Qui n’a pas entendu parler de l’affaire Wikileaks et de ses centaines de milliers de documents confidentiels de la diplomatie américaine mis à la disposition des médias internationaux, puis du grand public, par Julian Assange ? Les 251 000 câbles diplomatiques révèlent au fil de leur dépouillement bien des secrets. L’un des derniers en date concerne les pharmacies slovaques et vient de l’ambassade des États-Unis à Bratislava, capitale de la Slovaquie, comme l’explique The daily.sk dans son édition en ligne du 5 septembre 2011. Il y est question de l’achat du vote de parlementaires de ce pays par un groupe financier afin que soit adoptée une loi permettant d’ouvrir le capital des officines libérales à des investisseurs ne disposant pas du statut de pharmacien, alors que jusque-là, seule une personne possédant un diplôme d’apothicaire pouvait détenir une pharmacie.

Le groupe financier Penta aurait offert, à partir d’avril 2005, environ 66 000 euros à plusieurs députés indépendants pour les amener à voter pour l’adoption de six textes de loi visant à réformer le système de santé slovaque, selon l’ambassade américaine. Cette dernière s’appuie sur des informations provenant d’une source digne de confiance ayant des liens avec Penta, d’après le câble diplomatique.

Scott Thayer, chargé d’affaires à l’ambassade à cette époque, fait état de conjectures sur ces achats de vote par Penta, société contrôlant indirectement trois des cinq assureurs santé slovaques à cette époque et se tenant prêt à acquérir plus d’une centaine d’officines dans le pays.

Voilà qui arrive à point nommé pour les pharmaciens slovaques qui tentent de s’opposer à cette réforme doit être à nouveau débattue en septembre au parlement. Ils entendent lutter contre la possibilité offerte aux grands groupes financiers de créer des chaînes de pharmacies offrant à leurs clients des primes de fidélité ou des rabais en tout genre. Ils estiment que les exploitants de pharmacie ne doivent être autorisés à n’en posséder qu’une, comme c’est la règle dans la plupart des pays de l’Union européenne. Ils disent craindre pour leur survie et pour la qualité de service offerte aux clients. Un argument que semble confirmer le câble dévoilé par Wikileaks dans lequel il est précisé qu’une telle ouverture du marché des pharmacies viserait à en exclure, à terme, les pharmaciens indépendants.

La société Penta s’est empressée de démentir ces informations. Elle n’a d’intérêts que de 80 pharmacies (sous l’enseigne Dr. Max) sur les 1 800 que compte le pays et dit ne pas vouloir voir disparaître les officines indépendantes.

L’ouverture du capital officinal à des non-pharmaciens est un débat sur lequel la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) a déjà eu à se pencher (affaires jointes C-171/07 et C-172/07, 19 mai 2009), estimant que c’étaient aux législations nationales que revenait le choix. Au regard des enjeux financiers, il est évident que les uns et les autres ne vont pas manquer de continuer à exercer diverses pressions sur les instances politiques en fonction des intérêts qui leur sont propres. Reste à espérer que les intérêts de la santé publique et des patients ne soient pas oubliés dans tout ça.

Nouvel épisode des transferts d’activités ou d’actes de soins entre professionnels de santé et de la réorganisation de leur intervention auprès du patient prévus par l’article 51 de la loi nº 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) devenu article L 4011-1 du code de la santé publique (CSP), les missions des pharmaciens d’officine correspondants viennent d’être officialisés par un décret paru au Journal officiel du 7 avril 2011.

