Les buralistes à peine montés au créneau, le ministre du budget, Éric Woerth, les a rassurés. Il sera toujours illégal pour un site Internet basé en France de vendre du tabac. Une information, selon laquelle les pouvoirs publics s’apprêtaient à légaliser la vente du tabac par Internet, avait immédiatement fait réagir les 29 000 débitants de tabac du territoire national, dans un esprit de défense de la santé publique, n’en doutons pas…

La France a, semble-t-il, compris qu’elle devait faciliter la circulation du tabac, de l’alcool et des produits pétroliers, conformément à la Directive 2008/118/CE du 16 décembre 2008 relative au régime général d’accise et abrogeant la directive 92/12/CEE de la Communauté européenne. Il est important de ne pas entraver la libre circulation de ces produits, connus pour leurs bienfaits pour la santé et de permettre ainsi l’expansion de leur vente. Pour les autorités européennes, il s’agirait d’une erreur d’interprétation de la directive, votée à l’unanimité.
Les sites proposant des cigarettes et des cigares sur le Net sont florissants et rapportent de nombreuses taxes aux pays qui les hébergent, des sommes bien plus importantes que celles qui sont consacrées à la lutte contre le tabagisme, qu’il soit actif ou passif, ou aux traitements contre le cancer du poumon, par exemple. L’Europe n’est pas à un paradoxe près.

C’est bien pour défendre la santé publique que la décision de ne pas autoriser la vente du tabac sur Internet à des sites français a été prise, si l’on en croit le ministre du budget. Il n’a jamais été question de défendre le monopole des buralistes. Est-ce dans le même esprit que Xavier Bertrand, secrétaire général de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) s’oppose à une augmentation du tabac de 10 % ? Pourtant un ancien ministre de la santé, au fait des études qui montrent qu’il est plus efficace pour lutter contre le tabagisme d’augmenter les prix du tabac de façon brutale plutôt que de façon perlée, il est en désaccord avec Roselyne Bachelot, ministre en fonction.
Amusante passe d’armes à un moment où la campagne officielle « Drogues : ne fermons pas les yeux » a été lancée, il y a quelques jours.

L’alcool et le tabac sont des sujets qui peuvent facilement mécontenter les électeurs. La santé publique, elle, ne vote pas…

Mise à jour mercredi, 14 octobre 2009, 21:50

Marie-Noëlle George est présidente de la Société française des ophtalmologistes adaptateurs de lentilles de contact (SFOALC), société savante reconnue au sein des professionnels de la vision, et il nous a semblé intéressant de recueillir son point de vue au sujet de l’achat des lentilles sur Internet, d’autant qu’elle exerce la contactologie en libéral, mais aussi dans le service d’ophtalmologie du centre hospitalo-universitaire de Nantes.
Nous remercions Marie-Noëlle George d’avoir répondu aux questions de Droit-médical.com.

La santé et le commerce sont de plus en plus souvent confondus par les instances politiques, les autorités de santé et même un certain nombre de professionnels de santé. Vendeurs de médicaments et de dispositifs médicaux y trouvent leurs intérêts. La Sécurité sociale, elle-même, peut tirer avantage à voir des soins ou des produits considérés comme des biens de consommation qu’elle n’aura pas à rembourser et dont elle laissera la charge aux complémentaires santé ou à la charge du “consommateur”.

Le commerce n’est pas l’économie, mais ces deux entités sont intimement liées et il est donc logique que l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ait consacré, comme chaque année, des passages de son rapport à la santé, d’autant que cette dernière « contribue largement aux activités de production des économies de l’OCDE. » Cette année est particulièrement importante, en raison de la crise économique, car « la part du PIB [produit intérieur brut, NDLR] consacrée à la santé tend fortement à augmenter pendant les périodes de ralentissement économique ».

Le rapport 2009 revient sur des travaux effectués en 2008, comme l’impact des produits contrefaits sur la santé ou sur des travaux montrant l’impact des politiques environnementales sur les dépenses de santé.

