Sommaire du numéro de novembre — décembre 2010

Elsevier — Masson

Éditorial
Hébergement et échange des données de santé
Philippe Biclet

Droit civil
Évolutions récentes de la responsabilité pour défaut d’information
François Vialla

Indemnisation
Comment qualifier les Commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux ou l’arrêt « Desmares » des CRCI ? Cas.civ 1^re 6 mai 2010
Gérard Méméteau

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

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Depuis l’adoption de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), le code de la santé publique à son article L. 4011-1 prévoit que par dérogation à plusieurs articles du code de la santé publique, les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération, sous la forme de protocoles, ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Le modèle à utiliser pour établir de tels protocoles a été publié au Journal officiel.

À l’heure où les maladies nosocomiales sont sous les feux de l’actualité, plus que jamais, les conséquences juridiques et économiques des infections post-chirurgicales constituent un sujet majeur, tant pour les praticiens que pour les patients. Lors de la première édition d’Aseptic Surgery Forum, qui se tiendra les 26 et 27 mars 2010 à la Cité des Sciences, à Paris, des spécialistes du domaine aborderont, notamment, les moyens de défense pour chacune des parties, les fondements de la responsabilité médicale, les coûts des infections chirurgicales pour la société, les assurances et les patients.

La session de conférences dédiée « Conséquences juridiques et économiques des infections post-chirurgicales » sera présidée par Simon Marmor, chirurgien exerçant au sein du groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon (DCSS), à Paris. Son exposé d’ouverture portera sur le thème « De la plainte à l’indemnisation». En effet, comme il le rappelle, le patient infecté subit parfois un véritable parcours du combattant pour parvenir à guérir, accompagné de l’équipe soignante. Ce parcours se prolonge de plus en plus souvent par une nouvelle épreuve visant à rechercher la réparation du dommage lié à l’infection. Cette étape oppose cette fois-ci le patient à une équipe soignante, sur un terrain souvent mal connu par les deux parties : la procédure médico-légale.

Philippe Berthelot, de l’unité d’hygiène interhospitalière du service des maladies infectieuses du centre hospitalier universitaire (CHU) de Saint-Étienne — Hôpital Bellevue interviendra sur le thème « Quand débute la responsabilité du praticien en matière d’infection : critères d’imputabilité et d’évitabilité ».

Henry Coudane, professeur des universités, chirurgien des hôpitaux (orthopédie et traumatologie), doyen de la faculté de médecine, expert près la Cour de cassation, à Nancy et Frédérique Claudot, maître de conférence universitaire, praticien hospitalier, docteur en droit spécialisé dans l’éthique et le droit de la santé, de la même faculté, aborderont : « Comment se défendre : pour le patient ? Pour le praticien ? Les moyens de défense de chaque partie. L’importance du dossier médical, la traçabilité et la qualité de prise en charge. L’assignation ».

Françoise Avram, présidente de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) d’Île-de-France, traitera des « Fondements de l’indemnisation en responsabilité ».

Shahnaz Klouche, du groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon présentera ses travaux sur « Le surcoût de prise en charge d’un patient infecté ». En effet, la prise en charge des infections de prothèse totale de la hanche nécessite des thérapeutiques longues et coûteuses.

Thierry Farman, directeur – médecin coordonnateur au sein de la société MACSF – le Sou médical et Nicolas Gombault, directeur général du Sou Médical, interviendront sur « L’indemnisation de l’infection par les assurances. Évolution du nombre de dossiers. Les postes indemnisés. Le coût moyen d’indemnisation des infections. Bilan du système actuel d’indemnisation : équitable ? Fiable ? Viable ? »

Pour conclure cette session Alain-Michel Ceretti, conseiller santé auprès du médiateur de la République, exposera « Le coût pour les patients : les dimensions sociales, affectives et économiques ».

Aseptic Surgery Forum : le nouveau rendez-vous international des professionnels de la santé ?