La notion de « pharmacien d’officine correspondant » est apparue elle aussi avec la loi HPST et a été introduite à l’article L 5125-1-1-A du code de la santé publique. Selon cet article, « les pharmaciens d’officine : […] Peuvent, dans le cadre des coopérations prévues par l’article L 4011-1 du présent code, être désignés comme correspondants au sein de l’équipe de soins par le patient. À ce titre, ils peuvent, à la demande du médecin ou avec son accord, renouveler périodiquement des traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de médications destinés à en optimiser les effets ». Aux côtés du médecin traitant prend donc place le pharmacien d’officine correspondant…

Grâce à ce texte entrant en vigueur dès maintenant, le pharmacien d’officine peut donc se voir confier de nouvelles missions dans le cadre d’un protocole de coopération avec un médecin portant sur un traitement chronique. Il peut « renouveler le traitement et en ajuster la posologie. » Plus besoin de l’avis du médecin pour que le pharmacien dise au patient d’augmenter ou de réduire le nombre de comprimés ou de gélules qu’il doit prendre chaque jour, il suffit pour cela d’une prescription médicale rédigée dans le cadre du protocole qui précise, notamment, les posologies minimales et maximales et la durée totale du traitement comprenant les renouvellements.

En plus de pouvoir « proposer des conseils et prestations destinés à favoriser l’amélioration ou le maintien de l’état de santé des personnes » comme n’importe quel autre pharmacien d’officine, celui qui aura été désigné comme « correspondant » par le patient se voit accordé le droit de réaliser un « bilan de médication » qui comprend « l’évaluation de l’observance et de la tolérance du traitement ainsi que tous les éléments prévus avec le médecin pour le suivi du protocole. Dans ce bilan, le pharmacien recense les effets indésirables et identifie les interactions avec d’autres traitements en cours dont il a connaissance. Il s’assure du bon déroulement des prestations associées. »

À la lecture de ce décret, bien que la durée totale du traitement et de son renouvellement ne puisse excéder douze mois, des questions se posent tout de même concernant le libre choix du patient. Quid du malade qui souhaite changer de pharmacien correspondant ou du patient qui change de médecin traitant ? Ne va-t-il pas être captif d’un système dont la lourdeur (mise en place d’un protocole entre les professionnels) l’empêchera d’exercer son libre choix à tout moment ?
Qu’en sera-t-il des patients qui ont un médecin prescripteur (qui peut être différent du médecin traitant) et un pharmacien correspondant qui ne réussissent pas à s’entendre pour signer un protocole ? Verra-t-on demain apparaître un texte contraignant tout médecin ou tout pharmacien à accepter la signature d’un tel protocole si le patient le souhaite ? À l’inverse, il pourrait être tentant pour le médecin de « conseiller » le patient sur le pharmacien susceptible d’accepter un protocole et vice-versa.

Des questions se posent aussi sur la tenue à jour du dossier médical du patient. Certes le décret précise que le bilan de médication et l’ajustement de posologie sont transmis au médecin prescripteur, mais qu’en sera-t-il vraiment dans les faits ? On sait la valeur d’une telle disposition dans la pratique quotidienne : rares sont les opticiens qui, ayant adapté la correction portée par un patient dans le cadre de l’article L 4362-10 du CSP, adressent à l’ophtalmologiste un courrier pour l’informer comme la loi les y oblige pourtant.
Même si le décret prévoit que le pharmacien doit mentionner le renouvellement de la prescription sur l’ordonnance et, en cas d’ajustement de la posologie, préciser sur une feuille annexée à l’ordonnance datée et signée, et comportant le timbre de la pharmacie, le nom du médicament qui donne lieu à un ajustement de la posologie ainsi que la nouvelle posologie ou le nom du produit concerné associé éventuellement à une prestation, feuille dont il doit indiquer la présence sur l’ordonnance, que se passera-t-il quand le patient aura oublié son ordonnance au moment de sa consultation ? Pour un médicament faisant l’objet d’un protocole, en cas d’effets indésirables graves nécessitant une hospitalisation, le centre de secours ou le service des urgences devra-t-il, en plus du médecin prescripteur, appeler le pharmacien d’officine correspondant pour s’assurer de la dose quotidienne réellement prise par un patient ?
Enfin, il va être intéressant de savoir si les assureurs en responsabilité civile professionnelle des pharmaciens et des médecins vont prendre en compte ce nouveau risque. Ajuster une posologie, même sous couvert d’une prescription, n’a rien d’anodin. Comment les juges apprécieront-ils le degré de responsabilité du pharmacien d’officine correspondant et du médecin prescripteur liés par un protocole en cas de problème grave ? Des questions qui semblent être pour l’instant sans réponse.