L’OCDE s’est aussi intéressée à la mondialisation du personnel médical. Elle rappelle qu’en 2005, le nombre moyen de diplômés des écoles de médecine est moins élevé que celui de 1985 alors que la hausse des revenus des habitants des pays membres de l’OCDE, les nouvelles technologies médicales et la spécialisation accrue des services de santé impliquent toujours plus de demandes et de personnels. À ceci viennent s’ajouter la réduction du temps de travail, le développement du temps partiel et le vieillissement de la population. La seule augmentation des moyens de formation ne suffira pas à répondre à ces demandes.

N’ayant pas voulu ou su anticiper ces besoins, de nombreux pays de l’OCDE ont recours depuis quelques années à du personnel infirmier et à des médecins issus du marché du travail international. Solution efficace à court terme, elle pose de véritables questions éthiques et économiques, comme l’a montré un autre rapport de l’OCDE, rédigé conjointement avec l’Organisation mondiale de la santé, intitulé Les personnels de santé dans les pays de l’OCDE : comment répondre à la crise imminente ?

Indépendamment de cette mondialisation, l’OCDE souligne que la performance du système de santé turc s’est nettement améliorée ces dernières années. Ce pays, qui frappe à la porte de l’Union européenne, a néanmoins de nombreux défis à relever dans le domaine de l’offre de soins et de la prise en charge de ses populations. Un rapport a été élaboré dans le but de l’y aider par l’Organisation de coopération et de développement économiques.

Le marché des médicaments ne pouvait échapper à l’analyse de l’OCDE. Les dépenses pharmaceutiques sont celles qui ont augmenté le plus rapidement parmi les dépenses de santé. Elles peuvent désormais atteindre jusqu’à 2 % du revenu national, comme c’est le cas en République slovaque. Il est intéressant de noter qu’en fixant le prix des médicaments et en jouant sur leur remboursement, des pays de l’OCDE ont affecté « la disponibilité des médicaments au-delà de leurs frontières, ainsi que l’innovation médicale ». Un autre travail de l’OCDE, intitulé Les prix des médicaments sur un marché global : Politiques et enjeux revient aussi sur ces questions.

Dans son chapitre consacré à l’économie Internet, l’OCDE considère que « les consultations médicales en ligne pourraient améliorer l’efficacité du système de santé, notamment pour les personnes âgées ».

L’OCDE insiste enfin sur la nécessité de mesurer les performances des différents systèmes de santé à l’aide d’indicateurs standardisés et fiables. « L’élaboration et l’expérimentation d’indicateurs de qualité des soins par l’OCDE est l’initiative internationale la plus ambitieuse de suivi pour ce type d’indicateurs. »

Réduire la notion de santé aux seuls montants de ses dépenses est une tendance qui prévaut depuis de nombreuses années. Il n’est pas certain qu’elle aboutisse à une amélioration de la qualité des soins…

Voilà la rédaction de Droit-medical.com et tous ses auteurs récompensés pour leur travail quotidien ! C’est au jury et aux votes des nombreux médecins venus participer aux Entretiens de Bichat que nous devons cette récompense et nous les en remercions.

Fondés en 1947, les entretiens de Bichat ont assuré depuis cette époque la formation continue de plusieurs milliers de praticiens soucieux de recevoir un enseignement de qualité et de se tenir toujours informés des incessantes évolutions des pratiques médicales. Habitués à récompenser des projets utiles aux patients et aux praticiens de nombreuses années, les Entretiens de Bichat n’ont pas négligé les technologies de l’information et de la communication au service des malades et des médecins en primant des sites Internet depuis le début du XXI^e siècle.

Fort de ce diplôme et de cette médaille, Droit-medical.com se remet immédiatement au travail pour vous offrir le meilleur du droit médical et du droit de la santé.

Mention spéciale du Jury

2009

Le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) offre son lot de surprises et, surtout, d’obligations nouvelles pour les médecins, comme la « taxe Bachelot » qui a refait son apparition. L’article L. 1111-3 du code de la santé publique, qui a récemment été modifié, prévoit une information écrite obligatoire sur les honoraires et un nouvel affichage en salle d’attente. Il pourrait être complété et rendre obligatoire une fiche d’information supplémentaire concernant les dispositifs médicaux fournis aux patients par les praticiens.

