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Harcèlement au travail : méthodologie pour les juges

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BalanceLe harcèlement moral dans le monde du travail entraîne de plus en plus de procédures et il était devenu nécessaire de faire une mise au point sur le sujet, selon la chambre sociale de la Cour de cassation.

Il n’est pas nécessaire de rappeler les répercussions qu’a sur la santé le harcèlement plus souvent moral que physique. Le lecteur peut se reporter à l’article « Harcèlement moral, souffrance au travail » s’il souhaite plus de détails à ce sujet. 

Par quatre arrêts rendus le 24 septembre 2008, la chambre sociale de la Cour de cassation a précisé les règles méthodologiques que les juges doivent suivre dans la recherche de la preuve de l’existence d’une situation de harcèlement dans l’entreprise et le site de la Cour présente une synthèse de ces décisions. Elle souhaite renforcer la nature de son contrôle, harmoniser les pratiques des différentes cours d’appel et préciser les règles qui conduisent la recherche de la preuve. Il s’agit d’un revirement de la jurisprudence puisque jusque-là la chambre sociale avait choisi de ne pas contrôler l’appréciation faite par les juges des éléments produits par les parties pour établir l’existence d’un harcèlement, estimant qu’une telle appréciation relevait du pouvoir souverain des juges du fond.

La charge de la preuve des faits constitutifs de harcèlement est partagée entre l’employeur et le salarié. Si l’entreprise est capable de justifier les mesures incriminées, elle ne devrait pas être condamnée. L’employé doit quant à lui apporter des éléments probants permettant de faire présumer l’existence d’un harcèlement à son encontre.

La Direction générale de la santé se substitue aux médecins pour informer des patients

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Greffe de cheveuxC’est une procédure exceptionnelle qu’a dû utiliser le ministère de la santé à la demande de la Direction générale de la santé (DGS) pour pallier, selon elle, la carence de médecins lyonnais.

Suite à une septicémie chez un patient, l’inspection régionale de la pharmacie, l’inspection de la santé et la direction régionale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes ont établi l’existence de risques infectieux liés à l’activité de microgreffe capillaire dans une « clinique de médecine capillaire » de Lyon. Des dysfonctionnements dans les pratiques d’hygiène et de stérilisation ont été constatés. Un groupe d’experts « a estimé que le risque d’avoir contracté une infection virale suite à la réalisation d’une microgreffe capillaire dans cette structure ne pouvait être éliminé ». La DGS a alors demandé « aux professionnels de santé ayant réalisé ces actes d’informer de ce risque toutes les personnes ayant subi une microgreffe capillaire dans ce centre depuis son ouverture en 1997, et de les inviter à consulter leur médecin traitant qui appréciera l’opportunité de prescrire des examens complémentaires ». L’affaire a pris une dimension nationale lorsque des anomalies semblables ont été découvertes dans les centres de Nantes et de Bordeaux du même groupe. Des constatations identiques n’ont pu être réalisées dans les centres de Paris et de Rennes fermés depuis quelque temps.

Malgré une mise en demeure des praticiens concernés, le ministère de la santé a estimé que les efforts réalisés pour informer les patients n’étaient pas suffisants et a donc décidé de se substituer aux médecins et aux gérants de ces centres en communiquant l’information au grand public et en mettant un numéro vert à la disposition des personnes voulant avoir des renseignements à ce sujet.

Suite à cette affaire, le ministère de la santé a décidé d’engager des travaux visant à un meilleur encadrement des pratiques de microgreffes capillaires et, plus largement, des actes à visée esthétique. Ils donneront lieu à un renforcement de la réglementation en la matière dans les prochains mois, afin de mieux assurer la sécurité des usagers.

