Depuis plusieurs mois les patients peuvent consulter le prix moyen de la consultation d’un praticien donné grâce à l’annuaire des professionnels de santé sur le site de la Sécurité sociale, Ameli.fr. À partir du mois de janvier 2009, c’est le tarif pratiqué par chaque praticien d’une centaine d’actes médicaux « techniques » qui sera mis en ligne.

Il est possible de trouver rapidement le médecin que l’on cherche grâce à plusieurs critères : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés, comme il a déjà été expliqué dans l’article intitulé « Tous les médecins ont leur prix« .

Seuls les actes réalisés en cabinet de ville, en clinique privée et en secteur privé à l’hôpital sont concernés. De la chirurgie à l’imagerie, en passant par bien d’autres actes « techniques », le patient pourra obtenir une fourchette des prix habituellement pratiqués par le praticien de son choix pour l’examen qu’il doit subir. Le taux de remboursement sera aussi disponible. À notre connaissance, il n’est pas envisagé de faire figurer les charges supportées par le médecin sur chaque acte. Quitte à informer le patient, il pourrait être intéressant de pousser cette logique jusqu’au bout, afin qu’il puisse faire la différence entre le tarif brut que lui fournit l’assurance-maladie et la somme nette restant au médecin. Les patients, au moins ceux qui travaillent, savent qu’il existe une grosse différence entre le brut et le net.

Il ne faut pas oublier qu’à partir du 11 février 2009, les médecins et tous les professionnels de santé vont devoir donner un document écrit d’information sur leurs honoraires pour tous les actes ou associations d’actes dont le prix est égal ou supérieur à 70 euros ou pour tous les actes, quel qu’en soit le prix, que le praticien prévoit de réaliser dans un second temps. Rien ne leur interdit d’inclure dans le document qu’ils remettront au patient des informations sur les charges qu’ils supportent.

Euromed – conférence euro-méditerranéenne pour la santé – s’est déroulé au Caire les 16 et 17 novembre 2008. Il s’agit là d’un corollaire à l’Union pour la Méditerranée mise récemment en place par le président Nicolas Sarkozy. Le Quotidien du médecin du 24 novembre 2008 a consacré un dossier, intitulé « L’Europe s’engage à ne plus « piller » les médecins du Sud », à cet événement. Roselyne Bachelot, ministre de la santé de la France, a participé à cette grand-messe et en a appelé à la responsabilité du nord en matière de recrutements médicaux.

« Les participants ont admis que la migration des professionnels de la santé était une réalité qui avait des effets positifs et négatifs. Cependant, ils ont noté que les systèmes de santé étaient affaiblis par le manque croissant de professionnels de la santé dans les pays d’émigration. Ils se sont engagés à étudier différentes solutions aussi bien au niveau national qu’au niveau régional afin de créer des conditions pour pouvoir former plus de personnel dans le secteur de la santé. » La déclaration de cette seconde conférence interministérielle sur la santé reste très pudique sur le sujet et exprime en termes choisis les problèmes mis en exergue dans le Quotidien du médecin.

À part l’Égypte qui forme plus de médecins qu’elle n’en a besoin, les pays du sud du bassin méditerranéen manquent de praticiens, car ils ne réussissent pas à les retenir face aux sirènes des gains potentiels liés à l’activité médicale dans les pays du nord. Cela est facilement compréhensible, car même dans le pays le mieux loti, le salaire moyen d’un médecin égyptien, revalorisé ces dernières années, atteint 40 à 240 euros par mois. Cette situation créait des situations surprenantes, comme celle que rappelle Roselyne Bachelot : « il y a aujourd’hui plus de médecins béninois exerçant en France qu’au Bénin ! » La ministre de la santé estime que « les médecins français se sentent concernés par l’accès aux soins de nos concitoyens, mais aussi par celui des populations les plus en difficulté de la planète ». Cela signifie-t-il de nouvelles mesures législatives en perspective ?

