L’article R 4127-19 du code de la santé publique a beau prévoir que « La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce », cela n’empêche pas les médecins d’être de plus en plus souvent soumis aux règles du droit commercial. À la vue de certains sites de chirurgie ou de médecine esthétique, même ceux respectant les recommandations du conseil national de l’ordre des médecins, on pourrait très vite penser avoir compris pourquoi, mais ce n’est pourtant pas dans ces domaines que le droit commercial a le plus tendance à s’imposer. Qu’elle soit le fait des praticiens eux-mêmes, d’autres professionnels de santé, de l’industrie, des assureurs ou des complémentaires santé, de la Sécurité sociale ou des pouvoirs publics le fait d’assimiler la pratique des soins au commerce conduit à des dérives qui font passer les considérations économiques, bien avant les considérations propres à la santé publique.

Pour s’en convaincre, il suffit de lire le plaidoyer du Conseil de la concurrence pour son action dans le domaine de la santé dans les études thématiques de son rapport pour l’année 2008. Il va sans dire que ce travail ne se résume pas aux seuls médecins, mais de nombreuses questions les intéressant y sont traitées. À la lecture de ce document, on comprend rapidement à quel point le Conseil de la concurrence assimile la médecine à un commerce et se plaît à y appliquer le droit de la concurrence. De façon assez paradoxale, si les règles de la concurrence sont appliquées aux médecins, il n’est nulle part suggéré de laisser aux praticiens la possibilité de lutter à armes égales lorsque leurs activités font l’objet de la concurrence d’autres professionnels de santé, qu’ils soient médecins ou non, basés dans l’Hexagone ou ailleurs. Excessivement rares sont les cas où le Conseil de la concurrence semble défendre les médecins, voire même des patients, donnant plutôt l’impression de prendre le parti des intérêts commerciaux de l’industrie, des professions de santé fortement impliquées dans le commerce ou des tenants des économies de santé aux dépens de la santé publique. Peut-être la composition du Conseil de la concurrence, y est-elle pour quelque chose ?

Le Conseil de la concurrence s’amuse à citer Noël Diricq lorsqu’il affirmait dans son introduction au colloque « Concurrence et organisation du système de santé » en 2008 que « Le serment d’Hippocrate, qui est probablement l’un des plus anciens documents anticoncurrentiels de la planète […], organise déjà des marchés, et bien plus, légitime la vocation non économique du secteur ». Lorsqu’il est question d’imposer des règles interdisant la concurrence aux praticiens, il semble exister un certain contentement, mais lorsqu’il est question de restreindre la concurrence à l’encontre des médecins ou de permettre aux praticiens d’utiliser des procédés servant à les rendre concurrentiels se fait jour un consensus pour s’opposer à de telles pratiques. En matière de concurrence, les médecins paraissent avoir bien des devoirs, mais quasiment aucun droit… Il faut reconnaître qu’une partie non négligeable des médecins et des conseils de l’ordre se satisfont de cette situation. Commerce et concurrence leur paraissent des mots grossiers, incompatibles avec l’exercice d’une profession où la jalousie du confrère a plus de poids qu’une évolution nécessaire à la survie d’une profession. Étrangement, lorsqu’il est question de petits arrangements avec l’industrie pharmaceutique, les mêmes sont prêts à quelques concessions. Sans doute est-il moins culpabilisant, ce que l’on s’autorise, mais que l’on interdit aux autres.

Contrairement à d’autres professionnels de santé ou à de grands groupes industriels ou de services, les médecins n’ont pas de formation commerciale. On entretient même chez eux un sentiment de culpabilité lorsqu’il est question de dépenses de santé et d’honoraires. Les aspects de reconnaissance d’un niveau d’études, de valorisation d’une formation continue ou de paiement pour un travail de qualité sont sacrifiés sur l’autel d’une médecine sociale qui se doit d’être gratuite, peu importe son coût. Les patients sont encouragés à négocier les tarifs, y compris pour les actes conventionnés, lorsqu’ils doivent faire l’avance des frais ou quand la possibilité est donnée aux médecins de demander des dépassements d’honoraires ; d’autres voient leurs dépenses remboursées par la Sécurité sociale pour des soins qu’ils ont choisi d’aller faire réaliser dans un pays étranger, séduits par les sites de tourisme médical interdits aux praticiens français, interdiction de la concurrence en France oblige. Ces mêmes praticiens à qui l’on demande aussi maintenant de transférer leurs actes à des professionnels de santé qui n’ont, pour certains, pas de code de déontologie et qui sont rompus aux pratiques commerciales et concurrentielles depuis bien longtemps… À force de dire que la médecine n’est pas un commerce, mais de la traiter comme tel, on affaiblit les médecins et on favorise leurs concurrents. Il va bien falloir que tout le monde finisse par admettre que la médecine est un commerce, certes particulier, mais un commerce, et que les médecins sont de très loin les mieux placés pour l’exercer avec éthique dans l’intérêt de la santé publique. Peut-être est-il temps de favoriser un commerce “éthicable” de la médecine, plutôt que de la laisser aux profits purement marchands ?