Organisé à l’initiative du docteur Patrick Mamoudy, hôpital DCSS de Paris, Aseptic Surgery Forum est une plateforme d’échanges entre tous les acteurs impliqués au quotidien dans la lutte contre les infections. Cette rencontre internationale pluridisciplinaire a pour objectif de promouvoir les bonnes pratiques chirurgicales ainsi que les innovations technologiques pour le diagnostic, la prévention et le traitement des infections post-opératoires. L’édition 2010 propose un programme complet de conférences avec plus de 45 présentations sur des questions cruciales. Accompagnant les conférences, l’exposition Aseptic Surgery Forum présentera les dernières innovations technologiques qui contribuent à la prévention et au traitement des infections. La présentation ainsi que le programme d’Aseptic Surgery Forum sont disponibles en ligne.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Un projet de décret relatif à la continuité des soins en médecine ambulatoire est actuellement en discussion. Il prévoit de nouvelles formalités administratives obligatoires pour tous les médecins libéraux qui souhaitent s’absenter plus de six jours, et ce, deux mois avant leur départ en vacances ou pour intervenir dans un congrès international afin d’y faire rayonner le savoir médical français. Plus de départ à la dernière minute pour bénéficier d’une offre attrayante et pas question d’aller parler à la place d’un confrère malade, les praticiens “libéraux” vont devoir tout planifier…

Pourquoi un tel projet de décret ?

L’obligation de continuité des soins n’est pas nouvelle. Elle correspond aux articles 47 et 48 du code de déontologie médicale (article R 4127-47 et R 4127-48 du code de la santé publique), intitulés « Continuité des soins » et « Continuité des soins en cas de danger public ». Ces textes imposent que quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée et que le médecin ne peut pas abandonner ses malades en cas de danger public, sauf sur ordre formel donné par une autorité qualifiée, conformément à la loi.
Jusqu’à ces dernières années, rares avaient été les médecins condamnés pour avoir dérogé à cette obligation, mais les choses sont en train de changer progressivement.

Tout d’abord, en raison de la démographie médicale, trouver un remplaçant devient plus difficile. Dans des régions où de nombreux praticiens ont pris leur retraite et où les jeunes diplômés hésitent à venir s’installer en raison d’une charge de travail écrasante associée à de nouvelles contraintes administratives incessantes, ou tout simplement du risque de se faire agresser ou brûler leur véhicule, le nombre de praticiens susceptible d’assurer les gardes de nuit et de week-end a fortement diminué. Et même sans parler des gardes, le simple exercice journalier peut ne plus être le fait que d’un praticien pour un territoire très vaste. Tant et si bien que quand le praticien prend ses congés et qu’il n’est pas en mesure de trouver un remplaçant, seuls les services publics de proximité sont à même d’offrir une continuité des soins. Le problème est que les pouvoirs publics, sous couvert de sécurité pour ne pas parler des raisons économiques, ferment ces services de proximité ou qu’ils ne trouvent pas un médecin pour accepter les charges que représente un poste dans une structure hospitalière secondaire. Dans de telles conditions, il peut arriver que des territoires entiers soient privés de recours.
Plutôt que de se donner les moyens d’assurer un service public de proximité, les pouvoirs publics ont compris qu’il était plus simple et moins coûteux d’utiliser l’obligation de continuité de soins des médecins libéraux pour les contraindre à assurer les gardes visant à pallier la carence des services de l’État. Au nom de cette continuité des soins, un couple de médecins a, par exemple, été mis en demeure de ne pas partir en vacances ensemble par le maire d’une commune rurale. Pendant que la mari partait en vacances, sa femme devait, selon l’élu, assurer les gardes et vice-versa. Résultat, le couple de médecins a déménagé et le maire a dû se mettre en quête de nouveaux praticiens. Pour éviter qu’une telle situation ne se reproduise, les élus songent à supprimer la liberté d’installation et même à contraindre les praticiens à s’installer à la campagne et, surtout, dans les banlieues “difficiles”. Le couple n’aurait ainsi pas pu déménager aussi facilement et les textes auraient été utilisés pour contraindre cette famille de praticiens à prendre ses vacances séparément…

