Sommaire du numéro de novembre — décembre 2011

Elsevier — Masson

4^e Journée de droit du Centre hospitalier d’Angers

« Médecine et vulnérabilité : la relation de soin »

Éditorial
Médecine et vulnérabilité : la relation de soin
Clotilde Rougé-Maillart

Protection de la personne
Le mineur dans la relation de soin. Introduction
Clotilde Rougé-Maillart

La relation de soin
Sabine Bernheim-Desvaux 

Difficultés dans les relations de soin avec un mineur. Les réponses du procureur de la République
Annabelle Aubry

Vulnérabilité, enfant et recherche médicale
Emmanuelle Rial-Sebbag

Le consentement à l’acte médical du patient sous protection juridique
François Sauvage

Comment initier une mesure de protection juridique ?
Christelle Gouillet et Clotilde Rougé-Maillart

Synthèse des communications

Sommaire du numéro de mai — juin 2011

Elsevier — Masson

Protection de la personne
Perinde ac cadaver
Mathieu Reynier et François Vialla

L’exposition anatomique « Our Body » : une atteinte à la dignité du cadavre ?
Gwénaëlle Claire

Expertise
Critères de qualité pour une expertise civile réussie : le point de vue de l’expert médecin
Bertrand Gachot

Santé publique
La nouvelle architecture sanitaire d’organisation des soins depuis la loi du 21 juillet 2009
Arnaud Le Gall

Exercice professionnel
La solitude du médecin collaborateur libéral
Rémi Bonnefont

Agenda

Sommaire du numéro de mars — avril 2011

Elsevier — Masson

Droit civil
La réparation du manquement à l’information médicale : d’une indemnisation corporalisée à la mise en oeuvre d’un droit de créance
Philippe Pierre

Médecine judiciaire
Prise en charge médicojudiciaire des auteurs d’infractions sexuelles
Alexandre Baratta, Alexandre Morali, Olivier Halleguen et Georges-Alin Milosescu

Exercice professionnel
Sanction disciplinaire d’une personne morale exerçant la pharmacie
Valérie Siranyan, Olivier Rollux et François Locher

Ouvrages parus

En 2010, l’Irlande n’a pas seulement été touchée par une crise économique sans précédent l’ayant obligée à recevoir le soutien de l’Union européenne, elle a aussi connu une crise du don d’organes. Le nombre de donneurs d’organes a chuté de façon spectaculaire. Certains grands hôpitaux universitaires n’ont pas recruté plus d’un ou deux donneurs sur douze mois, alors qu’ils fournissent le service national des greffes. Pour l’Irish Kidney Association, l’association irlandaise du rein, il est préoccupant de voir que personne n’est là pour approcher les familles des donneurs potentiels en raison d’une pénurie de personnel et de la charge de travail dans les services de soins intensifs.

Le National Organ Procurement Service, l’organisme chargé de l’approvisionnement en organes, a estimé qu’en 2010 seules 58 personnes décédées avaient été prélevées pour tous les types de greffe en Irlande, soit un tiers de moins qu’en 2009 où 90 donneurs ont été dénombrés. C’est la plus forte baisse enregistrée dans les annales de ce service et elle a entraîné un effondrement du nombre de transplantations, 92 de moins que l’année précédente.

La mauvaise performance de certains hôpitaux universitaires est un motif de préoccupation. L’hôpital universitaire de Cork, l’un des deux centres de neurochirurgie en Irlande, où les patients avec les blessures à la tête les plus graves sont traités, une seule personne a donné ses organes, l’an dernier. En revanche, l’hôpital Beaumont de Dublin a reçu le consentement de 14 familles de donneurs, un établissement qui fait office de bon élève dans la capitale irlandaise quand on compare ses résultats à ceux d’autres grands hôpitaux de la ville. L’hôpital universitaire St Vincent a, par exemple, une moyenne de seulement 1,5 donneur par an sur plus de 12 ans. Il faut dire que l’hôpital Beaumont est le siège du National Organ Procurement Service…

Commentant ces derniers chiffres, Mark Murphy, directeur général de l’Association irlandaise du rein, a déclaré que les hôpitaux semblent avoir besoin d’aide pour inverser la tendance. « Il y a besoin d’au moins 12 coordonnateurs supplémentaires au sein des équipes de soins intensifs à travers le pays », selon lui.
Il y a eu 51 greffes de rein en moins en 2009, soit 50 personnes de plus en dialyse en 2010, ce qui représente un coût non négligeable pour un système de santé comme celui de l’Irlande.

