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Réquisition et vaccination : les bonnes pratiques rappelées aux préfets

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Réquisition et vaccinationSi l’on en croit les propos du ministre de l’intérieur et du ministre de la santé, lors du point presse hebdomadaire sur la pandémie grippale, les préfets négligent les circulaires qui leur sont envoyées. Il arrive qu’ils les mettent « sous la pile », une pile très épaisse, puisqu’au bout de deux mois elles ne sont toujours pas au sommet de celle-ci et qu’une nouvelle circulaire, sur le même sujet, soit nécessaire… C’est exactement ce qui est arrivé, d’après Roselyne Bachelot, à la circulaire du 1er octobre 2009 ayant pour objet la mobilisation des professionnels de santé / virus A(H1N1), qu’elle a cosigné avec le ministre de l’intérieur, Brice Hortefeux, et c’est pour cette raison que des services hospitaliers ont été désorganisés ou des étudiants infirmiers réquisitionnés la veille de leurs examens

Une nouvelle circulaire a donc été envoyée aux préfets toujours en charge d’atteindre les objectifs gouvernementaux en matière de vaccination, même si le ministre de l’intérieur a rappelé qu’il n’y avait aucune obligation de résultat dans ce domaine, pour leur rappeler les « bonnes pratiques ». Il convient de « respecter l’ordre de priorité des professionnels à mobiliser pour respecter la médecine de ville » et de « s’appuyer sur les listes fournies par les établissements de santé », car les directeurs de ces établissements « sont les mieux à même de savoir quels sont les professionnels que l’on peut mobiliser » à un moment ou à un autre pour perturber le moins possible les services. Pas question de « réquisitionner les professionnels de santé plus de deux fois par semaine », de ne pas respecter les périodes d’examen des étudiants ou de mobiliser les médecins du travail des établissements de santé, car ils sont là pour vacciner les patients hospitalisés, les familles des soignants et les soignants qui ne sont pas encore vaccinés, si l’on est un “bon” préfet.
Rien sur le volontariat des étudiants infirmiers ou des internes en médecine qui est pourtant bien présent dans la circulaire du 1er octobre 2009. Les témoignages de ces jeunes médecins et infirmiers semblent indiquer qu’ils sont présumés “volontaires”… Ils ne sont pas les seuls puisque de nombreux médecins témoignent de leur désignation d’office pour être “volontaires”.

Mieux vaut d’ailleurs être un bon serviteur de l’État en cette période de pandémie si l’on ne veut pas se voir confier de nouvelles fonctions. La grippe A(H1N1) ne se contente de toucher le vulgum pecus, elle a aussi fait une victime chez les hauts fonctionnaires. Le directeur de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) de Paris, Philippe Coste, va être muté au sein du ministère de la santé en raison de “dysfonctionnements” dans des centres de vaccination contre la grippe A(H1N1) à Paris. Les plages horaires n’ont pas été respectées et les Français sont tellement désireux de se faire vacciner que de tels manquements auraient sans doute pu conduire à des émeutes… Pour la ministre de la santé, il ne s’agit là que du simple management de ressources humaines.

La période des fêtes de fin d’année risquant d’être un peu délicate pour ce qui est des réquisitions, le samedi 26 décembre 2009 et le samedi 2 janvier 2010 seront considérés comme des jours fériés. Les agents de l’État seront ainsi mieux payés pour les tâches administratives qu’ils seront amenés à effectuer à ces moments là.
Pour les libéraux, pas question de faire des réservations à la montagne ou à l’étranger pour la fin décembre puisque « les préfets pourront augmenter le nombre de médecins traitants qui assurent la permanence des soins dans les secteurs qui le nécessitent sur la période de fin d’année » ou en « renforçant les centres 15 » dans le secteur de la régulation. Il n’est pas question de volontariat pour ces missions et la ministre insiste sur le fait que cela aura pour les praticiens concernés une implication en terme de rémunération. Veut-elle dire qu’un médecin généraliste en vacances ne gagne pas d’argent et que le réquisitionner équivaut à lui rendre service en l’obligeant ainsi à percevoir des honoraires ?

