Un patient affilié à la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) a demandé la prise en charge de soins dentaires prévue à son contrat. S’étant adressé pour la réalisation des soins à un praticien n’ayant pas adhéré au protocole d’accord conclu entre la mutuelle et la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD), il a bénéficié d’un remboursement inférieur à celui applicable aux soins délivrés par les praticiens ayant adhéré au protocole. Mécontent que le choix du dentiste lui ait fait perdre un peu plus de neuf cents euros, il a saisi le juge de proximité pour obtenir réparation de ce qu’il a estimé être un préjudice.

Alors que la juridiction de proximité déboute de sa demande le patient le 19 février 2010 après une mise en délibéré, l’avocat de la MGEN a présenté le 9 mars 2010 une question prioritaire de constitutionnalité « au regard du principe d’égalité devant la loi et de l’article 6 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen, de l’article L 122-1, alinéa 3 du code de la mutualité, en ce que ce texte interdirait aux mutuelles d’instaurer des différences dans le niveau des prestations en fonction du choix de l’assuré de recourir ou non à un praticien adhérent à un protocole de fournitures de soins ou membre d’un réseau de soins, dès lors que d’autres organismes complémentaires d’assurance-maladie ne sont pas soumis à une telle prohibition ». Résultat, la Cour de cassation a eu à statuer rapidement sur cette question et en est arrivée à une décision qui a fait le bonheur du patient.

Peu importe que, selon la mutuelle, « la mise en oeuvre de deux systèmes de remboursement par la mutuelle en application du protocole conclu avec la CNSD n’est nullement discriminatoire dès lors que chacun des deux systèmes peut être librement choisi par le patient, et qu’il y a égalité entre tous les adhérents à la mutuelle qui choisissent de s’adresser soit à un dentiste conventionné, soit à un dentiste non conventionné », la Cour de cassation n’a pas suivi cette voie (n° de pourvoi : 09-10241). Si pour cette dernière il n’est pas nécessaire d’ordonner la réouverture des débats pour qu’il soit procédé à l’examen de cette question prioritaire de priorité, « selon l’article L 112-1, alinéa 3, du code de la mutualité, les mutuelles et leurs unions ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu’elles servent qu’en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. » La juridiction de proximité a violé ce texte en appliquant « un protocole d’accord conclu entre une mutuelle et une organisation représentative des chirurgiens-dentistes fixant des tarifs de remboursement distincts pour un même acte, ce dont il résulte une différence dans le niveau des prestations de la mutuelle qui n’est fonction ni des cotisations payées, ni de la situation de famille des adhérents ».

Il s’agit là d’une décision importante à un moment où les réseaux de soins ont le vent en poupe. S’ils peuvent être justifiés par des intérêts de santé publique, il semble que les intérêts économiques de ce système pour les mutuelles viennent de trouver une de leurs limites.

La Mutualité française a lancé, le 28 mai 2009, « Priorité santé mutualiste ». Il s’agit d’un service téléphonique présenté comme un outil « d’information, d’aide à l’orientation et d’accompagnement sur des questions majeures de santé ». Ouvert à tous dans un premier temps, puis uniquement accessible aux adhérents d’une mutuelle de la Mutualité française et à leur entourage, à partir du 1er octobre 2009, à l’aide d’un code d’accès qui leur aura été fourni, cette offre a plusieurs objectifs et le site Internet de la Mutualité donnent plusieurs exemples pour les illustrer. « Un adhérent d’une mutuelle a un rendez-vous pour une première chimiothérapie et se demande en quoi cela consiste ? Il souhaite en savoir plus sur les risques cardio-vasculaires ? Il recherche un établissement de qualité proche de son domicile qui prenne en charge son cancer ? Il s’interroge suite à l’annonce d’une maladie ? Il rencontre des difficultés sociales ou administratives liées à sa pathologie ? Ou encore il souhaite arrêter de fumer, adopter un bon équilibre alimentaire ? » Axé initialement sur quatre thèmes de santé (le cancer, les maladies cardio-vasculaires, les addictions et le maintien de l’autonomie des personnes âgées ou en situation de handicap), ce système d’information comptera une nouvelle thématique fin 2009 : la santé visuelle.

Cette initiative semble séduisante, mais ne soulève-t-elle pas des questions de droit et de santé ?

