Remplacer un confrère dans l’exercice de son activité et être payé sous forme de rétrocession d’honoraires implique de demander son immatriculation à l’Union de recouvrement des cotisations sociales de Sécurité sociale et des allocations familiales (Urssaf). Pour ce faire, le médecin remplaçant dispose de huit jours après le début de son activité, qu’il soit salarié pour un autre employeur ou non. Il ne faudrait surtout pas que le praticien remplaçant puisse échapper au paiement de ses cotisations d’allocations familiales ; de la contribution sociale généralisée (CSG), la contribution de remboursement de la dette sociale (CRDS) et la contribution à la formation professionnelle. N’étant pas installé, la contribution à l’Union régionale des médecins n’est pas due. Tous les détails sont disponibles sur le site de l’Urssaf et sont les mêmes pour les praticiens conventionnés secteur 1.

Le médecin remplaçant, comme tous les cotisants, peut subir un contrôle de l’Urssaf prévu aux articles R 243-59 et 60 du code de la Sécurité sociale. Si le praticien n’est pas en règle, il risque des sanctions pour travail dissimulé. Il y a dissimulation d’activité lorsqu’une personne physique ou morale exerce une activité à but lucratif et se soustrait intentionnellement à ses obligations par absence d’immatriculation, par exemple. Le contrevenant s’expose à des sanctions pénales qui peuvent aller jusqu’à 3 ans de prison et 45 000 euros d’amende. Ces peines sont doublées en cas de récidives et peuvent s’accompagner de sanctions financières (rappel des cotisations, impôts et taxes dus, avec application de majorations et pénalités et sans bénéfice des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations ; annulation rétroactive des réductions et exonérations de cotisations appliquées). Ces sanctions s’appliquent aux cinq années civiles qui précèdent la constatation de l’infraction et à l’année en cours. Celui qui est condamné peut aussi se voir refuser des aides à l’emploi ou à la formation professionnelle pendant cinq ans.

Après avoir fait le point avec l’Agence centrale des organismes de Sécurité sociale (ACOSS), le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a rappelé récemment les risques encourus par le médecin remplacé concernant le travail dissimulé. S’il fait travailler sciemment un confrère qui ne s’est pas déclaré à l’Urssaf, il peut être lui-même condamné. Des sanctions financières ayant été envisagées à l’encontre d’un praticien remplacé selon des informations reçues par les membres de l’ordre et reprises sur Internet, le CNOM a réagi promptement en modifiant son modèle de contrat de remplacement en y faisant figurer le numéro Urssaf du médecin remplaçant. Cette donnée n’est pas obligatoire, mais recommandée.

Le conseil national de l’ordre des médecins français a organisé, le 5 décembre 2008, une table ronde sur l’interopérabilité médicale dans l’Union européenne. Intéressante question à l’heure où les systèmes de soins et d’information de santé sont différents selon les pays.

Trois heures de discussions consensuelles sur la nécessité de développer l’échange de données entre les différents systèmes de santé, émaillées de plusieurs informations pleines de bon sens. L’interopérabilité des systèmes est au coeur de palabres depuis plus d’une dizaine d’années, mais il n’existe pas d’annuaire fiable pour qu’un médecin urgentiste puisse envoyer par mail le compte-rendu de son intervention à domicile au médecin traitant d’un patient. Malgré de très nombreuses réflexions, l’absence d’un identifiant unique national pour un patient empêche des établissements de santé distants de quelques mètres de partager des résultats de biologie.

