Un ancien fumeur, Michael R. Bloomberg, le maire de New-York, a annoncé le 15 septembre 2010 qu’il allait demander à ce que l’interdiction de fumer qui s’applique depuis 2003 dans les bars et les restaurants, comme les autres locaux professionnels fermés de la ville, soit étendue aux parcs et aux plages publics. Ce n’est pas la première fois que des espaces en plein air sont concernés puisque l’interdiction concerne déjà les aires de jeux dans les parcs. Pour l’élu, de plus en plus de recherches montrent que le tabagisme passif en extérieur peut avoir des effets négatifs sur la santé des personnes n’ayant normalement aucun souci de ce côté-là. Afin de protéger le public des effets de la fumée de tabac sur la santé, la nouvelle loi proposée par le maire va plus loin et interdit de fumer dans les parcs, sur les plages, les marinas, les trottoirs et les places piétonnes. Selon M. Bloomberg, « La science est claire : une exposition prolongée à la fumée d’un autre – que vous soyez à l’intérieur ou à l’extérieur – nuit à votre santé.
La présidente du conseil municipale de New-York, Christine C. Quinn, a quant à elle estimé que « Lorsque cette loi aura été adoptée, tous les New-Yorkais pourront profiter d’une promenade dans un parc ou d’une journée à la plage sans avoir à respirer la fumée des autres. » Pour Mme Quinn, aller se promener dans un parc ou au bord de la mer doit être synonyme d’air pur.

Selon le communiqué de la ville de New-York, « même une brève exposition à la fumée d’un autre peut entraîner des changements respiratoires chez une personne saine et conduire à des crises d’asthme plus fréquentes chez les enfants souffrant d’asthme. Une personne assise à un mètre [3 pieds dans le communiqué, NDLR] d’un fumeur à l’extérieur peut être exposée à des niveaux de tabagisme passif identiques à ceux rencontrés en intérieur. Plus de la moitié des non-fumeurs New-Yorkais (57%) ont des niveaux élevés de cotinine, un sous-produit de la nicotine, dans le sang – ce qui signifie qu’ils ont été récemment exposés à la fumée de tabac à des concentrations suffisamment élevées pour laisser des résidus dans le corps. »

La cigarette tue près de 7.500 New-Yorkais chaque année et des milliers d’autres sont victimes d’accidents vasculaires cérébraux, de crises cardiaques, de maladies pulmonaires et de cancers liés au tabac. Pour les autorités de cette ville, les différentes interdictions de fumer dans les lieux publics ont au moins permis de réduire les problèmes de santé liés au tabagisme passif.

Ces dispositions ne sont pas seulement prises pour améliorer la qualité de l’air, mais aussi parce que, malgré les efforts de nettoyage des services de la ville, le sable dans les parcs et sur les plages est trop souvent pris pour un cendrier. Les mégots de cigarettes peuvent mettre jusqu’à 18 mois pour se décomposer et sont la principale source de détritus sur les plages. En fait, ils représentent à eux seuls 75 % des déchets récupérés sur les plages de New-York.

Des études ont montré que 65 % des New-Yorkais étaient favorables à une interdiction de fumer à l’extérieur dans les lieux destinés aux loisirs, comme les parcs, les terrains de sport en plein air ou les aires de jeux.

Il n’y a pas de doute, le tabac sous toutes ses formes n’est vraiment plus en odeur de sainteté à New-York, comme dans de nombreuses autres villes des États-Unis.

C’est au cours du conseil des ministres du 15 septembre 2010 que le ministre de la santé, Roselyne Bachelot, a présenté un projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation de la législation au droit de l’Union européenne (UE) en matière de santé, de travail et de communications électroniques. La présidence de la République a publié un communiqué à cette occasion précisant que « Ce projet de loi doit permettre d’achever la transposition de quatre directives de l’Union européenne d’importance majeure : la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur, la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et les directives 2009/136/CE et 2009/140/CE dites du nouveau “paquet télécom”. Ces directives doivent être transposées dans les meilleurs délais. »
Le ministère de la santé et des sports a été chargé du pilotage et de la coordination de ce projet de loi, qui comporte 11 articles dont un grand nombre relève de ses compétences : sur les débits de boissons, les dispositifs médicaux, l’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux, les services funéraires et les médicaments traditionnels à base de plantes.