Censée être gage de qualité, c’est vers un “conseiller” que sont dirigés les appels… Le contenu des réponses de ce préposé est validé par un comité d’experts. Face à des patients fragilisés par une maladie comme le cancer, que peuvent valoir des réponses stéréotypées ? Ont-ils besoin que le colloque singulier avec leur médecin ou avec d’autres professionnels de santé, adapté à leur propre cas, soit complété par des informations standardisées ? Il est vrai que la tendance actuelle est à la délégation des tâches, dont les mutuelles sont très demandeuses. Elle est aussi à la médecine en fiches, laissant penser que tous les patients sont identiques et qu’une démarche uniformisée, moins coûteuse, est susceptible de répondre à tous les cas. Les nombreuses jurisprudences en droit de la santé semblent indiquer que tel n’est pas le cas et que tout est loin d’être aussi simple.
Pour les mutuelles, il n’est pas question pour ce numéro d’être un simple service d’écoute, même si ces malades ont souvent besoin d’être écoutés et rassurés avec de simples paroles compréhensives. C’est bien d’information médicale dont il s’agit.

Dans quelle mesure le secret médical sera-t-il respecté ? La Mutualité française assure que l’anonymat et la confidentialité seront respectés. Comment est-il possible de donner une information médicale à un patient, en lui proposant si besoin de transmettre des documents par boîte postale ou sous forme électronique, sans recueillir des informations propres à l’identifier ? Si une erreur dans l’information délivrée au malade se fait jour, dans quelle mesure la responsabilité du conseiller sera-t-elle engagée, d’autant qu’il ne sera pas en mesure d’identifier l’appelant ? Les conversations téléphoniques seront-elles enregistrées et les numéros d’où appellent les clients de la mutuelle répertoriés pour qu’une traçabilité soit possible ? Que deviendront les documents transmis par les patients ? Il est même proposé à la personne qui appelle de lui adresser des brochures ou de lui envoyer une réponse à une question à laquelle le conseiller ne pourrait pas répondre : difficile dans ces conditions de respecter l’anonymat.
Si les différentes mutuelles disposent d’un service médical autorisé à collecter ce type d’informations, sous la responsabilité d’un médecin qui doit veiller au respect du cloisonnement entre les données de santé personnelles des clients et les services chargés de l’administratif et du remboursement, que penser du fonctionnement d’un organisme comme « Priorité santé mutualiste » ?
Même si le patient, client d’une mutuelle, exerce son libre choix en appelant le numéro mis à sa disposition, qui l’informera du risque encouru de voir être réalisé un éventuel recoupement entre son dossier et son identité ? Il peut être intéressant de savoir qu’un client est fumeur ou qu’il présente des risques cardio-vasculaires.  Certes, les mutuelles ne sont pas des assureurs privés, mais les diverses offres disponibles dans ce domaine laissent parfois penser que les frontières entre ces deux mondes tendent à s’estomper…
Que penser du code d’accès « permettant d’identifier l’appelant comme un adhérent d’une mutuelle de la Mutualité française » ? Individuel, il permet d’identifier chaque client, unique pour une mutuelle donnée ou pour tous les clients de la Mutualité française, il sera vite connu du grand public, diffusé et utilisé par n’importe qui, se substituant ainsi à des initiatives publiques offrant pourtant des garanties de sérieux et d’impartialité, comme Cancer ou Tabac info service.

La Mutualité française propose que son conseiller oriente les patients vers un établissement plutôt que vers un autre à l’aide d’un classement établi grâce à une évaluation de la qualité, basée sur des critères objectifs recommandés par des sociétés savantes indépendantes. Il est intéressant de constater, qu’alors que le médecin du patient n’a pas le droit de lui conseiller un professionnel de santé, un groupement de mutuelles, en se basant directement sur les données de santé d’un patient, peut orienter un malade vers ses centres mutualistes… Dans ces conditions, on comprend que la santé visuelle soit le prochain thème traité par cet organisme. Le marché de l’optique est très concurrentiel et il existe un grand nombre d’opticiens mutualistes sur le territoire français. Il est préférable de s’assurer que les adhérents disposent bien de cette information, même si elle est fournie avec d’autres propositions.