L’autre raison qui pousse les autorités à renforcer les obligations en matière de continuité de soins est simple. Les ministres et autres élus n’ont pas apprécié que l’on ait pu leur reprocher la gestion de la canicule de 2003. Tout le monde se souvient que l’été 2003 a vu le taux de mortalité des personnes âgées monter en flèche en raison d’une vague de très fortes chaleurs au mois d’août. À cette période, le gouvernement était en vacances, comme une très grande partie de la population active au rang de laquelle figurent les médecins. Les élus tardant à revenir de leur villégiature, un médecin hospitalier, qui soit ne prenait jamais de vacances, soit les avait prises en juillet ou prévoyait de les prendre en septembre, a fait la Une des journaux pour dénoncer la situation décrite au paragraphe précédent. Comme il n’était pas question de laisser la polémique grandir sur la carence des services publics et le manque de moyens alloués aux hôpitaux de proximité, les praticiens libéraux ont très vite été montrés du doigt. Si ces derniers n’avaient pas été en vacances, tout cela ne serait pas arrivé ! De là est venue l’idée politique de réglementer le départ en congés des soignants libéraux. Le conseil national de l’ordre des médecins, après avoir reconnu ces mesures comme justifiées suivant ainsi la volonté gouvernementale, se trouve aujourd’hui débordé par les mesures proposées.

Le projet de décret

Le projet de décret est ainsi formulé :

« Chapitre VI — Continuité des soins en médecine ambulatoire

Art. R 6316-1. À défaut de remplaçant, pour remplir son obligation de continuité de soins, tout médecin avertit, au moins deux mois à l’avance, le conseil départemental de l’ordre des médecins de ses absences programmées de plus de six jours ou d’une durée inférieure, mais incluant un jour suivant ou précédent un jour férié.
Il communique le nom du confrère susceptible de prendre en charge ses patients.
Le conseil départemental de l’ordre des médecins s’assure qu’aucune difficulté de prise en charge des patients ne peut naître du fait d’une présence insuffisante des médecins libéraux en activité sur le territoire, et après avoir rappelé aux médecins leurs obligations déontologiques et recherché des solutions pour renforcer leur présence, il informe le directeur général de l’agence régionale de santé de la situation. »

Les conséquences du décret

Il est facile de comprendre que ce n’est pas pour lui souhaiter de bonnes vacances que le directeur général de l’agence régionale de santé (DGARS) prendra contact avec le praticien désirant s’absenter, mais bien pour le lui interdire en demandant au besoin sa réquisition si les menaces ne suffisent pas. On peut aussi penser qu’il pourrait être question d’obliger un remplaçant à venir assurer cette continuité, d’où l’intérêt des pouvoirs publics de laisser travailler le CNOM à un nouveau statut pour les médecins remplaçants, simplement pour donner un cadre mieux adapté à de nouvelles contraintes. De telles pratiques de coercition ne vont avoir pour effet que de détourner un peu plus les praticiens de l’activité libérale, mais peu importe, d’autres décrets dans le futur imposeront sans doute à une partie des étudiants obtenant leur thèse d’exercer dans ce que l’on continuera toujours à appeler le secteur “libéral”, et ce, uniquement à des tarifs fixés par l’assurance-maladie, le secteur à honoraires différents (secteur 2) ayant été supprimé depuis longtemps. Le discours officiel veut que le DGARS se contentera de rechercher des solutions en recourant à une mutualisation des moyens publics et privés, mais comment être dupe…

Le CNOM, contraint de sauver les apparences de peur de voir sa légitimité une nouvelle fois remise en cause par sa base, a émis un avis défavorable à ce projet de décret, le 25 septembre 2009 et s’en fait l’écho dans sa lettre d’information du 6 novembre 2009. Il demande que l’on évite d’imposer de nouvelles « formalités inutiles et vexatoires » aux praticiens et de « faire clairement apparaître que la réglementation n’a pas pour objet de remettre en cause les congés des praticiens, mais de permettre aux patients un accès aux soins en leur absence lorsque les praticiens n’ont pu trouver par eux-mêmes une solution, en raison notamment d’une pénurie médicale dont ils ne sont pas responsables. »