Réforme de la biologie médicale

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Le Conseiller général des établissements de santé Michel Ballereau a remis, le 23 septembre 2008, son rapport sur la réforme de la biologie médicale à la ministre de la santé. Selon la synthèse de ce travail, « Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a montré, en 2006, que la qualité moyenne des laboratoires de biologie médicale était bonne mais avec quelques insuffisances, plus particulièrement sur des laboratoires à faible activité. Par ailleurs, la structure des laboratoires français de biologie médicale n’a pas progressé aussi vite que l’évolution des connaissances scientifiques et des technologies l’aurait exigé et certains ont une activité trop faible pour être solides et capables de s’adapter aux techniques d’analyses les plus modernes, tout en dégageant le temps nécessaire à la prestation intellectuelle toujours plus importante, partie intégrante de l’examen de biologie médicale ».Laboratoire

Ce rapport met en avant l’aspect médical de cette spécialité qui ne doit pas se contenter de remettre quelques feuilles de résultats sans explication en échange d’une prescription qui ne s’accompagne quasiment jamais d’informations. Elle doit rapprocher cliniciens et biologistes afin qu’ils travaillent de concert. Une analyse biologique hors de son contexte clinique n’a que peu de valeur. Il en va de même de tout examen pratiqué sans une connaissance parfaite des circonstances qui amènent à sa réalisation. Les médecins spécialistes ne sont pas de simples techniciens, mais des praticiens à part entière qui doivent participer activement à l’amélioration des soins.
Belle déclaration d’intentions qui devrait s’adresser à tous les confrères des médecins biologistes qui ne seraient sans doute pas mécontents de voir arriver tous les patients avec un courrier leur expliquant la raison des prescriptions. Le code de déontologie impose ce type de correspondance, mais tout un chacun sait qu’il n’est quasiment jamais respecté, dans un sens comme dans l’autre…

Ce qui est assez surprenant, c’est qu’après avoir réaffirmé l’aspect médical de cette spécialité, la synthèse du rapport propose une réforme marquant « le passage d’obligations de moyens à des obligations de résultats tournées vers le patient ». Une nouvelle fois, un haut fonctionnaire, pourtant médecin à l’origine, veut obliger une science qui n’est pas exacte à des résultats… Heureusement, ce fantasme semble ne pas concerner les résultats médicaux en eux même, mais plutôt le cabinet médical qui passerait d’un régime de normes à une accréditation du type de celles qui ont été mises en place pour les établissements de santé. Un système de certification ISO, du type de celui mis spontanément en place par les ophtalmologistes dans un souci d’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient, n’a pas été retenu en raison de l’importante part technique de la biologie médicale. Cette accréditation serait obligatoire. La synthèse du rapport n’aborde ni le coût d’une telle accréditation pour les professionnels, ni le temps consacré par ces derniers à répondre à de nouvelles obligations administratives et qui sera perdu pour la prise en charge des patients.
Toute aussi surprenante l’idée de diminuer le prix des actes de biologie au regard de l’automatisation des analyses et de la standardisation de l’interprétation si on estime que le médecin est là pour apporter son expérience et faire appel à ses longues années de formation.

« La définition du laboratoire de biologie médicale, qu’il soit hospitalier ou libéral, change dans la réforme proposée. Cette définition impose au laboratoire de biologie médicale de participer à l’offre de soins et elle permet l’existence de laboratoires multisites sur un territoire de santé. Il en résulte une plus grande liberté d’organisation du biologiste et la fin de règles telles que le rattachement du biologiste à un site (ex laboratoire) ». Il ne fait pas de doute que c’est un pur hasard si ce rapport va exactement dans le sens du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires »… C’est aussi en toute indépendance que ce travail alloue aux directeurs généraux des futures agences régionales de santé (ARS) des pouvoirs importants dans le secteur de la biologie médicale. Les investissements seraient sous leur surveillance et les délocalisations pourraient être interdites. Il s’agit là de mesures administratives tendant vraisemblablement à s’opposer à la volonté des instances européennes de voir le capital des sociétés médicales s’ouvrir à tous les investisseurs. En 2006, la Commission européenne avait déjà rappelé à l’ordre l’Hexagone « en raison de l’incompatibilité avec la liberté d’établissement établie par l’article 43 du traité CE de restrictions en matière de détention du capital d’une société exploitant des laboratoires d’analyse de biologie médicale par un non-biologiste (limitation à un quart au maximum des parts sociales pouvant être détenues par un non-biologiste) et de l’interdiction faite à une personne physique ou morale de détenir des participations dans plus de deux sociétés constituées en vue d’exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires d’analyses de biologie médicale. La Commission considère que ces restrictions limitent les possibilités de partenariat, notamment avec des personnes morales d’autres États membres et la liberté d’établissement en France de laboratoires établis dans d’autres États membres et ne satisfaisant pas aux critères posés par la législation française ». Le conseil national de l’ordre des médecins sera-t-il satisfait par ces mesures ? Il est lui aussi très hostile aux idées européennes d’un capital ouvert, mais de là à souhaiter le renforcement du rôle de l’Administration…