Les acteurs du monde de la santé ne vont pas manquer de suivre avec intérêt l’évolution de ce projet de loi. En effet, la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur est la fameuse directive Bolkestein, du nom du commissaire européen qui l’a présentée, visant à libéraliser un peu plus le marché intérieur des services au sein de l’UE. Même si les professions de santé sont exclues de son champ, certains dossiers pourraient avoir un impact sur leurs pratiques, comme la vente des dispositifs médicaux par Internet depuis la France, par exemple. Les entrepreneurs de spectacles, les architectes et les agences de mannequins sont aussi concernés, même si c’est bien le ministre de la santé qui est chargé de la coordination du dossier.

Comme le laissait entendre l’état de la transposition de la « directive services » réalisé par la commission des affaires européennes du Sénat en juin 2009, l’échéance relative à la transposition de la directive 2006/123/CE relative aux services dans le marché intérieur n’a pas été tenue. Tout aurait dû être réglé avant le 28 décembre 2009, mais comme quasiment tous les États de l’Union européenne, la France est en retard. Il faut, par exemple, se souvenir que le Parlement n’a pas adopté la disposition du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui prévoyait d’assouplir les règles relatives à la détention du capital des laboratoires de biologie médicale, alors que celle-ci avait été proposée dans le cadre de la transposition de la directive Bolkestein.

Une tâche qui s’annonce difficile car, comme le disait la commission des affaires européennes du Sénat, « le contexte n’est plus porteur », depuis que la crise économique a touché l’Europe.

Le projet de loi portant diverses dispositions d’adaptation de la législation au droit de l’Union européenne en matière de santé, de travail et de communications électroniques est disponible sur le site de l’Assemblée nationale.

Conformément à l’article L 1111-2 du code de la santé publique, toute personne a le droit d’être informée, préalablement à toute investigation, tout traitement ou toute action de prévention qui lui est proposé, sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent. Si une infection nosocomiale n’est pas de survenue fréquente, elle n’en est pas moins souvent grave, surtout à une époque où des germes multirésistants aux antibiotiques se répandent de par le monde. Mais il est vrai qu’il arrive à un praticien qui intervient depuis parfois plusieurs dizaines d’années, qui a traité des milliers de patients sans aucun problème de cette nature, qui a toujours fait preuve de la plus grande rigueur quand il est question de désinfection et d’asepsie, peut inconsciemment minimiser l’importance d’informer le patient de ce risque, à tel point qu’il ne l’évoque pas systématiquement avec chacun des malades qu’il doit prendre en charge.

Ne pas informer ne veut pas dire être négligent au moment du geste médical ou chirurgical. C’est ce que tend à prouver l’affaire qu’a eu à examiner la 1^re chambre civile de la Cour de cassation en avril 2010 (pourvoi n^o 08-21058, paru au bulletin de cette même cour du 15 septembre 2010) : alors qu’un patient ayant subi une infiltration intra-articulaire au niveau d’un genou a présenté une arthrite septique, reconnue comme infection nosocomiale, aucune preuve d’un défaut fautif d’asepsie imputable au praticien dans la réalisation de l’acte médical n’a pu être mise en évidence par le patient. Il n’y a rien d’étonnant à cela : une contamination peut intervenir après le geste, au moment des soins de pansement ou à l’occasion de l’application d’un traitement complémentaire au niveau local effectués par du personnel paramédical ou le patient lui-même. Pour la cour d’appel, cette absence de faute était suffisante pour qu’il ne puisse être reproché au praticien de n’avoir pas informé son patient d’un risque qui n’était pas lié à l’intervention préconisée. Mais la Cour de cassation a décidé qu’il n’en était pas ainsi : pour elle, « il incombe au médecin, tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient, de prouver qu’il a exécuté cette obligation ; qu’en conséquence, en cas de litige, il appartient au médecin d’établir que les complications qui sont survenues et dont il n’avait pas préalablement informé son patient du risque, sont sans lien avec l’acte médical qu’il a pratiqué ». Pas question de faire peser sur le patient, pour apprécier les contours de l’obligation d’information du médecin, la charge de prouver que l’infection nosocomiale était en lien avec l’intervention pratiquée.