Roselyne Bachelot, après avoir chaleureusement remercié les médecins libéraux “volontaires” qui ont accepté de participer à la campagne de vaccination, a reconnu qu’un grand nombre d’entre eux refusaient de vacciner. C’est un élément sur lequel la communication se fait peu et il est intéressant de le noter.

Dernière information de cette journée, le quotidien Les Échos parle d’une rémunération des internes doublée le dimanche et en semaine après 18 heures (66 euros bruts de l’heure au lieu de 33 euros), comme celle des élèves infirmiers.
Toujours rien concernant la rémunération des médecins et des infirmiers, le soir et le dimanche ou le reste du temps d’ailleurs, puisque, à notre connaissance, leurs conditions précises de liquidation n’ont toujours pas été fixées par la ministre de la santé. Par contre, contrairement aux heures supplémentaires des agents de l’État, les rémunérations de l’ensemble des personnels de santé des centres de vaccination sont imposables au titre de l’impôt sur le revenu et soumises à cotisation sociale selon le régime de droit commun.

 

Paiement des heures supplémentaires des agents publics de l’État pour la vaccination contre la grippe A (H1N1)

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Fonctions administratives et campagne contre la grippeAlors que le problème de la rémunération des médecins et des infirmiers libéraux, tout comme celui des étudiants, n’est toujours pas réglé, les pouvoirs publics n’auront pas tardé à faire paraître le décret n° 2009-1496 du 4 décembre 2009 relatif à l’indemnité exceptionnelle versée aux agents publics de l’État dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1).

Les agents publics de l’État étant amenés à travailler le dimanche et le soir depuis les nouvelles dispositions prises par le gouvernement, à la demande du chef de l’État, il était urgent de les rassurer quant au paiement de leurs heures supplémentaires avant que leurs syndicats ne s’engouffrent pas dans cette brèche. Que rien ne soit prévu pour la rémunération des médecins salariés du privé, des étudiants ou des libéraux qui travaillent le soir ou le dimanche n’a pas le même caractère d’urgence, car les rapports de force sont très différents et la servilité de ces personnels est bien plus facile à obtenir que celle des syndicats de la fonction publique.
Il est intéressant de noter que les médecins et les infirmiers hospitaliers ne sont pas concernés par ce texte puisqu’il n’est question que des « fonctions de nature administrative ».

Le décret, paru au Journal officiel du 6 décembre 2009, prévoit qu’une indemnité exceptionnelle liée à la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) est versée aux fonctionnaires de catégorie A, B et C relevant de la loi du 11 janvier 1984, portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l’État, et aux agents non titulaires de droit public, lorsqu’ils accomplissent des heures supplémentaires en dépassement des horaires définis par leur cycle de travail habituel dans le cadre d’une réquisition par le préfet, dans les conditions prévues pour l’actuelle campagne de vaccination contre le virus H1N1v (art. L 3131-8 du code de la santé publique), pour exercer des fonctions de nature administrative pour le compte d’un centre de vaccination.

La rémunération horaire est déterminée en prenant pour base exclusive le montant du traitement brut annuel de l’agent concerné au moment de l’exécution des travaux, augmenté, le cas échéant, de l’indemnité de résidence que l’on divise par 1 820.
Pour les heures effectuées entre 7 heures et 22 heures, la rémunération horaire est multipliée par 1,25.
Pour les heures effectuées entre 22 heures et 7 heures, ou effectuées le dimanche ou un jour férié, la rémunération horaire est multipliée par 2,5.
Ces majorations ne peuvent se cumuler et ne peuvent faire l’objet d’aucune autre indemnisation de même nature.

L’indemnité exceptionnelle prévue par le présent décret entre dans le champ d’application de l’exonération fiscale prévue au 5° du I de l’article 81 quater du code général des impôts et de la réduction de cotisations salariales de sécurité sociale prévue à l’article L. 241-17 du code de la sécurité sociale. Les agents publics de l’État ne paieront donc pas d’impôt sur le revenu sur cette indemnité et bénéficieront d’une réduction de cotisations salariales de sécurité sociale proportionnelle à la rémunération.