Une partie de l’opinion semble découvrir qu’il peut être stressant de travailler, surtout quand les rythmes changent et que la productivité est mise en avant. Les employés dans le privé depuis longtemps le savent, les professionnels de santé tout particulièrement. Quand des études ont montré que les hommes médecins avaient un taux de suicide 40 % plus élevé que celui de la population masculine générale et que ce taux était 130 % plus élevé pour les femmes médecins par rapport à celui des femmes dans leur ensemble, pas un mot du ministère du travail et rien du côté du ministère de la santé… Le burn-out des médecins, comme celui d’autres professionnels de santé, n’émeut pas l’opinion, même quand il conduit au pire. Un suicide est un immense drame humain, mais la vie de certains employés a-t-elle plus de valeur que celle d’autres citoyens ?

En août 2009, les chiffres du Bureau of Labors Statistics montraient déjà qu’aux États-Unis les suicides sur le lieu de travail avaient augmenté de 28 % entre la mi 2007 et la mi 2008, vraisemblablement en raison de la crise. Comment ne pas trouver étrange qu’il ait fallu attendre le suicide de plusieurs employés d’une grande entreprise de télécommunications française pour qu’apparaisse l’urgence de la prévention du stress au travail ? Une forte pression syndicale et une médiatisation exacerbée semblent expliquer le plan d’urgence présenté par Xavier Darcos dans ce domaine le 9 octobre 2009 à l’occasion du Conseil d’orientation sur les conditions de travail.

Ce plan est, en fait, une accélération de « l’application de l’accord national interprofessionnel de 2008 en proposant que sa transposition soit négociée au niveau le plus directement opérationnel, celui de l’entreprise. » Un bilan sera effectué au 1^er février 2010. Les petites et moyennes entreprises (PME), comme les très petites entreprises (TPE) devraient faire l’objet d’actions d’information sur les risques psychosociaux et des outils de diagnostic et des indicateurs d’action voir le jour. Voilà de nouvelles charges administratives pour les petits patrons déjà soumis au stress.
La prévention des risques psychosociaux dans tous les processus de restructuration fait, elle aussi, partie du plan. Le ministre ne semble pas faire de différence entre les restructurations pour des personnels peu habitués à une rentabilité concurrentielle, ayant pour certains la sécurité de l’emploi de par un statut hérité d’un temps où leur entreprise était publique, et ceux qui voient leur usine délocalisée dans un pays plus ou moins lointain alors qu’ils ont travaillé de longues années à la chaîne ou dans des conditions très difficiles pour se retrouver à la rue. Certes, il n’y a pas d’échelle de valeurs pour la souffrance morale, mais la décence voudrait que l’on n’attende pas le suicide des premiers pour s’occuper de la détresse ou du décès de tous les autres…

Haro sur les carabins ! Mais que l’on se rassure, ce sont les étudiants en médecine américains et canadiens qui sont pointés du doigt dans un article intitulé Online Posting of Unprofessional Content by Medical Students [Mise en ligne de contenu pas très professionnel par les étudiants en médecine, NDLR] paru dans le JAMA (Journal of the American Medical Association), fin septembre 2009, grâce à des informations données par l’association des écoles de médecine américaines (Association of American Medical Colleges, AAMC).