Pour la Cour de cassation, en vertu de l’article L 1111-2 du code de la santé publique, « une cour d’appel ne peut retenir qu’il ne saurait être reproché à un médecin ayant pratiqué sur un patient une infiltration du genou, à la suite de laquelle ce dernier avait contracté une arthrite septique, de ne pas l’avoir informé du risque d’infection nosocomiale scientifiquement connu comme étant en rapport avec ce type d’intervention, au seul motif qu’aucune faute d’asepsie n’était intervenue dans la réalisation de l’acte ».

Avant tout acte médical ou chirurgical, qu’il s’agisse de prévention, de diagnostic ou de traitement, le praticien doit informer le patient d’un risque d’infection nosocomiale. Que le médecin estime qu’une infection nosocomiale est imprévisible et dépend de multiples facteurs importe peu : il doit informer le patient et, surtout, être en mesure de prouver qu’il en a bien parlé au patient au cours de l’entretien individuel prévu à cet effet par la loi, la bonne foi et la parole du médecin ne suffisant plus depuis bien longtemps.

Nul n’ignore qu’un laboratoire pharmaceutique qui veut désormais prendre en charge le déplacement d’un praticien afin de lui permettre de participer à un congrès doit au préalable demander son accord au conseil de l’ordre des médecins, conformément à l’article L 4113-6 du code de la santé publique. En effet, si le premier alinéa de ce texte précise qu’il est interdit aux entreprises, assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, de proposer ou de procurer aux membres des professions médicales, des avantages en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, le troisième alinéa vient modérer ces restrictions. L’hospitalité offerte, de manière directe ou indirecte, lors de manifestations de promotion ou lors de manifestations à caractère exclusivement professionnel et scientifique lorsqu’elle est prévue par convention passée entre l’entreprise et le professionnel de santé et soumise pour avis au conseil départemental de l’ordre compétent avant sa mise en application, et que cette hospitalité est d’un niveau raisonnable et limitée à l’objectif professionnel et scientifique principal de la manifestation et n’est pas étendue à des personnes autres que les professionnels directement concernés, n’est pas interdite.

En août 2010, c’est pour se conformer à ce texte que le directeur d’une entreprise pharmaceutique écrit à l’ordre des médecins. Elle est désireuse de prendre en charge les frais de déplacement de plusieurs médecins afin qu’ils participent à un congrès, organisé par des médecins indépendants en Asie, où les produits de la société, comme ceux d’autres entreprises, vont faire l’objet de plusieurs communications scientifiques. C’est pour cette raison qu’il transmet une demande d’avis relative à cette invitation au conseil national de l’ordre des médecins (CNOM). La plupart du temps, ce type de demandes d’avis n’est qu’une simple formalité, à condition que les frais engagés soient raisonnables, et rien ne laissait donc présager une réponse défavorable du CNOM.
En recevant cette demande, le représentant du conseil de l’ordre chargé de rendre l’avis constate que l’entreprise a oublié de joindre au dossier l’une des pièces habituellement demandées : un formulaire d’inscription au congrès. Plutôt que de le demander au laboratoire, il fait une recherche sur Internet dans l’espoir d’y trouver le formulaire en question, les congrès de ce type mettant habituellement ce type de documents en ligne. Et là, volontairement ou non, le membre de l’Ordre est amené à surfer sur le blog d’un médecin qui raconte avoir participé à l’édition 2009 de ce congrès. Le blog en question est, comme souvent, anonyme, mais son auteur ne cache pas qu’il est médecin. Rien à voir avec un blog professionnel : le médecin y parle de choses et d’autres, de sa famille, de ses vacances, de ses goûts… Même si plusieurs de ses billets évoquent les congrès où il se rend, c’est le plus souvent pour relater ce qu’il a fait avant ou après les séances de travail et quels amis il a eu l’occasion de revoir à cette occasion. Créé avec un outil grand public et vraisemblablement destiné à ses amis, ce blog n’a rien d’officiel et semble plus relevé de la sphère privée, même s’il est accessible à tous. C’est pourtant en se basant sur la description de l’organisation des journées de travail à ce congrès trouvée sur ce blog que le CNOM va émettre un avis défavorable à la prise en charge par le laboratoire des frais de déplacement des médecins. Les motifs invoqués sont que le temps consacré à des activités non professionnelles est décrit comme étant supérieur à celui réservé aux séances de travail et que le récit du dîner de gala de ce congrès fait qu’il ne peut être considéré « ni raisonnable, ni accessoire au regard de l’article L 4113-6 du code de la santé publique ».

