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Les médecins hospitaliers tchèques obtiennent plus de 300 € d’augmentation par mois

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Drapeau tchèqueLa pugnacité des 3 800 médecins hospitaliers tchèques qui avaient décidé de démissionner pour partir en Allemagne le 1er mars 2011 a fini par payer. Après que le conseil de l’ordre des médecins de ce pays ait courageusement apporté son soutien au mouvement en appelant tous les praticiens tchèques à soutenir leurs confrères hospitaliers et que les hôpitaux aient commencé à annuler les interventions faute de chirurgiens et d’anesthésistes, le gouvernement tchèque qui affirmait ne pas pouvoir faire d’efforts a compris qu’il valait mieux céder face à la détermination de toute une profession.

C’est le 16 février 2011 que le ministre de la santé, au nom du nouveau gouvernement de centre-droit tchèque, a annoncé une augmentation comprise entre 200 et 320 € du salaire mensuel des praticiens hospitaliers, salaire dont la moyenne, heures supplémentaires comprises, s’élève à 1 977 € par mois, dans un pays où il est de 975 € par mois pour la population générale.
Une décision difficile à prendre à un moment où des mesures ont été prises pour réduire la masse salariale dans le secteur public afin d’endiguer le déficit budgétaire du pays. Face à la menace concrète de paralysie d’une partie du système hospitalier, les pouvoirs publics n’ont pourtant pas eu d’autre choix que de transiger.

Les représentants des 3 800 praticiens hospitaliers (soit 20 % des médecins travaillant dans les hôpitaux tchèques) ont accepté cette offre et ont repris leur lettre de démission.

Au programme du gouvernement tchèque figure une réforme du système de santé, des retraites et des impôts afin d’équilibrer le budget de la nation d’ici à 2016. En 2011, le déficit public devrait se limiter à 4,6 % du PIB, contre 5,3 % en 2010.
L’augmentation du salaire des médecins hospitaliers, qui représente un peu plus de 82 millions d’euros, devrait être financée à l’aide d’une taxe sur les assurances santé et ne sera pas supportée par le budget de l’État.

Cette hausse du salaire mensuel n’a pas que des conséquences nationales, elle a aussi des répercussions internationales et le ministre de la santé slovaque, pays limitrophe qui voit déjà ces praticiens hospitaliers s’exiler en République tchèque où les conditions de rémunération sont meilleures, a annoncé que son pays allait lui aussi devoir augmenter les salaires des médecins travaillant à l’hôpital. Des propositions seront faites en ce sens en mai 2011. Là encore, c’est la piste d’une taxe sur les assurances santé privées qui est envisagée.

Pôles d’activité et délégations de gestion dans les établissements de santé

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Les pôles travaillent dans les établissements de santéL’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis en février 2010 un rapport intitulé Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé qui a été publié en mai 2010 par La documentation française.

C’est en 2005 que des ordonnances ont initié une réforme de la gouvernance hospitalière censée donner la priorité au pilotage médico-économique des établissements de santé au moment où la tarification à l’activité (T2A) se mettait en place. Cette réforme est aussi basée sur « le principe de subsidiarité : la transmission de l’autorité et des marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins. » Pour les auteurs de ce rapport, « Cet ample mouvement de décloisonnement des logiques médicales, administratives et soignantes devait concerner aussi bien la gouvernance de l’institution hospitalière, avec la création des conseils exécutifs, que la production de soins elle-même, avec la mise en place des pôles médicaux et médico-techniques, pilotés par des médecins et dont l’assise, plus large que celle des traditionnels services, devait permettre d’améliorer la gestion de l’activité de soins. » Le souhait de décentraliser le pouvoir décisionnaire était au coeur de ce dispositif, avec des équipes de direction devant progressivement concevoir leur intervention comme celle de services supports aux producteurs de soins que sont les pôles médicaux et médico-techniques, très loin d’une volonté politique récente tendant à faire du directeur de l’hôpital l’unique patron de l’établissement.

