L’Internet prend chaque jour un peu plus de place dans la vie des Français. La ménagère de moins de 50 ans et les autres citoyens sont quotidiennement sollicités pour se rendre sur la toile afin d’y trouver des informations. Formidable outil de communication, tous les ministères et les services publics ont ouvert leur site Internet. Il faut dire que, pour l’usager, ces services virtuels ont bien des avantages : ils ne connaissent ni les grèves, ni les 35 heures ; ils permettent à l’administration de rester au contact des populations rurales qui voient les offres publiques de proximité supprimées ou ils évitent à des fonctionnaires d’être maintenu en poste dans des banlieues où les médecins libéraux seront bientôt les seuls à être contraints par la loi d’y travailler au péril de leur vie.

Mais l’intérêt du net pour les pouvoirs publics et les élus va bien au-delà de la simple information pour une raison simple : cet outil de communication est devenu un lieu d’influence. Lentement ce média tend à prendre le pas sur les autres. La presse et l’audiovisuel l’ont compris eux aussi. Tous les « anciens » médias ont leur site en ligne et les hommes politiques leur blog, surtout depuis que de nombreux observateurs s’accordent à dire que la victoire de Barack Obama s’est en grande partie faite grâce au web. Si l’on en croit l’édition électronique du journal le Figaro du 16 mars 2009, « l’Élysée et Matignon veulent regagner du terrain sur le net ». Il est question d’« influencer sans apparaître », d’acheter des mots-clés pour apparaître en tête des moteurs de recherche et d’utiliser les fonds publics pour faire valoir l’opinion des instances dirigeantes au sein de l’un des rares lieux où il existe encore une certaine liberté d’expression pour ceux qui sont hostiles à des réformes voulues par le chef de l’État.

Rien d’étonnant dans ces conditions que les sénateurs « verts » aient choisi le net pour donner l’impression aux citoyens de participer aux débats relatifs au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Ce blog [fermé depuis, NDLR], hébergé par Google, intitulé « Vos témoignages sur la crise de l’hôpital » affirme qu’il a pour but « de recueillir des témoignages de professionnels de la santé, d’usagers du service public hospitaliers, de militants associatifs ou syndicaux, sur la crise que traverse aujourd’hui le système hospitalier en France. Lieu d’expression et débat, il permettra aux Sénatrices et Sénateurs Verts d’éclairer leurs positions dans le débat sur le projet de loi ». Pas de blog de députés ou de sénateurs par contre pour permettre aux professionnels de santé libéraux de s’exprimer sur le même projet de loi concernant les sujets qui les intéressent… Difficile de se départir du politiquement correct pour ces élus apprentis surfeurs.

Pas une journée sans que le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) n’apporte son lot de nouvelles contraintes au monde de la santé. Quelques jours avant qu’un autre projet de loi favorisant la diffusion et la protection de la création sur internet ne vienne remettre en question certains principes du droit français et européen, qui crée l’émotion chez la grande majorité des internautes et chez de nombreux hommes politiques au nombre desquels figure Jacques Attali, les députés se sont intéressés aux sites santé sur Internet.

L’internet de la santé français n’ayant pas réussi à proposer une solution pérenne à la Haute Autorité de santé (HAS), celle-ci a choisi en novembre 2007 d’accréditer la fondation suisse Health on the net (HON) pour certifier les sites Internet d’information de l’Hexagone s’intéressant à la santé. En effet, dans le cadre de la loi du 13 août 2004, relative à l’assurance maladie et répondant aux recommandations européennes du eEurope 2002, la HAS a reçu pour mission de déterminer les règles de bonnes pratiques devant être respectées par les sites français d’information de santé.