De nombreuses promesses ont été faites durant les débats par les différents intervenants. Marthe Wehrung, directrice du GIP-CPS, a rappelé que la carte de professionnel de santé (CPS) devrait être fusionnée à la carte professionnelle remise par l’ordre à ses membres. L’actuelle CPS, délivrée à 630 000 exemplaires (530 000 pour des libéraux ; 100 000 pour des hospitaliers), pourrait être entre les mains d’un million de praticiens à court terme. Prévue au départ pour la télétransmission, la CPS devrait être bientôt une clé de contrôle d’accès à des bases de données de l’assurance-maladie ou d’autres organismes ; un moyen de signer électroniquement des documents ; le moyen d’obtenir des habilitations au sein de systèmes informatisés, d’assurer la traçabilité ou de contrôler les informations relatives aux professionnels de santé. Un système non-contact est à l’étude pour les services hospitaliers afin d’éviter au médecin d’avoir à insérer sa CPS dans un lecteur avant de s’identifier à chaque fois qu’il souhaite enrichir le dossier d’un patient. Toutes ces solutions sont déjà à l’étude et on ne peut qu’être confiant sur la rapidité à laquelle elles seront mises en place quand on sait que la CPS est actuellement ressentie par de nombreux médecins sur le terrain comme une contrainte ou comme un frein au lieu d’être une aide.
L’avenir est dans les cartes. De nombreux projets sont déjà dans les tuyaux : carte ordinale européenne ; protocoles de soins intégrant des référentiels HAS contrôlés grâce à la carte du professionnel ; etc.
Tout cela fait rêver quand on sait que la carte de professionnel en formation, dont on parle depuis plusieurs années, n’est toujours pas au point à l’échelon national.

Le développement de l’interopérabilité se heurte au principe de subsidiarité selon plusieurs intervenants. En théorie, les États restent maître de leur politique de santé au sein de l’Union européenne. Tout le monde accepte que le commerce des dispositifs médicaux bafoue les mesures nationales de santé publique au nom de la libre concurrence, mais les États ont du mal à harmoniser des systèmes d’échange de données… On comprend qu’il soit plus important de privilégier le commerce quand on sait qu’il y a deux fois plus de morts par accidents médicaux en Europe que par accidents de la route ; des accidents médicaux qui pourraient être évités dans un très grand nombre de cas grâce à un système d’information uniformisé. Malheureusement, selon le représentant des entreprises des systèmes d’information sanitaires et sociaux (LESSIS), alors que les solutions techniques sont légion, c’est bien la volonté politique qui semble manquer. Malgré les effets d’annonce, très prisés des gouvernants, pilote et gouvernance ne suivent pas et il existe un cloisonnement entre les différents ministères.

La table ronde avait lieu dans les locaux du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), peut-être est-ce ce qui explique qu’André Loth, chef de la mission pour l’informatisation du système de santé (MISS), ait expliqué que faire de la tarification ne sert pas à soigner les patients et qu’il fallait avoir plus d’ambition pour l’interopérabilité que d’être un simple outil de contrôle des dépenses de la Sécurité sociale. Si lui l’a compris, il reste persuadé qu’il reste à convaincre tous ceux qui n’étaient pas présents ou représentés à cette journée d’échanges de l’intérêt de l’interopérabilité.

Jacques Lucas, vice-président du CNOM, chargé des systèmes d’information en santé, a déploré que des décisions soient prises sans demander l’avis des principaux utilisateurs que sont les praticiens. Il a insisté sur l’indispensable confidentialité, évoquée à plusieurs reprises au cours des discussions.

Enfin, il faut noter l’intervention courageuse de Gérard Comyn, chef d’unité, TIC pour la santé, INFSO Commission Européenne. Il n’a pas hésité à remettre en cause la pertinence du masquage des données par le patient. À quoi bon dépenser des millions d’euros pour revenir à la situation où le patient cache des informations qui vont conduire aux accidents médicaux déjà évoqués ? Le but n’est-il pas d’améliorer la qualité des soins et de sauver des patients ?
Le développement de solutions comme le dossier médical de Google montre que les patients sont bien moins frileux que ne le laisseraient penser les associations censées les représenter. Il suffit pour s’en convaincre de surfer sur des réseaux sociaux en ligne pour voir que de plus en plus d’Européens n’hésitent pas à livrer leur intimité sur la toile.

