Le décret nº 2010-1569 du 15 décembre 2010 fixant les cotisations des régimes d’assurance invalidité-décès des professions libérales pour l’année 2010 a été publié au Journal officiel du 17 décembre et a fixé pour à 696 euros cette cotisation unique pour la section professionnelle des médecins. Si l’on compare par rapport au décret n° 2009-1301 du 26 octobre 2009 fixant pour l’année 2009 ces mêmes cotisations, le montant pour cette section était de 680 euros, soit une augmentation de 2,35 %.
Par contre, si l’on fait un rapprochement entre la cotisation 2010 et celle prévue au décret nº 2000-256 du 20 mars 2000 fixant pour l’année 2000 les cotisations des régimes d’assurance invalidité-décès des professions libérales, l’augmentation est de 69 % puisqu’elle était à l’époque de 2 700 francs, soit 411,61 euros.

Pour la section professionnelle des chirurgiens-dentistes, la cotisation n’est pas unique. Elle passe à 1 064 euros au titre de l’incapacité permanente et décès, et 223 euros au titre de l’incapacité professionnelle temporaire pour l’année 2010. Elle était de 1 059 euros au titre de l’incapacité permanente et décès, et 222 euros au titre de l’incapacité professionnelle temporaire en 2009, soit des augmentations de 0,47 % et de 0,45 %.
Comparées à l’année 2000, ces cotisations ont augmenté de 19,3 % pour l’incapacité permanente et décès (5 850 F, soit 891,83 €) et de 18,9 % pour l’incapacité professionnelle temporaire (1 230 F, soit 187,51 €) pour la section professionnelle des chirurgiens-dentistes.

Pour la section professionnelle des auxiliaires médicaux, la cotisation unique reste à 654 euros en 2010. Il n’y a donc pas d’augmentation par rapport à 2009. En 2000, cette cotisation était de 3 424 F, soit 521,99 euros. Cela représente 25,29 % d’augmentation en 10 ans.

En 2000, le prix de la consultation d’un médecin généraliste était de 115 francs, soit 17,53 euros. En 2010, cette même consultation est rémunérée 22 euros, soit une augmentation de 25,5 %. L’inflation a quant à elle augmenté de 19 % sur la même période.

C’est au cours du conseil des ministres du 15 septembre 2010 que le ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a présenté un projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation de la législation au droit de l’Union européenne (UE) en matière de santé, de travail et de communications électroniques. La présidence de la République a publié un communiqué à cette occasion précisant que « Ce projet de loi doit permettre d’achever la transposition de quatre directives de l’Union européenne d’importance majeure : la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur, la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et les directives 2009/136/CE et 2009/140/CE dites du nouveau “paquet télécom”. Ces directives doivent être transposées dans les meilleurs délais. »
Le ministère de la santé et des sports a été chargé du pilotage et de la coordination de ce projet de loi, qui comporte 11 articles dont un grand nombre relève de ses compétences : sur les débits de boissons, les dispositifs médicaux, l’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux, les services funéraires et les médicaments traditionnels à base de plantes.

Les acteurs du monde de la santé ne vont pas manquer de suivre avec intérêt l’évolution de ce projet de loi. En effet, la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur est la fameuse directive Bolkestein, du nom du commissaire européen qui l’a présentée, visant à libéraliser un peu plus le marché intérieur des services au sein de l’UE. Même si les professions de santé sont exclues de son champ, certains dossiers pourraient avoir un impact sur leurs pratiques, comme la vente des dispositifs médicaux par Internet depuis la France, par exemple. Les entrepreneurs de spectacles, les architectes et les agences de mannequins sont aussi concernés, même si c’est bien le ministre de la santé qui est chargé de la coordination du dossier.

Comme le laissait entendre l’état de la transposition de la « directive services » réalisé par la commission des affaires européennes du Sénat en juin 2009, l’échéance relative à la transposition de la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur n’a pas été tenue. Tout aurait dû être réglé avant le 28 décembre 2009, mais comme quasiment tous les États de l’Union européenne, la France est en retard. Il faut, par exemple, se souvenir que le Parlement n’a pas adopté la disposition du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui prévoyait d’assouplir les règles relatives à la détention du capital des laboratoires de biologie médicale, alors que celle-ci avait été proposée dans le cadre de la transposition de la directive Bolkestein.

