Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

C’est à l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (Aeres) que l’on doit la première étude comparative des facultés de médecine en France. Les auteurs se refusent à parler de classement et préfèrent la notion de comparaison d’indicateurs.
Ce sont les performances dans le domaine de la formation et dans celui de la recherche de ces établissements qui ont été étudiées. Pour la recherche, il a été tenu compte du nombre d’enseignants hospitalo-universitaires titulaires et de celui de leurs publications scientifiques dans des revues à impact factor sur une période de 5 ans (score SIGAPS pour les seuls hospitalo-universitaires), mais aussi du nombre de projets de recherche clinique nationaux financés pendant 3 années consécutives dont ces enseignants sont les investigateurs principaux et le nombre d’unités de recherche labellisées par le Centre national de recherche scientifique (CNRS) ou l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) qu’ils dirigent. Pour la formation, en plus de l’effectif des enseignants hospitalo-universitaires titulaires, c’est au nombre d’étudiants reçus à l’épreuve classante nationale (ECN) dans les 500, 1 000 et 3 000 premiers et du numerus clausus de chaque faculté que les auteurs se sont intéressés.

Alors que l’on aurait pu croire que les facultés de médecine parisiennes allaient faire la course en tête pour la formation, les résultats de cette étude montrent que c’est loin d’être le cas. Si ce n’est l’université Paris-V-Descartes qui arrive en tête de ce comparatif, les autres facultés de la capitale ne sont pas dans le haut de ce palmarès, l’université Paris-XIII-Bobigny fermant même la marche. Tours et Nantes sont sur le podium, malgré des moyens et un nombre d’enseignants plus limités, faisant preuve de bien plus d’efficience que des universités comme Bordeaux, Poitiers ou Reims. « Il n’existe pas de relation entre la richesse en personnel hospitalo-universitaire et la performance en formation, évaluée sur les résultats de l’ECN. »

Pour la recherche et le score SIGAPS, l’honneur est sauf pour les facultés parisiennes qui occupent les premières places de l’étude. Seule l’université de Lyon réussit à s’immiscer au sein du peloton de tête. Reims et Poitiers font à nouveau pâle figure, mais Tours vient les rejoindre dans le bas de ce comparatif.

Il convient de relativiser ces résultats. Être bien classé à l’ECN, épreuve qui permet de choisir sa spécialité depuis qu’elle a remplacé le concours de l’internat en médecine, ne veut pas dire que l’on fera un bon médecin. Le troisième cycle des études médicales n’est pas étudié, alors que l’internat est un temps capital de la formation des praticiens. Les qualités humaines du candidat ne sont pas prises en compte dans les résultats de l’ECN, épreuve théorique, et il n’est pas certain que les étudiants formés dans un esprit de compétition seront les plus aptes à assurer un travail d’équipe au sein d’une maison médicale ou d’un établissement de soins. Par contre, il est évident que ces données risquent d’influencer les bacheliers au moment de leur inscription en faculté s’ils ont pour vocation de faire une spécialité plus recherchée que les autres. Pour ceux que la spécialité de médecine générale tente, ces résultats ne changeront rien puisque cette année encore plus de 600 postes d’internes en médecine générale n’ont pas trouvé preneur.
De la même façon, publier beaucoup dans des revues scientifiques ne veut pas dire que l’on soit un chercheur hors pair. Il s’agit bien souvent d’un travail d’équipe qui peut, de plus, être porté par des facteurs liés aux partenariats avec l’industrie pharmaceutique, à des problématiques budgétaires ou à des éléments environnementaux, comme l’émergence d’une pandémie, par exemple.

Les universités françaises figurant rarement dans les premières places des classements internationaux, cette étude a le mérite d’ouvrir la voie à une réflexion sur les performances des facultés de médecine, en collaboration avec la conférence des doyens et la commission santé de la conférence des présidents d’universités. Au fil des ans, les critères étudiés vont, semble-t-il, être complétés et mieux ciblés. Il faut espérer que cette émulation n’aura pour résultat qu’une qualité de soins accrue pour les patients…

En 2004 voyait le jour l’épreuve classante nationale (ECN) pour l’internat en médecine. Avant cette date, un concours très sélectif, que ne choisissait de passer qu’une partie des étudiants, permettait d’obtenir un poste d’interne de spécialité. Ceux qui échouaient à ce concours n’avaient d’autre choix que de poursuivre leur formation en médecine générale, rejoignant ainsi ceux qui avaient fait ce choix par vocation.
Aucune honte à cela, mais certains ont estimé qu’un concours était par trop discriminatoire et qu’il était préférable de lui substituer un examen plus “égalitaire”. Dans le même élan, la médecine générale est devenue une spécialité, obtenant ainsi une reconnaissance qui semblait manquer à une partie de la profession.