Verra-t-on bientôt des médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance en vente dans les rayons des grandes surfaces en France ? Après la vente de matériel médical en grande surface, y compris celui nécessitant une prescription et pris en charge par l’assurance-maladie, validée par le Conseil d’État en 2009, rien n’interdit de penser que cette question reviennent prochainement dans les prétoires à l’occasion de la nouvelle campagne publicitaire de la grande distribution.

En janvier 2010, un tribunal de grande instance a condamné le groupe d’hypermarchés Leclerc à verser 100 000 euros de dommages et intérêts à des groupements de pharmaciens d’officine et à « cesser toute communication publicitaire faisant la promotion de ses produits, de son activité, en utilisant une référence au prix des médicaments distribués en pharmacies », la cour d’appel de Colmar a infirmé ce jugement quelques mois plus tard estimant qu’il n’y a pas de concurrence déloyale en la matière et que la liberté d’expression doit prévaloir. Profitant du fait que cette affaire soit en cassation, une seconde campagne de publicité vient d’être lancée par la même chaîne d’hypermarchés.

Première campagne de publicité Leclerc

En juillet 2008, les pharmaciens ont accueilli favorablement la décision des pouvoirs publics de mettre de très nombreux médicaments en vente libre au sein des officines. Il a été expliqué à la population qu’il n’y avait plus besoin d’ordonnance pour acheter ces produits que l’assurance-maladie ne remboursait plus faute d’un service médical rendu suffisant et tout le bien que l’on pouvait attendre de l’automédication ou de la médication sur les conseils de son pharmacien pour la santé des patients.
Autre argument mis en avant par tous les acteurs concernés : une importante baisse des prix, favorable aux consommateurs, liée à la concurrence qu’allaient se faire les officines sur ces médicaments dont le prix était redevenu libre.
En coulisse, personne n’était dupe : il s’agissait plutôt de récompenser les pharmaciens pour avoir joué le jeu de la substitution et des génériques en leur offrant une nouvelle source de revenus ne pesant pas sur les épaules de l’assurance-maladie. Une récompense nullement désintéressée puisqu’en encourageant ainsi le conseil en pharmacie les pouvoirs publics espéraient faire diminuer le nombre de consultations chez le médecin et transférer une bonne partie de la charge du traitement aux patients qui ont les moyens de payer pour ces produits qui ont été considérés comme efficaces, ont bénéficié d’autorisation de mise sur le marché après moult études scientifiques censées prouver leurs bienfaits et ont été prescrits durant de nombreuses années.
Une façon aussi de calmer le mécontentement de l’industrie : autoriser ces ventes sans ordonnance de molécules amorties depuis longtemps et que la Sécurité sociale n’a plus les moyens de prendre en charge était une bonne façon de faire passer la pilule des génériques. Plus de deux ans après les annonces de façade relayées par les médias, force est de constater qu’aucune forte baisse du prix de ces médicaments n’est intervenue et que les patients, eux, sont très loin de faire toujours des économies avec ce système. De nombreux malades constatent, en effet, qu’après avoir acheté un premier “traitement” sur les conseils de leur pharmacien qui n’a donné aucun résultat, ils sont tout de même obligés de prendre rendez-vous chez le médecin où une prescription adaptée leur est faite qu’ils devront aller chercher à nouveau chez le pharmacien… La concurrence pourrait pourtant jouer puisque des études montrent que le prix sur ces produits peut varier de 1 à 3.