Une tâche qui s’annonce difficile car, comme le disait la commission des affaires européennes du Sénat, « le contexte n’est plus porteur », depuis que la crise économique a touché l’Europe.

Le projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation de la législation au droit de l’Union européenne en matière de santé, de travail et de communications électroniques est disponible sur le site de l’Assemblée nationale.

Même si la décision du Conseil d’État remonte au 30 décembre 2009 (n° 306040), il semble intéressant de revenir sur ce qui équivaut à une petite révolution dans le mode de rémunération des praticiens hospitaliers (PH). Salariés hospitaliers, ces derniers ne voyaient pas, jusqu’à maintenant, la notion de mérite intervenir dans le montant de leurs émoluments. L’arrêté du 28 mars 2007 relatif à la part variable de rémunération des praticiens hospitaliers à temps plein comme à temps partiel, sous forme d’indemnité complémentaire aux émoluments mensuels variant selon l’échelon des intéressés, fixés par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale, et suivant l’évolution des traitements de la fonction publique, remettait en cause ce principe. Il a donc été contesté par la Confédération des praticiens hospitaliers et par le syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes réanimateurs, les uns et les autres voulant qu’il soit annulé.

Les représentants des praticiens estimaient que l’indépendance professionnelle des médecins hospitaliers dans l’exercice de leur art était compromise par cette rémunération au mérite. Mais le Conseil d’État a balayé ces craintes aux motifs que « l’indemnité étant accordée, par spécialité, aux équipes de praticiens nommés à titre permanent qui s’engagent par contrat passé avec le directeur de l’établissement et le responsable de pôle, il en résulte que les objectifs d’activité et de qualité qui y figurent sont déterminés de manière concertée entre les médecins et les responsables administratifs de l’établissement dans le respect du code de déontologie […] ». De plus, « ces dispositions, qui, d’ailleurs, n’affectent qu’une partie de la rémunération globale versée aux praticiens hospitaliers, celle-ci étant d’abord fondée sur des émoluments mensuels variant selon l’échelon des intéressés, ne concernent pas l’exercice même des pratiques médicales et n’ont ainsi ni pour objet, ni pour effet, malgré le rôle dévolu au directeur de l’établissement dans la fixation négociée des objectifs, de porter atteinte à l’indépendance professionnelle dont bénéficient les médecins […] ».
Le fait qu’il existe un médecin responsable de pôle qui en organise le fonctionnement technique et qui participe aux évaluations des pratiques professionnelles ne fait pas « obstacle à ce que le pouvoir réglementaire organise une procédure de contractualisation des objectifs entre les équipes de praticiens et les dirigeants de l’établissement de santé ».
Le Conseil d’État estime aussi qu’ « une prime peut légalement donner lieu à une modulation des montants individuels en fonction de critères tels que les résultats obtenus par rapport aux objectifs, en l’espèce fixés par contrat conclu entre les équipes de praticiens, le directeur de l’établissement et le responsable de pôle ; que ce dispositif d’évaluation de l’activité des praticiens hospitaliers mesurée par des indicateurs et objectifs fixés contractuellement, à partir d’une liste d’actes traceurs, à la condition qu’une liste de prérequis, définis par l’arrêté, soit satisfaite, vise à l’améliorer l’offre de soins et ne soumet donc pas, par lui-même, l’activité des médecins à des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une atteinte à la qualité des soins ». Il est intéressant de noter que la prime sera individuelle alors que les contrats semblent devoir être conclus par les équipes.