À l’heure du Web 2.0 et des réseaux sociaux en ligne, qui n’a pas entendu parler de candidats à un poste confondus par leurs recruteurs pour s’être laissé aller sur leur blog ou sur leur page de Facebook ? Si ces pratiques sont rarement reconnues par ceux qui les emploient dans notre pays, de peur d’être condamnés, elles n’en existent pas moins.
Sur le Nouveau continent, ces méthodes ne s’appliquent pas seulement aux jeunes que l’on cherche à recruter, mais aussi à ceux qui ont déjà été sélectionnés, et les étudiants en médecine l’apprennent à leurs dépens. Pas question, bien entendu, de mettre sous surveillance les quelques 75 000 étudiants appartenant aux institutions membres de l’AAMC ou d’aller visiter leurs pages personnelles une à une, mais il y a d’autres moyens. C’est une enquête par voie électronique auprès des doyens de toutes les facultés de médecine américaines et canadiennes, de leurs équivalents ou de leurs représentants pour connaître le pourcentage d’incidents répertoriés par leur administration concernant la mise en ligne par leurs étudiants de contenu pouvant être considéré comme ne faisant pas honneur à la profession, qui a été réalisée. Les résultats étaient anonymes et ont été recueillis entre mars et avril 2009. Les données obtenues portent aussi sur le type d’infraction reproché à l’étudiant, les mesures disciplinaires prises, l’existence d’un règlement ou d’un projet de règlement à ce sujet au sein de l’établissement.

60 % des établissements ont répondu à cette enquête et, parmi elles, 60 % ont reconnu avoir pu identifier ce type d’incidents. Qu’il s’agisse de l’usage de grossièretés (52 %), d’un langage franchement discriminatoire (48 %), de scènes d’ivresse (39 %) ou de contenu à caractère sexuel (38 %), les reproches sont divers. 13 % de violations du secret professionnel ont été recensées. Face à ces comportements jugés outre-Atlantique comme non-professionnels, 67 % des institutions ayant décidé d’agir se sont contentées d’un avertissement informel alors que 7 % sont allés jusqu’à prononcer des exclusions. Il faut dire que 38 % des organismes ayant répondu ont un règlement relatif à ce que peuvent ou non poster leurs étudiants sur Internet et 11 % sont en train d’en élaborer un.

En France, le vote de la loi Hadopi a montré que la surveillance d’activités privées sur Internet, y compris par des organismes eux aussi privés, allait pouvoir devenir une procédure employée à grande échelle. Dans le milieu professionnel, c’est principalement l’usage des outils informatiques professionnels ou du temps passé à des activités extra-professionnelles qui a conduit à des jurisprudences qui, si elles ont pu sanctionner des pratiques abusives, ont pris soin de respecter la vie privée de l’employé. Verra-t-on pour autant de telles procédures se mettre en place ? L’interdiction des bizutages a montré que les excès de quelques-uns peuvent aboutir au blâme du plus grand nombre. Pour certains, la féminisation des internats de médecine a sonné le glas d’une tradition paillarde ; pour d’autres, c’est le politiquement correct et une volonté d’uniformisation morale qui laissent de moins en moins de place à l’esprit carabin.

Il n’est pas dans les habitudes de Droit-medical.com de relayer les discours syndicaux, mais le sondage informel réalisé par le syndicat national des professionnels infirmiers (SNPI), à l’aide d’une lettre d’information adressée à plus de 12 000 d’entre eux, mérite que l’on s’y intéresse. Plus de 2 000 infirmiers ont répondu. Sans que cette population puisse être représentative de l’ensemble de la profession, il est intéressant de noter que 63 % de ceux qui se sont exprimés ont choisi le refus de la vaccination contre la grippe A(H1N1). Seuls 26 % « vont se faire vacciner », sachant que les infirmiers, selon le ministère de la santé, ne sont que 29 % à se faire immuniser contre la grippe saisonnière.

Le SNPI rappelle les résultats de deux autres sondages. L’un, réalisé par le journal international de médecine (JIM), montre que 61 % des médecins interrogés ont répondu qu’ils étaient contre une vaccination systématique des sujets de 6 mois à 24 ans contre la grippe A(H1N1) ; l’autre, effectué par un magazine infirmier anglais Nursing Times, établit que seuls 37 % des infirmiers du National Health Service (NHS) souhaitent se faire vacciner contre cette même maladie.

