Si, en théorie, le patient peut encore choisir librement son médecin, son hôpital ou sa clinique et son ambulancier, en pratique le tableau n’est pas si idyllique. Depuis quelques années, le choix du malade doit prendre en compte un facteur économique non négligeable : le remboursement des prestations. Malheureusement, bien peu d’assurés connaissent le mode d’emploi des bons de transport, même si la Sécurité sociale a fait de gros efforts de communication à ce sujet ces dernières années. S’il est logique de lutter contre de nombreux abus, cette situation comporte néanmoins plusieurs paradoxes.

L’extrême tolérance qui existe vis-à-vis des patients présentant une affection de longue durée (ALD) est l’un d’eux. Un patient en ALD ne comprend pas que l’on puisse lui refuser un bon de transport alors qu’il vient consulter pour un problème de santé sans rapport avec cet ALD. Lorsque le médecin ne se laisse pas intimider, il arrive fréquemment que le patient se plaigne auprès de sa caisse primaire d’assurance-maladie. De façon surprenante, il y trouve une oreille très souvent compatissante. La suspicion envers le praticien l’emporte face à la réglementation imposée par les propres services de l’agent. La situation du médecin gendarme et préposé de l’assurance-maladie en lassant certains, il arrive que des médecins remettent un bon de transport en mentionnant sur celui-ci « Fait à la demande de l’intéressé », sans cocher les mentions autorisant la prise en charge. Pour des raisons difficilement explicables, de très nombreux patients reconnaissent réussir à obtenir le remboursement grâce à ce sésame, sans que n’aient été prises en compte les mentions du praticien…

Autre paradoxe : celui lié à l’obligation faite au patient de se rendre chez le médecin le plus proche de chez lui, alors même qu’il est libre d’en choisir un plus éloigné, pour bénéficier de la prise en charge complète du transport en rapport avec son problème de santé. L’article R 322-10-5 du code de la santé publique stipule en effet que « Le remboursement des frais de transport […] est calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite appropriée la plus proche. »
Dans ce cas, c’est entre la caisse d’assurance-maladie et les patients qu’ont lieu les tensions et c’est dans le contexte d’un refus de prise en charge de la totalité de la distance parcourue par un ambulancier qu’intervient la jurisprudence suivante.

Les faits : une caisse primaire d’assurance-maladie a limité la prise en charge de transport à la distance entre le domicile d’une assurée et le lieu d’exercice du spécialiste le plus proche, alors que cette patiente avait choisi de continuer à se faire suivre par un médecin exerçant plus loin. S’agissant d’un problème neuropsychiatrique, elle disposait d’un certificat médical expliquant qu’il était préférable qu’elle continue à être suivie par la même équipe. Son choix pouvait donc sembler légitime. L’assurée a donc porté l’affaire devant la commission de recours amiable de l’assurance-maladie qui l’a malgré tout débouté. Mécontente de cette décision, la patiente a fait appel au tribunal des affaires de Sécurité sociale qui, cette fois, lui a donné raison.
On aurait pu croire la chose réglée, mais la caisse d’assurance-maladie s’est pourvue en cassation. Bien lui en a pris puisque le jugement a été cassé (pourvoi n^o 08-10980). Cette décision de la 2^e chambre civile de la Cour de cassation en date du 22 janvier 2009 explique que ce n’est pas au tribunal de juger du bienfondé d’un tel refus de prise en charge en cas de problème médical, mais que ce problème doit aboutir à la mise en oeuvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale. Le patient qui conteste la limitation de la prise en charge, pour des raisons médicales, de ses transports sanitaires doit donc passer devant un médecin expert.

En exerçant son libre choix d’un praticien éloigné de chez lui, sans motif médical particulier, un patient ne sera que partiellement remboursé de ses transports. Pour se sentir en confiance, le patient devra accepter une moins bonne prise en charge. Cela revient à considérer que la relation médecin patient n’est pas un élément essentiel dans la prise en charge thérapeutique. Le bien-être du patient est-il pourtant vraiment secondaire ?

