Le rapport nº 463 de MM. Alain Milon, sénateur et Jean-Marie Rolland, député, concernant le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), fait au nom de la commission mixte paritaire a été publié le 20 juin 2009. Droit-medical.com en a sélectionné quelques éléments de ce texte.

Si, actuellement, les élèves sages-femmes réalisent une part de leurs stages au sein des services hospitalo-universitaires, leur formation théorique est dispensée sur les bancs des écoles agréées par les régions et ouvertes aux candidats des deux sexes, comme le prévoit l’article L. 4151-7 du code de la santé publique. Les conditions d’organisation et d’agrément de ces écoles sont fixées par voie réglementaire. Après son passage au Sénat, le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, juste avant de passer en commission mixte paritaire en raison de la procédure d’urgence, pourrait bien modifier ces habitudes.

Dans son article 19 bis B, le projet de loi prévoit que « la formation initiale des sages‑femmes peut être organisée au sein des universités, par dérogation à l’article L. 4151-7, sous réserve de l’accord du conseil régional. Cet accord doit notamment porter sur les modalités de financement de la formation. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur fixe les modalités de cette intégration à l’université pour le ou les sites concernés, et notamment le mode d’administration et les conditions de mise en œuvre ».

D’autres changements sont à prévoir puisque, en plus des établissements publics, les sages-femmes devraient avoir accès aux établissements privés pour apprendre leur métier. Il est en effet prévu à l’article 1^er du même projet de loi que tout ou partie de la formation initiale des sages-femmes peut être assurée par des établissements de santé privés. Il est certain que de nombreuses cliniques ne devraient pas se priver d’exploiter la main-d’oeuvre bon marché que représentent les élèves sages-femmes. Reste à savoir comment évoluera le niveau des connaissances des futures sages-femmes avec cette libéralisation de la formation…

Sommaire du numéro de mars – avril 2009

Elsevier – Masson

Protection de la personne
« Par principe d’humanité » : la marche vers l’euthanasie
Gérard Mémeteau

Santé publique
Réformes hospitalières, tarification à l’activité et handicap social : vers une mise en cause de la mission sociale des établissements de santé et du principe de solidarité ?
Didier Castiel et Pierre-Henri Bréchat

Exercice professionnel
L’unité de médecine des violences : une consultation médicolégale assurée par des infirmières
Nathalie Romain-Glassey, Corine Ansermet, Marie-Claude Hofner, Elisabeth Neuman et Patrice Mangin

Droit et médicament

Si l’article 17 du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) est voté en l’état par le Sénat, il ne sera plus nécessaire d’être interne en formation ou d’être titulaire d’un doctorat en médecine pour exercer !

L’article 17 du projet de loi est ainsi rédigé :

Selon ce texte, les “compétences” des professionnels ne doivent pas être prises en compte pour qu’ils puissent réaliser ou non un acte de soins. Le terme “compétence” semble avoir volontairement été ignoré, bien qu’il soitt capital puisque c’est ce qui permet à la justice, le plus souvent, de justifier ses décisions en matière d’exercice illégal d’une profession. Cela se comprend lorsque l’on sait que la “compétence” se définit comme l’ « aptitude à agir dans un certain domaine », si l’on en croit le Vocabulaire juridique de Gérard Cornu.
Le diplôme du professionnel de santé valide des acquis. En plus de s’assurer de l’assimilation des connaissances, tous les diplômes de ce secteur entérinent des stages pratiques permettant aussi d’acquérir de l’expérience, proportionnelle à la durée des stages qui varie en fonction de la profession, bien entendu. Grâce à ce type de diplômes, un citoyen est reconnu comme ayant la “compétence” d’exercer une profession.
Bien pensé, ce système comporte des garde-fous puisque tous les diplômes n’offrent pas la possibilité d’augmenter son domaine de compétence. Une profession qui réussit à faire accepter par l’éducation nationale une formation et un diplôme la validant, n’obtient pas pour autant le droit de réaliser des actes médicaux en rapport. Ces mesures ont été mises en place dans un souci de qualité et sont basées sur un enseignement jugé comme suffisant pour acquérir une pratique donnée. C’est ainsi que fonctionne, actuellement, le système validant les études des professionnels de santé en France.
Les députés semblent avoir décidé qu’il n’est plus nécessaire de tenir compte de l’enseignement dispensé par les écoles et les universités pour laisser un professionnel réaliser des actes aussi “anodins” que ceux qui sont pratiqués par les soignants.