Il semble que les acteurs du secteur aient enfin pris conscience de la fracture qu’il existe entre les médecins « de base » et les différents acronymes qui gèrent la mise en place des systèmes informatiques de santé. Les praticiens sont demandeurs et sont nombreux à s’être investis dans des réseaux développant chacun leur solution logicielle. Reste à leur donner rapidement, au niveau national, des moyens modernes de soigner et de prendre en charge les patients. Pour les différents intervenants, la nomination de Jean-Yves Robin au poste de directeur du GIP-DMP, ce 5 décembre, va dans ce sens. Il faut espérer qu’il sache créer une interopérabilité entre les membres des différents projets…

C’est dans la partie du site du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) réservée aux professionnels que trois modèles de contrats ont été mis en ligne. Un contrat type de collaboration salariée avec un médecin libéral à durée indéterminée – temps plein, un autre pour le temps partiel et le dernier pour une collaboration salariée à durée indéterminée avec une société d’exercice.

Il aura fallu attendre deux ans pour que ces modèles de contrats soient enfin disponibles. En effet, le statut de médecin collaborateur salarié est effectif depuis fin 2006.

Selon le CNOM, tous les problèmes ne sont pourtant pas résolus et les relations de ces praticiens avec l’assurance-maladie ne sont pas encore très claires. Le conseil de l’ordre déduit de l’article L 162-5 du code de la Sécurité sociale, énonçant que la convention médicale détermine les obligations respectives des caisses primaires d’assurance-maladie et des médecins d’exercice libéral, que les médecins salariés n’adhèrent pas à la convention mais exercent sous couvert du conventionnement de l’employeur y compris pour ce qui concerne son secteur conventionnel. Il s’agit là de son interprétation de la loi et, si elle est logique et favorable au développement de ce type d’exercice, on peut craindre que celle de l’assurance-maladie ne soit pas identique.

Le cas des médecins salariés des sociétés civiles professionnelles et des sociétés d’exercice libéral est particulièrement intéressant. Leur employeur est une société qui n’a pas d’obligation légale vis-à-vis de la convention. Pour le CNOM, « la convention ne fait toujours pas apparaître explicitement l’adhésion des sociétés d’exercice et celles-ci ne sont donc pas conventionnées ». Partant de ce principe et de l’interprétation précédente, rien n’interdit de considérer que les médecins salariés par ces sociétés exercent hors convention dans l’état actuel de la loi. Ce n’est actuellement pas le cas pour les médecins associés qui sont aussi des salariés, pourquoi en serait-il autrement des collaborateurs salariés ? Le problème du conventionnement des sociétés est complexe, d’autant qu’elles peuvent être constituées de médecins de secteurs différents, y compris des médecins exerçant hors convention. Alors même qu’elle n’a pas signé la convention, il est prévu aux articles R 4113-21 et 22 qu’une SEL puisse être mise hors convention par la Sécurité sociale.

Pour le CNOM, « la mention dans le contrat du secteur conventionnel de chaque associé a donc pour objet de répondre à cette difficulté et de permettre au médecin salarié d’exercer par référence au secteur conventionnel du ou des associés auprès du ou desquels il exercera ». Que va-t-il se passer lorsqu’une société d’exercice comprend des associés de secteurs conventionnels différents ? Le collaborateur salarié devra-t-il prendre le secteur de l’un ou de l’autre des associés en fonction du praticien consulté auparavant ? Cela impliquerait que le collaborateur salarié ait deux types de feuilles de soins ou qu’il puisse préciser quel secteur s’applique. Que faire pour les « nouveaux » patients ?

Tout cela promet d’accroître encore un peu plus la complexité actuelle des rapports entre les médecins de base et les caisses d’assurance-maladie. Des relations d’autant plus tendues que les décisions prises par les caisses ne font que très rarement l’objet de réelles négociations et qu’il existe des disparités régionales qui sont loin de correspondre au principe d’égalité prôné par la Constitution.