La réforme proposée tient compte de l’arrêté du 21 juillet 2008 fixant les critères permettant de vérifier les conditions d’autorisation ou d’agrément des laboratoires établis hors de France dans un État membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen puisque ces derniers vont pouvoir réaliser des analyses sur des prélèvements effectués en France, pour le compte de patients français.

Enfin, Michel Ballereau insiste sur un point sur lequel Droit-medical.com revient fréquemment : « en l’absence de cadre européen spécifique, la santé est considérée le plus souvent sous l’égide de règles économiques pures, qui sont inadaptées à certaines situations ». Sur un plan national, qui lui ne manque pas de cadre, l’auteur du rapport propose un montant d’économies dans le domaine de la biologie médicale d’environ 100 millions d’euros net, sur trois années consécutives.

L’avenir de la médecine française : mode d’emploi

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Boule de cristalLe projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » donne une vision à court terme de l’évolution du système de santé. Pour avoir une idée des futures réformes, il suffit de lire la revue en ligne « Points de repère » de l’assurance-maladie, no 17, du mois de juillet 2008 intitulé « Les réformes dans l’organisation des soins primaires en Angleterre ».

Le médecin traitant, le parcours de soins, l’élargissement du domaine des compétences des opticiens : ces mesures viennent d’Angleterre et ont déjà conduit à des modifications législatives. Médecin de premier recours jouant un rôle central dans l’organisation des soins au niveau local, incitation au regroupement entre praticiens et à la délégation des tâches, contrats et forfaitisation, mixité des modes de rémunération des praticiens et paiement à la performance, recours aux médecins immigrés, développement de l’ambulatoire sont au programme.

L’analyse économique est intéressante puisqu’elle est vraisemblablement le moteur des principaux changements qui sont ou vont intervenir dans les textes régissant le système de santé français.

Ce qui peut paraître ennuyeux, c’est que malgré quinze années de réformes en Angleterre et un contexte d’investissement financier massif destiné à régler les difficultés d’accès aux soins caractéristiques du NHS [National health system, NDLR] », « les éléments tangibles permettant de peser clairement les avantages et les coûts des nouvelles formes d’organisation manquent ». Est-il bien bien raisonnable de prendre modèle sur un système de santé qui n’a pas fait ses preuves ?

Vaccination contre l’hépatite B et sclérose en plaques : jurisprudences et doutes scientifiques

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

Pourquoi les dernières jurisprudences en matière de sclérose en plaques (SEP) et de vaccination obligatoire contre l’hépatite B vont-elles à l’encontre des données scientifiques actuelles ?

SeringueCet article n’a pas pour but de prendre parti pour les défenseurs du vaccin ou pour ses détracteurs. Il n’est pas question non plus d’oublier la détresse des patients atteints par cette maladie et qui estiment qu’elle est due à cette injection ou de s’interroger sur la mise en examen, en début d’année, de deux fabricants de vaccins. Il a juste pour objet de confronter la jurisprudence aux données actuelles de la science.

Que dire de la relation entre le vaccin et la SEP ?