Il va sans dire que, dans l’actuelle campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1), les « fonctions de nature administrative » sont l’élément-clé sur lequel repose l’immunisation de la population, le personnel soignant n’étant présent que pour se plier aux consignes de l’Administration…

 

 

Astreinte à domicile, pointage et médecin hospitalier

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Pointage de l'astreinte du médecin hospitalierCela fait bien longtemps que le pointage n’est plus l’apanage des salariés de l’industrie ou de l’hôtellerie, les médecins et les chirurgiens des hôpitaux publics y sont soumis lorsqu’ils sont d’astreinte. Contrairement aux administratifs qui en sont le plus souvent dispensés, les praticiens doivent horodater leurs passages, remplir des formulaires ou compléter des registres, car lorsqu’il s’agit d’astreinte, contrairement à ce qui se passe parfois pour les heures supplémentaires, la rigueur est de mise.

Malgré ces contraintes, il arrive que des contestations surviennent, amenant même le Conseil d’État à trancher. La décision n° 313463 de ce dernier en est un bel exemple. Il rappelle certaines règles relatives à l’astreinte à domicile que l’on retrouve dans l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : le déplacement représente toujours du temps de travail effectif ; les déplacements effectués pour assurer la permanence des soins ne donnent pas lieu au remboursement des frais de transport, ni à l’octroi d’indemnités kilométriques ou, enfin, que chaque praticien effectuant une astreinte à domicile enregistre, selon des modalités arrêtées par le directeur sur proposition de la commission de l’organisation de la permanence des soins, l’heure de l’appel reçu au cours de l’astreinte, ses heures d’arrivée et de départ de l’hôpital, le nom pour chaque malade soigné et, par référence à la nomenclature des actes médicaux, l’indication des soins dispensés.

Le directeur d’un établissement hospitalier tient de ses pouvoirs généraux d’organisation du service compétence pour organiser la permanence des soins et déterminer, sous le contrôle du juge de l’excès de pouvoir, les formes selon lesquelles le service fait sera constaté, sans préjudice de la faculté pour les intéressés d’établir, par tout moyen de preuve approprié, qu’ils ont effectivement accompli les services ouvrant droit à rémunération. Il est donc légitime qu’il puisse demander aux praticiens de noter sur un registre leurs déplacements par ordre chronologique et d’y consigner leurs heures d’arrivée, les noms des patients pour lesquels ils ont été appelés puis, une fois les déplacements terminés, les heures de départ de l’hôpital et les actes médicaux effectués. En agissant ainsi, il n’excède pas ses pouvoirs.

Geste magnanime du Conseil d’État envers les médecins et chirurgiens d’astreinte : le fait pour le praticien de n’avoir pas noté systématiquement de manière chronologique ses heures d’arrivée à l’hôpital sur le registre prévu à cet effet et de n’avoir pas toujours inscrit sur ce registre tous les renseignements requis, n’est pas de nature à justifier légalement le refus de l’hôpital de rembourser les déplacements correspondants, alors que ce médecin est d’astreinte et que l’établissement ne conteste pas la réalité de ses déplacements et du temps de travail effectif auquel ils ont donné lieu.

Autre fait marquant pour les praticiens, l’indemnité forfaitaire de déplacement a pour objet d’assurer la rémunération du temps de travail effectif accompli lors d’une période d’astreinte. Être déjà à l’hôpital lorsque le médecin est appelé et n’effectuer aucun déplacement physique depuis un lieu extérieur à l’hôpital n’autorise pas l’administration hospitalière à refuser la rémunération des interventions effectuées à cette occasion.

Autre bonne nouvelle : pas besoin de pointer pour lire Droit-medical.com !