C’est par le biais de la très officielle Newsletter médecins du 7 novembre 2008 que les praticiens remplaçants ont pu apprendre une très mauvaise nouvelle : le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), qui réalise la newsletter, s’intéresse à eux ! « Le Dr Legmann, président du CNOM, souhaite donner un vrai statut aux remplaçants, qui faciliterait leur exercice en leur permettant de disposer de leurs propres feuilles maladie libellées à leur adresse. À travers ce statut plus « officiel », ils pourraient, par exemple, être rattachés à une maison de santé pluridisciplinaire. L’objectif est que ces médecins se sentent reconnus au même titre que leurs confrères ».

L’Atlas de la démographie médicale 2008 a montré que le nombre de remplaçants était en forte augmentation ces dernières années (plus 572 % en vingt ans et plus 25 % entre 2006 et 2007). Une telle attirance est étonnante pour une voie qui manquerait de reconnaissance… Est-ce vraiment pour rendre service aux remplaçants que ce projet de statut est envisagé ? Ne serait-ce pas plutôt pour mettre sous surveillance 9479 médecins que l’assurance-maladie a du mal à suivre pour le moment ? Jusque-là, le remplaçant prend le secteur conventionnel du médecin qu’il remplace et utilise les feuilles de soins du confrère malade, parti en formation ou en vacances. Il lui suffit de barrer le nom du médecin titulaire, d’indiquer le sien et de préciser son statut de remplaçant. Le patient est remboursé dans les mêmes conditions. Il n’a nul besoin de feuilles maladie à son adresse, d’autant qu’il s’agit de son adresse personnelle ! Être remplaçant a un gros avantage, celui de ne pas dépendre d’un cabinet en particulier. Le conseil de l’ordre décourage d’ailleurs les remplacements réguliers et s’est réjoui lors de la création du statut de collaborateur libéral. Et voilà maintenant le CNOM qui veut rattacher un remplaçant à une maison de santé…

Un autre espace de liberté qui va être sacrifié ? À moins que l’on ne souhaite décourager la pratique du remplacement ? Si une bonne partie des remplaçants veulent « apprendre le métier », une autre partie veut surtout conserver une indépendance face à toutes les contraintes administratives et aux énormes charges liées à la gestion d’un cabinet. D’autres privilégient leur qualité de vie, même si beaucoup de gens pensent que les médecins sont les seuls citoyens à ne pas avoir le droit de penser à leur bien-être ! D’autres, enfin, célibataires, sans enfant, ont compris que l’adage « travailler plus pour gagner plus » avait ses limites et qu’il fallait mieux limiter son temps de travail, plutôt que de courir après ses primes URSSAF, CARMF et autres charges sociales ou impôts divers et aller grossir les rangs des médecins souffrant de dépression.

Le conseil de l’ordre parle de l’intérêt de modifier l’article 65 du code de déontologie médicale. Ce chantier mis en oeuvre par l’ordre va permettre à des médecins de s’absenter pour aller exercer dans des zones sous-médicalisées ». Que faut-il comprendre à cela ? Un médecin installé doit aujourd’hui cesser toute activité pendant qu’il se fait remplacer. Va-t-on autoriser un praticien à se faire remplacer s’il va lui-même prêter main-forte dans une région « sous-médicalisée » pendant de temps ? Cela sera-t-il valable pour les pays sous-médicalisés ou strictement réservé à la France ? Un médecin installé peut déjà aller remplacer l’un de ses confrères, contrairement à une idée reçue et longtemps véhiculée par l’ordre. Rien ne l’empêche, de nos jours, d’aller remplacer dans les banlieues parisiennes, considérées comme zones sous-médicalisées (peut-être en raison de l’insécurité qui y règne ?). Rien n’interdit au médecin d’aller remplacer dans des zones où la police hésite à se promener le jour et ne vient qu’en force la nuit ; des endroits où les pompiers se font « caillasser ». Rien ne fait obstacle au remplacement dans des zones où les services publics ferment les uns après les autres et où les hôpitaux de proximité, lorsqu’ils existent encore, n’ont que très peu de moyens pour assurer leur tâche.