Cet article du projet de loi pourrait faire penser au dispositif de validation des acquis de l’expérience (VAE) mis en place par les pouvoirs publics. Il en est toutefois très éloigné si l’on examine plus en détail les textes. Le candidat à la VAE dépose un dossier de candidature et passe devant un jury afin d’obtenir tout ou partie d’une certification (diplôme, titre à finalité professionnelle ou certificat de qualification professionnelle). Il y a bien un véritable contrôle des connaissances, une sélection des demandeurs et le candidat obtient un diplôme élargissant sa “compétence”. Tel n’est pas le cas de cette idée de protocoles.

Le projet de loi considère qu’il suffit qu’un médecin, par exemple, estime que les connaissances et l’expérience d’un professionnel de santé paramédical sont suffisantes pour réaliser un acte de soins, de façon totalement subjective, pour qu’il puisse proposer un protocole.
Tous les scénarii sont envisageables. Un praticien spécialisé en médecine générale, dont le cousin est infirmier, peut estimer que ce dernier a les connaissances et l’expérience pour réaliser une appendicectomie ou qu’il peut faire des massages mieux qu’un kinésithérapeute. Peu importe d’ailleurs que l’un des deux professionnels de santé proposant un protocole soit médecin, des accords pourront intervenir à d’autres niveaux. Il suffira de convaincre l’agence régionale de santé (ARS) et la Haute Autorité de santé (ou les autorités politiques dont elles dépendent) que des économies pourront ainsi être réalisées pour que le protocole ait des chances d’être validé.

Une fois un protocole signé, il ne pourra pas être reproché aux signataires d’exercer illégalement une profession. Peu importe leur compétence, ils auront obtenu l’autorisation d’agir. Un professionnel de santé qui pourra se prévaloir de connaissances et d’une expérience aura la possibilité, sous couvert d’un protocole et d’une espèce de cooptation, d’effectuer des actes de soins pour lesquels la loi ne lui reconnaissait pas la “compétence” jusque-là.
Plus question de parler d’actes médicaux, même si ce sont principalement ces derniers qui sont concernés, le terme “acte de soins” est mieux adapté pour entretenir une certaine confusion, à moins qu’il ne soit dans l’intention du législateur de voir des actes infirmiers, de kinésithérapie ou d’orthoptie délégués à d’autres professionnels de santé…

Si on peut penser que ces protocoles seront sous-tendus par l’intérêt des patients, rien n’empêche d’envisager qu’ils puissent facilement être utilisés pour qu’une frange d’une profession nuise à la majorité, en accordant à une autre catégorie de professionnels la possibilité de réaliser des actes échappant jusque-là à leur compétence.
Un esprit retors pourrait penser que c’est une façon de diviser encore plus facilement chaque branche de professionnels de santé et de faire voler en éclats les prérogatives des syndicats. C’est aussi une manière de fractionner la lutte pour protéger les pratiques pour des soins de qualité. Que des inégalités de traitement voient le jour d’une région à l’autre importe peu. Fort du constat qu’il est plus difficile pour une catégorie des professionnels de santé de s’opposer à des décisions disparates issues d’instances régionales qu’à une politique nationale uniforme, sur l’exemple des caisses primaires et de la caisse nationale d’assurance-maladie, on comprend que les élus soient tentés d’avoir un atout de plus dans leur jeu pour affaiblir ce qu’ils perçoivent comme des lobbies.

Par contre, s’il y a un lobby qu’il convient de ménager, c’est bien celui de l’assurance. Le texte donne donc la possibilité aux assureurs de refuser leur garantie aux protocoles qu’ils jugeraient trop risqués, si ce n’est pas assez rentables, sous couvert de juger des connaissances et de l’expérience des intervenants. Intéressante perspective pour les assureurs que celle qui consiste à valider les connaissances et l’expérience des professionnels de santé pour accepter ou non de les garantir…

À un moment où de récents mouvements universitaires ont fait affirmer aux pouvoirs publics qu’il était indispensable que les diplômes délivrés par les universités soient les garants de la qualité d’un enseignement et soient le reflet d’une réelle formation, il serait surprenant que les sénateurs, sur la lancée des députés, fassent fi des titres obtenus pour la réalisation des actes de soins.
Que penser d’un système qui décide de ne plus s’assurer, de façon objective et uniforme, des connaissances et de l’expérience des personnels à qui il confie la santé des citoyens ? Si personne ne conteste que des actes puissent être délégués en raison des problèmes démographiques d’une profession ou d’une autre, faut-il pour autant, mettre à bas un système basé sur la notion de compétence, reconnu pour sa qualité de par le monde ?