Que l’organisation du congrès ait pu changer, que ce blog anonyme ne soit fondé sur rien de sérieux, qu’il n’ait d’autre but que de faire rêver ses amis et sa famille en enjolivant un peu la réalité, qu’une participation financière ait pu être demandée au médecin pour assister au dîner de gala : peu importe…

Il n’est pas question de reprocher à l’ordre des médecins de vouloir préserver l’indépendance des praticiens vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique, surtout s’il met autant de zèle à s’assurer de l’indépendance des “experts” amenés à intervenir auprès des autorités de santé ou des leaders d’opinion s’exprimant dans les médias sur tel ou tel produit. C’est la façon de procéder qui pose question.
À un moment où le CNOM réfléchit à la qualité des sites santé sur Internet, mettant en garde les patients sur ce qui peut être mis en ligne et sur l’influence de ce nouvel outil sur les relations médecin-patient, n’est-il pas surprenant qu’un simple blog anonyme suffise à rendre un avis défavorable ? Alors que la possibilité d’utiliser ou non les informations trouvées sur des réseaux sociaux comme Facebook dans la sphère professionnelle fait débat, est-il raisonnable de s’appuyer sur un blog amateur pour prendre une décision de nature ordinale ?

Si Internet est un formidable outil d’information, il faut néanmoins comprendre que l’usage des données mises en ligne n’est pas toujours celui auquel on peut s’attendre. Faire état de son titre de médecin ou relater des faits relatifs à son activité professionnelle sur la Toîle n’a rien d’anodin, mieux vaut en être conscient…

C’est en pleine période estivale qu’a été signé l’arrêté du 10 août fixant les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur sur les ordonnances. Publié le 1^er septembre 2010 au Journal officiel de la République française, ce texte qui ne permet plus aux médecins d’imprimer eux-mêmes leurs ordonnances semble pourtant ne pas susciter de vives protestations de la part des praticiens qui préfèrent sans doute faire la sourde oreille à une nouvelle mesure administrative leur compliquant la tâche pour simplifier celle des pharmaciens, des services de la Sécurité sociale ou des mutuelles. C’est d’ailleurs le directeur de la Sécurité sociale qui est chargé de l’exécution de cet arrêté.

Pour le médecin qui fait appel à un imprimeur pour la réalisation de ses ordonnanciers, outre le fait que son stock actuel n’est plus utilisable faute de faire apparaître le code-barre à moins d’y ajouter des étiquettes autocollantes spécialement créées à cet effet, il peut s’attendre à ce que ces nouvelles spécifications engendrent un surcoût à l’achat, l’imprimeur ne manquant pas de répercuter sur son client ces nouvelles contraintes.

Pour le médecin qui utilise l’imprimante reliée à son ordinateur et d’un clic lance l’impression depuis le dossier électronique du patient de sa prescription, il va devoir s’assurer que son logiciel et son matériel sont en mesure de respecter le code 128 de la norme française et européenne NF en 799. Cette dernière prévoit un jeu de polices spécifique qui ne figure pas dans ceux fournis habituellement avec les traitements de texte et oblige à une qualité d’impression qui ne souffre aucun défaut. Le praticien étant, quand il imprime son ordonnance, considéré comme le producteur du support, il supporte de nouvelles responsabilités relatives à la lisibilité du code et à son contrôle. Et comment effectuer ces contrôles sans disposer d’un lecteur ? En plus de l’achat de ce dernier, le praticien ne devra pas oublier de consigner le résultat de ses contrôles réguliers afin de minimiser le risque de voir sa responsabilité engagée en cas de problème. 