Autre principe remis en cause par ceux qui contestaient cet arrêté : le principe d’égalité. Pour le Conseil d’État, il est légitime de distinguer les praticiens hospitaliers nommés à titre permanent de ceux employés contractuellement et des chefs de clinique des universités-assistants des hôpitaux. Il estime aussi « que le principe d’égalité ne s’oppose pas à ce que l’autorité investie du pouvoir réglementaire traite de manière différente des agents appartenant à un même corps si cette différence de traitement est justifiée par les conditions d’exercice des fonctions, par les nécessités ou l’intérêt général du service et si elle n’est pas manifestement disproportionnée au regard des objectifs susceptibles de la justifier », ce qui ne cesse de surprendre nombre de juristes dans ce cas précis. Enfin, que face à la complexité du dispositif d’appréciation du mérite, il n’est pas fait atteinte au principe d’égalité si seuls les chirurgiens sont amenés à tester ce dispositif dans un premier temps, avant qu’il ne soit généralisé aux autres praticiens.

Dernier point, « Considérant que l’arrêté du 28 mars 2007, publié au Journal officiel de la République française du 29 mars 2007, dispose dans son article 7 qu’il s’applique aux praticiens hospitaliers de chirurgie à compter du 1er janvier ; que, toutefois, son article 6 dispose : L’indemnité est versée annuellement au terme d’une année civile et au plus tard à la fin du premier trimestre de l’année qui suit ; qu’ainsi, et alors même que les indicateurs pris en compte pour apprécier le respect des objectifs d’activité et de qualité correspondent, pour une part, à une période antérieure à sa date de publication, l’arrêté ne méconnaît pas le principe de non-rétroactivité des actes administratifs ».

La rémunération au mérite des praticiens est donc bien en marche. Quant à savoir si la complexité du système mis en place pour la rendre effective, associée à des facteurs idéologiques non négligeables, permettra d’obtenir un résultat satisfaisant, rien n’est moins sûr. Dans le secteur de la santé, comme ailleurs, la mise en place de la rémunération au mérite est promise à un parcours semé d’embûches. Une vraie saga, avec de la passion, du suspens, de l’action et de la vilenie… Un feuilleton à suivre.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

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Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2010, dans sa version initiale, comprenait cinquante-quatre articles, auxquels se sont ajoutés vingt-neuf articles additionnels introduits par l’Assemblée nationale. Le Sénat en a modifié vingt-huit, supprimé cinq et a introduit vingt-trois nouveaux articles. Ce sont ces cinquante-six articles qui ont fait l’objet d’un examen en commission mixte paritaire. Voici les points intéressants concernant les 50 premiers articles…

Rares sont les cas où un praticien hospitalier doit faire valider ses indications opératoires par l’un de ses confrères sur décision administrative. Même s’il est bien entendu impossible de généraliser, le relationnel conduisant parfois à des situations injustifiées, ces cas sont souvent le reflet d’un réel problème de compétences. Malgré cela, ce type d’affaires pourrait tout simplement disparaître suite à la décision du Conseil d’État du 2 octobre 2009 (n° 309247).

Un praticien hospitalier, travaillant dans un service d’oto-rhino-laryngologie d’un établissement situé à une centaine de kilomètres au sud-est de Paris, a saisi le Conseil d’État après qu’un tribunal administratif ait refusé d’annuler la décision du directeur du centre hospitalier où il exerce prévoyant la validation de son activité opératoire par le chef du service de cet hôpital. Cette décision « serait intervenue pour mettre un terme à des tensions nées entre différents services ».

Pour le Conseil d’État, « Considérant que si, en vertu de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique, le directeur d’un établissement de santé publique assure la gestion et la conduite générale de l’établissement et dispose à cet effet d’un pouvoir hiérarchique sur l’ensemble de son personnel, il résulte du même article que l’autorité du directeur s’exerce dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ; que l’article L. 6146-5-1 du même code, relatif aux pouvoirs des praticiens chefs de service, dispose par ailleurs que ceux-ci assurent la mise en oeuvre des missions assignées à la structure dont ils ont la responsabilité et la coordination de l’équipe médicale qui s’y trouve affectée ; qu’il résulte de ces dispositions que les pouvoirs des directeurs d’établissements et des chefs de service à l’égard des praticiens hospitaliers placés sous leur autorité ne peuvent s’exercer que dans le respect du principe de l’indépendance professionnelle des médecins, rappelé à l’article R. 4127-5 du code de la santé publique ».