Entre les intentions et la réalité cinq après leur mise en pratique le constat est quelque peu amer. Faute de délégations de gestion et de moyens et malgré les efforts réalisés par les soignants pour assimiler une nouvelle culture médico-économique, cette décentralisation n’est pas vraiment au rendez-vous. La réforme déçoit : « Convaincus de la pertinence de la réforme de l’hôpital, les nombreux chefs de pôle rencontrés par la mission semblent désabusés et sceptiques sur la sincérité même de la démarche de subsidiarité. »
Si les médecins ont fait des efforts, il semble que, pour les rapporteurs de l’IGAS, ce ne soit pas le cas des équipes directoriales des établissements de santé. « Il reste à engager un important travail d’acculturation de ces équipes, qui se conçoivent encore comme l’état-major de l’hôpital et qui manifestent parfois une grande méfiance à l’égard du corps médical en général. » Difficile de comprendre que, dans le même temps, les autorités ont décidé de ne plus faire de la commission médicale d’établissement (CME) dans les hôpitaux qu’un organe consultatif.
« Plusieurs établissements comme le CH de Carcassonne, celui du Mans, ou de Gonesse, ont réalisé un investissement important dans l’ingénierie de la nouvelle gouvernance avec le recours à des consultants, la mise en place de groupes de travail, l’élaboration de contrats type, l’adaptation de règlements intérieurs, mais le passage à l’acte, au-delà du découpage en pôles, n’a pas été à la hauteur de cet investissement. Diverses raisons ont été avancées par leurs dirigeants : les hôpitaux ont dû mettre en œuvre de nombreuses réformes, dont la T2A, beaucoup doivent améliorer de manière très significative leur système d’informations et leur comptabilité analytique avant d’organiser la délégation, d’autres mènent des projets de construction ou de reconstruction, la plupart enfin connaissent une situation financière déficitaire qui “paralyse” les équipes de direction.
La mission a noté un décalage certain entre l’acculturation des médecins et les réticences des directions. On ne peut plus attendre trop longtemps face au risque de découragement des chefs de pôle. Une DRH, entendue par la mission, reconnaît que les chefs de pôle pourraient finir pas se lasser d’un exercice qu’ils considèrent comme virtuel. »

Pour les rapporteurs, de nombreuses conditions restent à réunir pour que le système puisse être pleinement efficace. « Malgré ces réserves et un relatif découragement des équipes de pôle rencontrées, les avancées sont réelles et font exclure à tous l’éventualité d’un retour en arrière. La mise en place des pôles a en effet, partout et au minimum, permis de décloisonner les entités traditionnelles, les services, et les cultures professionnelles. » Il est question de croisée des chemins. Reste à espérer que la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’aura pas brouillé encore un peu plus les pistes…

Les dépassements d’honoraires en clinique à nouveau remis en cause

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Faire disparaître les dépassements d'honorairesUn projet de décret relatif à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) fait naître un nouvel accès de fureur chez les médecins libéraux exerçant au sein des cliniques privées. Ce projet de décret concerne les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), contrats qui lient les établissements de soins privés et les agences régionales de santé (ARS). Il y est précisé qu’un CPOM, conclu entre l’ARS et une clinique privée, pourrait « fixer la part de l’activité réalisée aux tarifs [opposables, NDLR] ». À en croire les praticiens, ce n’est pas le fond de ce texte qui pose problème, mais la forme choisie par le gouvernement pour imposer un principe rejeté, il y a quelques mois seulement, par les parlementaires.

Lors des débats à l’Assemblée nationale sur la loi HPST, un amendement (n° 865) déposé par le député Nouveau centre, Jean-Luc Préel, avait déjà mis le feu aux poudres. Ce texte prévoyait qu’« afin de remédier à une difficulté d’accès aux soins constatée par l’agence régionale de santé, un établissement de santé ou un titulaire d’autorisation peut être assujetti, par son contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 6114-1, à garantir, pour certaines disciplines ou spécialités et dans une limite fixée par décret, une proportion minimale d’actes facturés sans dépassement d’honoraires, en dehors de ceux délivrés aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé et des situations d’urgence. L’établissement de santé ou le titulaire de l’autorisation modifie le cas échéant les contrats conclus pour l’exercice d’une profession médicale mentionnés au premier et deuxième alinéa de l’article L. 4113-9. Le refus par le praticien de réviser son contrat en constitue un motif de rupture sans faute. » Dans l’Hémicycle, une proportion de 40 à 50 % d’actes ainsi réalisés avait été évoquée, Jean-Marie Leguen, pour le Parti socialiste, allant même jusqu’à réclamer 70 % des actes au tarif opposable pour les médecins libéraux exerçant en clinique. Bien que cet amendement ait été adopté en première lecture à l’Assemblée nationale, avec l’assentiment de Roselyne Bachelot, ministre de la santé, le Sénat avait supprimé ces mesures face à la levée de boucliers qu’elles avaient suscitée. Roselyne Bachelot avait fini par admettre que de telles dispositions relevaient du dispositif conventionnel et non des missions dévolues aux directeurs des ARS ou aux directeurs de clinique.

Même si les discussions relatives au renouvellement de la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes ont échoué, l’adoption d’un règlement arbitral organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance-maladie pouvait laisser penser que le gouvernement n’utiliserait pas la voie réglementaire, surtout en toute discrétion, pour régler une telle question. Ce projet de décret tend à prouver aux médecins libéraux que, malgré les paroles apaisantes du Chef de l’État au lendemain des résultats aux élections régionales de mars 2010, il est plus que jamais question de leur imposer de nouvelles contraintes tarifaires.