Si l’on en croit l’Académie de médecine et son communiqué du 12 février 2008, intitulé « Sur la vaccination de l’hépatite B en France« , un lien de causalité n’a pas pu être mis en évidence. « 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B. Une étude publiée en 2004 par Hernan 1 a soulevé des questions, mais sa méthodologie a été réfutée par les experts de l’OMS 2,3. Deux réunions de consensus nationales en 2003 et 2004 ont confirmé les recommandations de vaccination prioritaire des nourrissons et de rattrapage des enfants et adolescents non vaccinés 4,5. Tout récemment ont été publiées deux études des services de neuro-pédiatrie français (KIDSEP) chez l’enfant et l’adolescent (2007) : la première démontre l’absence d’influence du vaccin de l’hépatite B sur le risque de passage à la SEP après le premier épisode de maladie démyélinisante ; la deuxième montre qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de première poussée de SEP après une vaccination contre l’hépatite B dans les 3 années précédentes 6,7 « .

Toutes ces études ne semblent pas aller dans le sens de l’indemnisation des patients. Bien entendu, il ne faut pas en rester là et il convient de prendre aussi en compte le point de vue de ceux qui estiment que le travail d’Hernan ne doit pas être réfuté et que, selon ses résultats, le risque de faire une SEP dans les trois années qui suivent la vaccination est 3,1 fois plus grand qu’en l’absence de vaccination. Le vaccin pourrait alors être considéré comme un produit défectueux au sens juridique du terme.

Dans un cas, comme dans l’autre, il s’agit d’un débat d’experts qui semble très difficile à appréhender 8. Une seule étude a donc fait renaître le doute. Il en faut habituellement plus pour emporter l’avis des juges, mais, dans ce cas, les certitudes des patients et des médias viennent amplifier ce doute.  Normalement, le doute doit bénéficier à l’accusé, sauf dans les cas d’indemnisations médicales où c’est au patient que le doute profite. Il faut dire que les moyens dont dispose le patient face à ceux dont disposent les assureurs des praticiens, des établissements de soins ou de l’État ne sont pas du même ordre. L’affaire du sang contaminé n’est pas étrangère à ces nouvelles habitudes, y compris dans des situations totalement différentes. Le lien de causalité entre les transfusions sanguines et la transmission du virus de l’immunodéficience humaine n’a pas vraiment été remis en cause. Il a été ignoré malgré les études qui l’identifiaient.
L’objectivité du monde médicale, dans une telle situation, est mise à mal, car la théorie du complot, de praticiens vendus à l’industrie ou aux ordres des instances gouvernementales refait instantanément surface. Cela n’a rien d’étonnant après les scandales sanitaires de la fin du XXe siècle (VIH, amiante, etc.) Mais, c’est oublier que ces scandales n’ont pu être dénoncés que grâce au travail de nombreux médecins à l’origine de nombreuses études documentées et indiscutables. Que tous les médecins aient les mêmes intérêts concernant le vaccin contre l’hépatite B serait surprenant.

Les plateaux de la balance judiciaire ne sont plus à l’équilibre

Il ne sera vraisemblablement jamais possible de dire qu’il est certain qu’il n’existe aucun lien de causalité entre le vaccin et la SEP. Les statisticiens continueront à affirmer qu’ils ne réussissent pas à mettre ce lien en évidence, ce qui est une réponse en soi, mais qui ne semble pas convenir aux juges. Il faut donc considérer que le doute va persister et que cette interrogation va continuer à bénéficier au patient. Les preuves scientifiques laissent la place aux convictions des magistrats. Cela peut expliquer l’évolution actuelle des jurisprudences. L’attitude des juges peut faire penser à une espèce de principe de précaution tendant à condamner par excès. La justice ne peut se contenter de dire qu’elle ne sait pas et préfère s’engager aux côtés des patients, de peur de ne pas condamner le plus fort financièrement au profit du plus faible, malade qui plus est.

Tous les juristes qui ont analysé les trois décisions 9 de la Cour de cassation du 22 mai 2008 parlent d’un revirement de la jurisprudence qui va plus loin que ce qui existait jusque-là. Le lien de causalité n’a plus à être établi, les présomptions suffisent. Pour la Cour, « si l’action en responsabilité du fait d’un produit défectueux exige la preuve du dommage, du défaut et du lien de causalité entre le défaut et le dommage, une telle preuve peut résulter de présomptions, pourvu qu’elles soient graves, précises et concordantes ».