Rémunération des médecins et des infirmiers pour vacciner contre la grippe A(H1N1) : rien de définitif

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Rémunération des professionnels de santé et grippe AAlors que la campagne officielle de vaccination a débuté depuis déjà plusieurs jours et que seuls 17 % des Français se disent prêts à se faire vacciner, le problème de la rémunération des médecins et des infirmiers participant de façon volontaire, même s’ils sont réquisitionnés, à ces grandes manoeuvres vaccinales n’est toujours pas réglé. Les choses sont très claires à ce sujet, comme le confirme un courrier reçu par des médecins lyonnais du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales du Rhône, en date du 19 octobre 2009 à laquelle a pu avoir accès Droit-medical.com.

Il existe bien une circulaire interministérielle du 1er octobre 2009 relative à la mobilisation des professionnels de santé qui indique un barème des rémunérations, mais celle-ci n’a pas encore été publiée sur le site Circulaires.gouv.fr et n’est donc pas applicable, conformément au décret no 2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires. La lettre de la DDASS du Rhône explique d’ailleurs que pour la rémunération des médecins et des infirmiers réquisitionnés, les indemnités doivent être déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la défense , de l’économie et des finances et de la santé. Leur base devrait être celle « des tarifs déjà en vigueur dans d’autres contextes, après consultation des organisations professionnelles concernées ». Pour les professionnels qui ne sont pas réquisitionnés et qui agissent dans le cadre d’une situation de prise en charge classique en l’absence d’une menace sanitaire grave, « les conditions d’application des tarifs conventionnels » sont inchangées.

 

Possibles modalités de rémunération des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne vaccinale

 

Étudiants

catégorie rémunérations brutes payeur et chaîne de paiement
étudiants D3/D4 dans le cadre des stages
et obligations de scolarité
0 €
en dehors des stages et
obligations de service ou
de scolarité
4,5 AMI = 14,17 €/h versement par l’hôpital
étudiants IDE 3e année dans le cadre des stages
et obligations de scolarité
0 €
en dehors des stages et
obligations de service ou
de scolarité
4,5 AMI = 14,17 €/h versement par l’hôpital

 

IDE
catégorie rémunérations brutes payeur et chaîne de paiement
IDE libéraux 9 AMI = 28,35 €/h versement par la CPAM
IDE hospitaliers dans le cadre des
obligations de service
0 €
en dehors des obligations
de service
4,5 AMI = 14,17 €/h versement par l’hôpital
infirmiers des
centres de santé
dans le cadre des
obligations de service
9 AMI = 28,35 €/h versement par la CPAM
en dehors des obligations
de service
4,5 AMI = 14,17 €/h versement par la CPAM
infirmiers des autres
centres de santé
1
dans le cadre des
obligations de service
0 €
IDE retraités de la FPH ou libérales 4,5 AMI = 14,17 €/h versement par la CPAM

1- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux

 

Médecins en activité
catégorie rémunérations brutes payeur et chaîne de paiement
internes dans le cadre des
stages/service de garde
normal
0 €
en dehors des
stages/service de garde
normal
1,5 C = 33 €/h versement par l’hôpital
médecins libéraux 3 C = 66 €/h versement par la CPAM
médecins hospitaliers dans le cadre des
obligations de service
0 €
en dehors des obligations
de service
1,5 C = 33 €/h versement par l’hôpital
médecins des centres
de santé
2
dans le cadre des
obligations de service
3 C = 66 €/h versement par la CPAM
en dehors des obligations
de service
1,5 C = 33 €/h versement par la CPAM
médecins des autres
services de santé
dans le cadre des
obligations de service
0 €

2- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux, praticiens-conseil des régimes d’assurance maladie

 

Médecins retraités
catégorie rémunérations brutes payeur et chaîne de paiement
médecins libéraux retraités 1,5 C = 33 €/h versement par la CPAM
PH retraités 1,5 C = 33 €/h versement par la CPAM

 

Les conditions précises de liquidation de ces prestations ne sont pas encore connues. L’employeur ou la CPAM recevront des instructions distinctes à cet égard.

Une chose est déjà définie, qui n’étonnera personne : « les rémunérations de l’ensemble des personnels des centres de vaccination sont imposables au titre de l’impôt sur le revenu et soumises à cotisation sociale selon le régime de droit commun ».