Le statut du remplaçant et la réécriture de l’article 65 du code de déontologie vont-ils être l’occasion pour le conseil de l’ordre de regagner la confiance d’une base qui n’a plus que peu de foi en cette institution, comme d’en d’autres, ou être l’occasion de rigidifier un peu plus les choses, en vue d’apporter de nouvelles contraintes à l’exercice médical, comme le réclame régulièrement l’administration, l’assurance-maladie et les gouvernements ? Si les fonctionnaires sont attachés à leur statut, il est loin d’être évident que les médecins remplaçants souhaitent disposer du leur !

47 % des médecins libéraux présentent les symptômes du « burn-out » (état de fatigue extrême, découragement, sentiment d’être dépassé par le travail et de ne pas être en mesure d’affronter la situation…).

S’agit-il vraiment d’une information ayant trait au droit médical ?

Oui, car elle est donnée par la toute nouvelle newsletter du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM), dans laquelle ceux qui sont intéressés par le droit de la santé pourront trouver un certain nombre d’informations reflétant la position officielle de cette institution. Cette lettre électronique permet, par exemple, au CNOM de réaffirmer son désaccord concernant l’ouverture du capital des sociétés d’exercice libéral aux capitaux privés comme le souhaitent les instances européennes.

Ce premier numéro met aussi l’accent sur les préconisations que le CNOM a faites en matière d’informatisation de la santé. L’une d’entre elles montre que l’on n’est jamais mieux servi que par soi même : « Associer de façon active le CNOM à la gouvernance rénovée des systèmes d’information de santé, afin de garantir le bon respect des principes de la déontologie lors du développement et de la mise en place de ces systèmes, mais aussi de veiller à ce que les objectifs fixés soient clairs et réalistes ».

Cette newsletter confirme la tendance constatée depuis presque un an selon laquelle le Conseil de l’ordre des médecins a pris la mesure des potentiels d’Internet, tant pour la communication que pour les soins. Le site de l’ordre a montré plus de dynamisme ces derniers mois et même la version papier du Bulletin de l’ordre des médecins (disponible elle aussi en ligne) a vu la qualité de ses articles progresser si l’on en croit les praticiens. Il faut rappeler la sortie en juin 2008 d’un rapport intitulé « La déontologie médicale sur le Web santé : recommandations du CNOM« , preuve d’une volonté de rattraper une partie du temps perdu dans ce domaine.

Un changement de paradigme est en marche…

Le General medical council (GMC), équivalent du conseil de l’ordre des médecins, vient de lancer un recensement sur l’origine ethnique de ses membres. Depuis 2004, les formulaires d’inscription au GMC recueillent des données ethniques sur les praticiens anglais. Actuellement, la base de données du conseil de l’ordre anglais dispose ainsi de ces informations pour 30 % des praticiens d’outre-Manche. Le recensement actuel a pour but de mettre ces renseignements à jour et de les obtenir d’un plus grand nombre de médecins. Concernant les praticiens employés par le National health service (NHS), leurs informations ethniques ont déjà été obtenues par le GMC grâce à un accord de partenariat.

Les renseignements recueillis sont identiques à ceux utilisés pour le recensement de la population anglaise en 2001 et ne seront communiqués au public que sous forme agrégée et anonymisée.

Selon le GMC, ces données sont collectées afin d’éviter toute discrimination et afin d’avoir un reflet plus exact de la profession autorisant une régulation médicale impartiale. Elles devraient aussi permettre de comprendre pourquoi plus de médecins diplômés en dehors du Royaume-Uni, mais pratiquant dans ce pays, ont à faire au « Fitness to practise panels », espèce de commission de conciliation servant à écouter les plaintes des patients quant aux pratiques des membres de l’ordre.