Le Conseil d’État a lui aussi considéré, le 4 juillet 2008 10, que l’État devait indemniser, sur le principe de l’article L 3111-9 du code de la santé publique, l’apparition d’une sclérose en plaques apparue après des injections de vaccin contre l’hépatite B, imposée à l’agent du service public qui n’avait pas de problème de santé auparavant. Cette institution va plus loin, puisqu’elle ne s’arrête pas à la SEP, mais étend l’indemnisation à la sclérose latérale amyotrophique 11 ou à une fibromyalgie 12.

Mais la justice ne va pas au bout de cette logique. La décision de la cour administrative d’appel de Bordeaux 13, le 1er juillet 2008, considère qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique : « Une personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe » ; qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à la date de la décision rejetant la demande d’indemnisation de la requérante : « Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation d’un dommage imputable directement à une vaccination obligatoire pratiquée dans les conditions mentionnées au présent chapitre, est supportée par l’État  » ; il résulte de ces dispositions qu’il incombe au demandeur souhaitant obtenir réparation d’un dommage sur leur fondement d’apporter la preuve de l’imputabilité directe de son préjudice à la vaccination obligatoire. La cour retient un délai supérieur à deux ans entre la vaccination et l’apparition des premiers signes de sclérose en plaques pour rejeter la demande de la patiente d’être indemnisée. Pourquoi ce délai de deux ans alors que l’étude d’Hernan considère que le risque est augmenté pendant trois ans ?

 

À quand un nouvel équilibre dépassionné et empreint de raison ?

 

 

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1 – Hernán M.A, Jick S.S, M.J. Olek , Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis . A prospective study. Neurology 2004; 63: 838–42.

2 – Naismith R.T, Cross A.H. Does the hepatitis B vaccine cause multiple sclerosis? Neurology 2004;63:772–773.

3 – Comité consultatif mondial de l’organisation mondiale de la santé sur la sécurité des vaccins: réponse à l’article de Hernan et al. intitulé « vaccin hépatite B recombinant et risque de sclérose en plaques » et publié le 14 septembre 2004 dans la revue Neurology. OMS. Hépatite B. GACVS. www.who.int

4 – Réunion de consensus : vaccination contre le virus de l’Hépatite B. 11 et 12 septembre 2003. Paris. www.inserm.fr

5 – AFSSAPS, ANAES, INSERM. Audition publique. Vaccination contre le virus de l’Hépatite B et sclérose en plaques. Etat des lieux. Paris 9 novembre 2004. Rapport. www.inserm.fr

6 – Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, Tardieu M., Suissa S, on behalf of the KIDSEP study group of the French Neuropaediatric Society.  Hepatitis B vaccine and risk of relapse after a firstchildhood episode of CNS inflammatory demyelination . Brain 2007 ;130 :1105-10.

7 – Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B Vaccination and the Risk of Childhood-Onset Multiple Sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1176-82.

8 – Guennebaud. Vaccin hépatite B et scléroses en plaques : peut-on y voir plus clair ? sur le site Agoravox.fr

9 – Première chambre civile, no de pourvoi 05-20317, 06-10967, 06-14962.

10 – No 298832.

11 – No 289763, le 11 juillet 2008.

12 – No 305685, le 11 juillet 2008.

13 – No 07BX00660.

 

Droit, santé, terminologie et néologie

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Le bon motLa Commission nationale de terminologie et de néologie a été mise en place par le décret no 96-602 du 3 juillet 1996 
relatif à l’enrichissement de la langue française. Sa mission consiste à favoriser l’enrichissement de la langue française, à développer son utilisation, notamment dans la vie économique, les travaux scientifiques et les activités techniques et juridiques, à améliorer sa diffusion en proposant des termes et expressions nouveaux pouvant servir de référence, à contribuer au rayonnement de la francophonie et à promouvoir le plurilinguisme. Un arrêté de mai 1997 et un autre de février 1998 ont créé une commission spécialisée dans le domaine de la santé et une en matière juridique.

La dernière liste des termes, expressions et définitions adoptés vient de paraître au Journal officiel du 6 septembre 2008. Les définitions sont toutes présentées sous la même forme. Par exemple :

aidant, -e, n.
Domaine : Santé et médecine.
Définition : Personne, le plus souvent bénévole, qui assiste une personne dépendante dans sa vie quotidienne.
Équivalent étranger : caregiver (EU), carer (GB).