Pourtant, tout a été mis en place aux pays des Celtes pour favoriser le don d’organes et, malgré ces chiffres, l’Irlande a un des taux les plus élevés de dons dans le monde grâce à une législation adaptée. Mais elle ne doit pas se reposer sur ses lauriers, si l’on en croit les propos de M. Murphy. Pour son association, la politique de transplantation en Irlande doit être alignée sur celle des autres pays européens en élargissant les sources potentielles d’organes en incluant les patients décédés d’un problème cardiaque ou ayant une atteinte du tronc cérébral. On estime qu’une telle mesure serait susceptible d’augmenter immédiatement le nombre de donneurs décédés de 150 par an.

En 2009, 261 greffes d’organes ont eu lieu en République d’Irlande. En France, ce chiffre était de 4 580 sur la même période.
Dans l’Hexagone, « un donneur permet de greffer 4 personnes, en moyenne. 32 % des prélèvements possibles sont refusés. Dans près de 4 cas sur 10, c’est parce que le défunt a déclaré son opposition au don d’organes durant sa vie. Dans les 6 autres cas, l’opposition vient de la famille. Le manque d’informations sur la volonté du défunt est l’une des principales causes de refus de la famille », selon l’Agence de la biomédecine.

[Sources : BMJ 2011;342:d982 et National Organ Procurement Service]

Pourquoi traiter du non-respect du niveau sonore des publicités à la télévision sur un site consacré au droit de la santé ? Pour comprendre, il suffit de s’intéresser aux propos tenus par le sénateur Gérard Bailly lors d’une séance de questions au gouvernement, le 14 septembre 2010 : « J’avais déjà attiré l’attention sur cette question, sur laquelle il nous faut réfléchir. En effet, nous qui avons encore nos bras et nos mains devons nous mettre à la place de ceux qui n’en ont plus l’usage, qui sont hospitalisés et dont la télévision constitue souvent la seule distraction. Ainsi, j’ai connu une personne qui est restée paraplégique pendant dix-sept ans : elle avait la télévision, mais ne pouvait absolument pas se servir de ses mains pour actionner la télécommande. Nous devons nous mettre à la place de ces gens.
Je souhaite donc que l’on sensibilise les responsables des chaînes. Nous n’accepterons pas la situation actuelle et voulons que le son de la télévision soit toujours constant, ne serait-ce que pour les personnes âgées ou handicapées qui ne peuvent utiliser leur télécommande. »

C’est pour cette raison que le sénateur Bailly a posé la question suivante au ministre concerné : « J’appelle une nouvelle fois, comme je l’ai fait il y a deux ans, l’attention de M. le ministre de la culture et de la communication sur un problème qui nous est souvent signalé et que nous pouvons constater nous-mêmes : il s’agit de l’augmentation du niveau sonore des séquences publicitaires à la télévision, qui nous agace tout particulièrement. C’est un véritable problème et une pratique désagréable pour le téléspectateur.
En effet, le Conseil supérieur de l’audiovisuel, le CSA, avait conclu, dans une première étude en 2003, que les pratiques à la télévision étaient contraires à l’article 14 du décret du 27 mars 1992 réglementant le volume sonore moyen des séquences publicitaires. En 2006, la situation était toujours la même et le volume sonore des messages publicitaires était toujours supérieur au volume sonore moyen du reste du programme.
Au moment du passage à la télévision numérique terrestre, le CSA a créé un groupe de travail afin d’associer les éditeurs de services de télévision à la maîtrise du niveau sonore des écrans publicitaires.
J’aimerais savoir où en sont ces travaux et, surtout, quels seraient les moyens concrets pour faire appliquer la réglementation. Vous le savez tout comme moi, et les faits le montrent bien, malgré les constatations et recommandations du CSA, les chaînes de télévision n’en font aucun cas.
Avez-vous donc l’intention de mettre en œuvre des moyens concrets de coercition pour mettre fin à ces pratiques déplaisantes, qui, de plus, nuisent à leurs propres auteurs, puisque les téléspectateurs ont souvent le réflexe d’éteindre ou de couper le son au moment des séquences publicitaires pour ne pas être gênés.
Je vous remercie, madame la secrétaire d’État, des informations que vous voudrez bien m’apporter. J’avais obtenu une réponse à cette question, dans cet hémicycle, voilà deux ans, mais les choses n’ont pas évolué. »