C’est sur le site NouvelObs.com que l’appel de vingt-cinq professeurs de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) a été publié. L’article, intitulé « Contre la mort de l’hôpital public : l’appel des 25 », explique que ces médecins, parmi lesquels figurent de très grands chercheurs comme le Pr Sahel en ophtalmologie, dénoncent le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST). Ce texte, déjà adopté en première lecture à l’Assemblée nationale, sera examiné par le Sénat le 11 mai 2009. Pour les auteurs de cet appel, « le maître mot » de ce projet de loi « n’est plus la santé mais la rentabilité ».

À leurs yeux, c’est l’aspect mercantile de la médecine hospitalière qui est privilégié. « La préoccupation centrale n’est plus le malade mais le compte d’exploitation de l’hôpital. » La loi devrait faire de l’hôpital une entreprise dont le patron sera nommé de façon indirecte par le conseil des ministres. À l’image des grandes administrations ou des ministères, l’homme qui sera à la tête de l’hôpital pourra n’avoir aucune compétence dans un domaine où il prendra la décision qui engagera l’ensemble de ses forces vives : le projet médical d’établissement. Ce seul maître à bord « nommera et révoquera les médecins responsables des structures de soins ».

Pour ces hommes de terrain, une tarification identique pour l’hôpital et le privé ne reflète en rien les missions d’un service public assumant des soins pour les pathologies les plus lourdes et offrant une continuité des soins à nulle autre pareille. « Cette loi réduit le qualitatif au quantitatif, le malade au tarif de sa maladie. » Ne se contentant pas de critiquer, ces soignants prennent la peine de faire des propositions pour donner une chance à la santé en France de redevenir l’une des meilleures du monde. S’ils ne sont pas écoutés, la menace est claire : « si cette loi n’est pas amendée, elle s’appliquera sans nous, médecins et chirurgiens de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris » et de demander l’organisation d’États généraux de l’hôpital public.

Une nouvelle manière pour ces leaders d’opinion de répondre à l’obligation d’information qu’on leur a imposée…

Mise à jour le 16 avril  2009 à 14 h 22.

Le site LeFigaro.fr publie une réponse de Roselyne Bachelot à l’appel des 25. Elle leur conseille de lire la loi. La ministre a vraisemblablement une lecture différente du projet de loi qu’elle présente. 

Selon une information de l’agence France presse (AFP) reprise par le site suisse Romandie news, le gouvernement accèderait à la demande du rapporteur du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires de ne pas ouvrir plus le capital des laboratoires d’analyses médicales à des fonds privés, comme l’avait laissé entendre un article paru dans le journal Le Figaro du 1^er mars 2009.

La réforme de la biologie médicale demandée par les instances européennes serait remise à plus tard. Pourtant, en 2006, la Commission européenne a déjà rappelé à l’ordre le gouvernement français « en raison de l’incompatibilité avec la liberté d’établissement établie par l’article 43 du traité CE de restrictions en matière de détention du capital d’une société exploitant des laboratoires d’analyse de biologie médicale par un non-biologiste (limitation à un quart au maximum des parts sociales pouvant être détenues par un non-biologiste) et de l’interdiction faite à une personne physique ou morale de détenir des participations dans plus de deux sociétés constituées en vue d’exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires d’analyses de biologie médicale ». La Commission considérait que ces restrictions limitaient les possibilités de partenariat, notamment avec des personnes morales d’autres États membres et la liberté d’établissement en France de laboratoires établis dans d’autres États membres et ne satisfaisaient pas aux critères posés par la législation française.

La majorité du capital, voire même 100 % du capital, ne pourrait donc pas être détenue par des financiers comme le prévoyait le projet de loi. Il est urgent d’attendre en cette période de crise où tout ce qui touche de près ou de loin à la finance est devenu suspect.

