À peine a-t-il vu le jour que le conseil national de l’ordre des infirmiers (CNOI) est passé à deux doigts de la cessation de paiement, incapable de rembourser ses dettes à la Bred, banque auprès de laquelle il a souscrit un emprunt. Après avoir longtemps refusé de surseoir à l’exigibilité des sommes dues en août au titre du crédit consenti, l’établissement bancaire a fini par offrir un répit à l’ordre des infirmiers, lui évitant ainsi une déclaration de cessation de paiement. L’instance ordinale n’est pas tirée d’affaire pour autant puisqu’il va lui falloir présenter son plan de restructuration au banquier à la rentrée et trouver près de 50 000 nouveaux cotisants, alors que l’ordre ne compte actuellement qu’un peu plus de 58 000 membres sur les 520 000 infirmiers en exercice selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES).

C’est la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers qui avait permis à ce dernier de voir le jour. Après des élections départementales puis régionales, c’est en janvier 2009 que le bureau national de l’ordre a été élu. Suite à une éclatante victoire, près de 85 % des voix alors que trois autres candidats étaient en lice, Dominique Le Boeuf, cadre infirmier, a pris sa tête sans imaginer à quel point la tâche serait ardue.

Alors que la loi prévoit qu’ « il est institué un ordre national des infirmiers groupant obligatoirement tous les infirmiers habilités à exercer leur profession en France, à l’exception de ceux régis par le statut général des militaires », il aura suffi d’une cotisation jugée excessive par une partie de la base pour que cette instance chargée d’assurer la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession d’infirmier, ainsi que sa promotion, subisse la tempête. Très vite lâché par les pouvoirs publics craignant de mécontenter des soignants proches de la population peu de temps avant de grandes échéances électorales, l’ordre infirmier a aussi dû lutter contre divers syndicats hospitaliers voyant d’un mauvais oeil ce nouvel interlocuteur des autorités de santé. Rivalités entre libéraux et salariés des établissements de soins, mais aussi différents sur l’élaboration du code de déontologie, ont fini par porter le coup de grâce à cet organisme de droit privé que l’État n’a pas voulu financer tout en donnant raison à ceux qui ne voulaient pas payer leur cotisation, interdisant ainsi tout équilibre financier. Rendue responsable de tous les maux et accusée d’avoir engagé des dépenses que l’ordre ne pouvait honorer faute de cotisants, Dominique Le Boeuf a préféré démissionner le 8 juillet 2011, échappant ainsi de peu à une possible révocation.
Son successeur, David Vasseur, président par intérim, cadre formateur infirmier de bloc opératoire diplômé d’État (IBODE), n’a pu faire mieux. Après avoir compris qu’il n’obtiendrait pas le soutien du ministre de la santé, il a lui aussi préféré démissionner le 29 juillet 2011. C’est un infirmier normand qui a pris sa suite, Didier Borniche, issu lui aussi du bureau élu en 2009. Ce changement de présidence a semble-t-il suffi pour que la Bred accepte de donner un sursis au bureau décimé du CNOI et que Xavier Bertrand estime que ce dernier avait encore un avenir.

On aurait pu croire que la déontologie n’avait pas de prix, surtout à l’heure où les problèmes de transparence et de conflits d’intérêts ont montré les dégâts qu’ils étaient susceptibles de faire. L’exemple de la cotisation de l’ordre des infirmiers prouve que les pouvoirs publics ne voient pas les choses ainsi. Sachant qu’ils ne seront pas interdits d’exercice, pourquoi les infirmiers céderaient-ils ? Faut-il leur en vouloir de refuser de cotiser pour un ordre qui finira, à l’image des autres ordres des professions de santé, par leur imposer de nouvelles contraintes, sous peine de sanctions, en fonction des desiderata politiques du moment ? Quant à la justice ordinale, chacun sait qu’elle est bien souvent “surprenante” et que sa transparence mériterait d’être grandement améliorée, ceci expliquant sans doute aussi que des milliers d’infirmiers, trop éloignés des cercles d’initiés, n’aient pas envie d’y être soumis.