Autre élément qui peut surprendre : des médecins tabacologues disponibles par téléphone pour mettre en place un programme d’accompagnement personnalisé et assurer un suivi. Voilà qui est louable, les médecins tabacologues libéraux seront ainsi déchargés de leur travail… Il en est de même pour le programme d’accompagnement personnalisé par téléphone « équilibre alimentaire » et les diététiciens.
D’autant qu’une grande campagne de publicité est prévue à partir du 4 juin 2009, les mutuelles, contrairement aux médecins, ayant le droit d’user de ce moyen pour promouvoir leur information médicale. Elle est « construite autour d’une question clef : “En matière de santé, êtes-vous sûr d’être bien informé ?”. La finalité est de créer un réflexe dans l’esprit du public : je me pose une question sur ma santé ou celle d’un proche, j’appelle Priorité santé mutualiste ».

Avant, quand on avait un problème de santé, on appelait son médecin. Maintenant, on appellera le conseiller de sa mutuelle… Véritable gain de qualité pour le système de santé français ?

Alors que la taxe Bachelot, liée à la démographie médicale, va peut-être être votée par le Sénat dans les semaines qui viennent, une réflexion est menée dans certaines régions pour savoir comment il est possible de libérer du temps médical. Plutôt que de faire payer, au propre comme au figuré, aux médecins l’erreur politique de la fermeture du numerus clausus pendant de nombreuses années dans l’espoir de réduire l’offre de soins pour diminuer les dépenses de santé, certains acteurs de la filière santé proposent de réfléchir à de nouvelles solutions pour que les médecins aient plus de temps à consacrer aux soins.

L’assureur Groupama et la Mutualité sociale agricole (MSA) ont proposé un projet dénommé « Pays de santé » dans cette optique. Cette initiative serait une réponse à la désertification médicale dans des régions comme les Ardennes ou la Dordogne. « Après un diagnostic local des besoins de santé du territoire réalisé avec les professionnels de santé et la population, une palette de services “à la carte” sera proposée aux médecins afin de leur permettre de libérer du temps et de rendre plus attractif leur exercice », voilà ce que propose le projet. Dans la palette de ce que l’on se propose d’offrir aux médecins figurent des aides pour les tâches administratives ou la gestion du cabinet, mais aussi une « coordination pluridisciplinaire de tâches liées aux soins ». Des spécialistes en management comme conseillers, des élus de Groupama et de la MSA comme animateurs de groupes de travail, une évaluation en continu par des experts indépendants, tout est prévu. Même les tâches définies comme mineures pour les médecins par les initiateurs du projet sont suggérées : remplir les renseignements des dossiers médico-sociaux (qui peuvent intéresser les assureurs), suivi et éducation thérapeutique de certains patients chroniques, recherche de consultations spécialisées, réalisation d’examens complémentaires, etc.
Toutes ces propositions ont reçu le soutien de Roselyne Bachelot, le 29 janvier 2009, en expliquant qu’elles étaient complémentaires au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). La ministre de la santé n’aurait-elle aucun autre moyen pour diminuer les charges administratives des médecins et leur libérer du temps médical ?

Les assureurs et les complémentaires santé se font de plus en plus présents dans des opérations qui laissent penser que de nombreux actes médicaux peuvent être délégués à des paramédicaux, allant ainsi dans le sens des pouvoirs publics. L’enjeu économique pour ces acteurs privés de secteur de la santé est majeur. Le contrôle des réseaux de santé est aussi capital, car il pourrait être la première étape de la mise en place de réseaux de médecins agréés par l’assureur. La santé publique et la qualité de la prise en charge pourraient pâtir d’un désir de rentabilité exacerbé, selon de nombreux professionnels de santé qui tentent de tirer la sonnette d’alarme. L’initiative « Pays de santé » peut paraître intéressante puisqu’elle semble associer étroitement les médecins généralistes au projet, tout du moins dans la phase initiale du projet. Rien concernant les spécialistes qui vont eux aussi manquer. Rien sur la liberté de choix du médecin par le patient pour qui un paramédical prend rendez-vous auprès d’un spécialiste. Rien sur d’éventuels problèmes de secret médical et de responsabilité du médecin libéral avec du personnel qu’il n’aura pas choisi. Qui tire vraiment avantage d’un tel projet ?