Il est intéressant de noter que c’est la secrétaire d’État chargée des aînés, Nora Berra, devenue depuis secrétaire d’État chargée de la santé, qui a répondu à cette question pour le gouvernement. « Monsieur le sénateur, permettez-moi de vous livrer la réponse de M. Frédéric Mitterrand, qui est retenu aujourd’hui.
À plusieurs reprises, le législateur a souhaité que le volume sonore des écrans publicitaires ne soit pas supérieur à celui des programmes télévisés.
Le décret « publicité » du 27 mars 1992 fixe le régime juridique applicable à la publicité télévisée, et dispose que « Le niveau sonore des séquences publicitaires ainsi que des écrans qui les précèdent et qui les suivent ne doit pas excéder […] le niveau sonore moyen du reste du programme. » Le respect de ces dispositions est assuré par le Conseil supérieur de l’audiovisuel.
Une étude menée par le CSA en 2003 avait conclu que le niveau sonore des écrans publicitaires dépassait le niveau moyen des programmes dans plus de la moitié des cas. Une campagne de mesures a donc été lancée à la fin de l’année 2004, en concertation avec les opérateurs. Sur ce fondement, le CSA a adressé, le 23 mai 2006, une mise en garde à M6 et a également écrit à TF1 et à France 3.
Depuis cette date, le CSA n’a pas émis de nouvelles observations sur cette question.
Afin de prendre en compte les évolutions induites par la diffusion en mode numérique, le CSA a entamé une réflexion technique avec les chaînes, pour mettre en place de nouvelles méthodes de mesure, qui tiennent compte des technologies multi-canal et des traitements sonores qu’elles facilitent.
Le CSA a ainsi adopté en septembre 2008 une décision consistant à identifier un niveau de référence commun. Les travaux portent aujourd’hui sur le volume sonore perçu par le téléspectateur.
La complexité technique de la matière – les difficultés pour mettre en place des outils de mesure fiables et objectifs – associée à une dimension parfois subjective du ressenti par le téléspectateur constituent pour le CSA des contraintes importantes dans la mise en œuvre de son pouvoir de contrôle.
Afin de permettre au CSA d’effectuer un contrôle plus adapté, le cadre réglementaire a été complété.
La loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a, en effet, introduit dans la loi du 30 septembre 1986 relative à la liberté de communication une disposition consistant, par voie de décret, à garantir « le maintien à niveau sonore constant des séquences publicitaires ainsi que des écrans qui les précèdent et qui les suivent ».
En conséquence, le décret « publicité » de 1992 a été complété le 2 juillet 2010, avec la notion de « traitement de la dynamique sonore » : « Le niveau sonore des séquences publicitaires ainsi que des écrans qui les précèdent et qui les suivent ne doit pas excéder, s’agissant notamment du traitement de la dynamique sonore, le niveau sonore moyen du reste du programme. »
Par ailleurs, le Syndicat national de la publicité télévisée, qui regroupe les régies publicitaires des chaînes, les agences-conseils en communication et les annonceurs, a récemment saisi les directions techniques des principales chaînes de télévision afin de normaliser le son des messages publicitaires.
Cette initiative s’inscrit dans le cadre de la recommandation technique sur le mixage audio à la télévision, approuvée le 4 février 2010 par les diffuseurs, qui vise à harmoniser les niveaux sonores ressentis entre programmes et entre chaînes.
L’ensemble de ces travaux doit permettre de répondre à la préoccupation légitime des téléspectateurs d’un meilleur confort d’écoute. »

Lorsqu’il est question d’audiovisuel, les pouvoirs publics ont habitué les Français à une extrême rigueur et une grande promptitude, tout du moins quand il a été question de faire respecter la loi aux simples citoyens, comme avec la Hadopi. Comment expliquer qu’il n’en soit pas de même lorsque c’est au monde de l’audiovisuel de respecter la loi ?