C’est dans ce cadre que Catherine Lemorton, représentante de la 1^re circonscription de Haute-Garonne, a fait adopter un amendement au projet HPST qui instaure l’article 22 C : « Le premier alinéa de l’article L 161-38 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : “Elle [La HAS, NDLR] veille aussi à ce que les sites informatiques dédiés à la santé certifiés affichent sur leur page d’accueil des hyperliens vers les sites informatiques publics français dédiés à la santé et aux médicaments.” » Le clivage droite-gauche ne s’applique donc pas en ce domaine. Mais, ce que les députés semblent ignorer ou oublier, c’est que la certification d’un site d’information en santé est une démarche volontaire. Elle n’a rien d’obligatoire et n’apporte qu’un semblant de crédibilité aux sites qui la demandent, malgré les exigences qu’elle représente pour le maître toile qui gère le site. Une crédibilité qui n’a que peu de valeur lorsque l’on sait que de nombreux sites santé financés par l’industrie pharmaceutique et loin de faire la promotion d’une médecine responsable et indépendante arborent le label officiel. Dans ces conditions, pourquoi demander la certification ? Pour le référencement et parce qu’il n’y a pas de solution alternative indépendante de qualité… Mais de là à accepter des liens obligatoires vers des sites gouvernementaux sur la page d’accueil, il y a un pas que bon nombre de maîtres toile attachés à l’esprit de liberté du web. Il faut dire que la liberté n’est pas une notion en odeur de sainteté au sein du monde parlementaire comme semble le montrer des propos prêtés à Jean-François Coppé, président du groupe UMP à l’Assemblée nationale, repris par un site du journal Libération : « La liberté, la liberté, les gens n’ont que ce mot-là à la bouche ! » On comprend que les citoyens soient attachés à leurs libertés, car eux pensent plus à ceux et celles qui ont combattu pour les acquérir qu’aux montres de luxe.

Cette initiative est d’autant plus étonnante qu’elle ne devrait s’appliquer qu’aux sites certifiés. Les sites d’information sur la santé les plus fréquentés, rachetés par de grands groupes financiers, qui ne sont souvent que des forums ne prenant même pas la peine de répondre aux signalements d’abus relevés par les internautes, n’auront pour leur part aucune obligation. Mais cela n’est pas si surprenant quand on sait que la Haute Autorité de santé et le ministère de l’Intérieur cautionnent des études reposant sur de tels sites, au mépris de ceux qui ont accepté de se plier à la certification…

De quoi démotiver un peu plus les véritables acteurs de la santé, d’autant qu’il ne s’agit là que d’un début et que l’on est en droit de se demander si les députés s’arrêteront à ces mesures ou s’ils ont déjà en tête les prochaines astreintes qu’ils feront peser sur les sites certifiés.

Les vétérans de l’armée française, victimes des essais nucléaires, vont peut-être finir par gagner la bataille de l’indemnisation. Les terrains de manoeuvre étaient jusque-là les prétoires et le ministère de la défense avait besoin de bons avocats pour faire appel des décisions du tribunal des pensions qui lui étaient défavorables. À court terme, tout cela pourrait changer puisque le ministre de la défense, Hervé Morin, vient d’annoncer qu’il allait présenter un projet de loi sur les victimes des essais nucléaires. Les débats auront lieu à l’Assemblée nationale au premier trimestre 2009.

Sur les mêmes principes que ceux de l’assurance-maladie pour les maladies professionnelles ou pour la prise en charge des affections de longue durée du régime général, le ministère va arrêter une liste de maladies liés aux effets de la radioactivité. Pas question de prendre en compte des pathologies liées au tabac ou à l’alcool et même pour les personnels exposés, dont les noms figurent dans les archives de l’armée, un seuil d’exposition minimum devra avoir été atteint pour pouvoir être indemnisé. 

Les populations exposées aux radiations seront elles aussi concernées par ce projet de loi, tout particulièrement les polynésiens. Contrairement à d’autres pays disposant de l’arme nucléaire, la France a toujours eu du mal a reconnaître sa responsabilité dans les maux qui ont touché ceux qui la servaient en participant aux essais atomiques ou qui en subissaient les conséquences du fait des retombées de ceux-ci. La grande muette semble avoir enfin trouvé la voie de la raison.

Mise à jour du 14 décembre 2008

Un rapport parlementaire a été réalisé par Christiane Taubira, députée apparentée socialiste, sur le projet de loi relatif à la reconnaissance et à l’indemnisation des victimes des essais ou accidents nucléaires. Il est disponible sur le site de l’Assemblée nationale.

Il semble que la volonté soit claire d’arriver à un règlement d’une situation que les autorités françaises ont occultée durant de très nombreuses années. Le rapport précise que « Face à cette situation, le temps est venu d’une initiative législative forte, qui concrétise, par la mise en place d’un cadre juridique novateur, la reconnaissance de la Nation. Un tel cadre repose tout d’abord sur l’établissement d’une présomption de causalité entre les maladies radio-induites et les essais nucléaires. Il permet ensuite que cette causalité ouvre droit à une réparation intégrale, versée, à l’exemple du dispositif américain, par un fonds spécifique d’indemnisation ou par l’élargissement des compétences du FGAO (Fonds de garantie des assurances obligatoires de dommages) sous réserve de quelques modifications, notamment de ressources. Enfin, il est important qu’une telle mesure s’accompagne de la création d’une Commission nationale de suivi des essais nucléaires, qui, composée d’acteurs représentant l’ensemble des parties concernées, sera à même de créer les conditions d’un dialogue réconciliateur. »