En obligeant le praticien hospitalier à faire valider les décisions préopératoires relatives notamment à l’indication opératoire, au degré d’urgence et aux moyens nécessaires, prises à l’égard de ses patients par son chef de service, le directeur de l’établissement n’a pas respecté le principe d’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art médical.

Il s’agissait là d’un problème relationnel, mais le Conseil d’État explique que sa décision ne serait pas différente face à un problème de compétences. Le directeur de l’hôpital doit alors en appeler aux autorités administratives compétentes ou à l’ordre des médecins. « Considérant que, s’il incombe au directeur d’un centre hospitalier de prendre les mesures que les impératifs de santé publique exigent dans son établissement, au besoin en saisissant les autorités administratives ou ordinales compétentes pour prononcer des mesures d’interdiction professionnelle, il résulte de ce qui a été dit ci-dessus que le principe de l’indépendance professionnelle des médecins fait obstacle à ce que les décisions prises par un praticien dans l’exercice de son art médical soient soumises à l’approbation d’un autre médecin ».

Cette jurisprudence prend toute sa valeur à un moment où des autorités administratives sont tentées de faire pression sur des médecins salariés pour les contraindre à participer à une campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) à laquelle ces professionnels de santé expérimentés ne croient pas et qu’ils estiment comme faisant courir des risques de santé graves aux patients, principe allant à l’encontre du serment d’Hippocrate qu’ils ont prêté.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 est en pleine discussion à l’Assemblée nationale et le vote sur l’ensemble de ce texte doit intervenir le 3 novembre 2009 dans l’après-midi. Il est néanmoins intéressant de s’intéresser aux amendements qui ont été proposés dans le domaine de la santé au travail alors que règne dans l’Hexagone un climat social tendu suite à des suicides au sein de grandes entreprises publiques.

Comme il a été brièvement évoqué dans l’article intitulé Les amendements proposés au PLFSS 2010 à l’Assemblée nationale, les accidents du travail et les maladies professionnelles sont au centre de plusieurs propositions d’amendement. L’amendement 380 Rect. suggérant, par exemple, qu’un assuré social bénéficie d’indemnités journalières consécutives à une maladie ou un accident non professionnel puisse « télétravailler » a été rejeté. Celui (numéro 200) proposant qu’afin d’éviter « la multiplication des arrêts de travail du vendredi ou du lundi », une journée de carence d’ordre public, précédant le délai de trois jours à l’expiration duquel intervient le versement des indemnités journalières soit instituée, a lui aussi été rejeté.

Pas question pour les députés d’offrir aux professions libérales un avantage que n’auraient pas les salariés, c’est ce qu’explique l’exposé sommaire de l’amendement 142 du député Yves Bur qui a été adopté. « Les dispositions de l’article 38 ayant pour effet de créer au bénéfice des femmes professions libérales une majoration de durée d’assurance identique à celle des salariées, il y a lieu de compléter la convergence ainsi mise en œuvre en prévoyant le plafonnement de l’avantage existant antérieurement. » Voilà qui contraste avec les nombreux régimes spéciaux pour lesquels les députés acceptent régulièrement que la convergence avec le régime général soit très relative.

Concernant la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, l’amendement 307 rappelle dans son exposé sommaire que « la Cour des comptes a montré, dans ces différents rapports, que le système de tarification n’était pas vraiment incitatif », tandis que l’amendement 419 explique que « Depuis la confirmation, en 2004, dans un rapport de l’IGAS de l’échec de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en matière de réduction des risques professionnels, rapport allant même jusqu’à établir que les entreprises privilégiant la prévention sont défavorisées au plan économique par rapport à celle qui la néglige, aucune réforme d’ensemble n’a été décidée.
L’état de santé des salariés n’allant pas en s’améliorant, certaines situations dramatiques dans leurs conséquences humaines se médiatisant, le gouvernement entend mieux inciter financièrement les entreprises à s’engager dans une démarche de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ».
La situation sociale actuelle sert donc de prétexte au gouvernement pour instituer une cotisation supplémentaire. Cette nouvelle taxe a pour but de renforcer la prévention des risques professionnels en entreprise (amendement 486 Rect.).