Pourquoi avoir choisi cette norme ? Tout simplement parce que c’est celle qui est déjà utilisée actuellement pour les vignettes sur les médicaments, sur des imprimés administratifs ou, normalement, sur certains supports de prescription pour les établissements de santé ayant des médecins salariés (n^o FINESS géographique sur des bons de transport ou des formulaires d’arrêt maladie, très utile pour assurer un suivi plus précis des dépenses de santé, par exemple). Les pharmaciens et les services administratifs n’auront donc pas à modifier leur matériel pour lire ces codes. Il est intéressant de noter que sur l’avis aux fabricants et distributeurs de produits ou prestations remboursés par la Sécurité sociale, il est précisé que « les spécifications techniques détaillées de la norme doivent être scrupuleusement respectées pour garantir la fiabilité de la lecture. Elles portent notamment sur la largeur minimum du plus petit élément, la hauteur du code, les marges qui doivent l’entourer et le contraste ; les barres doivent être imprimées en noir mat 100 % ».

Quoi qu’il en soit, même si certains praticiens grognent et pointent du doigt les aberrations de ce texte, d’autres semblent se résigner et cherchent déjà des solutions pour obtempérer…

Plusieurs fabricants de cigarettes électroniques pensaient pouvoir faire croire à tout un chacun que leurs produits ne comportaient aucun risque et pouvaient être des substitutifs au tabac sans danger sans l’avoir réellement prouvé. Une tâche d’autant plus aisée que de nombreux fumeurs voient en leurs articles un bon moyen de satisfaire leur dépendance dans les lieux publics, comme les avions où il arrive même que les équipages fassent de la publicité pour toucher leurs bénéfices sur les ventes… C’étaient sans compter avec la vigilance de la Food and Drug Administration (FDA) qui vient de mettre un coup d’arrêt à leurs ambitions commerciales débridées.

Une cigarette électronique est un petit appareil ayant l’aspect d’une cigarette dont, en général, le filtre est une recharge contenant diverses substances sous forme liquide, dont de la nicotine. Ses fabricants la présentent comme un inhalateur de ces substances reproduisant la sensation d’absorption de la fumée, parmi lesquelles figure le propylène glycol. Ce composé a pour propriété d’absorber l’humidité et de s’évaporer lorsqu’il est chauffé à basse température, donnant un brouillard très dense dans le cas des cigarettes électroniques recréant la sensation de respirer de la fumée. Le dispositif électronique de cette fausse cigarette va donc se contenter de chauffer le contenu de la recharge, mais il n’y a pas de combustion et donc pas de réelle fumée, ce qui explique qu’il soit possible de les utiliser dans les lieux où il est légalement interdit de fumer.

La FDA a envoyé le 9 septembre 2010 des lettres d’avertissement à cinq distributeurs de cigarettes électroniques pour diverses infractions à la loi fédérale sur l’alimentation, les médicaments et les cosmétiques (FDCA), pour allégations non fondées et malfaçons. Elle leur reproche de ne pas avoir apporté la preuve que leurs dispositifs aidant réellement les fumeurs à arrêter.
Le même jour la FDA a signifié par courrier à l’Electronic Cigarette Association (l’association américaine des fabricants de cigarettes électroniques) son intention d’édicter un règlement concernant les cigarettes électroniques et leurs produits dérivés conformément à ses prérogatives en matière de protection de la santé publique. Pour les autorités américaines, l’addiction à la nicotine est une maladie ; un produit visant à traiter ou à minimiser ses effets est donc un médicament et relève bien de la FDCA. Or, pour qu’un médicament reçoive l’agrément de la FDA, son fabricant doit lui prouver que le produit est sûr et efficace. L’entreprise doit également démontrer que les méthodes de fabrication sont de nature à préserver l’efficacité, la qualité et la pureté du produit. C’est pour cette raison que les produits de substitution au tabac mis en cause vont devoir faire leurs preuves de façon indiscutable pour être agréés par la FAD et pouvoir continuer à être vendus.

