticiens du sexe opposé.

Les données relatives à 1857 patients consécutifs atteints d’insuffisance cardiaque chronique, recueillies par 829 médecins (généralistes, internistes, cardiologues), ont été dépouillées. Il en ressort que les médecins du sexe dit « faible » utilisent plus que leurs confrères les médicaments figurant dans les recommandations de bonnes pratiques. Elles ont aussi tendance à se conformer aux doses recommandées que ce soit chez les patients hommes ou femmes. Les praticiens dotés d’une pomme d’Adam sont enclins à donner moins de médicaments et à les utiliser à des doses plus faibles que celles recommandées lorsqu’ils traitent une femme. Dans tous les cas, les personnes soignées étaient bien traitées, mais il existe une différence quant à la façon dont les recommandations sont suivies par les hommes et par les femmes médecins.
Pour Magnus Baumhäkel, même si cette étude n’est pas transposable aux autres pays, de telles différences devraient pouvoir se retrouver ailleurs dans le monde. Reste à réaliser d’autres enquêtes de la sorte pour valider ces données qui pourraient souffrir de quelques biais.

Faut-il considérer pour autant que suivre les recommandations de bonnes pratiques soit favorable aux patients ? Rien n’est moins sûr, malgré les arguments de ceux qui veulent surtout en faire une source d’économies pour la Sécurité sociale. Dans d’autres pays, de nombreux auteurs s’interrogent sur l’objectivité de certaines recommandations ou des instances jugeant du service médical rendu face à la pression et aux enjeux économiques de l’industrie pharmaceutique. Des voix s’élèvent même au pays des Lumières…

Sources (en anglais) : BMJ 2009;338:b424 ; BMJ  2007;334:171 ; BMJ 2002;324:383.

Les a priori et les idées fausses concernant la santé et le travail des médecins libéraux sont légion. C’est pour cette raison que l’enquête réalisée par les conseils départementaux de l’ordre des médecins de Seine-Maritime et de l’Eure est particulièrement intéressante, d’autant qu’elle porte sur un échantillon représentatif des médecins libéraux exerçant en Haute-Normandie. Malgré le charme des falaises d’Étretat, de la cathédrale de Rouen et du jardin de Claude Monet, cette région offre l’une des densités médicales les plus basses de France.

Dans cette analyse, les caractéristiques générales de la population de libéraux étudiée sont classiques : moyenne d’âge un peu au-dessus de 51 ans ; 34 % de femmes et 65 % de généralistes.

C’est une médecine de proximité qui prévaut avec 55 % des praticiens n’exerçant pas dans une « grande » ville (> 50 000 habitants) et le cabinet de groupe est déjà la méthode plébiscitée par ces professionnels (63 %). Ces praticiens voient en moyenne 26,8 patients par jour avec une durée moyenne de travail pour les hommes de 53 heures pour 5 jours de travail par semaine. C’est principalement le soir qu’ils remplissent leurs obligations de formation médicale continue (FMC). À cela viennent s’ajouter près de 8 heures de lectures scientifiques par mois. Sur ces points, il serait néanmoins intéressant de savoir ce qui a été considéré comme de la FMC et comme de la littérature scientifique. Les praticiens sont submergés par des publications gratuites dont la rigueur scientifique cède parfois la place aux intérêts marketing des éditeurs, sachant que ces derniers tirent leur financement des espaces publicitaires vendus à l’industrie pharmaceutique. Les soirées qui ne sont pas organisées par des instances indépendantes peuvent, elles aussi, difficilement être considérées comme une FMC objective. Les médecins ont néanmoins bien intégré la notion de formation continue et il est étonnant que tout ait été remis en question récemment par le gouvernement.
Avec 6,4 semaines de vacances par an, les praticiens libéraux, qui ne bénéficient pas de repos compensateurs, n’ont pas à rougir. Sans compter les gardes, avec un temps de travail moyen par jour de plus de 10 heures, on peut même s’étonner que ces professionnels n’aient pas envie de partir plus souvent en vacances. On leur reproche pourtant souvent de ne pas suffisamment assurer la continuité des soins. Il faut dire que 84 % d’entre eux éprouvent des difficultés à trouver un remplaçant. Cela ne devrait d’ailleurs pas aller en s’améliorant puisque de nouvelles contraintes pourraient bientôt peser sur les remplaçants.
83 % des généralistes assurent des gardes. On peut constater que le vieillissement de la population et sa féminisation ne vont pas dans le sens de la permanence des soins puisque les praticiens de moins de 50 ans prennent, en moyenne, moins de gardes que les autres (ce qui peut se comprendre) et que les femmes ne sont que 56 % à participer à ce service. Les plus de 50 ans sont 34 % à aspirer à la retraite…