Nombreuses sont les professions de santé qui n’ont pas encore de code de déontologie et d’ordre professionnel, la création chaotique de celui des infirmiers n’est vraisemblablement pas l’exemple à suivre…

C’est pour des restrictions à la concurrence sur le marché français des analyses médicales que la Commission européenne a condamné le 8 décembre 2010 l’ordre national des pharmaciens (ONP). Supervisant à la fois les officines et les laboratoires d’analyses de biologie médicale tenus par des pharmaciens, l’ONP a pris des décisions visant systématiquement des entreprises associées à des groupes de laboratoires avec l’objectif d’entraver leur développement sur le marché français et de ralentir ou d’empêcher des acquisitions et des modifications statutaires ou au capital de ces entreprises. Alors qu’elles auraient débuté fin 2003, ces pratiques ne semblent pas avoir cessé à ce jour, selon la Commission.

« Par ailleurs, entre septembre 2004 et septembre 2007, l’ONP a pris des décisions visant à imposer des prix minimums, notamment au détriment d’hôpitaux publics et d’organismes d’assurance santé publics, en cherchant à interdire les remises supérieures à 10 % sur les prix publics octroyées par des entreprises privées dans le cadre de contrats. Il a été constaté que pendant la période de l’enquête les prix de tests d’analyse de biologie médicale parmi les plus fréquents étaient jusqu’à deux à trois fois plus élevés en France que dans d’autres États membres. » C’est ce qu’indique le communiqué de la Commission européenne (référence IP/10/1683).

C’est un groupe leader en Europe dans le domaine des analyses de biologie médicale, présent dans six des vingt-sept pays membres de l’Union, qui a porté plainte en octobre 2007 auprès de la Commission européenne. Après une enquête et même une inspection au siège de l’ONP, la responsabilité de cette dernière a bien été retenue. En menaçant de sanctions disciplinaires les pharmaciens biologistes refusant de se plier à ses injonctions, l’Ordre a outrepassé ses fonctions et a protégé les intérêts de certains de ses membres. Pour Joaquìn Almunia, vice-président de la Commission en charge de la politique de concurrence, « une association qui représente et défend des intérêts privés ne peut pas se substituer à l’État pour édicter ses propres règles, en limitant la concurrence par les prix là où l’État avait entendu la maintenir et entravant le développement d’entreprises sur le marché au-delà de ce qui est prévu par la loi ». Or, pour la Commission, l’ONP doit bien être considérée comme une association d’entreprises au sens du droit européen de la concurrence, car certains de ses membres exercent une activité économique. De plus, les instances dirigeantes de l’ONP disposent d’une autonomie décisionnelle qui fait que c’est son comportement qui a été sanctionné et non la façon dont le marché français des analyses de biologie médicale est organisé par les dispositions légales.

C’est la première fois que la Commission européenne impose une amende à une association d’entreprises en invoquant la possible responsabilité financière des entreprises des membres dirigeants. En conséquence, l’amende s’élève à cinq millions d’euros. L’Ordre n’en est pas au bout de ses peines puisque d’autres actions en réparation peuvent être intentées contre lui. « Toute personne ou entreprise lésée par des pratiques anticoncurrentielles telles que celles qui sont décrites ci-dessus peut porter l’affaire devant les tribunaux des États membres pour obtenir des dommages et intérêts. La jurisprudence de la Cour et le règlement (CE) nº 1/2003 du Conseil confirment que, dans les affaires portées devant les juridictions nationales, une décision de la Commission constitue une preuve contraignante de l’existence et du caractère illicite des pratiques en cause. Même si la Commission a infligé une amende à l’association d’entreprise et ses organes dirigeants considérés, des dommages et intérêts peuvent être accordés sans que le montant en soit réduit en raison de l’amende infligée par la Commission. »
Voilà qui pourrait donc coûter très cher à l’ONP. Cinq millions d’euros représentent, en effet, six mois de salaires et traitements de cet organisme. Si à cette somme viennent s’ajouter d’autres condamnations, l’Ordre des pharmaciens va devoir mobiliser une partie de ses ressources pour y faire face.

Tout ceci est d’autant plus étonnant qu’au sein du conseil national des pharmaciens siègent deux représentants des ministères et un conseiller d’État.