La course à la présidence des États-Unis d’Amérique vient de prendre fin et c’est le sénateur Barack Obama qui deviendra le 44^e président le 20 janvier 2009. C’est pour cette raison qu’il paraît intéressant de revenir sur le programme électoral du candidat Obama dans le domaine de la santé, afin de voir quels pourraient être les changements qu’implique son investiture à la Maison Blanche. Plus de public et moins de privé dans la santé, voilà la solution, selon celui qui s’assiéra bientôt dans le bureau ovale. Aujourd’hui, 47 millions d’Américains ne disposent pas d’une assurance-santé privée, par choix ou plus souvent parce qu’ils n’en ont pas les moyens. Cela ne veut pas dire pour autant que cette population n’a aucune protection, il existe des dispositifs publics (Medicaid et Medicare) venant pallier les carences. Une chose est sûre : la tâche sera rude pour un homme en qui une majorité du peuple américain a mis ses espoirs. Trop d’espoirs ?

Avant même le début des débats parlementaires, le gouvernement a déclaré l’urgence, le 22 octobre 2008, sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Le gouvernement juge donc qu’il existe des circonstances pressantes et il les invoque pour accélérer le cours des délibérations parlementaires et la discussion entre les assemblées en se servant pour cela de l’article 45 de la Constitution. La commission mixte paritaire se réunira donc après une seule lecture. Les amendements adoptés par le Sénat ne seront même pas examinés par l’Assemblée.

Le gouvernement craint-il une nouvelle fronde des parlementaires ? Quoiqu’il arrive, il garde constamment la maîtrise de la situation. Il peut stopper la procédure à tout moment ou la poursuivre, mais surtout le texte de la commission paritaire mixte soumis aux deux assemblées ne peut être modifié que par les amendements proposés ou acceptés par le gouvernement.

Cela devrait aussi laisser moins de temps aux citoyens qui veulent s’opposer au texte pour s’organiser.

L’enjeu pour la santé doit être majeur, car c’est la même procédure que celle qu’emploie le gouvernement pour la loi « Création et Internet » qui va servir à instituer la riposte graduée, pourtant rejetée par le parlement européen, afin de protéger la musique du téléchargement sauvage, tout particulièrement les disques de la première chanteuse de France. C’est pour dire si la situation est grave !

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 sera bientôt débattu au parlement. Les amendements proposés sont disponibles sur le site de l’Assemblée nationale. Il nous a paru intéressant de relever, parmi les plus de 650 amendements déposés pour ce texte, ceux qui semblent marquants pour les professionnels de santé, l’industrie pharmaceutique ou qui peuvent refléter des choix dans le domaine de la santé publique.

Après avoir consacré un article à la première moitié des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009, voici la suite de cette analyse.

Les ménages français ne sont pas les seuls à avoir des difficultés financières, des établissements publics de santé se retrouvent dans des situations de déséquilibre. Ces derniers ont l’avantage d’avoir les politiques à leur chevet et l’article 40 prévoit des mesures pour leur venir en aide avant qu’il ne soit trop tard.

L’article 42 amplifie le rôle des référentiels de la Haute Autorité de santé. Il n’est plus question de parler de recommandations. D’autant que ces textes doivent servir à imposer aux praticiens qui ne les respectent pas une procédure de mise sous accord préalable. « Cette mise sous accord préalable peut être décidée, sur proposition des directeurs des organismes d’assurance maladie, par la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation, composée paritairement de représentants de l’État et de l’assurance maladie, à partir de l’analyse des données médico-économiques produites par les établissements de santé et par rapport aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé. Elle intervient à l’issue d’une procédure contradictoire ».

Le rôle et les prescriptions des médecins traitants des personnes âgées vivant en institution doivent être mis sous surveillance par le biais de l’article 45 si l’on en croît les commentaires qui l’accompagnent. « Les polypathologies, fréquentes chez les personnes âgées, supposent de développer une véritable expertise pharmaceutique dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) afin de lutter efficacement contre la surconsommation médicamenteuse. Celle-ci est à la fois coûteuse et gravement préjudiciable en termes de santé publique. Il convient de responsabiliser et d’intéresser l’ensemble des acteurs en intégrant les médicaments dans la dotation soins des EHPAD.
Cette mesure permettra une meilleure maîtrise des volumes de médicaments du fait d’une rationalisation de la prescription, de la lutte contre les accidents iatrogéniques et d’une meilleure politique d’achat des médicaments. Elle sera de nature à encourager les EHPAD à mobiliser sur une base conventionnelle le rôle d’expertise des pharmaciens d’officines dans leurs relations avec les EHPAD ».