Une fiche couverture assurentielle et rémunération des professionnels de santé devrait être disponible sur le site www.grippe.sante.gouv.fr, mais la trouver semble relever de l’impossible.

La rémunération des personnels médicaux et paramédicaux réquisitionnés pour mener à bien la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) est donc encore incertaine.

 

Le futur des cadres hospitaliers

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Cadres hospitaliers et managementLa directrice de l’institut du management de l’école des hautes études de la santé publique, Chantal de Singly, voit son rapport de mission cadres hospitaliers publié par la Documentation française. Soutenu par le cabinet du ministre de la santé, ce travail propose une définition fonctionnelle du cadre de santé. Management d’équipes et d’organisations, transversalité et responsabilité de projet, expertise et formation sont les quatre fonctions principales reconnues à ces 45 000 employés 1 des établissements de santé. Allant au-delà des qualifications statutaires, cette définition donne déjà un aperçu de l’évolution que pourrait connaître cette profession dans les années qui viennent si les propositions du rapport étaient mises en application.

L’analyse du travail hospitalier faite par cette mission est intéressante : « On n’exerce pas à l’hôpital par hasard. Compétence, déontologie, respect : ce sont bien là les marques distinctives de toute profession hospitalière quels que soient les qualifications, les origines, les métiers, la place occupée. » Dans ce contexte, le cadre de santé a une place à part et déterminante pour les experts en raison de l’ « exercice à un haut niveau de risques encourus, de visibilité sociale et d’attention médiatique. »

La mission décline pas moins de trente-six propositions, selon six grands axes. Faire du cadre de santé un véritable manager de l’équipe soignante, jugé sur la réalisation d’objectifs, est l’une de ses propositions. Établir une présence des représentants d’un collège cadre à la commission médicale d’établissement (CME) ou inclure dans le référentiel de certification de la Haute Autorité de santé un item sur l’implication des cadres hospitaliers dans les processus de décision en sont d’autres. Le management est vraiment le maître mot de ce rapport et il est suggéré de créer les Instituts supérieurs du management en santé, au niveau régional ou interrégional pour la formation initiale des cadres et le développement des compétences managériales de l’ensemble des managers hospitaliers (cadres, médecins managers et directeurs). Il conviendrait aussi de dédier des programmes hospitaliers de recherche clinique à la recherche en management impliquant des cadres.
La reconnaissance universitaire de la formation pour devenir cadre hospitalier et l’obtention d’un niveau master sont des points importants pour les auteurs du rapport. Une façon de favoriser l’harmonisation européenne des diplômes ? Il est aussi question de revaloriser les statuts et la rémunération des cadres hospitaliers. Atteindre les objectifs fixés devrait permettre de gagner plus.

Maillon indispensable du pouvoir administratif au service du respect des objectifs, les cadres hospitaliers ne devraient pas manquer d’obtenir les faveurs du législateur.

 


1— Chiffre de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) pour les effectifs 2007.

 

 

Rapport confidentiel sur les salaires des médecins

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Presse

Réduire la rémunération des médecinsQue voilà un rapport confidentiel sur le salaire des médecins qui tombe à pic ! Réalisé à la demande du gouvernement, ce rapport rédigé par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) pourrait aider à mettre la pression sur les syndicats de médecins libéraux qui ne veulent pas plier dans l’affaire de la nouvelle taxe sur la démographie médicale. Il est d’autant plus facile à utiliser qu’il est confidentiel, ce qui veut dire que seuls les médias proches des milieux politiques pourront y avoir accès. Les fuites dans la presse écrite remplissent déjà plusieurs colonnes, mais deux interprétations différentes circulent.

La version qui devrait faire bientôt la une des journaux télévisés est consultable sur le site Doctissimo.fr, récemment racheté par le groupe Lagardère, réinterprétant l’article des Echos. Premier objectif : jouer sur la division des médecins, en mettant en parallèle les rémunérations des libéraux et des hospitaliers, mais aussi en cherchant à susciter de la jalousie au sein même de l’hôpital en insistant sur les revenus des praticiens ayant un secteur privé. Deuxième objectif : convaincre l’opinion publique grâce à une subtile comparaison avec le salaire moyen des Français et des interrogations sur l’accès aux soins. Dernier objectif : la régulation des dépassements d’honoraires, destinée à faire disparaître le secteur 2 est enfin mise en avant.