En instituant l’ECN, les pouvoirs publics avaient aussi le secret espoir de voir les postes d’interne en médecine générale ne pas être délaissés au profit de ceux des autres spécialités. Mais les choses ne se sont pas réellement passées comme prévu puisqu’en 2004, 40 % des postes en médecine générale n’ont pas été pourvus. En 2009, alors que 100 % des postes des autres spécialités ont trouvé preneur, 25 % des postes d’internes en médecine générale sont restés orphelins, au même titre que des postes de médecine du travail ou de santé publique. Les étudiants ont préféré redoubler plutôt que de prendre 612 postes de généralistes et 56 postes des deux autres spécialités…

Pour le syndicat national des jeunes médecins généralistes, ces chiffres sont encourageants puisque le pourcentage des postes non pourvus diminue. Ils seraient toutefois l’expression d’un rejet des conditions d’exercice difficiles pour les jeunes spécialistes en médecine générale. Légiférer a ses limites…

En juin 2008, le Juzgado de lo Social nº 23 de Madrid a posé une question préjudicielle à la Cour de justice des Communautés européennes (CJCE) pour une affaire opposant l’employé d’une société de fourrière automobile à son entreprise. Ce salarié, victime d’un accident du travail peu de jours avant la période de congés annuels que lui avait signifié son employeur, a bénéficié d’un arrêt maladie couvrant une très grande partie de ses congés. De retour à son poste, il a demandé à son patron une nouvelle période de congés payés correspondant à la période durant laquelle il était en congé maladie et n’avait pu jouir pleinement de ses congés payés. L’employeur n’a pas souhaité donner suite à cette demande, estimant sans doute que le salarié avait eu des congés, peu importe qu’ils fussent dus à l’accident du travail ou simples vacances. L’employé, mécontent de cette fin de non-recevoir, a décidé de porter plainte. Le Juzgado de lo Social nº 23, hésitant sur l’interprétation de l’article 7, paragraphe 1, de la directive 2003/88/CE du Parlement européen et du Conseil, du 4 novembre 2003, concernant certains aspects de l’aménagement du temps de travail, a demandé son avis à la CJCE (n° C-277/08).

Pour la Cour, « un travailleur qui est en congé de maladie durant une période de congé annuel fixée au préalable a le droit, à sa demande et afin qu’il puisse bénéficier effectivement de son congé annuel, de prendre celui-ci à une autre époque que celle coïncidant avec la période de congé de maladie. La fixation de cette nouvelle période de congé annuel, correspondant à la durée du chevauchement entre la période de congé annuel initialement fixée et le congé de maladie, est soumise aux règles et aux procédures de droit national applicables pour la fixation des congés des travailleurs, tenant compte des différents intérêts en présence, notamment des raisons impérieuses liées aux intérêts de l’entreprise. »

La Cour a eu aussi à se prononcer sur les éventuelles dispositions nationales relatives à ce type d’affaires. La CJCE conclut que l’article 7, paragraphe 1, de la directive 2003/88/CE doit être interprété en ce sens qu’il s’oppose à des dispositions nationales ou à des conventions collectives prévoyant qu’un travailleur qui est en congé de maladie durant la période de congé annuel fixée dans le calendrier des congés de l’entreprise où il est employé n’a pas le droit, après son rétablissement, de bénéficier de son congé annuel à une autre période que celle initialement fixée, le cas échéant en dehors de la période de référence correspondante.

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Convention collective du personnel des cabinets médicaux
Grille de classification et salaires minimaux pour 151h67 mensuelles au 1^er janvier 2009

Que penser du document mis en ligne par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) intitulé « Médicaments contenant l’association dextropropoxyphène/paracétamol : recommandation de l’EMEA de retrait de ces médicaments à la suite de l’évaluation européenne et avis divergent de l’Afssaps » ?