C’est dans ce contexte qu’intervient la seconde campagne de publicité du groupe Leclerc. Sachant que ce dernier dispose de pharmaciens salariés dans les parapharmacies implantées au sein de certains de ses magasins, pourquoi lui refuser le droit de vendre ces médicaments à prescription facultative ? En quoi la sécurité sanitaire serait-elle mise en danger sachant qu’un pharmacien diplômé est là pour conseiller l’acheteur, de la même façon qu’au sein d’une officine ?
Si les médicaments sont, en France, parmi les moins chers d’Europe, ce n’est pas du fait des pharmaciens, mais des contraintes liées à l’assurance-maladie. Et si les prix sont plus chers ailleurs, les produits y sont souvent vendus au détail et non par boîte.
À part une nouvelle concurrence sur les prix qui mettrait à mal le chiffre d’affaires de certaines officines, on voit mal en quoi l’arrivée de médicaments à prescription facultative dans les rayons d’un hypermarché, sous le contrôle d’un docteur en pharmacie, entraînerait un risque plus grand de contrefaçon ou remettrait en cause le rôle prépondérant des pharmacies de campagne dans le système de santé publique.

Une bataille d’arrière-garde à un moment où la vente des médicaments par Internet va elle aussi finir par s’imposer ? C’est bien possible, lorsque l’on voit ce qui s’est passé dans le domaine des dispositifs médicaux, y compris ceux remboursés par l’assurance-maladie, ou même dans celui du médicament au Royaume-Uni.

Mais tout cela ne doit pas faire oublier que les officines sont aussi synonymes d’emploi et de proximité. Leurs médicaments en vente libre, c’est un peu le dépassement d’honoraires des médecins. Sans cet apport de trésorerie, quid des investissements et du personnel ? C’est aussi une carotte pour maintenir un maillage du territoire et un service de garde efficace, car une fois que les pharmacies de proximité auront mis la clé sous la porte, faute d’un chiffre d’affaires suffisant, qui assurera la délivrance des médicaments sur ordonnance la nuit, le dimanche et les jours fériés ?
Il ne faut pas oublier non plus que la grande distribution est régulièrement montrée du doigt pour sa politique tarifaire qui manque parfois de transparence et qui n’est pas toujours en corrélation avec l’intérêt du consommateur. Pourquoi en serait-il autrement pour les médicaments sans ordonnance ?

Il n’y a plus de solidarité au sein des professions de santé, chacun cherchant à tirer la couverture à soi et à trouver des compromis avec la Sécurité sociale pour être épargné par les coupes sombres ou pour obtenir des compétences réservées jusque-là à d’autres. Mais en jouant le jeu de la concurrence entre eux, il ne faut pas que ces mêmes professionnels de santé viennent se plaindre quand ils sont à leur tour mis en concurrence avec leurs homologues des autres pays de l’Union européenne ou avec des acteurs extérieurs au système, comme la grande distribution. Il n’y a rien de déloyal à cela…

C’est officiel, une grande chaîne de supermarchés a obtenu le droit de vendre sans ordonnance du sildenafil, mieux connu sous le nom de Viagra™, dans ses magasins ! Loin d’être une plaisanterie, cette mesure a été décidée par les autorités britanniques. À partir de cette semaine, les pharmacies présentes dans les supermarchés du groupe Tesco vont pouvoir délivrer ce médicament destiné à lutter contre les dysfonctionnements érectiles à tous ceux qui le souhaiteront, qu’ils aient ou non une prescription médicale.

Le Viagra ne sera pas en libre service et sera toujours considéré comme un médicament par la Medicines and Healthcare Regulatory Agency, l’agence du médicament outre-Manche, mais il suffira de la demander au pharmacien de l’officine du supermarché pour l’obtenir. Tesco, qui s’est vu accorder le droit d’implanter des pharmacies dans ses supermarchés il y a déjà de nombreuses années, a obtenu, pour vendre ce produit sans ordonnance, une autorisation spéciale délivrée dans l’intérêt de la santé publique.