Avant même le début des débats parlementaires, le gouvernement a déclaré l’urgence, le 22 octobre 2008, sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Le gouvernement juge donc qu’il existe des circonstances pressantes et il les invoque pour accélérer le cours des délibérations parlementaires et la discussion entre les assemblées en se servant pour cela de l’article 45 de la Constitution. La commission mixte paritaire se réunira donc après une seule lecture. Les amendements adoptés par le Sénat ne seront même pas examinés par l’Assemblée.

Le gouvernement craint-il une nouvelle fronde des parlementaires ? Quoiqu’il arrive, il garde constamment la maîtrise de la situation. Il peut stopper la procédure à tout moment ou la poursuivre, mais surtout le texte de la commission paritaire mixte soumis aux deux assemblées ne peut être modifié que par les amendements proposés ou acceptés par le gouvernement.

Cela devrait aussi laisser moins de temps aux citoyens qui veulent s’opposer au texte pour s’organiser.

L’enjeu pour la santé doit être majeur, car c’est la même procédure que celle qu’emploie le gouvernement pour la loi « Création et Internet » qui va servir à instituer la riposte graduée, pourtant rejetée par le parlement européen, afin de protéger la musique du téléchargement sauvage, tout particulièrement les disques de la première chanteuse de France. C’est pour dire si la situation est grave !

Le Conseiller général des établissements de santé Michel Ballereau a remis, le 23 septembre 2008, son rapport sur la réforme de la biologie médicale à la ministre de la santé. Selon la synthèse de ce travail, « Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a montré, en 2006, que la qualité moyenne des laboratoires de biologie médicale était bonne mais avec quelques insuffisances, plus particulièrement sur des laboratoires à faible activité. Par ailleurs, la structure des laboratoires français de biologie médicale n’a pas progressé aussi vite que l’évolution des connaissances scientifiques et des technologies l’aurait exigé et certains ont une activité trop faible pour être solides et capables de s’adapter aux techniques d’analyses les plus modernes, tout en dégageant le temps nécessaire à la prestation intellectuelle toujours plus importante, partie intégrante de l’examen de biologie médicale ».

Ce rapport met en avant l’aspect médical de cette spécialité qui ne doit pas se contenter de remettre quelques feuilles de résultats sans explication en échange d’une prescription qui ne s’accompagne quasiment jamais d’informations. Elle doit rapprocher cliniciens et biologistes afin qu’ils travaillent de concert. Une analyse biologique hors de son contexte clinique n’a que peu de valeur. Il en va de même de tout examen pratiqué sans une connaissance parfaite des circonstances qui amènent à sa réalisation. Les médecins spécialistes ne sont pas de simples techniciens, mais des praticiens à part entière qui doivent participer activement à l’amélioration des soins.
Belle déclaration d’intentions qui devrait s’adresser à tous les confrères des médecins biologistes qui ne seraient sans doute pas mécontents de voir arriver tous les patients avec un courrier leur expliquant la raison des prescriptions. Le code de déontologie impose ce type de correspondance, mais tout un chacun sait qu’il n’est quasiment jamais respecté, dans un sens comme dans l’autre…

Ce qui est assez surprenant, c’est qu’après avoir réaffirmé l’aspect médical de cette spécialité, la synthèse du rapport propose une réforme marquant « le passage d’obligations de moyens à des obligations de résultats tournées vers le patient ». Une nouvelle fois, un haut fonctionnaire, pourtant médecin à l’origine, veut obliger une science qui n’est pas exacte à des résultats… Heureusement, ce fantasme semble ne pas concerner les résultats médicaux en eux même, mais plutôt le cabinet médical qui passerait d’un régime de normes à une accréditation du type de celles qui ont été mises en place pour les établissements de santé. Un système de certification ISO, du type de celui mis spontanément en place par les ophtalmologistes dans un souci d’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient, n’a pas été retenu en raison de l’importante part technique de la biologie médicale. Cette accréditation serait obligatoire. La synthèse du rapport n’aborde ni le coût d’une telle accréditation pour les professionnels, ni le temps consacré par ces derniers à répondre à de nouvelles obligations administratives et qui sera perdu pour la prise en charge des patients.
Toute aussi surprenante l’idée de diminuer le prix des actes de biologie au regard de l’automatisation des analyses et de la standardisation de l’interprétation si on estime que le médecin est là pour apporter son expérience et faire appel à ses longues années de formation.