Suite à une enquête publique réalisée auprès des citoyens de l’Union européenne, la Commission européenne a adopté un projet de directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers en août 2008. Jusque-là, seule une jurisprudence incomplète, établie pour des questions préjudicielles par la Cour de justice des communautés européennes (CJCE), obligeait les États à évoluer sur la question des remboursements des soins par l’assurance-maladie d’un ressortissant d’un pays de l’Union pour des soins effectués dans une autre région communautaire. Par exemple, la loi française a été modifiée par le décret n^o 2005-386 du 19 avril 2005 pour reconnaître le droit des patients de l’Hexagone à la prise en charge des soins reçus hors de France. Ce texte a fait suite à la circulaire DSS/DACI nº 2001-120 du 1er mars 2001 relative au remboursement des frais d’optique engagés dans un autre Etat membre de l’Union européenne et de l’espace économique européen, sans autorisation préalable de la caisse d’assurance maladie d’affiliation, intervenue après des décisions de la CJCE concernant le remboursement des lunettes ou des soins d’orthodontie réalisés hors d’un service hospitalier au sein de l’Union européenne.

Il est évident que les organismes de remboursement de soins, les professionnels de santé et même le pouvoir politique de certains États de l’Union ne voient pas cela d’un bon oeil. Le Royaume-Uni, rarement considéré comme europhile, fait partie de ceux-là, même si les choses évoluent. Un article de Rory Watson publié le 24 février 2009 dans le British medical journal (BMJ 2009;338:b810) et intitulé New law is needed to clarify right to be treated in another European country, Lords committee says explique qu’un influent comité de la Chambre des Lords a publié un rapport affirmant son soutien aux initiatives prises par la Commission européenne pour qu’il soit plus facile pour les patients d’aller se faire soigner dans un autre pays de la communauté européenne.
Toutefois, étant donné qu’il s’agit d’un sujet sensible ayant des implications politiques, financières et médicales, le rapport recommande que toute future loi soit revue au bout de trois ans.

Si la Chambre des Lords approuve le principe reconnaissant le droit aux citoyens anglais d’aller se faire soigner à l’étranger, elle préférerait que le patient soit obligé de recevoir l’autorisation préalable de son service de santé ou de sa compagnie d’assurance médicale avant d’aller recevoir les soins. Un tel système, selon elle, permettrait de protéger les ressources financières des systèmes de santé nationaux, tout en laissant la possibilité aux cliniciens anglais d’expliquer aux patients les options locales qui s’offrent à eux.

Dans le même temps, elle s’oppose à la proposition tendant à ce que les patients fassent l’avance des frais pour le traitement pour être ensuite remboursés. Ce serait pour des raisons sociales que cette décision est intervenue. Elle vise à ne pas exclure des traitements transfrontaliers les personnes n’ayant pas les moyens de faire cette avance de frais. Le comité de la Chambre des Lords voudrait qu’une fois l’autorisation donnée, il soit possible de transférer les fonds nécessaires à l’État où le traitement sera effectué. Face aux difficultés administratives engendrées par un tel système, est-ce vraiment la meilleure solution pour simplifier la vie aux citoyens qui auraient choisi d’aller recevoir des soins loin du Royaume Uni ?

Face à l’incertitude quant aux soins qui pourraient être dispensés loin du fabuleux système de santé anglais, la Chambre des Lords affirme qu’une loi en la matière devrait s’assurer que les patients sont conscients de leurs droits, qu’ils sont informés de la qualité des soins qu’ils peuvent en attendre et qu’ils sont bien informés sur la façon de déposer une plainte si cela est nécessaire. La confiance règne…

La future directive européenne sur les soins transfrontaliers en est encore à l’état de projet, mais les choses devraient se préciser le 12 mars 2009, après le vote de plusieurs centaines d’amendements sur le sujet par l’un des comités du parlement européen. Le texte devra ensuite être approuvé par l’ensemble du Parlement et les gouvernements membres de l’Union européenne avant de pouvoir être transposé en droit national. La chambre des Lords semble préférer prendre les devants.

Les données concernant l’exercice de la profession de médecin hors du cadre de la convention signée entre certains syndicats médicaux et l’assurance-maladie ne sont pas toujours faciles à trouver. Il existe un tabou à ce sujet et même les médecins qui ont choisi de ne plus être conventionnés n’osent en parler qu’à demi-mot. Il nous est apparu intéressant de faire le point sur ce sujet.

Depuis plusieurs mois les patients peuvent consulter le prix moyen de la consultation d’un praticien donné grâce à l’annuaire des professionnels de santé sur le site de la Sécurité sociale, Ameli.fr. À partir du mois de janvier 2009, c’est le tarif pratiqué par chaque praticien d’une centaine d’actes médicaux « techniques » qui sera mis en ligne.