Autre réinterprétation de l’article des Echos qui devrait faire moins de bruit, celle du Figaro qui commence en reprenant l’information selon laquelle « S’il met l’accent sur les disparités et les incohérences des rémunérations, le rapport ne critique pas le niveau moyen des honoraires des spécialistes. Sur ce point, la France se situe « dans une situation intermédiaire » parmi 13 pays de l’OCDE étudiés [Organisation de coopération et de développement économiques, NDLR], note-t-il. » Cette version évoque aussi les activités annexes vers lesquelles se tournent les praticiens pour augmenter leurs revenus (expertises pour la justice, pour les assurances ou pour les laboratoires pharmaceutiques). On y apprend enfin que le paiement à la performance ne serait pas la solution idéale…

L’article des Echos brosse quant à lui le portrait d’un rapport très loin d’être accablant pour les médecins qui ne sont pas responsables des disparités qui touchent les rémunérations au sein de leur profession. Des solutions sont même proposées pour tirer vers le haut les revenus des praticiens les moins rémunérés afin de rétablir une certaine équité chez des professionnels qui ne comptent pas leurs heures, qui ont de lourdes responsabilités et qui investissent pour venir en aide aux patients qui continuent à leur accorder leur confiance.

Aucun de ces articles ne fait remarquer qu’en plus d’avoir une rémunération qui se situe dans une « situation intermédiaire » parmi 13 pays de l’OCDE, voire « parmi les revenus les plus bas des pays de l’OCDE » pour les généralistes selon Le Monde, les médecins français vivent dans un pays où le taux d’imposition est quasiment le plus élevé, toujours selon les chiffres de l’OCDE. Comparer le bénéfice non commercial (BNC) d’un médecin libéral au salaire d’un hospitalier est ridicule. Les chiffres fournis tiennent-ils compte des charges des uns et des autres ? Les différents articles manquent cruellement de précision à ce sujet. Ces données sont pourtant capitales, car elles modifient aussi complètement les comparaisons possibles entre les spécialités. Les radiologues ont une rémunération plus élevée que les dermatologues peut on lire. Est-ce la comparaison des BNC ? Est-ce après impôts ? Les investissements en matériel et en personnel pour ouvrir un cabinet de radiologie ne sont pas vraiment les mêmes. Les coûts d’entretien et de gestion ne sont pas non plus comparables. Les responsabilités qui en découlent ne sont pas les mêmes… Le chirurgien gagne plus que le gériatre. Est-ce choquant ? Les responsabilités de l’un et de l’autre sont importantes, mais il est bien plus rare qu’un gériatre se retrouve devant un tribunal. Le rapport de l’IGAS ne dit pas qu’il faut sanctionner les chirurgiens, il dit qu’il faut mieux considérer les médecins s’occupant des malades chroniques, ce qui est totalement différent de ce que semble souhaiter faire le gouvernement.

Y avait-il vraiment besoin d’un rapport pour remettre en cause la rémunération des médecins ? Le chef de l’État en a fait l’une de ses priorités. Une des raisons à cela pourrait être celle que développe Mathias Matallah dans son article « Qui veut la peau des médecins secteur 2 ? ». D’autres pistes sont possibles… Permettre aux complémentaires santé de faire de confortables économies, par exemple, puisque ce n’est pas l’assurance-maladie qui supporte le coût des dépassements d’honoraires, contrairement à ce que l’on tente de faire croire aux Français. Masquer les carences de l’État qui n’a plus les moyens d’offrir un service public sur l’ensemble du territoire et qui souhaite transférer cette charge sur les libéraux sans peser sur le budget des mutuelles et des complémentaires santé, adossées aux grands groupes financiers.

 

Mise à jour du 5 février 2009

Le rapport de l’IGAS n’est plus confidentiel et peut être téléchargé sur le site de La documentation française.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 au parlement

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Le perchoirC’est à la fin octobre que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 doit être discuté au parlement. Le texte qui sera examiné est à la disposition des internautes sur le site de l’Assemblée nationale et quelques articles méritent une attention plus particulière.

Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’article 20 du projet de loi qui concerne les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus distribués perçus par les travailleurs non salariés non agricoles, gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral. Ce sujet a déjà été traité dans l’article intitulé « Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 et société d’exercice libéral« .

Comme il est normal d’ouvrir des droits à la Sécurité sociale au plus grand nombre, y compris à des personnes n’ayant jamais cotisé et que le système social exempte de cotisations, il convient d’assurer le financement de cette protection. Or « un vide juridique subsiste pour les personnes qui exercent une activité professionnelle à la fois en France et à l’étranger. En effet, afin d’éviter les situations de double imposition, les conventions fiscales internationales prévoient que, dans ce cas, les revenus perçus à l’étranger sont imposables dans le pays où ils ont été perçus, les intéressés n’étant imposables en France que sur leurs seuls revenus perçus en France.
Il en résulte que les personnes concernées sont, du fait de leur activité professionnelle en France, assujetties aux régimes d’assurance maladie dont elles perçoivent l’intégralité des prestations, sans pour autant acquitter la CSG (contribution sociale généralisée, NDLR) et la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale, NDLR) sur l’intégralité de leurs revenus professionnels, les revenus perçus à l’étranger échappant à ces deux contributions ».
L’article 21 du PLFSS 2009 « vise à faire acquitter aux intéressés, sur la partie de leurs revenus non imposables en France, une cotisation d’assurance maladie d’un taux particulier (2,4 % dans la limite du plafond de la sécurité sociale et de 9,6 % dans la limite de 5 plafonds), afin de rétablir l’égalité de traitement entre tous les ressortissants des régimes concernés ».

L’article 31, quant à lui, prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». Les professionnels de santé « libéraux » vont donc maintenant dépendre à la fois de l’assurance-maladie et des complémentaires de santé.

C’est à l’article 33 que le PLFSS 2009 s’intéresse au mode de rémunération des enseignants de la nouvelle spécialité : la médecine générale. Leur situation se distingue « de celle des enseignants des autres spécialités médicales, qui disposent d’un statut de « bi-appartenance » hospitalo-universitaire et de deux types de rémunération associés ». Concernant leurs activités de soins, ces enseignants pourront être en partie rémunérés « forfaitairement sur la base d’un contrat passé, dans un premier temps, entre les enseignants de médecine générale et les unions régionales des caisses d’assurance maladie. Par la suite, la détermination et la gestion de ces contrats seront assurées par les agences régionales de santé ».

Un accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance-maladie est prévu pour des actes en série. La justification donnée est que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic. Il est donc proposé, pour les actes en série, de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer le recours au soin et l’efficience du système de santé. La situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie.
Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. Il appartiendra à l’UNCAM de définir les conditions d’organisation de la procédure d’accord préalable nécessaire pour prolonger la prise en charge au-delà du nombre d’actes préconisé par le référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé. Le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur ou le soignant permettra de garantir l’application la plus adaptée au patient ».

Des sanctions sont prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Le gouvernement veut ainsi réduire le nombre de prescriptions de ces spécialités à des patients qui préfèreraient sans doute ne peut avoir besoin d’anticancéreux, par exemple. À partir de 2012, le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe. Ce dispositif est-il mis en place afin que ces médecins soient félicités ?

C’est avec l’article 39 du PLFSS 2009, qui en comprend quatre-vingt, que prendra fin cette première partie de son analyse. Cet article prévoit que les tarifs des prestations des cliniques pourront être revus à la baisse au cours de l’année s’il existe « un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Pourrait-on imaginer un objectif national des dépenses de l’État et le salaire des ministres ou une rémunération du chef de l’État qui seraient revus à la baisse en cours d’année si cet objectif n’était pas respecté ? Voire même une rémunération des personnels des caisses de Sécurité sociale variable en fonction d’objectifs de productivité et d’efficacité fixés à l’avance ?

À suivre…