Ce projet de décret est caricatural d’un grand nombre de décisions prises par les autorités au quotidien dans le domaine de la santé. Le CNOM attire d’ailleurs l’attention sur un autre projet de décret, celui-ci porte sur le contrat santé-solidarité dont l’objectif est de lutter contre les déserts médicaux qui s’apprête lui aussi à faire peser d’autres « contraintes intolérables et absurdes ».
Reste à savoir l’impact qu’auront les avis du conseil de l’ordre, et surtout la communication qui est faite autour d’eux, sur des pouvoirs publics habitués à ne plus suivre les remarques d’un organisme qu’ils considèrent comme un vassal. Sous cette forme où sous une autre, l’esprit de ces projets de décret finira bien par être imposé à des médecins qui n’ont pas la cohésion nécessaire pour faire valoir leur point de vue.

Alors que des questions se posent quant à la transparence des contrats signés avec l’industrie ou sur l’indépendance des experts ayant conseillé les autorités de santé sur le choix des vaccins contre la grippe A(H1N1), sur la politique vaccinale face à la pandémie et sur le nombre de doses à acheter, c’est de l’île de la Réunion, où le virus a déjà frappé, que viennent des signes de résistance. Il n’est pas question de résistance au Tamiflu ou au virus, mais bien d’un esprit de désobéissance, mûrement réfléchi, aux directives données par l’ordre national des médecins et par les tutelles quant à la campagne de vaccination.

L’Union régionale des médecins libéraux de l’île de la Réunion explique clairement en ligne son opposition à la vaccination de masse dans un message d’information dont Droit-medical.com a obtenu le droit de reproduction.

Non à la vaccination de masse contre la grippe A(H1N1) !

L’Union Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion (URML) s’oppose à la vaccination de masse telle qu’elle a été programmée à la Réunion par les pouvoirs publics. L’URML relève que cette vaccination est controversée dans les milieux scientifiques et les organisations compétentes aussi bien dans son utilité que de son innocuité (cf calendrier vaccinal inversé par rapport aux recommandations de l’OMS), d’autant que le pic épidémique est derrière nous.

À quoi sert le parcours de soins qui a été mis en place depuis 2005 si à la moindre alerte sanitaire, le médecin traitant est mis hors circuit (information, respect des contres indications et surveillance des éventuels effets indésirables) ?

Par ailleurs, cette campagne génère un coût exorbitant (combien de milliards ?) par rapport au bénéfice attendu.

Pour toutes ces raisons, l’Union Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion est opposée au plan vaccinal actuel décidé par les autorités sanitaires et publiques de la Réunion.

URML de La Réunion,
AGE du mardi 27 octobre 2009

Cette position rejoint celle du conseil de l’ordre des médecins généralistes allemands et montre que les positions prises par les autorités en s’appuyant sur l’avis d’ “experts”, ayant souvent des liens étroits avec l’industrie, sont loin de refléter l’expérience des médecins de terrain. Ce clivage est suffisamment marqué pour que de plus en plus de professionnels de santé, médecins ou non, affirment vouloir prendre le contre-pied des recommandations officielles. Ils agissent dans ce qui leur semble être l’intérêt des patients, comme la loi et leur esprit de la déontologie le leur demandent. Cette attitude ne va pas manquer de surprendre les autorités de santé habituées depuis plusieurs années à faire fi du libre arbitre des praticiens et à leur imposer des recommandations ou des contraintes tendant à faire disparaître les libertés à la base de la pratique médicale sans être confrontées à une véritable opposition grâce à un manque de cohésion de la profession savamment entretenu. Reste à savoir comment les patients, soumis à une pression médiatique qui pourrait s’intensifier, réagiront aux réticences de ceux qui sont censés les vacciner.