Le gouvernement s’en tient pour l’instant à la circulaire du 21 août 2009 « Planification logistique d’une campagne logistique contre le nouveau virus A(H1N1) ». Il est prévu que « toute équipe de vaccination devra s’auto-vacciner lors de la première vacation » et considère que les autres professionnels de santé font partie des populations à vacciner en priorité. Seuls les infirmiers diplômés d’État hospitaliers et les praticiens hospitaliers ne pourront pas être contraints de participer aux vacations. « Les professionnels de santé mobilisés pour la campagne de vaccination le seront, au plan juridique, sous le régime de la réquisition par arrêté préfectoral motivé. Dans le cadre des plans blancs élargis, ces réquisitions se fondent sur l’article L 3131-8 du code de la santé publique. La réquisition permettra d’apporter aux professionnels concernés une couverture juridique renforcée. »

La question de la vaccination obligatoire des professionnels de santé reste donc plus que jamais au coeur de la future campagne d’immunisation.

Que penser des études de plus en plus nombreuses qui montrent qu’une partie non négligeable des professionnels de santé n’a pas du tout envie d’être vaccinée contre la grippe A(H1N1) ? Un article du BMJ, intitulé Opposition to swine flu vaccine seems to be growing worldwide [L’opposition au vaccin contre la grippe porcine semble augmenter partout dans le monde, NDLR], fait le point sur ce sujet qui risque de faire polémique et de ternir l’image d’un vaccin dont la fabrication par l’industrie pharmaceutique bat son plein et dans lequel les pouvoirs publics ont déjà beaucoup investi.

À Hong-Kong, près de la moitié des 8500 professionnels de santé interrogés ont répondu qu’ils ne se feraient pas vacciner contre la grippe A(H1N1) par crainte des effets secondaires et en raison de leurs doutes sur son efficacité. En Israël, c’est un quart de la population qui ne souhaite pas être vacciné, alors qu’au Canada, des groupes de parents et de professionnels de santé ont affirmé qu’ils ne se feraient pas inoculer ou qu’ils ne feraient pas vacciner leurs enfants avec un vaccin dans lequel ils n’auraient pas confiance. En Angleterre, un sondage auprès des infirmiers indique qu’un tiers d’entre eux sont prêts à refuser la vaccination quand elle sera disponible fin septembre ou début octobre. Ces professionnels de santé sont-ils mal informés ou, au contraire, trop bien ?

Pour ce qui est des gouvernements des différents pays touchés par la grippe A(H1N1), le vaccin ne fait pas non plus l’unanimité quant à la façon de l’utiliser. Pour les uns, la vaccination des personnes à risques et des professionnels de santé est prévue dès que le produit sera disponible. Pour d’autres, les enfants doivent aussi en bénéficier. Par contre, le gouvernement allemand préfère attendre le résultat d’études cliniques. La Croatie s’en remet aux conseils de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la France devrait prendre avis auprès de l’Agence européenne du médicament et faire confiance à son Haut Conseil de la santé.

Le vaccin contre la grippe A(H1N1) ne serait pas le premier à être imposé à des professionnels de santé. Contrairement à ce que prévoit la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la liberté de choisir d’être traité ou non n’est pas laissée à tout le monde. Les professionnels de santé n’ont pas la possibilité d’être des patients comme les autres…

Sommaire du numéro de mai – juin 2009

Elsevier – Masson

Protection de la personne
La relance du processus conventionnel relatif au clonage humain – Réflexions du lege ferenda
Gérard Teboul

Exercice professionnel
L’information et la gestion des risques dans le suivi de la grossesse lors du 1^er trimestre : quelques réflexions sur le défi éthique et le cadre légal en Suisse
Ghislaine Issenhuth-Scharly, Manuella Epiney, Dominique Manaï et Bernice Simone Elger

Brèves

C’est une première au sein de l’Union que ce code européen de la santé. Ouvrage réalisé à l’initiative de l’Institut droit et santé de l’université Paris Descartes, sous la direction d’Anne Laude et de Didier Tabuteau, ses plus de deux mille deux cents pages montrent à quel point ce sujet est riche et fait l’objet d’une importante réglementation. S’il était jusque-là difficile de se faire une idée de son ampleur, ce recueil montre bien la dimension européenne prise par la santé sur un plan juridique.