L’article 18 quater A est ainsi rédigé :

Il faut rappeler que les dispositifs médicaux regroupent des produits très différents. Les pansements en font partie. Le praticien va-t-il devoir fournir une fiche au patient pour l’informer du prix du pansement qu’il lui donne pour le dépanner, ainsi qu’une copie de la déclaration de fabrication ?
S’il paraît logique d’informer le patient sur le type et sur le prix du pace maker qui lui est fourni, en est-il de même pour le fil résorbable de suture ?
Certains cas risquent même de poser problème. Quel prix indiqué au patient à qui l’ophtalmologiste fournit des lentilles de contact journalières pour qu’il les essaie dans sa vie de tous les jours dans le cadre d’une adaptation ? Le prix de vente des lentilles de contact, dispositif médical, est libre. Pour le même verre de contact, les prix sont variables d’un opticien à l’autre, sans parler des offres trouvées sur Internet. Difficile, dans ces conditions de donner une information précise au patient dans ces conditions, à moins d’envisager de demander aux fabricants d’indiquer un prix moyen…

Le terme “fournir” et la formule « le prix de toutes les prestations associées » ne sont pas très clairs. Si cet article est adopté, en attendant le dossier électronique, c’est avec un classeur plein de fiches et de copies que le patient risque de quitter la consultation d’un chirurgien…

Si l’on en croit un article publié dans la revue américaine de médecine préventive (American Journal of Preventive Medicine) en avril 2009, par Mohammad Siahpush de l’Université du Nebraska, les taxes réduisent les disparités sociales dans la prévalence du tabagisme des adultes (Taxation Reduces Social Disparities in Adult Smoking Prevalence). Pour ce chercheur, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le Centre de prévention et de contrôle des maladies d’Atlanta (CDC) et la Banque mondiale présentent les hausses de prix des cigarettes comme une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme. Cette étude a donc été conçue pour évaluer l’éventuelle corrélation entre le prix des cigarettes et la prévalence du tabagisme, calculée tous les mois, dans des populations ayant des niveaux de revenus différents.

Ce sont des Australiens qui ont servi d’échantillon à cette étude menée entre janvier 1991 et décembre 2006. Les données recueillies tous les mois ont été utilisées pour estimer des modèles de régression de Poisson pour évaluer l’impact du prix des cigarettes sur la prévalence du tabagisme sur trois groupes ayant des niveaux de revenus différents. Les analyses ont été réalisées en 2008.
Les résultats ont mis en évidence une association négative entre le prix effectif des cigarettes et la prévalence (p<0,001), plus marquée pour le groupe à faibles revenus (p<0,001). Une hausse d’un dollar australien équivaut à des baisses de 2,6 %, 0,3 % et 0,2 % de la prévalence, respectivement pour les groupes à faibles, moyens et hauts revenus.

Sachant que la prévalence du tabagisme est plus forte dans les populations à faibles revenus, l’étude conclut que l’augmentation du prix du tabac ne se contente pas d’être une stratégie efficace pour contrôler le tabagisme et réduire sa prévalence dans la population générale, elle est aussi un moyen efficace pour minimiser les disparités sociales des fumeurs. L’idée du CDC, de l’OMS et de la Banque mondiale était donc loin d’être fumeuse.

Le prix du lait humain n’avait pas connu d’augmentation depuis la parution du précédent arrêté relatif à son prix en février 2002. Conformément à l’article R 2323-4 du code de la santé publique, les prix de vente au public du lait de femme recueilli et traité dans les lactariums sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Avec l’arrêté du 18 mars 2009 relatif au prix de vente et au remboursement par l’assurance maladie du lait humain, publié au Journal officiel du 24 mars 2009, le prix de ce lait recueilli et traité dans les lactariums passe de 62,50 à 80 euros le litre de lait frais ou congelé, soit une différence de 21 %. Pour les 100 grammes de lait lyophilisé, l’augmentation est tout aussi marquée : de 106,11 à 133 euros, soit 20 % de plus.