Quelques précautions ont néanmoins été prises. Shona Scott, directrice commerciale des services de pharmacie du groupe Tesco, explique que ce service ne sera offert qu’aux hommes âgés de 40 à 65 ans. Ils auront à remplir un questionnaire et se soumettre à un contrôle de leur pression artérielle, ainsi qu’à des tests de dépistage du diabète et d’une hypercholestérolémie qui seront réalisés par les pharmaciens. En fonction des résultats, le professionnel informera les patients des différents choix qui s’offrent à eux et pourra leur vendre un traitement efficace ou leur conseiller de consulter. Les clients devront débourser 60 €, ce prix incluant les examens et 8 comprimés de Viagra. Ce prix a été déterminé grâce à une étude pilote menée à Manchester en 2007, ainsi que dans 30 magasins Boots.

Pour un porte-parole de l’agence du médicament britannique, il est préférable que les patients puissent se procurer ce traitement sous contrôle d’un pharmacien parfaitement identifié et après avoir fait l’objet d’un dépistage du diabète et du cholestérol plutôt que de les voir aller acheter directement ce médicament par Internet pour des problèmes d’érection dont les hommes hésitent encore parfois à parler à leur médecin. De plus, les produits sur Internet pouvant être chers, d’une qualité douteuse ou même contrefaits et vendus sans aucun questionnaire de santé, c’est pour les autorités une bonne façon d’améliorer la sécurité sanitaire.
L’un des arguments à l’origine de cette décision est qu’environ 2,3 millions d’hommes au Royaume-Uni sont affectés par une dysfonction érectile et que la moitié de tous les hommes âgés de plus de 40 va en faire l’expérience à un moment ou à un autre de sa vie. Malgré cela, seul un homme sur 10 demande de l’aide pour cette raison, alors qu’une dysfonction érectile chez un homme asymptomatique peut être un marqueur de maladie coronarienne sous-jacente.

Les instances représentant les pharmaciens anglais ne sont pas opposées à cette décision. Elles insistent sur la nécessité d’une formation adaptée pour le pharmacien et sur l’importance de directives claires.

Une autre approche aurait pu être d’autoriser les médecins à vendre le Viagra dans leur cabinet, car s’il est délicat d’aborder ce sujet avec son praticien, il est difficile de comprendre qu’il n’en soit pas de même avec son pharmacien… Mais n’est-il pas là plutôt question de trouver une nouvelle solution pour vendre des médicaments sans avis médical ? L’impuissance des autorités à lutter contre la vente par Internet de médicaments contrefaits, l’aspiration à voir le commerce traditionnel prospérer et la volonté de limiter au maximum le nombre de consultations médicales prises en charge par l’assurance-maladie dans l’espoir de faire ainsi des économies de santé ne sont-elles pas plutôt les vraies raisons de telles mesures ? Suffit-il qu’il soit délicat d’évoquer un problème de santé avec son médecin ou qu’un médicament contrefait puisse être vendu par Internet pour que le pharmacien soit substitué au praticien de premiers recours ?

Rien n’interdit de penser que de telles dispositions seront prises dans quelque temps en France. Pas celles visant à vendre des médicaments dans les supermarchés, car il n’est pas encore temps de remettre en question le partenariat entre pouvoirs publics, assurance-maladie et pharmaciens (droit de substitution, augmentation du nombre de médicaments non remboursés et vendus sans ordonnance, mise en avant du rôle de l’apothicaire dans le dépistage, etc.) qui a montré son efficacité à réduire le poids des médecins dans le système de santé, mais celles relatives à la vente encore plus large de médicaments sans ordonnance, au besoin sous couvert d’un ou deux tests de dépistage faits par le pharmacien. Puisque la santé publique a tout à y gagner…

Le marché des compléments alimentaires est florissant et tous les acteurs commerciaux du système de santé y ont intérêt. Pharmaciens et laboratoires pharmaceutiques profitent de produits dont le prix n’est pas réglementé par la Sécurité sociale, qui fidélisent souvent des patients âgés prêts à quelques sacrifices pour une prétendue cure de jouvence basée sur des composants dits “naturels”. Quoi de mieux qu’une bonne entente pour se partager les profits d’une mode venue des plages californiennes et qui a mis du temps à s’imposer en France. On imagine mal le conseil national de l’ordre des pharmaciens porter plainte contre un complément alimentaire commercialisé par l’industrie, même si ce produit est discrètement présenté aux professionnels de santé, et par là même aux patients qui leur font confiance, comme présentant des propriétés curatives ou préventives…