Le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoit la disparition des unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (URML). Ces organismes de droit privé vont être remplacés par des associations loi de 1901, les unions régionales des professionnels de santé (URPS). Mais quid de la transition entre ces organismes ? Elle semble bien mal organisée en l’état actuel du projet de loi…

Jean-Jacques Fraslin, dans un article intitulé « Fin de vie pour Libéralis et la TDU », évoque ce problème. Le II de l’article 27 du projet de loi est ainsi rédigé : « Le chapitre IV du titre III du livre I^er de la quatrième partie du code de la santé publique est abrogé ». Or, c’est ce titre qui régit les URML. Au moment même où la loi entrera en vigueur, les URML ne seront plus que des coquilles vides, dénuées de toutes attributions et de toute représentativité.
Si une passation de pouvoirs est prévue au titre III de l’article 27, on est en droit de se demander comment elle va pouvoir s’organiser. Il est prévu que « Les conditions dans lesquelles s’opère, après la date d’entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens, droits et obligations de chaque union régionale des médecins exerçant à titre libéral à l’union régionale des professions de santé compétente pour les médecins du même ressort font l’objet d’une convention entre ces deux instances. À défaut d’accord, le juge judiciaire est saisi à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces transferts sont effectués à titre gratuit et ne donnent lieu à aucune imposition ». Ces dispositions semblent poser deux problèmes. Le premier : comment les URML, privées de leurs missions et des textes validant leur mode de fonctionnement à l’entrée en vigueur de la loi instituant les URPS, pourraient-elles signer une convention ? Le second : la loi prévoyant qu’un décret en Conseil d’État et que des élections sont nécessaires au fonctionnement des URPS, que devient le personnel salarié des URML en attendant la mise en place, qui va certainement prendre plusieurs mois, de cette nouvelle instance ?

Il est intéressant de mettre en parallèle de l’article 27, l’article 19 qui prévoit la transition entre l’organisme gestionnaire conventionnel de la formation médicale continue et celui qui va gérer le développement professionnel continu. Un mécanisme clair a été prévu : « Les conditions dans lesquelles s’opère, après la date d’entrée en vigueur du présent article, le transfert des biens et les droits et obligations contractés par l’organisme gestionnaire conventionnel mentionné à l’article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale à l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu font l’objet d’une convention entre ces deux organismes. Si, à cette date, l’exécution du budget de l’organisme gestionnaire conventionnel présente un résultat excédentaire, l’excédent constaté est intégralement reversé aux caisses nationales d’assurance maladie signataires de la ou des conventions mentionnées à l’article L. 162-5 du même code. Si, dans un délai de six mois à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, la convention entre les organismes n’a pas été signée, il revient au ministre chargé de la santé d’opérer les opérations nécessaires au transfert.
Ce transfert est effectué à titre gratuit et ne donne lieu ni à indemnité, ni à perception de droits ou taxes, ni à versement de salaires ou honoraires. »

En l’état, le passage de témoin entre les URML et les URPS risque bien d’être hasardeux. Reste à voir ce que la commission mixte paritaire pensera de tout cela. Des modifications sont encore possibles avant l’adoption de la loi.

Belle initiative que celle du site Legifrance, premier site Internet de droit en France, dépendant des services des Journaux officiels et donc du secrétariat général du premier ministre, qui a ouvert des formations destinées à ses utilisateurs professionnels (collectivités locales, services déconcentrés de l’État et professionnels du droit). Un membre de la rédaction de Droit-medical.com a pu avoir accès à l’une d’elles et témoigne de cette enrichissante expérience.

Bien que l’équipe de Droit-medical.com soit rompue aux recherches sur le site Legifrance, l’offre de formation du « service public de la diffusion du droit » ne nous a pas laissés indifférents. Après avoir posé candidature et franchi la bien légitime sélection, rendez-vous a été pris pour écouter la bonne parole du portail qui fait référence dans le domaine du droit.
Grand bâtiment un peu austère, la direction des Journaux officiels, lieu de la réunion, se situe dans le 15^e arrondissement de Paris. Ne rentre pas qui veut et il a fallu montrer patte blanche pour pénétrer dans ces locaux où le visiteur ne circule qu’accompagner d’un fonctionnaire. À l’image du ciel de la capitale en cette matinée de mai, les couloirs grisâtres aux portes innombrables ne laissent aucune place à la rêverie. L’ambiance transpire le sérieux et la rigueur ; chaque porte semble cacher un secret pouvant mettre en péril la nation tout entière. Lorsque que l’on a eu l’occasion de feuilleter l’édition papier du Journal officiel, rien de surprenant à ce décor loin des ors et des fastes de la République. Ce rigorisme allait-il empreindre la présentation à laquelle on nous avait conviés ?