« La définition du laboratoire de biologie médicale, qu’il soit hospitalier ou libéral, change dans la réforme proposée. Cette définition impose au laboratoire de biologie médicale de participer à l’offre de soins et elle permet l’existence de laboratoires multisites sur un territoire de santé. Il en résulte une plus grande liberté d’organisation du biologiste et la fin de règles telles que le rattachement du biologiste à un site (ex laboratoire) ». Il ne fait pas de doute que c’est un pur hasard si ce rapport va exactement dans le sens du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires »… C’est aussi en toute indépendance que ce travail alloue aux directeurs généraux des futures agences régionales de santé (ARS) des pouvoirs importants dans le secteur de la biologie médicale. Les investissements seraient sous leur surveillance et les délocalisations pourraient être interdites. Il s’agit là de mesures administratives tendant vraisemblablement à s’opposer à la volonté des instances européennes de voir le capital des sociétés médicales s’ouvrir à tous les investisseurs. En 2006, la Commission européenne avait déjà rappelé à l’ordre l’Hexagone « en raison de l’incompatibilité avec la liberté d’établissement établie par l’article 43 du traité CE de restrictions en matière de détention du capital d’une société exploitant des laboratoires d’analyse de biologie médicale par un non-biologiste (limitation à un quart au maximum des parts sociales pouvant être détenues par un non-biologiste) et de l’interdiction faite à une personne physique ou morale de détenir des participations dans plus de deux sociétés constituées en vue d’exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires d’analyses de biologie médicale. La Commission considère que ces restrictions limitent les possibilités de partenariat, notamment avec des personnes morales d’autres États membres et la liberté d’établissement en France de laboratoires établis dans d’autres États membres et ne satisfaisant pas aux critères posés par la législation française ». Le conseil national de l’ordre des médecins sera-t-il satisfait par ces mesures ? Il est lui aussi très hostile aux idées européennes d’un capital ouvert, mais de là à souhaiter le renforcement du rôle de l’Administration…

La réforme proposée tient compte de l’arrêté du 21 juillet 2008 fixant les critères permettant de vérifier les conditions d’autorisation ou d’agrément des laboratoires établis hors de France dans un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen puisque ces derniers vont pouvoir réaliser des analyses sur des prélèvements effectués en France, pour le compte de patients français.

Enfin, Michel Ballereau insiste sur un point sur lequel Droit-medical.com revient fréquemment : « en l’absence de cadre européen spécifique, la santé est considérée le plus souvent sous l’égide de règles économiques pures, qui sont inadaptées à certaines situations ». Sur un plan national, qui lui ne manque pas de cadre, l’auteur du rapport propose un montant d’économies dans le domaine de la biologie médicale d’environ 100 millions d’euros net, sur trois années consécutives.

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » donne une vision à court terme de l’évolution du système de santé. Pour avoir une idée des futures réformes, il suffit de lire la revue en ligne « Points de repère » de l’assurance-maladie, no 17, du mois de juillet 2008 intitulé « Les réformes dans l’organisation des soins primaires en Angleterre ».

Le médecin traitant, le parcours de soins, l’élargissement du domaine des compétences des opticiens : ces mesures viennent d’Angleterre et ont déjà conduit à des modifications législatives. Médecin de premier recours jouant un rôle central dans l’organisation des soins au niveau local, incitation au regroupement entre praticiens et à la délégation des tâches, contrats et forfaitisation, mixité des modes de rémunération des praticiens et paiement à la performance, recours aux médecins immigrés, développement de l’ambulatoire sont au programme.

L’analyse économique est intéressante puisqu’elle est vraisemblablement le moteur des principaux changements qui sont ou vont intervenir dans les textes régissant le système de santé français.

Ce qui peut paraître ennuyeux, c’est que malgré quinze années de réformes en Angleterre et un contexte d’investissement financier massif destiné à régler les difficultés d’accès aux soins caractéristiques du NHS [National health system, NDLR] », « les éléments tangibles permettant de peser clairement les avantages et les coûts des nouvelles formes d’organisation manquent ». Est-il bien bien raisonnable de prendre modèle sur un système de santé qui n’a pas fait ses preuves ?