L’association dextropropoxyphène/paracétamol est sur le marché français depuis 1964. Plus connu sous le nom de Di antalvic même s’il est commercialisé sous une trentaine de noms différents, cette association de molécules est un anti douleur très prescrit sur le territoire national. Alertée dès 2004 par le Royaune-Uni et la Suède sur un nombre de décès anormalement élevé dans le contexte d’intoxications volontaires (tentatives de suicide) ou accidentelles, au moment où ces pays avaient retiré les médicaments de ce type de la vente, l’Afssaps avait mené plusieurs enquêtes sur ces spécialités. Après avoir mis en évidence un nombre de décès inférieur à celui observé en Suède et au Royaume-Uni, puis avoir considéré que les données issues des études suivantes ne justifiaient pas de mesures de restriction ou de remise en cause de l’usage du dextropropoxyphène, l’Agence française s’était contentée de poursuivre la surveillance des risques d’intoxication aiguë.

Malgré les travaux français, la Commission européenne a décidé de pousser plus loin les investigations. Elle a fait appel pour cela au Comité des médicaments à usage humain de l’EMEA (Agence européenne d’évaluation des médicaments) qui « a considéré que les preuves d’efficacité thérapeutique sont insuffisantes au regard du risque de décès, en cas de surdosage accidentel ou volontaire. Il a conclu qu’aucune mesure complémentaire permettant de minimiser le risque ne pourrait être suffisante pour éviter les conséquences graves d’un surdosage. Il a recommandé que le retrait de l’association dextropropoxyphène/paracétamol intervienne de façon progressive pour permettre aux pays concernés de prendre les dispositions nécessaires à sa mise en œuvre.

Les arguments français n’y changeront rien. Même si on cherche à donner l’impression que la santé est toujours une compétence nationale, l’évolution des textes au plan européen fait de la sécurité sanitaire une compétence partagée. L’Afssaps s’incline devant l’EMEA. La France s’efface devant l’Europe…

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Décidément, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’a pas fini de surprendre les observateurs et surtout les professionnels de santé. Il faut tout d’abord rappeler que l’article 25 du projet de loi concerne les « cigarettes bonbons » (cigarettes aromatisées fraise, vanille ou chocolat, roses ou noires, et déjà testées par 14% des 12-15 ans, selon une enquête de l’association Paris sans tabac), mais il a aussi donné l’occasion aux députés de présenter de nombreux amendements relatifs à la santé des enfants et des adolescents.

Valérie Boyer, députée de la 8e circonscription des Bouches-du-Rhône, n’a pas manqué de participer aux débats. Cela n’a rien d’étonnant puisqu’elle est l’auteur du rapport d’information n^o 1131 de l’Assemblée nationale sur la prévention de l’obésité publié en septembre 2008. Pour ce travail, « l’épidémie d’obésité met en danger notre système de protection sociale ». On comprend que cette approche politico-économique, qui fait passer la protection sociale avant la santé aux yeux de la grande majorité des décideurs politiques et administratifs actuels, l’ait conduite à proposer un amendement faisant de la prévention de l’obésité et du surpoids une priorité de la politique
de santé publique. Cet amendement ayant été voté, la France compte une grande cause de plus.
Si cette grande cause nationale est noble, elle doit toutefois, pour la majorité des députés, avoir ses limites, y compris pour Valérie Boyer. Pas question, par exemple, que l’industrie agroalimentaire pâtisse une nouvelle fois de ce désir de sauver le système social et accessoirement la santé des Français… Un amendement, pourtant présenté par Jean-Marie Rolland, rapporteur du projet de loi et appartenant au même groupe politique que Valérie Boyer, proposant que les messages publicitaires télévisés ou radiodiffusés portant sur des boissons et des produits alimentaires manufacturés avec ajout de sucres, matières grasses, ou édulcorants de synthèse, ne puissent pas être diffusés pendant des programmes qui sont qualifiés par le Conseil supérieur de l’audiovisuel, d’émissions dont une partie importante du public est constituée d’enfants et d’adolescents, et dans les quinze minutes qui précèdent et suivent de tels programmes, a été rejeté. La ministre de la santé a demandé que cet amendement ne soit pas adopté en insistant sur le fait qu’il ne fallait pas trop en demander aux industriels qui s’étaient engagés dans une démarche de bonne conduite concernant l’obésité des plus jeunes. Il semble que l’on croit plus facilement aux promesses de bonne conduite des industriels qu’à celles des professionnels de santé à l’examen de l’ensemble des débats à l’Assemblée nationale.