Les praticiens haut-normands n’hésitent pas à exprimer leur malaise concernant leurs conditions de travail. 64 % des généralistes se plaignent du retentissement de leurs horaires de travail sur leur vie privée. Ils sont pessimistes sur leur capacité à travailler dans de bonnes conditions à brève échéance et alors que la démographie médicale semble poser problème, 13 % d’entre eux pensent à quitter la profession et 21 % à changer de mode d’exercice. Ils sont près de 60 % à avoir peur de commettre des erreurs et 64 % reconnaissent avoir l’esprit occupé par leur travail au moment du coucher. Il faut dire que 87 % expliquent que les exigences de leur métier interfèrent dans leur vie privée.

Pour ce qui est de leur santé, 45 % estiment que leur état de santé est moins bon qu’il y a 5 ans et la moitié des sondés s’attendent à ce que leur santé se dégrade. 29 % ont des épisodes dépressifs liés au travail et 69 % des praticiens souffrent de périodes d’épuisement pour les mêmes raisons. Au sein de la population étudiée, les problèmes ostéoarticulaires sont les plus fréquents (64 %), juste devant les origines digestives (31 %) et les troubles anxio-dépressifs (27 %). C’est l’automédication qui prime et le retentissement sur le travail est faible puisque le nombre de jours d’absence au travail, par médecin et par an, est en moyenne de 4,1. Bien qu’ils puissent être leur propre médecin traitant, seuls 20 % en ont désigné un.

Alors qu’en moyenne 79 % des praticiens libéraux sont satisfaits de leur formation initiale, on peut s’amuser de l’ « impérieuse nécessité » de réformer les études de médecine prônée par des gens qui n’ont pas l’expérience du terrain.

Enfin, le chiffre le plus marquant : seuls 16 % de ces médecins libéraux s’estiment reconnus par les pouvoirs publics…

La Haute Autorité de santé (HAS) assure la mise en place et l’organisation de l’accréditation des médecins des spécialités dites « à risque ». Faut-il en conclure que la pratique de quatorze spécialités est plus dangereuse que celle des autres ? Vraisemblablement. Les patients confrontés à la chirurgie orthopédique et traumatologique, à l’échographie fœtale, à la gynécologie-obstétrique, à la chirurgie viscérale et digestive, à la chirurgie générale, à la radiologie interventionnelle, à la chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, à la gastro-entérologie interventionnelle, à l’anesthésie-réanimation, à la réanimation médicale, à la chirurgie plastique reconstructrice, à la chirurgie urologique, à la chirurgie vasculaire, à la chirurgie maxillo-faciale et stomatologique, à l’ORL et la chirurgie de la face et du cou doivent en être conscients.

L’accréditation constitue « une modalité de satisfaction à l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles » (EPP). Elle est particulièrement intéressante pour la HAS puisse qu’elle permet d’alimenter des bases de données servant par la suite à créer des « recommandations », terme politiquement correct pour de nouvelles obligations, pour les médecins. On peut se demander pendant combien de temps encore cette démarche restera simplement volontaire et pourquoi les médecins sont si pressés de prêter main-forte à l’administration pour être soumis à de nouvelles contraintes ? Sans doute parce qu’ils sont incapables de faire respecter au sein de leur profession des règles de bonne pratique sans l’intervention de l’administration. L’incapacité à s’entendre des uns fait le bonheur des autres.