Actuellement, c’est plus de 10 000 médecins à diplôme étranger qui exercent dans le système de soins français, pour la plupart à l’hôpital et d’autres ont saisi la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (HALDE) suite à des dysfonctionnements dans la procédure d’autorisation d’exercice, afin de pouvoir venir les rangs de ces praticiens. Paradoxalement, la directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) vient de se déplacer à une réunion de la Fédération des praticiens de santé, représentant les médecins diplômés hors de France, pour leur expliquer en quoi la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » allait les aider à exercer au sein de l’Hexagone. Le statut contractuel prévu par le texte sera ouvert, par exemple, à des praticiens qui ne veulent pas passer le concours. La loi prévoit aussi la suppression de l’épreuve de vérification de la langue française pour obtenir une autorisation d’exercice. Des mesures responsables pour favoriser, sans doute, le retour des médecins dans les pays du sud… 

C’est à la fin octobre que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 doit être discuté au parlement. Le texte qui sera examiné est à la disposition des internautes sur le site de l’Assemblée nationale et quelques articles méritent une attention plus particulière.

Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’article 20 du projet de loi qui concerne les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus distribués perçus par les travailleurs non salariés non agricoles, gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral. Ce sujet a déjà été traité dans l’article intitulé « Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 et société d’exercice libéral« .

Comme il est normal d’ouvrir des droits à la Sécurité sociale au plus grand nombre, y compris à des personnes n’ayant jamais cotisé et que le système social exempte de cotisations, il convient d’assurer le financement de cette protection. Or « un vide juridique subsiste pour les personnes qui exercent une activité professionnelle à la fois en France et à l’étranger. En effet, afin d’éviter les situations de double imposition, les conventions fiscales internationales prévoient que, dans ce cas, les revenus perçus à l’étranger sont imposables dans le pays où ils ont été perçus, les intéressés n’étant imposables en France que sur leurs seuls revenus perçus en France.
Il en résulte que les personnes concernées sont, du fait de leur activité professionnelle en France, assujetties aux régimes d’assurance maladie dont elles perçoivent l’intégralité des prestations, sans pour autant acquitter la CSG (contribution sociale généralisée, NDLR) et la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale, NDLR) sur l’intégralité de leurs revenus professionnels, les revenus perçus à l’étranger échappant à ces deux contributions ».
L’article 21 du PLFSS 2009 « vise à faire acquitter aux intéressés, sur la partie de leurs revenus non imposables en France, une cotisation d’assurance maladie d’un taux particulier (2,4 % dans la limite du plafond de la sécurité sociale et de 9,6 % dans la limite de 5 plafonds), afin de rétablir l’égalité de traitement entre tous les ressortissants des régimes concernés ».

L’article 31, quant à lui, prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». Les professionnels de santé « libéraux » vont donc maintenant dépendre à la fois de l’assurance-maladie et des complémentaires de santé.

C’est à l’article 33 que le PLFSS 2009 s’intéresse au mode de rémunération des enseignants de la nouvelle spécialité : la médecine générale. Leur situation se distingue « de celle des enseignants des autres spécialités médicales, qui disposent d’un statut de « bi-appartenance » hospitalo-universitaire et de deux types de rémunération associés ». Concernant leurs activités de soins, ces enseignants pourront être en partie rémunérés « forfaitairement sur la base d’un contrat passé, dans un premier temps, entre les enseignants de médecine générale et les unions régionales des caisses d’assurance maladie. Par la suite, la détermination et la gestion de ces contrats seront assurées par les agences régionales de santé ».

Un accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance-maladie est prévu pour des actes en série. La justification donnée est que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic. Il est donc proposé, pour les actes en série, de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer le recours au soin et l’efficience du système de santé. La situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie.
Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. Il appartiendra à l’UNCAM de définir les conditions d’organisation de la procédure d’accord préalable nécessaire pour prolonger la prise en charge au-delà du nombre d’actes préconisé par le référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé. Le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur ou le soignant permettra de garantir l’application la plus adaptée au patient ».

Des sanctions sont prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Le gouvernement veut ainsi réduire le nombre de prescriptions de ces spécialités à des patients qui préfèreraient sans doute ne peut avoir besoin d’anticancéreux, par exemple. À partir de 2012, le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe. Ce dispositif est-il mis en place afin que ces médecins soient félicités ?

C’est avec l’article 39 du PLFSS 2009, qui en comprend quatre-vingt, que prendra fin cette première partie de son analyse. Cet article prévoit que les tarifs des prestations des cliniques pourront être revus à la baisse au cours de l’année s’il existe « un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Pourrait-on imaginer un objectif national des dépenses de l’État et le salaire des ministres ou une rémunération du chef de l’État qui seraient revus à la baisse en cours d’année si cet objectif n’était pas respecté ? Voire même une rémunération des personnels des caisses de Sécurité sociale variable en fonction d’objectifs de productivité et d’efficacité fixés à l’avance ?

À suivre…