D’autres raisons ont aussi poussé l’administration américaine à réagir. Par exemple, l’un des fabricants a ajouté à ses recharges, des médicaments sous une forme liquide non homologuée, comme le tadalafil, un médicament utilisé en cas de dysfonction érectile, et le rimonabant, un traitement pour perdre du poids qui n’a même pas été approuvé pour une utilisation aux États-Unis. Incorporé dans les recharges, le médicament liquide est vaporisé et inhalé.
Il est reproché à un autre fabricant proposant des liquides aromatisés pour les recharges de ne pas avoir mis en place un contrôle qualité et des procédures de tests de ses produits conformes à la FCDA.

La FDA avait déjà mis les consommateurs en garde contre les cigarettes électroniques en expliquant qu’elles pouvaient avoir un effet inverse à celui espérer sur la dépendance à la nicotine. Leur importation a même été interdite et une lutte contre la contrefaçon, qui s’est très vite intéressée à ce juteux marché, a été initiée. D’autres études ont montré qu’en plus de la possible potentialisation des effets addictifs de la nicotine, des cigarettes électroniques pouvaient diffuser des substances cancérogènes : loin de n’être composée que d’eau, la vapeur inhalée peut, par exemple, contenir des éthers de glycol qui sont des solvants mutagènes et toxiques pour la reproduction…

Ceux qui avaient mis leurs espoirs dans la cigarette électronique pourraient donc les voir partir en fumée…

Afin d’éviter des dérives similaires à celles qu’ont eu à gérer des forums comme Atoute.org sur la cigarette électronique, les commentaires relatifs à cet article sont fermés.
Droit-medical.com fournit au sein de l’article les liens vers le site de la FDA ayant servi à sa rédaction. Libre à chacun de contester les affirmations de la FDA auprès de ses services.

Les patients souffrant d’une démence débutante, voire modérée, ont très souvent besoin d’aide. La confiance est importante, car la personne qui va les accompagner au quotidien va être régulièrement amenée à prendre des décisions à la place du patient et à les lui faire accepter.
Contrairement à ce qui se passe de ce côté-ci de la Manche, au Royaume-Uni il existe un statut particulier pour ces personnes qui aident ces malades : on les appelle les family carers. Même si ce terme d’ “aidant” ou de “soignant” familial évoque la famille, car c’est le plus souvent un parent qui assume ce rôle, il peut très bien s’agir d’un voisin ou d’un ami. Des services sociaux sont à la disposition de ces accompagnants prêts à prendre en charge des patients en fin de vie ou des malades touchés par une démence plus ou moins prononcée ; divers avantages leur sont même concédés.
Ces personnes ne sont pas à confondre avec les aides à domicile que l’on connaît en France ou les aides familiales en Belgique. Le family carer n’est pas un employé, sa démarche est volontaire et il s’agit, bien souvent, d’un “travail” de tous les instants.

Une équipe de gériatres britanniques a voulu se faire une idée du type de décisions prises par les family carers. Elle a aussi souhaité identifier les éléments facilitant ces prises de décisions ou, au contraire, les compliquant. Le but de ce travail était d’apporter des informations à ces aidants familiaux sur les obstacles qu’ils auront à surmonter. Son enquête a été publiée le 25 août 2010 sous le titre Making decisions for people with dementia who lack capacity: qualitative study of family carers in UK dans le BMJ.
Basée sur des groupes de parole associés à des entretiens individuels, cette étude qualitative a été menée à Londres. 43 family carers intervenant auprès de personnes démentes ont participé aux réunions de groupe et 46 autres ayant eu à prendre de telles décisions ont été entendues individuellement.