Il est possible de trouver rapidement le médecin que l’on cherche grâce à plusieurs critères : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés, comme il a déjà été expliqué dans l’article intitulé « Tous les médecins ont leur prix« .

Seuls les actes réalisés en cabinet de ville, en clinique privée et en secteur privé à l’hôpital sont concernés. De la chirurgie à l’imagerie, en passant par bien d’autres actes « techniques », le patient pourra obtenir une fourchette des prix habituellement pratiqués par le praticien de son choix pour l’examen qu’il doit subir. Le taux de remboursement sera aussi disponible. À notre connaissance, il n’est pas envisagé de faire figurer les charges supportées par le médecin sur chaque acte. Quitte à informer le patient, il pourrait être intéressant de pousser cette logique jusqu’au bout, afin qu’il puisse faire la différence entre le tarif brut que lui fournit l’assurance-maladie et la somme nette restant au médecin. Les patients, au moins ceux qui travaillent, savent qu’il existe une grosse différence entre le brut et le net.

Il ne faut pas oublier qu’à partir du 11 février 2009, les médecins et tous les professionnels de santé vont devoir donner un document écrit d’information sur leurs honoraires pour tous les actes ou associations d’actes dont le prix est égal ou supérieur à 70 euros ou pour tous les actes, quel qu’en soit le prix, que le praticien prévoit de réaliser dans un second temps. Rien ne leur interdit d’inclure dans le document qu’ils remettront au patient des informations sur les charges qu’ils supportent.

Une nouvelle circulaire vient rappeler, aux agents des caisses régionales d’assurance-maladie, les informations relevant du secret professionnel en matière d’assurance vieillesse. Cette circulaire n^o 2008/65 du 18 novembre 2008 redonne les principes de base et les règles relatives au secret professionnel applicable aux renseignements détenus par les caisses du régime général de la sécurité sociale en matière d’assurance vieillesse.

L’état de santé de l’assuré, comme son état civil, son adresse, ses ressources, son patrimoine ou les renseignements relatifs à son compte bancaire font partie des informations couvertes par le secret. Cela n’empêche pas une liste impressionnante d’organismes de pouvoir y avoir accès. Des cas particuliers sont abordés comme, par exemple, que faire si un député demande des informations relatives à un assuré. Un médecin ne peut pas accéder à ces informations. Il faut dire que le préfet non plus. Le descendant de l’assuré doit attendre que ce dernier soit mort pour pouvoir obtenir des informations et, encore, sous conditions.

On imagine facilement l’intérêt qu’ont ces données, même anonymisées et agrégées, quand on sait que les complémentaires santé ont souhaité en obtenir l’accès aux données de remboursement de la Sécurité sociale, par exemple. C’est grâce à un arrêté dont l’intitulé et le contenu ne laissent pas deviner à quel point cette décision est importante que cela leur est devenu possible. L’arrêté du 16 octobre 2008 relatif à la mise en œuvre du système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (rectificatif), paru au Journal officiel du 1er novembre 2008, règle tout en quelques mots :

Rectificatif au Journal officiel du 28 octobre 2008, édition électronique, texte n^o 11, dernière ligne de l’article 3 :
Au lieu de : « – les membres de l’institut des données de santé (IDS)… »,
Lire : « – les membres des membres de l’institut des données de santé (IDS)… ».

Ces informations intéressent les mutuelles, car elles vont en tirer des études afin de « contribuer à l’amélioration de la qualité des soins, à la gestion du risque et à la maîtrise de la dépense » d’après le chef de l’État. Ces données permettraient surtout aux mutuelles de savoir qui faire payer pour rester bénéficiaires.

La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS) vient de publier une étude sur la typologie des contrats les plus souscrits auprès des complémentaires santé en 2006. Ce travail « met en évidence une certaine corrélation des niveaux de garantie concernant les prothèses dentaires, les lunettes et, dans une moindre mesure, les dépassements d’honoraires, et confirme les niveaux de garantie plus élevés des contrats collectifs par rapport aux contrats individuels ».

La typologie a été établie à partir du niveau de garantie offert par les contrats d’assurance-maladie complémentaire pour six types de prestations : les consultations de médecins spécialistes de secteur 2, les lunettes à verres complexes, les prothèses dentaires céramo-métalliques, le forfait journalier hospitalier en psychiatrie, la chambre particulière en chirurgie et les prothèses auditives. Seuls les trois premiers critères sont déterminants pour différencier les propositions des assurances complémentaires. À partir de ce constat, la DRESS a pu établir que 80 % des individus couverts par les contrats étudiés disposent d’un contrat « standard » ou « bon ».