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) devrait voir ses compétences accrues grâce à l’article 47. Il pourra engager des procédures amiables pour l’indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires, des victimes du VIH et de l’hépatite C d’origine transfusionnelle. Sous le couvert de réduire les frais de justice des procédures en contentieux des patients, il est difficile de ne pas se demander si cette mesure n’est pas intéressante pour les services publics qui pourraient voir les indemnités à verser être d’un niveau bien plus faible que celles fixées par la justice.

Le chapitre VIII s’intitule « Pénalités » et c’est sous cette dénomination que des mesures sont proposées pour favoriser le travail des seniors. Un exemple : « Des limites d’âge empêchent aujourd’hui certains fonctionnaires de prolonger leur activité professionnelle alors même qu’ils le souhaiteraient et qu’ils n’ont pas encore atteint l’âge de 65 ans.
Dans le cadre de la mobilisation pour l’emploi des seniors, et afin de rendre à chacun la liberté de travailler et de choisir le moment de son départ en retraite, le gouvernement entend supprimer ces clauses « couperets » dans la fonction publique, comme il l’a déjà fait à l’occasion de la réforme des régimes spéciaux. Les agents qui le souhaitent pourront désormais être maintenus en activité sur leur demande et sous réserve de leur aptitude physique ». À l’heure où la réduction du nombre de fonctionnaires est un sujet qui fait régulièrement la Une des journaux, il sera intéressant de voir à qui bénéficieront ces mesures.

L’article 65 s’intéresse aux remboursements liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. « Le faible pourcentage de prise en charge de certaines prestations (notamment les prothèses dentaires et auditives, les frais d’optique, les dispositifs médicaux individuels tels que fauteuils roulants pour handicapés) s’explique par le décalage existant entre le prix de vente de ces matériels ou la tarification pratiquée pour les prestations et leur base de remboursement. Afin d’améliorer la prise en charge effective de ces dépenses, la présente disposition autorise une majoration du niveau de prise en charge en appliquant un taux multiplicateur qui sera déterminé par arrêté ministériel ». 

L’article 77 est relatif à la lutte contre la fraude. Il met sur un même plan « le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation » et « le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée ». Les mêmes pénalités, prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, sont prévues pour ces deux comportements. Pas question de réitérer les erreurs de la mise en place de la télétransmission et d’accepter une révolte des médecins contre un dossier médical personnel qu’ils estimeraient contraire à une pratique médicale de qualité… On est loin de la liberté accordée aux médecins suisses de remplir ou non le dossier informatisé. Il faut dire que, dans ce pays, le dossier médical personnel est institué dans le but premier d’améliorer la qualité des soins et non d’assurer une surveillance des dépenses de santé.

C’est à la fin octobre que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 doit être discuté au parlement. Le texte qui sera examiné est à la disposition des internautes sur le site de l’Assemblée nationale et quelques articles méritent une attention plus particulière.

Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’article 20 du projet de loi qui concerne les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus distribués perçus par les travailleurs non salariés non agricoles, gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral. Ce sujet a déjà été traité dans l’article intitulé « Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 et société d’exercice libéral« .

Comme il est normal d’ouvrir des droits à la Sécurité sociale au plus grand nombre, y compris à des personnes n’ayant jamais cotisé et que le système social exempte de cotisations, il convient d’assurer le financement de cette protection. Or « un vide juridique subsiste pour les personnes qui exercent une activité professionnelle à la fois en France et à l’étranger. En effet, afin d’éviter les situations de double imposition, les conventions fiscales internationales prévoient que, dans ce cas, les revenus perçus à l’étranger sont imposables dans le pays où ils ont été perçus, les intéressés n’étant imposables en France que sur leurs seuls revenus perçus en France.
Il en résulte que les personnes concernées sont, du fait de leur activité professionnelle en France, assujetties aux régimes d’assurance maladie dont elles perçoivent l’intégralité des prestations, sans pour autant acquitter la CSG (contribution sociale généralisée, NDLR) et la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale, NDLR) sur l’intégralité de leurs revenus professionnels, les revenus perçus à l’étranger échappant à ces deux contributions ».
L’article 21 du PLFSS 2009 « vise à faire acquitter aux intéressés, sur la partie de leurs revenus non imposables en France, une cotisation d’assurance maladie d’un taux particulier (2,4 % dans la limite du plafond de la sécurité sociale et de 9,6 % dans la limite de 5 plafonds), afin de rétablir l’égalité de traitement entre tous les ressortissants des régimes concernés ».