Rapport confidentiel sur les salaires des médecins

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Presse

Réduire la rémunération des médecinsQue voilà un rapport confidentiel sur le salaire des médecins qui tombe à pic ! Réalisé à la demande du gouvernement, ce rapport rédigé par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) pourrait aider à mettre la pression sur les syndicats de médecins libéraux qui ne veulent pas plier dans l’affaire de la nouvelle taxe sur la démographie médicale. Il est d’autant plus facile à utiliser qu’il est confidentiel, ce qui veut dire que seuls les médias proches des milieux politiques pourront y avoir accès. Les fuites dans la presse écrite remplissent déjà plusieurs colonnes, mais deux interprétations différentes circulent.

La version qui devrait faire bientôt la une des journaux télévisés est consultable sur le site Doctissimo.fr, récemment racheté par le groupe Lagardère, réinterprétant l’article des Echos. Premier objectif : jouer sur la division des médecins, en mettant en parallèle les rémunérations des libéraux et des hospitaliers, mais aussi en cherchant à susciter de la jalousie au sein même de l’hôpital en insistant sur les revenus des praticiens ayant un secteur privé. Deuxième objectif : convaincre l’opinion publique grâce à une subtile comparaison avec le salaire moyen des Français et des interrogations sur l’accès aux soins. Dernier objectif : la régulation des dépassements d’honoraires, destinée à faire disparaître le secteur 2 est enfin mise en avant.

Autre réinterprétation de l’article des Echos qui devrait faire moins de bruit, celle du Figaro qui commence en reprenant l’information selon laquelle « S’il met l’accent sur les disparités et les incohérences des rémunérations, le rapport ne critique pas le niveau moyen des honoraires des spécialistes. Sur ce point, la France se situe « dans une situation intermédiaire » parmi 13 pays de l’OCDE étudiés [Organisation de coopération et de développement économiques, NDLR], note-t-il. » Cette version évoque aussi les activités annexes vers lesquelles se tournent les praticiens pour augmenter leurs revenus (expertises pour la justice, pour les assurances ou pour les laboratoires pharmaceutiques). On y apprend enfin que le paiement à la performance ne serait pas la solution idéale…

L’article des Echos brosse quant à lui le portrait d’un rapport très loin d’être accablant pour les médecins qui ne sont pas responsables des disparités qui touchent les rémunérations au sein de leur profession. Des solutions sont même proposées pour tirer vers le haut les revenus des praticiens les moins rémunérés afin de rétablir une certaine équité chez des professionnels qui ne comptent pas leurs heures, qui ont de lourdes responsabilités et qui investissent pour venir en aide aux patients qui continuent à leur accorder leur confiance.

Aucun de ces articles ne fait remarquer qu’en plus d’avoir une rémunération qui se situe dans une « situation intermédiaire » parmi 13 pays de l’OCDE, voire « parmi les revenus les plus bas des pays de l’OCDE » pour les généralistes selon Le Monde, les médecins français vivent dans un pays où le taux d’imposition est quasiment le plus élevé, toujours selon les chiffres de l’OCDE. Comparer le bénéfice non commercial (BNC) d’un médecin libéral au salaire d’un hospitalier est ridicule. Les chiffres fournis tiennent-ils compte des charges des uns et des autres ? Les différents articles manquent cruellement de précision à ce sujet. Ces données sont pourtant capitales, car elles modifient aussi complètement les comparaisons possibles entre les spécialités. Les radiologues ont une rémunération plus élevée que les dermatologues peut on lire. Est-ce la comparaison des BNC ? Est-ce après impôts ? Les investissements en matériel et en personnel pour ouvrir un cabinet de radiologie ne sont pas vraiment les mêmes. Les coûts d’entretien et de gestion ne sont pas non plus comparables. Les responsabilités qui en découlent ne sont pas les mêmes… Le chirurgien gagne plus que le gériatre. Est-ce choquant ? Les responsabilités de l’un et de l’autre sont importantes, mais il est bien plus rare qu’un gériatre se retrouve devant un tribunal. Le rapport de l’IGAS ne dit pas qu’il faut sanctionner les chirurgiens, il dit qu’il faut mieux considérer les médecins s’occupant des malades chroniques, ce qui est totalement différent de ce que semble souhaiter faire le gouvernement.

Y avait-il vraiment besoin d’un rapport pour remettre en cause la rémunération des médecins ? Le chef de l’État en a fait l’une de ses priorités. Une des raisons à cela pourrait être celle que développe Mathias Matallah dans son article « Qui veut la peau des médecins secteur 2 ? ». D’autres pistes sont possibles… Permettre aux complémentaires santé de faire de confortables économies, par exemple, puisque ce n’est pas l’assurance-maladie qui supporte le coût des dépassements d’honoraires, contrairement à ce que l’on tente de faire croire aux Français. Masquer les carences de l’État qui n’a plus les moyens d’offrir un service public sur l’ensemble du territoire et qui souhaite transférer cette charge sur les libéraux sans peser sur le budget des mutuelles et des complémentaires santé, adossées aux grands groupes financiers.