Mais, aussi :

renseignement médico-sanitaire
Domaine : Santé et médecine.
Définition : Recherche d’informations dans le domaine de l’industrie pharmaceutique, de la recherche et des
techniques médicales, pouvant aller jusqu’à l’espionnage scientifique ou économique.
Note : L’expression «intelligence médicale» est à proscrire.
Équivalent étranger : medical intelligence.

Pour ce qui est du droit, la dernière liste remonte au Journal officiel du 7 septembre 2007 et donnait la définition suivante :

alerte professionnelle
Domaine : Droit-Économie et gestion d’entreprise.
Synonyme : dénonciation, n.f.
Définition : Révélation par le salarié d’une entreprise ou par toute personne en relation avec celle-ci d’irrégularités dont ils ont eu connaissance, et qui portent atteinte à leurs intérêts propres, à ceux de l’entreprise ou à ceux de tiers.
Équivalent étranger : whistleblowing.

Tous ces termes alimentent la base de données terminologiques de la Délégation générale à la langue française et aux langues de France.  Enrichissez vos connaissances !

 

Assurance prévoyance, maladies, accidents et travail

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Jurisprudences

JusticeLe bulletin d’information de la Cour de cassation no 687 du 15 septembre 2008 revient sur deux jurisprudences concernant les assurances de prévoyance collectives souscrites par un employeur et l’incapacité ou l’invalidité de ses employés et cite Luc Mayaux 1 qui parle d’une étendue dans le temps de la garantie de ce type d’assurances.

Pour la 2e chambre civile de la Cour de cassation, la résiliation d’une assurance prévoyance collective ne met pas fin à la période de garantie de cette dernière si le fait générateur (accident ou maladie) est survenu durant la période de couverture du contrat. De plus, l’employeur se doit d’informer les salariés de la modification du contrat d’assurance prévoyance.

Le résumé no 1286 du bulletin concerne une cassation partielle sans renvoi 2 du 17 avril 2008 où la Cour décide qu’ « Ayant retenu que le classement d’un salarié en invalidité de deuxième catégorie par la sécurité sociale était consécutif à une maladie dont ce salarié avait été atteint antérieurement à la résiliation du contrat d’assurance de prévoyance souscrit par son employeur au profit de ses salariés, une cour d’appel a exactement décidé que le versement du capital-décès par anticipation, prévu dans un tel cas par le contrat résilié, constituait une prestation différée, au sens de l’article 7 de la loi no 89-1009 du 31 décembre 1989, et relevait de l’exécution de ce contrat » et qu’ « Un employeur ayant résilié le contrat d’assurance de prévoyance souscrit au profit de ses salariés, viole l’article 1147 du code civil une cour d’appel qui, pour le condamner à verser à un de ses salariés une certaine somme à titre de dommages-intérêts pour non-versement par l’assureur d’une prestation différée au sens de l’article 7 de la loi no 89-1009 du 31 décembre 1989, retient que l’employeur n’a pas informé le salarié des modifications relatives à cette prestation lors du changement de contrat de prévoyance et qu’il n’a pas prévu le maintien de la prestation différée auprès de l’ancien ou du nouvel assureur, alors que le non-versement du capital par l’assureur n’était pas la conséquence de la faute imputée à l’employeur.

Le résumé no 1342 du même bulletin se base sur deux cassations 3 du 17 avril 2008 dans lesquels il est stipulé que « Selon l’article L. 911-2 du code de la sécurité sociale, lorsque les salariés sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d’incapacité ou d’invalidité, la cessation de la relation de travail est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant cette relation ».

Selon Luc Mayaux, en raison de cette extension de la période de garantie, ces jurisprudences vont obliger les assureurs à provisionner pour des risques inconnus.

Il serait étonnant qu’une telle situation perdure.

 


1 – Luc Mayaux. Etendue de la garantie dans le temps : la Cour de cassation prend position », JCP 2008, éd. G, II, 10112.