Confirmation est donnée que les contrats les plus chers, tant à titre individuel qu’à titre collectif offrent le meilleur niveau de garantie. Il est aussi prouvé qu’il est plus intéressant de pouvoir souscrire à un contrat collectif qu’à un contrat individuel.

La DRESS a étudié en parallèle la complémentaire associée à la couverture médicale universelle (CMUC). Elle a constaté que la CMUC offre une meilleure garantie pour les prothèses dentaires, proche de celle des contrats privés considérés comme « bons », que la garantie pour les lunettes qui est plutôt au niveau des contrats « standard » ou d’entrée de gamme.

Balaruc-les-bains est une ville d’eaux. Elle avait jusque-là une orientation thérapeutique, prise en charge par l’assurance-maladie, pour la gynécologie, les maladies de l’appareil génital, en complément de la rhumatologie et les séquelles de traumatismes ostéo-articulaires. l’arrêté du 8 octobre 2008 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, publié au Journal officiel du 29 octobre 2008, vient de revoir complètement cette orientation puisque dès maintenant seuls les soins de cure en rapport avec la phlébologie sont pris en charge…

L’amendement n^o 456 au projet de loi de financement de la Sécurité sociale, présenté par Jean-Pierre Dufau, Alain Vidalies et Henri Emmanuelli, souligne dans son exposé sommaire que « dans le cadre conventionnel de la médecine thermale une démarche d’évaluation scientifique de cette thérapeutique a été engagée depuis 2005. Cette démarche, conduite essentiellement par l’AFRETH (Association française pour la recherche thermale), est d’une ampleur sans précédent et est financée collégialement par les professionnels de santé et les collectivités territoriales d’implantation des stations thermales, pour un budget annuel de l’ordre de
1,5 million d’euros. Elle est menée en relation avec l’assurance-maladie, et bénéficie depuis son lancement de l’aval du ministère de la santé.
Cette démarche produit des résultats et des publications scientifiques qui apparaîtront chaque année à partir de 2009.
L’efficacité de cette évaluation scientifique a permis la récente reconduction de la Convention nationale thermale, voulue par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et validée par la ministre de la Santé, qui maintient le cadre conventionnel des cures thermales jusqu’à fin 2012.
Il est ainsi nécessaire de consolider le cadre conventionnel de cette thérapeutique et le niveau de sa prise en charge sociale.
En effet, ces études scientifiques sont entreprises afin de démontrer le service médical rendu aux malades bénéficiant de cures thermales.
Le thermalisme s’est ouvert à de nouveaux champs de compétences, notamment celui de la médecine de prévention. Les patients qui bénéficient de cures sont souvent âgés. Cette pratique peut leur permettre de vieillir dans de meilleures conditions et de consommer moins de médicaments, ce qui constitue un bénéfice médical certain.
Il est indispensable de considérer l’économie réalisée sur le long terme, notamment pour les maladies chroniques. En effet, le thermalisme permet de réduire le nombre d’arrêts maladie et de diminuer la durée des traitements médicamenteux. Le thermalisme trouve également toute son utilité dans les soins de suite, en favorisant, par une prise en charge adéquate et pédagogique, la convalescence de malades.
En outre, il convient de rappeler que la grande majorité des curistes qui bénéficient des cures thermales sont des patients d’origine modeste, pour lesquels le reste à charge représente déjà près de 70 % de coût de la cure si l’on agrège les soins, les honoraires et les dépenses de séjour et de voyage. Dans l’attente des conclusions de cette évaluation scientifique, il est ainsi essentiel de maintenir le taux de la participation de l’assuré à 35 % ».

Dans le même temps, l’exposé sommaire de l’amendement n^o 84, présenté par Jean-Pierre Door, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail et Yves Bur, insiste sur le fait que « la prise en charge de soins thermaux, dont le service médical rendu reste à démontrer, ne peut être supérieure à celle de produits de santé dont l’amélioration du service médical rendu démontré objectivement a été jugée modérée. Le Régime social des indépendants (RSI) a ainsi proposé de réduire la prise en charge des cures thermales par l’assurance maladie obligatoire ». 