La société Encore Events a organisé dans un local parisien, en février 2009, une exposition appelée « Our Body, à corps ouvert » présentant des cadavres humains « plastinés », ouverts ou disséqués, installés, pour certains, dans des attitudes évoquant la pratique de différents sports, et montrant ainsi le fonctionnement des muscles selon l’effort physique fourni. Cette technique développée depuis la fin des années 70 par un médecin allemand, Gunther von Hagens, permet la conservation des tissus humains à l’aide de polymères. Des restes de personnes décédées traités à l’aide de ce procédé ont été exposés pour la première fois en 1995 et, depuis, des évènements du même type ont été organisés un peu partout dans le monde. Lyon et Marseille ont d’ailleurs déjà accueilli les corps plastinés. Rien ne laissait donc présager les mésaventures qu’ont eu à subir les organisateurs de l’exposition parisienne.

Deux associations, alléguant que un trouble manifestement illicite au regard du code civil, du code de la santé publique et du code pénal, et soupçonnant par ailleurs au même titre un trafic de cadavres de ressortissants chinois prisonniers ou condamnés à mort, ont demandé en référé la cessation de cette manifestation. Cette procédure s’est soldée par une interdiction de poursuivre l’exposition des corps et pièces anatomiques litigieuse, bien que les associations n’aient pu faire la preuve de l’origine illicite des corps utilisés.

Pour la société mise en cause, l’exposition avait pour objet d’élargir le champ de la connaissance, notamment grâce aux techniques modernes, en la rendant accessible au grand public de plus en plus curieux et soucieux d’accroître son niveau de connaissances. Un parallèle avec les momies a été fait et pour celle-ci aucune différence objective ne peut « être faite entre l’exposition de la momie d’un homme qui, en considération de l’essence même du rite de la momification, n’a jamais donné son consentement à l’utilisation de son cadavre et celle, comme en l’espèce, d’un corps donné à voir au public a des fins artistiques, scientifiques et éducatives ».

Après un passage par la cour d’appel, c’est la Cour de cassation qui a eu à se prononcer sur cette affaire (pourvoi n^o 09-67456), le 16 septembre 2010. Plutôt que de s’intéresser aux momies ou à la licéité, la Cour en est restée au respect du code civil. Pour elle, « aux termes de l’article 16-1-1, alinéa 2, du code civil, les restes des personnes décédées doivent être traités avec respect, dignité et décence », cette exposition de cadavres à des fins commerciales méconnaissait donc bien cette exigence.

Le même jour, le comité consultatif national d’éthique (CCNE) pour les sciences de la vie et de la santé a rendu public son avis n^o 111 sur les problèmes éthiques posés par l’utilisation des cadavres à des fins de conservation ou d’exposition muséale. Pour ce comité : « Le consentement d’une personne à donner son corps à la science après son décès (pour des raisons anatomiques et pédagogiques) ne saurait être confondu avec un cautionnement de sa mise en scène post-mortem à des fins commerciales. Il n’y a pas d’éthique sans consentement mais le consentement ne suffit pas à donner à une action sa légitimité éthique. La dignité du défunt vaut d’être prise en considération.[…]
La mise en avant d’une visée soi-disant anatomique et pédagogique peut s’interpréter comme une tentative de minimisation de la dimension lucrative et médiatique de ce type d’exposition. Elle constitue une forme d’exploitation du corps des morts à visée commerciale qui contrevient à l’esprit de la loi française.
La régulation des pratiques en matière d’exposition du corps des morts doit intervenir autant dans le domaine des expositions publiques que privées. Si l’utilisation des corps au motif d’un prélèvement d’organes ou d’une autopsie est indispensable et répond à des attentes sociales fortes et légitimes, en revanche, à quelque degré que ce soit, l’exhibition du corps d’un mort relève d’une tradition révolue. »
Si cet avis est tranché pour ce qui est de la plastination, des têtes maories ou des ossements préhistoriques, il semble beaucoup plus évasif concernant les momies conservées au Louvre. Si le peuple égyptien demandait leur restitution pour pouvoir les replacer dans des sépultures, et non pour les exposer dans un musée, on voit mal les arguments que pourraient invoquer le musée ou les autorités de tutelle pour refuser à la lecture de l’avis du CCNE.

Une chose est sûre : les cadavres plastinés ne sont pas près de trouver le repos en France.

Cela fait près d’un an qu’une proposition de loi visant à créer une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie a été déposée à l’Assemblée nationale. Après avoir été discutée par les parlementaires, cette proposition de loi a été transmise à la commission des affaires sociales qui examinera ce texte le 10 février 2010.