Contrairement à de nombreux conseils régionaux de l’ordre infirmier, le site Internet du conseil national de l’ordre infirmier qui vient d’être mis en ligne ne fait pas appel à la publicité pour son financement, mais plus vraisemblablement aux cotisations ordinales des infirmiers et aux aides de l’État. L’éditorial, réalisé par Dominique Le Boeuf sa présidente, donne le ton. Tout reste à construire et les objectifs sont la fiabilité, le pragmatisme, la réactivité et la transparence. La déontologie, la qualité et la sécurité des soins sont elles aussi évoquées. Avant même que tout ne soit mis en place en France, le rayonnement de l’ordre au-delà des frontières fait déjà partie des ambitions affichées. Il est certain qu’au moment où le système LMD infirmier (licence, master, doctorat) va se mettre en place, il est important de se placer au plus vite dans le cadre d’une mondialisation croissante de la profession.

Ce site est un excellent moyen de communication et il permet de faire le point sur les questions qui se posent sur l’inscription à l’ordre, par exemple. Les infirmiers dont les dossiers sont complets devraient bientôt recevoir une carte professionnelle européenne et un caducée. C’est aussi l’occasion de rappeler les devoirs de chacun, comme l’obligation de cotiser et de s’inscrire au tableau de l’ordre.
Le conseil national de l’ordre infirmier (CNOI) a déjà commencé à remplir ses obligations régaliennes et prépare un code de déontologie. Des chambres de discipline vont être mises en place dans les mois qui viennent. Le CNOI veut aussi « contribuer aux travaux législatifs, réglementaires ou techniques en cours sur tous les aspects du système de santé pour y apporter l’éclairage de la compétence infirmière ».
Promouvoir et défendre la profession est au nombre des objectifs de la nouvelle équipe dirigeante, il faut « faire rêver les jeunes générations afin d’assurer l’attractivité de la profession ».

Au 1^er janvier 2007, le répertoire Adeli recensait 483 380 infirmiers. Faire accepter à tous ces professionnels, la légitimité des nouvelles instances pourrait prendre un peu de temps, un contre ordre national infirmier ayant déjà fait son apparition. Il est vraisemblable que c’est sur des sujets d’actualités comme la vaccination contre la grippe A (H1N1) que les infirmiers pourront juger rapidement de l’indépendance de leur ordre vis-à-vis des pouvoirs publics, gage d’un réel engagement pour la profession. Les exemples donnés par les autres ordres relatifs à la santé semblent les faire douter…

La circulaire n° DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013, qui traduit les principes du plan stratégique national 2009-2013 de prévention des infections associées aux soins, est d’application immédiate. Elle définit les six axes principaux de ce programme qui doivent permettre d’atteindre des objectifs nationaux en 2012. Il faut dire que, selon les propres termes de la circulaire, ce plan « s’inscrit dans le prolongement du programme national 2005-2008 dont le bilan est certes encourageant mais encore perfectible. L’enjeu du programme national 2009-2013 pour les établissements de santé est de capitaliser les acquis des dix dernières années et de progresser sur des domaines toujours prioritaires : la maitrise du risque infectieux associé aux dispositifs invasifs et la maitrise de la résistance bactérienne aux antibiotiques. »

Les orientations sont les suivantes : promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins ; optimiser le recueil et l’utilisation des données de surveillance ; anticiper et détecter l’émergence d’agents pathogènes à potentiel épidémique ; maintenir l’usager au centre du dispositif ; améliorer l’organisation du dispositif de prévention des infections nosocomiales ; promouvoir la recherche sur les infections nosocomiales. Comme juger de l’efficacité de nouvelles mesures est devenue incontournable, surtout s’il s’agit de savoir si elles permettent de réaliser des économies, des objectifs nationaux assortis d’indicateurs à atteindre en 2012 sont prévus. Ces objectifs sont de résultats, mais aussi de moyens et processus. L’un de ceux-ci est, par exemple, qu’ « En 2012, 100 % des établissements ont mis en place, avec la médecine du travail, une surveillance de la couverture vaccinale pour la grippe, la coqueluche, la rougeole et l’hépatite B ».