L’article 31, quant à lui, prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». Les professionnels de santé « libéraux » vont donc maintenant dépendre à la fois de l’assurance-maladie et des complémentaires de santé.

C’est à l’article 33 que le PLFSS 2009 s’intéresse au mode de rémunération des enseignants de la nouvelle spécialité : la médecine générale. Leur situation se distingue « de celle des enseignants des autres spécialités médicales, qui disposent d’un statut de « bi-appartenance » hospitalo-universitaire et de deux types de rémunération associés ». Concernant leurs activités de soins, ces enseignants pourront être en partie rémunérés « forfaitairement sur la base d’un contrat passé, dans un premier temps, entre les enseignants de médecine générale et les unions régionales des caisses d’assurance maladie. Par la suite, la détermination et la gestion de ces contrats seront assurées par les agences régionales de santé ».

Un accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance-maladie est prévu pour des actes en série. La justification donnée est que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic. Il est donc proposé, pour les actes en série, de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer le recours au soin et l’efficience du système de santé. La situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie.
Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. Il appartiendra à l’UNCAM de définir les conditions d’organisation de la procédure d’accord préalable nécessaire pour prolonger la prise en charge au-delà du nombre d’actes préconisé par le référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé. Le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur ou le soignant permettra de garantir l’application la plus adaptée au patient ».

Des sanctions sont prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Le gouvernement veut ainsi réduire le nombre de prescriptions de ces spécialités à des patients qui préfèreraient sans doute ne peut avoir besoin d’anticancéreux, par exemple. À partir de 2012, le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe. Ce dispositif est-il mis en place afin que ces médecins soient félicités ?

C’est avec l’article 39 du PLFSS 2009, qui en comprend quatre-vingt, que prendra fin cette première partie de son analyse. Cet article prévoit que les tarifs des prestations des cliniques pourront être revus à la baisse au cours de l’année s’il existe « un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Pourrait-on imaginer un objectif national des dépenses de l’État et le salaire des ministres ou une rémunération du chef de l’État qui seraient revus à la baisse en cours d’année si cet objectif n’était pas respecté ? Voire même une rémunération des personnels des caisses de Sécurité sociale variable en fonction d’objectifs de productivité et d’efficacité fixés à l’avance ?

À suivre…

Pas question pour les pouvoirs publics qu’un professionnel de santé puisse tirer avantage du système social hexagonal, surtout si la garantie de la viabilité des régimes de base des professionnels libéraux est en jeu. C’est officiellement pour cette raison que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 (PLFSS) a prévu de limiter leurs « comportements d’optimisation sociale », une façon pudique de dire qu’il est temps de combler les failles législatives que des conseillers fiscaux avaient réussi à exploiter pour leurs clients. 

« Le rapport Fouquet recommande de clarifier les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des dividendes distribués aux gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral [SEL, NDLR]. Cette recommandation résulte d’un constat selon lequel certains associés de sociétés relevant du régime fiscal de l’impôt sur les sociétés peuvent s’accorder une assez faible rémunération d’activité et des dividendes assez importants pour obtenir une forte minoration des prélèvements sociaux. Elle fait d’ailleurs suite à un conflit d’interprétation juridique entre la Cour de cassation (arrêt du 15 mai 2008) et le Conseil d’État (arrêt du 14 novembre 2007) sur la qualification de rémunération ou non des dividendes distribués des gérants majoritaires.

Suivant cette recommandation, le PLFSS pour 2009 prévoit, pour les sociétés de gérants majoritaires (travailleurs indépendants), de requalifier en revenu d’activité la fraction des dividendes distribués qui excède 10 % de la valeur de l’actif investi ou la valeur des actions et parts sociales détenues par le gérant majoritaire. Cette mesure d’équité, notamment entre les professionnels libéraux qui choisissent d’exercer sous forme de société d’exercice libéral ou ceux qui ne le font pas, permet d’éviter les comportements d’optimisation sociale et de rétablir une contributivité équitable des cotisants à leur régime de sécurité sociale ».

Si ces mesures étaient votées en l’état, il se pourrait que les SEL soient bien moins attractives pour les professionnels qui devraient rentrer dans le droit chemin des prélèvements sociaux les plus élevés. Il est indispensable de continuer à financer un système gourmand qu’il est politiquement délicat de réformer.

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.