Il arrive régulièrement qu’un employeur oublie, sciemment ou non, de remettre au salarié, lors de son départ de l’établissement, l’attestation d’exposition aux risques chimiques et produits dangereux. L’amendement 409 Rect. proposait de rendre effective cette obligation en instaurant des sanctions à l’encontre des entreprises indélicates. Cet amendement a été rejeté.

L’exposition à l’amiante est pour encore longtemps un sujet de préoccupation majeur en matière de santé au travail. Un rapport évaluant la faisabilité d’une voie d’accès individuelle au dispositif de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante ainsi que le nombre de salariés potentiellement concernés par ce dispositif pourrait voir le jour avant le 30 septembre 2010 si l’amendement 66, qui a été adopté, n’est pas retoqué par le Sénat. Un autre rapport prévoit « une réflexion d’ensemble sur l’évolution des tableaux des maladies professionnelles », car « les rapports sont nombreux à reconnaître l’inadaptation des tableaux des maladies professionnelles à la réalité des conditions de travail et aux évolutions des connaissances épidémiologiques et techniques médicales » (amendement 411). Ces problèmes ne sont pas récents et l’attention des parlementaires et des pouvoirs publics a déjà été attirée sur ces sujets depuis plusieurs années. De nombreux rapports existent déjà, il est donc urgent d’en commander d’autres plutôt que de devoir prendre des décisions…

Plusieurs amendements ont été adoptés concernant l’article 53 du PLFSS 2010. Il convient de rappeler que ce dernier est relatif au contrôle des arrêts maladie des salariés, par un médecin, à la demande de l’employeur. Le gouvernement rappelle, en effet, que « le contrôle des arrêts maladie a montré son efficacité quant à son impact sur la croissance des dépenses d’indemnités journalières (IJ), en particulier après la mise en place de la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004. Pour autant, dans la conjoncture actuelle, où la croissance des dépenses d’indemnités journalières reprend fortement et contribue au déficit important de l’assurance maladie, il est de nouveau légitime de renforcer ce contrôle. » Chose que ne se fait pas jusque-là, le médecin diligenté par l’employeur pourrait devoir préciser s’il a ou non réalisé un examen médical du salarié visité.
Il est amusant de constater que les médecins envoyés par les employeurs mettraient trop de temps à adresser leurs rapports de contre-visite aux services du contrôle médical de la caisse dont dépend l’assuré. Cela ferait prendre du retard à la suspension des indemnités journalières. L’amendement 77, qui a été adopté, propose donc d’obliger ces praticiens à rendre leur rapport dans les quarante-huit heures, ce qui permettra, à n’en pas douter, à la caisse d’agir promptement…

Les rapports entre la santé et le travail sont étroits à bien des égards et la loi s’y intéresse tout particulièrement. Le Sénat ne devrait pas manquer d’apporter des modifications au PLFSS 2010 dans ce domaine, comme dans les autres, dans les semaines qui viennent.

Contrairement à de nombreux conseils régionaux de l’ordre infirmier, le site Internet du conseil national de l’ordre infirmier qui vient d’être mis en ligne ne fait pas appel à la publicité pour son financement, mais plus vraisemblablement aux cotisations ordinales des infirmiers et aux aides de l’État. L’éditorial, réalisé par Dominique Le Boeuf sa présidente, donne le ton. Tout reste à construire et les objectifs sont la fiabilité, le pragmatisme, la réactivité et la transparence. La déontologie, la qualité et la sécurité des soins sont elles aussi évoquées. Avant même que tout ne soit mis en place en France, le rayonnement de l’ordre au-delà des frontières fait déjà partie des ambitions affichées. Il est certain qu’au moment où le système LMD infirmier (licence, master, doctorat) va se mettre en place, il est important de se placer au plus vite dans le cadre d’une mondialisation croissante de la profession.