2 – No 06-45.137.

3 – No 07-12.088 et No 07-12.064.

Avant-projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », la suite

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Depuis la rédaction de l’article intitulé « Avant-projet de loi “Patients, santé et territoires” », la copie du texte a été revue et des évolutions sont apparues. Ce travail devant être remis prochainement aux services de la Présidence de la République, les contours du projet de loi définitif deviennent plus nets.

La mesure phare est toujours présente : la présomption de culpabilité du professionnel de santé soupçonné de discrimination. Par contre, définition et réglementation de la télémédecine ont disparu.

Concernant les changements, l’un des points les plus marquants des modifications apportées au texte réside dans l’apparition dans son titre du mot hôpital. Les nombreuses mesures concernant les établissements de soins sont mises en avant dans cette nouvelle mouture.
Hôpital« La permanence des soins hospitalière ne peut plus rester l’apanage des seuls établissements publics » : le ton est donné dès l’introduction au premier article de cet avant-projet. « Il est proposé que l’ensemble des missions de service public puissent être assurées [texte littéral de l’avant-projet, NDLR] par tous les établissements de santé quel que soit leur statut ». Les choses vont même beaucoup plus loin puisque l’agence régionale de santé devrait pouvoir désigner, en cas de carence, un établissement en charge de la mission de service public qui fait défaut. Ces nouvelles dispositions vont impliquer la renégociation obligatoire des contrats des praticiens exerçant au sein des établissements privés devant répondre à des missions de service public afin que ces dispositions soient prises en compte. Elles prévoient aussi que, pour des motifs d’égalité d’accès aux soins ou de santé publique, les établissements de santé privés peuvent être tenus de reviser leur tarification pour garantir aux patients la possibilité d’être pris en charge aux tarifs des honoraires définis par les conventions.

Vecteur privilégié de la mise en oeuvre du schéma régional de l’organisation des soins, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens serait signé entre les établissements de soins et l’agence régionale de santé.

L’un des objectifs de la loi serait d’assouplir l’organisation interne des établissements en attribuant à la commission médicale d’établissement des objectifs de résultats et non pas de moyens. Mais si l’on examine le texte de plus près, la CME ne fait que proposer au président du directoire (le directeur de l’établissement, un directoire remplaçant le conseil exécutif) un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi concernant l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
C’est le rôle de « patron » (terme utilisé dans l’avant-projet) qui est dévolu au directeur de l’hôpital. Les bases de recrutement des chefs d’établissement sont élargies et ils pourront être nommés sur contrat.

« Le président du directoire exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles qui s’imposent aux professions de santé, des responsabilités qui sont les leurs dans l’administration des soins et de l’indépendance professionnelle du praticien dans l’exercice de son art ». Il est ordonnateur des dépenses et des recettes de l’établissement et a pour vice-président le président de la CME. « Le directoire est constitué par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de cinq membres, ou sept membres dans les centres hospitaliers universitaires. Les membres du directoire sont nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique. Il peut être mis fin à leurs
fonctions par le directeur de l’établissement, après information du conseil de surveillance et avis du président de la commission médicale d’établissement pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique ».
« La gouvernance interne est rénovée : le directeur doit disposer des moyens de prendre des décisions et de les faire appliquer. Remplaçant les responsables de pôles, les chefs de pôles ont autorité sur l’ensemble des personnels du pôle, et veillent à la mise en œuvre du projet médical. Les directeurs de soins seront recentrés sur des missions transversales liées à la qualité des soins ».

La catégorie « hôpital local » disparaît et le conseil d’administration, dont le maire de la commune de l’établissement était à la tête, est remplacé par un conseil de surveillance où sera représenté le directeur de l’agence régionale de santé. Un directeur de caisse d’assurance-maladie fera aussi partie de cette instance et devra présenter un rapport annuel sur l’activité et l’efficience de l’établissement au regard des objectifs déterminés dans le projet régional de santé, ainsi que sur les prescriptions délivrées en son sein. Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement.