 

Mise à jour du 5 février 2009

Le rapport de l’IGAS n’est plus confidentiel et peut être téléchargé sur le site de La documentation française.

Le prix des actes médicaux sur Internet

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

La médecine a un coûtDepuis plusieurs mois les patients peuvent consulter le prix moyen de la consultation d’un praticien donné grâce à l’annuaire des professionnels de santé sur le site de la Sécurité sociale, Ameli.fr. À partir du mois de janvier 2009, c’est le tarif pratiqué par chaque praticien d’une centaine d’actes médicaux « techniques » qui sera mis en ligne.

Il est possible de trouver rapidement le médecin que l’on cherche grâce à plusieurs critères : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés, comme il a déjà été expliqué dans l’article intitulé « Tous les médecins ont leur prix« .

Seuls les actes réalisés en cabinet de ville, en clinique privée et en secteur privé à l’hôpital sont concernés. De la chirurgie à l’imagerie, en passant par bien d’autres actes « techniques », le patient pourra obtenir une fourchette des prix habituellement pratiqués par le praticien de son choix pour l’examen qu’il doit subir. Le taux de remboursement sera aussi disponible. À notre connaissance, il n’est pas envisagé de faire figurer les charges supportées par le médecin sur chaque acte. Quitte à informer le patient, il pourrait être intéressant de pousser cette logique jusqu’au bout, afin qu’il puisse faire la différence entre le tarif brut que lui fournit l’assurance-maladie et la somme nette restant au médecin. Les patients, au moins ceux qui travaillent, savent qu’il existe une grosse différence entre le brut et le net.

Il ne faut pas oublier qu’à partir du 11 février 2009, les médecins et tous les professionnels de santé vont devoir donner un document écrit d’information sur leurs honoraires pour tous les actes ou associations d’actes dont le prix est égal ou supérieur à 70 euros ou pour tous les actes, quel qu’en soit le prix, que le praticien prévoit de réaliser dans un second temps. Rien ne leur interdit d’inclure dans le document qu’ils remettront au patient des informations sur les charges qu’ils supportent.

Tous les médecins ont leur prix

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Petit prixL’annuaire des professionnels de santé sur le site Internet de la Sécurité sociale ne sert pas seulement de trouver l’adresse et le nom d’un médecin, il permet aussi depuis quelques jours de connaître le prix moyen d’une consultation chez un professionnel de santé donné ou dans une zone géographique donnée. Les médecins non conventionnés sont répertoriés, mais leur tarif n’est pas indiqué.

Plusieurs critères de recherche sont disponibles : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés.

Par exemple, l’internaute cherche un dermatologue à Nantes. Il lui suffit de choisir la spécialité et d’indiquer le code postal pour obtenir la liste des médecins conventionnés ou non. Il lui faudra ensuite cliquer sur le nom de chaque médecin, puis suivre le lien « consultation » pour connaître le tarif le plus fréquent de chaque praticien sur la période précisée. Les chiffres obtenus équivalent à la valeur de la « cs » (la consultation spécialisée). Il ne faudra pas que le patient s’étonne de payer un tarif différent lorsqu’il consultera, car la classification commune des actes médicaux prouve que l’activité des praticiens est très loin de se résumer à cette simple cs. Le tarif indiqué est basé sur une moyenne constatée. Cela devrait encourager tous les médecins à télétransmettre ou à remplir une feuille de soins pour toutes les consultations gratuites qu’ils effectuent, ce qu’ils sont très peu à faire jusque-là. 

Ce système permet donc au patient de comparer « les prix ». Seul l’élément économique de la relation médecin-patient est pris en considération, ramenant la qualité des soins à un simple aspect commercial. Peu importe le plateau technique utilisé par le praticien, peu importe qu’il emploie ou non du personnel ou qu’il offre de nouvelles techniques de soin, c’est l’esprit « hard discount » qui prime dans cette démarche. Si la Sécurité sociale justifie ce service de par son obligation d’informer les patients, on peut être étonné que cette information ne concerne pas seulement les remboursements, d’autant qu’ils sont fixes que le médecin soit secteur 1 ou secteur 2. Ce service est surtout utile aux complémentaires santé qui ont tout intérêt à ce que le patient consulte un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires.

Que va faire le médecin conventionné secteur 2, censé fixer « librement » ses tarifs, en se rendant compte que tous les confrères de sa région ont un tarif supérieur au sien ?
La pratique montre aussi que les patients sont sensibles au tarif pratiqué, mais pas comme la Sécurité sociale semble le croire. Les patients privilégient régulièrement des praticiens aux honoraires plus élevés, pensant ainsi être mieux soignés…