Dans la vie de tous les jours, les principaux domaines dans lesquels les accompagnants interrogés ont eu à prendre des décisions sont les suivants : recours aux services sociaux ou de santé dédiés aux patients déments ; entretien du domicile ; affaires juridico-financières ; soins sans rapport avec la démence ; prise en charge du patient quand le family carer tombe malade et ne peut plus assurer son travail.
Ils ont souligné combien il était difficile de choisir pour quelqu’un d’autre, surtout lorsque cette personne ne coopère pas, voire même oppose une certaine résistance. Il est tout aussi délicat d’imposer son rôle décisionnaire, que ce soit vis-à-vis du patient ou des autres parents. Les familles élaborent souvent des stratégies pour s’assurer que le patient conserve néanmoins sa dignité.

Au terme de cette étude, l’équipe de gériatres propose des solutions pour faire accepter au patient dément une telle situation : présenter ce changement de façon progressive et faire appel à un professionnel afin de faire accepter la présence du family carer, insister sur les avantages de recourir à une telle solution, qui n’est pas une contrainte, mais un moyen de garder son indépendance. Pour faciliter l’accès du patient dément aux services de santé ou sociaux, l’accompagnant doit se charger de prendre les rendez-vous, d’accompagner le malade en consultation ou lorsqu’il doit se faire opérer. Il doit aussi être là pour expliquer les symptômes dont peut être amené à souffrir le patient et pour recueillir les informations données par les soignants. Il aide ces derniers à obtenir le consentement de la personne démente et c’est à lui de demander le recours à un spécialiste si nécessaire.
Les décisions en fin de vie sont particulièrement délicates. Le fait que le family carer ait connu le patient à un moment où ses facultés intellectuelles permettaient encore d’aborder de tels sujets avec lui peut aider à ces prises de décisions. C’est une façon pour les équipes soignantes de connaître les souhaits du patient qui n’est plus réellement en mesure de les exprimer.

Chaque situation est particulière, mais une telle étude permet de faire prendre conscience à ceux qui n’y ont jamais été confrontés à quel point la prise en charge d’une personne atteinte de démence peut être délicate. La dépendance est l’un des enjeux majeurs des futures politiques de santé, car peu nombreux sont ceux qui ne seront pas un jour confronter pour l’un de leurs proches ou pour eux-mêmes à de telles circonstances.

Il ne fait pas bon fréquenter les commissariats de police et les prisons dans les anciens pays du bloc de l’Est. Tout du moins, c’est ce que laissent à penser deux jurisprudences récentes de la Cour européenne des droits de l’Homme (CEDH).

Avant d’examiner les jurisprudences dont il est question, un petit rappel de ce qu’est l’article 3 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales peut être utile. Cet article interdit la torture : « Nul ne peut être soumis à la torture ni à des peines ou traitements inhumains ou dégradants. » Il faut savoir que ce principe fait l’objet de nombreuses jurisprudences de la CEDH qui sont loin d’être l’apanage des pays de l’Est, la France elle-même ayant été condamnée à plusieurs reprises à ce titre dans des affaires mettant en cause ses services de police ou son administration pénitentiaire.