Ce site est un excellent moyen de communication et il permet de faire le point sur les questions qui se posent sur l’inscription à l’ordre, par exemple. Les infirmiers dont les dossiers sont complets devraient bientôt recevoir une carte professionnelle européenne et un caducée. C’est aussi l’occasion de rappeler les devoirs de chacun, comme l’obligation de cotiser et de s’inscrire au tableau de l’ordre.
Le conseil national de l’ordre infirmier (CNOI) a déjà commencé à remplir ses obligations régaliennes et prépare un code de déontologie. Des chambres de discipline vont être mises en place dans les mois qui viennent. Le CNOI veut aussi « contribuer aux travaux législatifs, réglementaires ou techniques en cours sur tous les aspects du système de santé pour y apporter l’éclairage de la compétence infirmière ».
Promouvoir et défendre la profession est au nombre des objectifs de la nouvelle équipe dirigeante, il faut « faire rêver les jeunes générations afin d’assurer l’attractivité de la profession ».

Au 1^er janvier 2007, le répertoire Adeli recensait 483 380 infirmiers. Faire accepter à tous ces professionnels, la légitimité des nouvelles instances pourrait prendre un peu de temps, un contre ordre national infirmier ayant déjà fait son apparition. Il est vraisemblable que c’est sur des sujets d’actualités comme la vaccination contre la grippe A (H1N1) que les infirmiers pourront juger rapidement de l’indépendance de leur ordre vis-à-vis des pouvoirs publics, gage d’un réel engagement pour la profession. Les exemples donnés par les autres ordres relatifs à la santé semblent les faire douter…

Une décision du Conseil d’État en date du 24 juillet 2009 (nº 308876) vient de mettre fin aux espoirs d’une infirmière de voir sa sclérose en plaques (SEP) indemnisée comme maladie professionnelle suite, selon elle, à la vaccination contre l’hépatite B obligatoire dont elle a fait l’objet de janvier 1993 à février 1994 alors qu’elle travaillait dans un établissement public de santé.

Après avoir reçu cinq injections de vaccin contre l’hépatite B, cette professionnelle de santé s’est plainte de « troubles divers », mais ce n’est qu’au cours de l’année 1995 que le diagnostic de sclérose en plaques a été porté suite à une fatigue importante et à des douleurs au niveau de plusieurs articulations.

Le Conseil d’État a considéré que « si l’existence d’une prédisposition génétique à une affection démyélinisante n’est pas de nature, par elle-même, à exclure l’imputabilité d’une telle affection à la vaccination contre l’hépatite B, elle ne permet pas en revanche de regarder cette imputabilité comme établie dans l’hypothèse où la survenue des premiers symptômes de l’affection ne serait pas séparée de l’injection du vaccin par un bref délai ». Même si un patient est prédisposé à être atteint d’une sclérose en plaques, rien n’interdit de penser que le vaccin contre l’hépatite B peut être à l’origine de sa maladie, comme chez n’importe quel autre patient. Par contre, que la maladie intervient longtemps après la dernière injection n’implique, chez un malade prédisposé, que le vaccin soit obligatoirement en cause.
Pour le Conseil d’État, l’allégation, « à la supposer fondée », selon laquelle la patiente « présenterait une prédisposition génétique à l’affection dont elle souffre et la circonstance que l’État a accepté de l’indemniser sur le fondement de sa responsabilité au titre des dommages causés par les vaccinations obligatoires » ne suffisent pas à imputer l’origine de la maladie au vaccin obligatoire reçue par l’infirmière. Que les symptômes soient apparus un an et demi après la dernière injection représente « un long délai » qui ne permet pas de considérer que le vaccin est à l’origine de la maladie et d’affirmer le caractère professionnel de cette dernière.

La rapidité d’apparition des symptômes de la SEP après la vaccination contre l’hépatite B est bien, pour cette juridiction, un élément déterminant pour décider si les injections peuvent être à l’origine ou non de la maladie.