En quelques minutes, Solange Le Bartz, webmestre du site Legifrance aidée de ses collaborateurs, détend l’atmosphère. Conseils pratiques, visite détaillée du site, réponses spontanées aux questions des participants, tous les sujets sont abordés avec le sourire. Présentation des différentes rubriques (contenu, mise à jour, licences, par exemple) et astuces pour affiner ses recherches (troncature, utilisation des opérateurs booléens, dossiers législatifs, etc.), la connexion haut débit couplée au vidéoprojecteur fait merveille pour cette démonstration. Codes, lois et leurs articles en vigueur ou abrogés sont disponibles, tout comme les jurisprudences judiciaire et administrative. La recherche thématique est mise en avant.
Loin de s’arrêter en si bon chemin, Solange Le Bartz a aussi évoqué l’avenir, avec d’autres projets comme celui concernant les circulaires, mises en ligne à la demande du premier ministre, François Fillon, ou comme les autres formations Legifrance prévues à Paris et en province.

Il paraît difficile de rendre un service public plus accueillant et plus proche de ses utilisateurs. De nombreux services de l’État, dans le domaine du droit ou dans celui de la santé, feraient bien de s’en inspirer pour venir à la rencontre des administrés.

Alors que la taxe Bachelot, liée à la démographie médicale, va peut-être être votée par le Sénat dans les semaines qui viennent, une réflexion est menée dans certaines régions pour savoir comment il est possible de libérer du temps médical. Plutôt que de faire payer, au propre comme au figuré, aux médecins l’erreur politique de la fermeture du numerus clausus pendant de nombreuses années dans l’espoir de réduire l’offre de soins pour diminuer les dépenses de santé, certains acteurs de la filière santé proposent de réfléchir à de nouvelles solutions pour que les médecins aient plus de temps à consacrer aux soins.

L’assureur Groupama et la Mutualité sociale agricole (MSA) ont proposé un projet dénommé « Pays de santé » dans cette optique. Cette initiative serait une réponse à la désertification médicale dans des régions comme les Ardennes ou la Dordogne. « Après un diagnostic local des besoins de santé du territoire réalisé avec les professionnels de santé et la population, une palette de services “à la carte” sera proposée aux médecins afin de leur permettre de libérer du temps et de rendre plus attractif leur exercice », voilà ce que propose le projet. Dans la palette de ce que l’on se propose d’offrir aux médecins figurent des aides pour les tâches administratives ou la gestion du cabinet, mais aussi une « coordination pluridisciplinaire de tâches liées aux soins ». Des spécialistes en management comme conseillers, des élus de Groupama et de la MSA comme animateurs de groupes de travail, une évaluation en continu par des experts indépendants, tout est prévu. Même les tâches définies comme mineures pour les médecins par les initiateurs du projet sont suggérées : remplir les renseignements des dossiers médico-sociaux (qui peuvent intéresser les assureurs), suivi et éducation thérapeutique de certains patients chroniques, recherche de consultations spécialisées, réalisation d’examens complémentaires, etc.
Toutes ces propositions ont reçu le soutien de Roselyne Bachelot, le 29 janvier 2009, en expliquant qu’elles étaient complémentaires au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). La ministre de la santé n’aurait-elle aucun autre moyen pour diminuer les charges administratives des médecins et leur libérer du temps médical ?

Les assureurs et les complémentaires santé se font de plus en plus présents dans des opérations qui laissent penser que de nombreux actes médicaux peuvent être délégués à des paramédicaux, allant ainsi dans le sens des pouvoirs publics. L’enjeu économique pour ces acteurs privés de secteur de la santé est majeur. Le contrôle des réseaux de santé est aussi capital, car il pourrait être la première étape de la mise en place de réseaux de médecins agréés par l’assureur. La santé publique et la qualité de la prise en charge pourraient pâtir d’un désir de rentabilité exacerbé, selon de nombreux professionnels de santé qui tentent de tirer la sonnette d’alarme. L’initiative « Pays de santé » peut paraître intéressante puisqu’elle semble associer étroitement les médecins généralistes au projet, tout du moins dans la phase initiale du projet. Rien concernant les spécialistes qui vont eux aussi manquer. Rien sur la liberté de choix du médecin par le patient pour qui un paramédical prend rendez-vous auprès d’un spécialiste. Rien sur d’éventuels problèmes de secret médical et de responsabilité du médecin libéral avec du personnel qu’il n’aura pas choisi. Qui tire vraiment avantage d’un tel projet ?