Les professionnels de santé seront soumis à des enquêtes afin de mesurer leur culture de sécurité des soins et les établissements devront avoir mis en place des outils d’évaluation des pratiques professionnelles portant sur la gestion du risque infectieux. Les administratifs sont aussi concernés par ces dispositions puisque le programme propose de mettre l’accent sur la mise en place d’une politique de prévention dans l’évaluation annuelle des directeurs d’hôpitaux. Voilà qui devrait motiver ces derniers à valider avec la plus grande rigueur des objectifs et des indicateurs sur la qualité et la sécurité des soins, comme le programme le prévoie.
L’accent est mis aussi sur la formation. On aurait pu croire que, depuis 2005, les professionnels de santé avaient été formés, mais tel ne semble pas être le cas et beaucoup reste à faire. La guerre contre les BMR est déclarée ! Les bactéries multirésistantes et les patients qui en sont porteurs sont mis sous surveillance et les outils informatiques sont là pour aider à la traque. Tout est prévu ! La preuve ? Le programme national 2009-2013 met en avant une mesure incontournable et novatrice pour lutter contre les BMR : se laver les mains…

L’ordre infirmier français est en pleine création. Son bureau national a été élu pour la première fois le 14 janvier 2009. Sa présidente Dominique Le Boeuf, cadre infirmier et ancien membre de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES, ancêtre de la Haute Autorité de santé), ne devrait pas se sentir perdue dans les allées du pouvoir et ce n’est sans doute pas un hasard si elle a été nommée à ce poste. Elle est d’ailleurs toujours « personne qualifiée » au sein de la commission qualité et diffusion de l’information médicale et fait partie du Haut conseil de santé publique.

Les conseils départementaux et régionaux se mettent quant à eux en place depuis quelques semaines. À l’heure d’Internet et des nouvelles technologies, l’une des premières tâches de ces nouvelles instances a été d’ouvrir un site sur le Web. Informer et communiquer sont des missions majeures pour les ordres.

Erreur de jeunesse, méconnaissance des outils de création ou précipitation, il est surprenant de voir figurer sur plusieurs de ces sites ordinaux de la publicité… Bien qu’il soit possible de filtrer et de cibler les messages publicitaires proposés, ces mesures ne sont pas utilisées et les annonces pour Butagaz côtoient celles pour solutions spéculatives à la Bourse ou des centres de formation privés pour les aides soignantes sur le site du conseil de l’ordre infirmier de l’Ain, par exemple. Si la démarche est réfléchie, il va être intéressant de voir quelle sera la position de l’ordre national face à la publicité sur le Net que pourraient souhaiter faire ses membres libéraux. L’ordre infirmier se laissera-t-il déborder, comme l’est depuis plusieurs années l’ordre des médecins, par les praticiens et les établissements du secteur privé ?
Avec une présidente qualifiée dans la diffusion de l’information médicale, on peut penser que tous ces sites paramédicaux se mettront très vite en conformité avec les recommandations de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) concernant les sites Internet. Ils se verront sans doute aussi rappeler les conseils de la HAS et de la fondation Health on the net (HON) dans ce domaine. Le site du conseil national de l’ordre infirmier, qui n’est pas encore en ligne, devrait être un exemple en la matière.

Reste à savoir si ces instances ordinales, confrontées aux nouvelles responsabilités liées à la charge, accorderont plus de temps à la réflexion lorsqu’il s’agira de trancher des questions de probité et d’éthique au sein de leur profession. Il n’y a aucune raison d’en douter.

Mise à jour du 29 janvier 2009

Les ordres départementaux des masseurs kinésithérapeutes ne sont pas en reste comme on peut le voir sur le site de celui de la Sarthe.

C’est par le biais de la très officielle Newsletter médecins du 7 novembre 2008 que les praticiens remplaçants ont pu apprendre une très mauvaise nouvelle : le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), qui réalise la newsletter, s’intéresse à eux ! « Le Dr Legmann, président du CNOM, souhaite donner un vrai statut aux remplaçants, qui faciliterait leur exercice en leur permettant de disposer de leurs propres feuilles maladie libellées à leur adresse. À travers ce statut plus « officiel », ils pourraient, par exemple, être rattachés à une maison de santé pluridisciplinaire. L’objectif est que ces médecins se sentent reconnus au même titre que leurs confrères ».