Le tarif limite de remboursement des organismes de sécurité sociale pour la fourniture de lait humain correspond pour le lait frais ou congelé, comme pour le lait lyophilisé, exactement aux prix de vente.

Le code de la santé publique (art. L 2323-1) prévoit que la collecte du lait humain ne peut être faite que par des lactariums gérés par des collectivités publiques ou des organismes sans but lucratif et autorisés à fonctionner par le représentant de l’État dans le département. Le même article dispose que la collecte, la préparation, la qualification, le traitement, la conservation, la distribution et la délivrance sur prescription médicale du lait maternel doivent être réalisés en conformité avec des règles de bonnes pratiques définies par décision de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Le dernier document de ce type a été publié au Journal officiel du 5 janvier 2008.

Il est important de rappeler qu’il est possible pour une femme de faire don de son lait. Ce don est anonyme et gratuit. Il est utile, tout particulièrement aux prématurés. Avoir du lait n’a parfois pas de prix.

Une femme a-t-elle le droit de vendre son lait ?

Pour le code civil, « le corps humain, ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial » (extrait de l’article 16-1) et « aucune rémunération ne peut être allouée à celui qui se prête à une expérimentation sur sa personne, au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de produits de celui-ci. » (art. 16-6).

Pour le code de la santé publique, « aucun paiement, quelle qu’en soit la forme, ne peut être alloué à celui qui se prête au prélèvement d’éléments de son corps ou à la collecte de ses produits » (extrait de l’article L 1211-4).

Par conséquent, en France, une femme n’a pas le droit de vendre son lait. Seul le don à un lactarium, dans les conditions prévues par la loi, est possible.

L’annuaire des professionnels de santé sur le site Internet de la Sécurité sociale ne sert pas seulement de trouver l’adresse et le nom d’un médecin, il permet aussi depuis quelques jours de connaître le prix moyen d’une consultation chez un professionnel de santé donné ou dans une zone géographique donnée. Les médecins non conventionnés sont répertoriés, mais leur tarif n’est pas indiqué.

Plusieurs critères de recherche sont disponibles : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés.

Par exemple, l’internaute cherche un dermatologue à Nantes. Il lui suffit de choisir la spécialité et d’indiquer le code postal pour obtenir la liste des médecins conventionnés ou non. Il lui faudra ensuite cliquer sur le nom de chaque médecin, puis suivre le lien « consultation » pour connaître le tarif le plus fréquent de chaque praticien sur la période précisée. Les chiffres obtenus équivalent à la valeur de la « cs » (la consultation spécialisée). Il ne faudra pas que le patient s’étonne de payer un tarif différent lorsqu’il consultera, car la classification commune des actes médicaux prouve que l’activité des praticiens est très loin de se résumer à cette simple cs. Le tarif indiqué est basé sur une moyenne constatée. Cela devrait encourager tous les médecins à télétransmettre ou à remplir une feuille de soins pour toutes les consultations gratuites qu’ils effectuent, ce qu’ils sont très peu à faire jusque-là. 

Ce système permet donc au patient de comparer « les prix ». Seul l’élément économique de la relation médecin-patient est pris en considération, ramenant la qualité des soins à un simple aspect commercial. Peu importe le plateau technique utilisé par le praticien, peu importe qu’il emploie ou non du personnel ou qu’il offre de nouvelles techniques de soin, c’est l’esprit « hard discount » qui prime dans cette démarche. Si la Sécurité sociale justifie ce service de par son obligation d’informer les patients, on peut être étonné que cette information ne concerne pas seulement les remboursements, d’autant qu’ils sont fixes que le médecin soit secteur 1 ou secteur 2. Ce service est surtout utile aux complémentaires santé qui ont tout intérêt à ce que le patient consulte un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires.

Que va faire le médecin conventionné secteur 2, censé fixer « librement » ses tarifs, en se rendant compte que tous les confrères de sa région ont un tarif supérieur au sien ?
La pratique montre aussi que les patients sont sensibles au tarif pratiqué, mais pas comme la Sécurité sociale semble le croire. Les patients privilégient régulièrement des praticiens aux honoraires plus élevés, pensant ainsi être mieux soignés…