Il en va tout autrement quand le complément alimentaire ne vient pas du cercle des initiés et qu’il est, en plus, question de le commercialiser hors des officines. Immédiate levée de boucliers du conseil national de l’ordre des pharmaciens comme le montre la décision reprise au bulletin d’information de la Cour de cassation n° 711 du 15 novembre 2009 (n° de pourvoi 08-83747). Le monopole des pharmaciens est alors en jeu et la dangerosité potentielle du produit mise en avant, à tel point que, même s’il est présenté de la même façon que les produits de l’industrie, il est alors considéré comme un médicament.

« Ne justifie pas sa décision au regard des articles L 4211-1 et L 5111-1 du code de la santé publique la cour d’appel qui écarte la qualification de médicaments par présentation et par fonction appliquée à divers produits composés d’extraits de cartilages ou d’extraits de plantes médicinales inscrites à la pharmacopée, et qui relaxe le dirigeant d’entreprise qui, dépourvu de la qualité de pharmacien, les commercialise, sans, d’une part, rechercher si ces produits ont été présentés comme possédant des propriétés curatives et préventives à l’égard des maladies humaines, d’autre part, vérifier au cas par cas, en tenant compte de l’ensemble des caractéristiques de chaque produit, notamment sa composition, ses propriétés pharmacologiques, immunologiques ou métaboliques, établies en l’état de la connaissance scientifique, ses modalités d’emploi, l’ampleur de sa diffusion, la connaissance qu’en ont les consommateurs et les risques que peut entraîner son utilisation pour la santé.
Lorsque, eu égard à l’ensemble de ces caractéristiques, un produit est susceptible de répondre à la fois à la définition du médicament et à celle de complément alimentaire résultant du décret du 20 mars 2006, il est, en cas de doute considéré comme un médicament. »

Le produit qui n’est pas proposé par l’industrie pharmaceutique devient un médicament par présentation ou par fonction, devant ainsi répondre à des normes strictes et obtenir une autorisation de mise sur le marché, inaccessible à un entrepreneur indépendant ce qui est logique puisque l’on ne badine pas avec la sécurité et la santé publique. Pas question de prendre des risques avec la santé des patients ou avec la santé financière de l’actuel commerce des compléments alimentaires.

Le bulletin d’information de la Cour de cassation n^o 687 du 15 septembre 2008 revient dans son résumé (n^o 1337) sur le cas d’un pharmacien condamné pour homicide et blessures involontaires.

La responsabilité pénale du professionnel de santé a été mise en cause pour faute caractérisée ¹.

La chambre criminelle de la Cour de cassation a arrêté, le 1^er avril 2008, que « Justifie sa décision la cour d’appel qui, pour déclarer coupables d’homicides involontaires un pharmacien d’officine ainsi que le représentant légal d’une société, spécialisée dans la fabrication de médicaments à base de plantes, qui lui a livré six kilogrammes d’une herbe importée de Chine sous la dénomination de Stephania tetranda, réputée pour ses vertus amincissantes, retient que les prévenus ont commis des fautes caractérisées, le premier en omettant d’analyser, en méconnaissance des bonnes pratiques des préparations officinales et des recommandations du conseil de l’ordre, l’identité de la matière première qui lui a été livrée, le second en n’effectuant pas les contrôles, prévus par la monographie de la pharmacopée chinoise, alors que ces vérifications auraient permis de détecter la présence d’Aristolochia fangchi, plante dont est issu l’acide aristolochique, substance cancérigène et néphrotoxique ».

Le fournisseur a lui aussi été condamné. Les contrefaçons venues d’Asie n’épargnent personne et peuvent prendre des formes diverses et variées. Les professionnels de santé doivent faire preuve de la plus grande vigilance à ce sujet pour ne pas finir par rire jaune.