L’Atlas de la démographie médicale 2008 a montré que le nombre de remplaçants était en forte augmentation ces dernières années (plus 572 % en vingt ans et plus 25 % entre 2006 et 2007). Une telle attirance est étonnante pour une voie qui manquerait de reconnaissance… Est-ce vraiment pour rendre service aux remplaçants que ce projet de statut est envisagé ? Ne serait-ce pas plutôt pour mettre sous surveillance 9479 médecins que l’assurance-maladie a du mal à suivre pour le moment ? Jusque-là, le remplaçant prend le secteur conventionnel du médecin qu’il remplace et utilise les feuilles de soins du confrère malade, parti en formation ou en vacances. Il lui suffit de barrer le nom du médecin titulaire, d’indiquer le sien et de préciser son statut de remplaçant. Le patient est remboursé dans les mêmes conditions. Il n’a nul besoin de feuilles maladie à son adresse, d’autant qu’il s’agit de son adresse personnelle ! Être remplaçant a un gros avantage, celui de ne pas dépendre d’un cabinet en particulier. Le conseil de l’ordre décourage d’ailleurs les remplacements réguliers et s’est réjoui lors de la création du statut de collaborateur libéral. Et voilà maintenant le CNOM qui veut rattacher un remplaçant à une maison de santé…

Un autre espace de liberté qui va être sacrifié ? À moins que l’on ne souhaite décourager la pratique du remplacement ? Si une bonne partie des remplaçants veulent « apprendre le métier », une autre partie veut surtout conserver une indépendance face à toutes les contraintes administratives et aux énormes charges liées à la gestion d’un cabinet. D’autres privilégient leur qualité de vie, même si beaucoup de gens pensent que les médecins sont les seuls citoyens à ne pas avoir le droit de penser à leur bien-être ! D’autres, enfin, célibataires, sans enfant, ont compris que l’adage « travailler plus pour gagner plus » avait ses limites et qu’il fallait mieux limiter son temps de travail, plutôt que de courir après ses primes URSSAF, CARMF et autres charges sociales ou impôts divers et aller grossir les rangs des médecins souffrant de dépression.

Le conseil de l’ordre parle de l’intérêt de modifier l’article 65 du code de déontologie médicale. Ce chantier mis en oeuvre par l’ordre va permettre à des médecins de s’absenter pour aller exercer dans des zones sous-médicalisées ». Que faut-il comprendre à cela ? Un médecin installé doit aujourd’hui cesser toute activité pendant qu’il se fait remplacer. Va-t-on autoriser un praticien à se faire remplacer s’il va lui-même prêter main-forte dans une région « sous-médicalisée » pendant de temps ? Cela sera-t-il valable pour les pays sous-médicalisés ou strictement réservé à la France ? Un médecin installé peut déjà aller remplacer l’un de ses confrères, contrairement à une idée reçue et longtemps véhiculée par l’ordre. Rien ne l’empêche, de nos jours, d’aller remplacer dans les banlieues parisiennes, considérées comme zones sous-médicalisées (peut-être en raison de l’insécurité qui y règne ?). Rien n’interdit au médecin d’aller remplacer dans des zones où la police hésite à se promener le jour et ne vient qu’en force la nuit ; des endroits où les pompiers se font « caillasser ». Rien ne fait obstacle au remplacement dans des zones où les services publics ferment les uns après les autres et où les hôpitaux de proximité, lorsqu’ils existent encore, n’ont que très peu de moyens pour assurer leur tâche.

Le statut du remplaçant et la réécriture de l’article 65 du code de déontologie vont-ils être l’occasion pour le conseil de l’ordre de regagner la confiance d’une base qui n’a plus que peu de foi en cette institution, comme d’en d’autres, ou être l’occasion de rigidifier un peu plus les choses, en vue d’apporter de nouvelles contraintes à l’exercice médical, comme le réclame régulièrement l’administration, l’assurance-maladie et les gouvernements ? Si les fonctionnaires sont attachés à leur statut, il est loin d’être évident que les médecins remplaçants souhaitent disposer du leur !