Le thermalisme, avec l’impact économique qu’il représente dans certaines régions, va continuer de nombreuses années à faire débat. Les cures thermales et leurs eaux comptent néanmoins bien moins de députés prêts à les défendre que n’en compte le vin. Cela viendrait-il du fait que les parlementaires ont plus de bouteille ou qu’ils n’aiment pas mettre de l’eau dans leur vin ?

Le système de santé anglais est devenu le modèle à la mode et les relations entre le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » sont évidents comme l’article « L’avenir de médecine française : mode d’emploi » le montre.

Il faut savoir rester critique à l’égard des médias, mais cela ne veut pas dire qu’il faille les ignorer et c’est avec intérêt que l’on regardera le reportage, intitulé « La grande misère du système de soins britannique« , diffusé le 25 octobre au soir au journal de 20 heures de TF1 présenté par Claire Chazal. Si l’on en croit ce reportage, les médicaments qui ne prolongent la vie que de quelques mois, en fonction des régions, ne sont pas pris en charge par le système de protection sociale. C’est ce que l’on appelle le prix de la vie. Que faut-il en penser ?

Pour le journal The Independent, « the price of life » (le prix de la vie, NDLR) est fixé à 20 000 livres sterling, soit environ 25 000 euros. C’est le National institute for clinical excellence (Nice) qui fixe les prix de ce que le National health system (NHS) prend en charge. N’est-ce pas de la fiction ?

Pour Sky News, tout cela semble bien sérieux. Selon ce média, le NHS éviterait que les personnes âgées bénéficient de traitements ou d’examens permettant de prolonger la vie.

Faut-il s’étonner que nos voisins britanniques soient de plus en plus nombreux à traverser la Manche pour jouir d’une retraite paisible et pour bénéficier de la prise en charge de notre Sécurité sociale ? Ne leur dites pas que nous cherchons à prendre exemple sur leur système de santé, ils s’enfuiraient, faisant chuter brutalement le marché de l’immobilier rural. La France n’a vraiment pas besoin de cela…

Un projet de directive relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers a été adopté par la Commission européenne. Ce travail fait suite à une enquête publique qui montre que ce sujet intéresse les citoyens.

Selon le communiqué de presse de l’Union européenne (UE), c’est dans le cadre de « l’Agenda social renouvelé » que la Commission a adopté cette proposition de directive visant à faciliter aux patients européens l’exercice de leurs droits en matière de soins de santé, ainsi qu’une communication relative à l’amélioration de la coopération entre les États membres dans ce domaine. Si, dans une jurisprudence claire et constante, la Cour de justice a confirmé que le traité confère aux patients le droit d’aller se faire soigner dans d’autres États membres et d’obtenir, dans le leur, le remboursement des coûts engagés, les modalités plus générales de l’application des principes établis par cette jurisprudence ne sont pas encore bien définies. Par cette proposition, la Commission vise à assurer la sécurité juridique sur cette question. Elle répond en cela au Parlement européen et au Conseil des ministres, qui avaient invité la Commission à proposer une initiative spécialement consacrée aux soins de santé transfrontaliers, explicitement adaptée au caractère unique du secteur des soins et respectueuse de cette particularité. En outre, la proposition de directive prévoit une base solide permettant de libérer l’énorme potentiel que recèle la coopération européenne afin de contribuer à améliorer l’efficacité de tous les systèmes de santé de l’Union européenne.

Par exemple, si le traitement est couvert par leur système national de soins de santé, les patients pourront recevoir ce traitement dans un autre pays de l’UE et être remboursés sans autorisation préalable, avec quelques exceptions pour les soins hospitaliers. Les patients devraient pouvoir accéder plus aisément aux informations relatives aux soins transfrontaliers et ainsi décider de manière avertie de faire appel à des soins à l’étranger.

Outre le remboursement des soins, il est question de l’information des patients et même de la validité des prescriptions médicales au-delà des frontières ! Faciliter le suivi des soins réalisés dans un autre pays de l’Union fait aussi partie des objectifs, même si le pays dans lequel le traitement est délivré est responsable du suivi clinique, quelle que soit la façon dont ce traitement est payé. L’adoption de ce texte permettrait aux patients de demander réparation et indemnisation pour des dommages dus à ces soins transfrontaliers. De nombreux autres sujets sont abordés dans ce document et ceux qui ne voudraient pas lire le projet dans sa totalité peuvent obtenir de multiples précisions sur son contenu en lisant les questions/réponses relatives à ce sujet sur le site de l’Union européenne.

Le tourisme médical et les avocats parlant plusieurs langues ont un bel avenir devant eux.