Ce tableau n’est pas exhaustif et des dispositions risquent encore d’être modifiées, mais le cadre global du projet de loi est désormais fixé. C’est une nouvelle fois le pouvoir administratif qui est privilégié pour ce que l’on considère comme une modernisation du fonctionnement d’une partie importante du système de santé français.

 

Qu’est-ce qu’une urgence médicale ?

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

AmbulanceImportante notion que celle de l’urgence médicale qu’il n’est pas toujours simple de définir. Le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) tente de répondre à cette question dans son Bulletin du mois de juillet 2008.

Selon le docteur André Deseur, conseiller national, délégué général à la communication, président de la commission nationale garde et urgence du CNOM, « Dans la tradition française, l’urgence se définit par la mise en danger à brève échéance – l’heure ou la demi-journée – de l’intégrité physique, voire de la vie d’une personne. Dans d’autres pays, notamment en Amérique du Nord, on lui accorde un périmètre beaucoup plus large, puisqu’on l’étend à tout ce qui est ressenti comme une urgence par le patient ». Malheureusement pour les services d’urgence, les Français commencent à s’identifier aux Américains et à prendre les centres 15 pour un secrétariat spécialisé susceptible de répondre à tous les maux grâce au recours au médecin de garde.

Or, en cette période d’économies de santé, il conviendrait d’expliquer aux patients que la médecine d’urgence a un coût bien plus élevé que celui de la médecine « classique ». Il est aussi important de faire comprendre à la population que mobiliser une équipe du SAMU ou du SMUR pour un problème bénin, en ayant volontairement brossé un tableau dramatique d’une situation sans réelle gravité, peut coûter la vie à une personne réellement en danger. Mais comment raisonner des gens qui appellent les pompiers dans le seul but d’être transportés gratuitement à l’hôpital ?

Il conviendrait aussi de faire cesser les dissensions au sein des services de secours. Praticiens du SAMU, de SOS médecins, généralistes, pompiers ne parlent pas d’une seule voix. Philosophie, objectifs et moyens diffèrent.

Résultat, des voix s’élèvent pour que ce ne soit plus des médecins que l’on envoie en première intention, mais des infirmiers spécialisés. C’est le système américain, avec ses Paramedics. Situation paradoxale lorsque l’on sait que les SAMU ont été contraints de par la loi, il y a une quinzaine d’années, de ne faire appel qu’à des médecins thèsés pour assurer leurs interventions, alors même que certains centres avaient recours à des externes et des internes en médecine, spécialement formés, qui réussissaient à remplir ces tâches avec sérieux, aux côtés de pompiers professionnels…

Promotion de la santé et agences régionales de santé

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SFSPLa Société française de santé publique (SFSP) met en place un programme d’animations et de débats en région intitulé « Promotion de la santé et agences régionales de santé ».

Ces évènements sont prévus au sein de 26 régions au cours du dernier trimestre 2009 et sont motivés par 8 enjeux : apports et périmètre de la promotion de la santé ; reconnaître les acteurs de la promotion de la santé et faciliter le développement de leurs compétences ; gouvernance de la promotion de la santé dans les ARS – démocratie et temporalité ; un financement adapté (vertueux, fiable, durable, solide…) de la promotion de la santé ; accompagnement de la mise en œuvre de la politique de promotion de la santé ; structures et interventions qui contribuent à promouvoir la santé ; intersectorialité ; complémentarité des interventions en santé auprès des populations.

Avant même la mise en place des agences régionales de santé (ARS), prévue par la loi « Hôpital, patients, santé et territoires » en préparation, qui va profondément modifier l’organisation du système de santé, la SFSP souhaite une réflexion sur la promotion de la santé qui n’est pas suffisamment mise en avant dans notre pays selon elle. L’une des missions des ARS sera la promotion de la santé, il convient donc d’agir dès maintenant pour que les contributions puissent être prises en compte dans les textes à paraître.

Ce sont bien tous les professionnels de santé qui sont concernés par cette initiative, car la promotion de la santé concerne l’ensemble du système de santé et, car les spécialistes de la santé publique ne sont pas toujours au fait des préoccupations et de l’exercice quotidien des médecins libéraux, par exemple.