La santé est-elle au centre des préoccupations du législateur ? Outre l’approche politico-économique privilégiant la défense du système social, un amendement voté dans les jours précédents peut laisser penser que c’est par la négative qu’il faut répondre à cette question. Les députés ont, en effet, retenu l’amendement autorisant la publicité pour l’alcool sur quasiment tous les sites Internet. L’alcool qui pèse lui aussi sur le système social français…

2 800 euros par an : c’est le montant de la nouvelle taxe qu’a retenu l’Assemblée nationale au cours de l’examen du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Cette contribution forfaitaire, à laquelle certains n’hésitent pas à donner le nom de « taxe Bachelot », prévue à l’article 15 du projet de loi viendra sanctionner les médecins qui refusent d’adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones comme les banlieues difficiles, considérées comme des déserts médicaux puisque de nombreux médecins ont cessé d’y exercer en raison de l’insécurité qui y règne. Ne voulant sans doute pas fâcher les praticiens avant les prochaines échéances électorales, cette taxe ne sera effective qu’en 2012.

Les députés ont aussi retenu l’article 17 ter du projet de loi qui instaure les sanctions financières dissuasives à la non-télétransmission obligatoire. Cette disposition avait été sanctionnée par le Conseil constitutionnel, le 11 décembre 2008, après le vote de la loi de financement de la Sécurité sociale 2009. Ce texte devrait permettre au directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie de fixer, sans tenir compte des dispositions conventionnelles, le montant de la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas une transmission électronique. Ces mesures s’appliqueront au 1^er septembre 2009 si les sénateurs suivent l’Assemblée nationale sur ce point.

Autre point qui fera sans doute débat : le recours au testing pour servir de preuve à charge contre les médecins soupçonnés de discriminations. L’article 18 du projet de loi prévoit la modification de l’article L 1110-3 du code de la santé publique et est ainsi rédigé :

Toute personne qui s’estime victime d’un refus de soins illégitime peut soumettre au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou au conseil départemental de l’ordre professionnel compétent les faits qui permettent d’en présumer l’existence. Lorsqu’il est saisi de ces éléments, le président du conseil départemental de l’ordre ou le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en accuse réception à l’auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai d’un mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte. Cette disposition est applicable également quand le refus est commis à l’encontre d’une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l’existence du refus discriminatoire.
La conciliation est menée par une commission mixte de conciliation composée à parité de représentants du conseil départemental de l’ordre professionnel concerné et de l’organisme local d’assurance maladie.
En cas d’échec de la conciliation, le conseil départemental transmet la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé dans un délai de trois mois à compter de la date d’enregistrement de la plainte, en s’y associant le cas échéant.
En cas de carence du conseil départemental, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer à l’encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.
Les modalités d’application du présent article sont fixées par voie réglementaire.
Hors le cas d’urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d’humanité, le principe énoncé au premier alinéa ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l’efficacité des soins. Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. S’il se dégage de sa mission, le professionnel de santé doit alors en avertir le patient et transmettre au professionnel de santé désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.

Qu’en sera-t-il de ces testings ? Par qui seront-ils réalisés ? Selon quel protocole ? Les critères appliqués à ces enquêtes manqueront-ils autant de rigueur que ceux qui ont servi à la réalisation de celle du fonds CMU à l’origine de la modification de la loi ? De nombreuses questions restent en suspend, d’autant que les sanctions prévues, si les faits sont avérés, pourront être affichées au cabinet du médecin, voire même être publiées dans la presse en cas de récidive.

La procédure d’urgence ayant été choisie par le gouvernement pour ce projet de loi, l’ensemble des sénateurs n’aura qu’une seule occasion de modifier les choix des députés, avant que la commission mixte paritaire ne prenne le relais. On peut s’étonner de l’indifférence des praticiens face à de telles mesures. Aucune manifestation, aucune fermeture de cabinet, rien si ce n’est quelques vociférations de syndicats médicaux désunis… Le gouvernement joue sur du velours.