Après le fiasco du dossier médical personnel (DMP), où chacun a voulu imposer son point de vue aux principaux utilisateurs qu’en seront les médecins, la leçon ne semble pas avoir porté ses fruits et l’histoire va se répéter pour la formation médicale continue (FMC) et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Les documents de travail du Sénat de juin 2008 (n^o 185), dans la série « Législation comparée », se sont intéressés à la démographie médicale dans différents pays développés où des problèmes de répartition géographique des médecins existent. Le Québec, province du Canada, l’Allemagne, l’Angleterre, l’Autriche, la Belgique, l’Espagne, les Pays-Bas et la Suisse ont été étudiés. Le dispositif par lequel le nombre des médecins généralistes et spécialistes est fixé et les mesures prises pour améliorer la répartition géographique des médecins sur le territoire national sont examinés.

Les résultats ne sont pas obligatoirement ceux auxquels on aurait pu s’attendre…

« Le numerus clausus qui limite l’accès aux études de médecine dans tous les pays étudiés n’est pas nécessairement déterminé en fonction des besoins futurs ».
Seuls l’Angleterre, les Pays-Bas et le Québec tiennent compte de prévisions établies, tout ou partie, par les médecins, pour déterminer le nombre de praticiens qu’ils vont former. Dans la plupart des pays, c’est la capacité d’accueil des universités qui définit le nombre de médecins en formation.

« L’Allemagne, l’Autriche, l’Angleterre, la Suisse et le Québec restreignent la liberté d’installation des médecins conventionnés ».
L’installation des médecins non conventionnés est libre, celle des praticiens conventionnés est limitée dans ces cinq régions du monde avec, par exemple, aucune installation de spécialistes possible dans la plupart des territoires allemands. Les médecins sont, là encore, consultés avant que les décisions ne soient prises dans la majorité de ces contrées. 

« La Belgique limite le nombre annuel des nouveaux médecins conventionnés ».
C’est un arrêté qui fixe le nombre de médecins des communautés francophone et flamande qui sera conventionné chaque année. La liberté d’installation est, dans tous les cas, respectée.

« Le Québec a multiplié les mesures d’incitation à l’installation dans les régions sous-médicalisées. »
Différentes primes sont offertes aux médecins qui décident de s’installer dans des régions sous-médicalisées. Cette région est loin d’être la seule puisque la plupart des pays disposent aussi de telles dispositions.

La conclusion du document du Sénat ne fournit pas de solution miracle. « Aucun des dispositifs mis en place pour améliorer la répartition géographique n’a permis de résoudre la totalité des problèmes. Du reste, plusieurs pays envisagent de modifier le leur. »

Le General medical council (GMC), équivalent du conseil de l’ordre des médecins, vient de lancer un recensement sur l’origine ethnique de ses membres. Depuis 2004, les formulaires d’inscription au GMC recueillent des données ethniques sur les praticiens anglais. Actuellement, la base de données du conseil de l’ordre anglais dispose ainsi de ces informations pour 30 % des praticiens d’outre-Manche. Le recensement actuel a pour but de mettre ces renseignements à jour et de les obtenir d’un plus grand nombre de médecins. Concernant les praticiens employés par le National health service (NHS), leurs informations ethniques ont déjà été obtenues par le GMC grâce à un accord de partenariat.

Les renseignements recueillis sont identiques à ceux utilisés pour le recensement de la population anglaise en 2001 et ne seront communiqués au public que sous forme agrégée et anonymisée.

Selon le GMC, ces données sont collectées afin d’éviter toute discrimination et afin d’avoir un reflet plus exact de la profession autorisant une régulation médicale impartiale. Elles devraient aussi permettre de comprendre pourquoi plus de médecins diplômés en dehors du Royaume-Uni, mais pratiquant dans ce pays, ont à faire au « Fitness to practise panels », espèce de commission de conciliation servant à écouter les plaintes des patients quant aux pratiques des membres de l’ordre.