La proposition de loi envisage de modifier le code de la Sécurité sociale. Une allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie pourrait être versée aux personnes qui accompagnent à domicile une personne en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause. Pour bénéficier de ce congé, les demandeurs devront remplir certaines conditions. Elles devront, par exemple, être bénéficiaires du congé de solidarité familiale ou l’avoir transformé en période d’activité à temps partiel. Elles pourront aussi en bénéficier si elles ont suspendu ou réduit leur activité professionnelle et sont un ascendant, un descendant, un frère, une sœur, une personne de confiance au sens de l’article L 1111-6 du code de la santé publique ou partagent le même domicile que la personne accompagnée.

Le nombre d’allocations journalières versées serait au maximum de 21. L’allocation serait versée pour chaque jour ouvrable ou non. Lorsque la personne accompagnée à domicile devra être hospitalisée, l’allocation continuera d’être servie les jours d’hospitalisation. C’est un décret qui devrait fixer le montant de l’allocation. Cette dernière ne sera pas versée en totalité aux personnes travaillant à temps partiel, mais au prorata de la durée de travail effectuée habituellement. De même, si plusieurs personnes demandent cette allocation pour un même malade, les vingt et une allocations journalières devront être réparties entre les demandeurs.

L’allocation cesserait d’être due à compter du jour suivant le décès de la personne accompagnée.

La proposition de loi a été définitivement adoptée le 16 février 2010 par le Parlement.

Chaque jour, la médecine progresse. Elle permet à tous ceux qui ont accès aux nouvelles connaissances médicales de voir leur espérance de vie augmenter. Il n’est pas question seulement de la lutte contre le vieillissement naturel, mais aussi de celle contre les maladies chroniques ou les maladies rares. Malheureusement cette longévité accrue, grâce aux progrès de la médecine, n’est pas toujours synonyme d’autonomie et de qualité de vie. Il y a là un paradoxe qui mérite réflexion.

C’est dans cet esprit que doit se tenir, le 5 février 2010, le congrès Enjeux éthiques des progrès dans le champ de la santé et des maladies rares, organisé par le Dr Régis Aubry, au pavillon Dauphine à Paris, de 8h à 18h.

De nombreux thèmes sont au programme de cette réunion, parmi lesquels une intervention pour savoir si le sort d’un grand vieillard vulnérable est à envier ou une autre posant la question de savoir jusqu’où doit aller la réanimation en cas d’accident vasculaire grave. À un moment où les économies de santé semblent avoir plus d’importance que la santé publique, la communication sur le conflit de valeurs interne aux soignants entre éthique et rentabilité prend aussi toute sa valeur.
Les thèmes « L’éthique, le citoyen, l’expert et la loi » et « Enjeux éthique, fin de vie et politique » devraient offrir une belle conclusion à cette journée qui ne manquera pas d’être riche en enseignements.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Il n’est pas rare qu’un professionnel de santé soit en charge d’une société ou qu’il occupe les responsabilités de président d’une association ayant une personnalité morale au sens juridique. C’est pour ces raisons que la décision de la chambre criminelle de la Cour de cassation (nº de pourvoi 08-83843), parue au bulletin d’information de cette même cour nº 709 du 15 octobre 2009, est intéressante. Il y est question de la différence qui peut être faite entre la responsabilité pénale d’une personne morale et celle de son dirigeant.

« Il résulte des articles 121-2 et 121-3 du code pénal que les personnes morales sont responsables pénalement de toute faute non intentionnelle de leurs organes ou représentants ayant entraîné une atteinte à l’intégrité physique, alors même qu’en l’absence de faute délibérée ou caractérisée au sens de l’article 121-3, alinéa 4, dudit code, la responsabilité pénale de ces derniers, en tant que personnes physiques, ne pourrait être recherchée.
Justifie, dès lors, sa décision la cour d’appel qui, pour déclarer une société coupable d’homicide involontaire, après avoir relaxé son dirigeant, relève, notamment, que l’accident a eu lieu en raison d’un manquement aux règles de sécurité relatives à l’environnement de travail. »

Si la responsabilité pénale du dirigeant de la personne morale ne peut pas être mise en cause sans qu’une faute délibérée ou caractérisée n’ait été constatée, la personne morale, elle-même, peut se voir poursuivie et condamnée au pénal, même en cas de faute non intentionnelle, un manquement caractérisé aux règles de sécurité pouvant être considéré comme telle.