La première affaire oppose la République moldave à l’un de ses citoyens de 44 ans répondant au charmant prénom de Tudor. La Moldavie, petit pays coincé entre la Roumanie et l’Ukraine, ne fait pas partie de l’Union européenne. Cela ne l’a pas empêché pour autant de ratifier la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales. En 2000, Tudor travaille pour Social Amnesty, une organisation qui apporte un soutien juridique aux personnes incarcérées. Deux jours après être sorti de l’hôpital suite à une intervention chirurgicale loin d’être bénigne pour un problème de santé sans rapport avec ses activités, il est arrêté par la police. Suspecté de fraude, il est conduit dans un commissariat. Il explique avoir alors été suspendu à une barre de fer et frappé à coups de mitraillettes et de matraques en caoutchouc. Ces coups ont rouvert sa cicatrice de son intervention chirurgicale. Malgré cela, il a été placé dans une petite cellule au poste de police, sans lit, matelas ou couvertures et sans accès à des sanitaires. Il a dû dormir sur le sol en béton. Ce n’est que six jours plus tard, alors qu’il est toujours retenu prisonnier au poste de police, qu’il est examiné par un médecin qui constate que la plaie est béante et a recommandé qu’il soit immédiatement admis à l’hôpital. Mais rien n’y fait, l’agent de police qui en a la garde refusé son transfert dans un établissement de soins. Ce n’est que dix jours plus tard, que Tudor est conduit en prison et placé dans une unité médicalisée… C’est pour toutes ces raisons que cet homme engage des procédures à l’encontre des autorités. Après un combat acharné et plusieurs rejets de ses plaintes, une cour d’appel moldave finit par reconnaître que des éléments du dossier corroborent les dires de Tudor et lui concède des dommages et intérêts pour un montant de 100 lei, la monnaie locale, soit l’équivalent de 6 euros à l’époque… Autant dire que le plaignant est loin d’être satisfait, il se pourvoit en cassation devant la Cour suprême. Cette dernière, constatant qu’il n’existe aucun texte dans la législation moldave prévoyant d’indemniser une telle situation même si les plaintes sont fondées, se base néanmoins sur l’article 3 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales et des jurisprudences de la CEDH pour majorer les dommages et intérêts qui cumulés atteignent un montant de 10 210 lei, soit 612 euros. Toujours pas satisfait, Tudor se tourne vers la CEDH.
La Cour européenne des droits de l’Homme, dans un jugement du 20 juillet 2010 (n° 7481/06) a reconnu que la somme allouée était bien insuffisante au regard de sa jurisprudence, permettant ainsi au plaignant de continuer à se prévaloir d’une violation de l’article 3 de la Convention, et lui accorde au total 5 000 euros. Elle confirme que « le refus d’un traitement médical combiné aux conditions de détention, qui ont aggravé l’état de santé du requérant, a bien constitué un traitement inhumain en violation de l’article 3 de la Convention. » Elle rappelle aussi sa jurisprudence constante : lorsqu’un individu est placé en garde à vue en bonne santé, mais qu’il se trouve être blessé au moment où on le libère, il incombe à l’État de fournir une explication plausible sur la façon dont les blessures ont été causées, faute de quoi une question se pose clairement en vertu de l’article 3 de la Convention.

La seconde affaire oppose la Pologne à l’un de ses ressortissants. Ce dernier « se plaint en particulier d’une violation de l’article 3 de la Convention, en raison de son incarcération poursuivie par les autorités en dépit de son état de santé, malgré l’absence de traitement médical approprié et contrairement aux avis médicaux concluant à son incapacité à être incarcéré. » Suite à une lourde intervention de chirurgie vasculaire, le plaignant, incarcéré en raison plusieurs condamnations, doit suivre une rééducation appropriée. Or le traitement dont cet homme a besoin ne peut lui être dispensé en temps requis en milieu carcéral, d’après le tribunal d’application des peines local. En effet, le service de rééducation récemment créé au sein de la prison a une capacité d’accueil très restreinte (neuf détenus) et en outre la durée d’attente en vue d’admission y est considérable (environ un an et demi). Un congé pénal lui est accordé, suivi de nombreux autres en raison de maux « incurables, de caractère évolutif et constituant un danger sérieux pour sa santé et même pour sa vie », son état s’étant aggravé. Un expert cardiologue confirme même que la poursuite de l’incarcération du requérant comporterait un risque énorme pour ce dernier et qu’elle pourrait lui être fatale, car aucun établissement pénitentiaire ne serait adapté au suivi médical d’un tel patient. Malgré cela et en raison de la lenteur avec laquelle la justice traite son dossier, l’homme est réincarcéré et une suspension de ses peines lui est refusée. Il en finit par saisir la CEDH.
Dans un jugement du 20 juillet 2010 (n° 15952/09), « La Cour rappelle que, pour tomber sous le coup de l’article 3, un mauvais traitement doit atteindre un minimum de gravité. L’appréciation de ce minimum est relative ; elle dépend de l’ensemble des données de la cause, notamment de la durée du traitement et de ses effets physiques ou mentaux ainsi que, parfois, du sexe, de l’âge et de l’état de santé d’un requérant » et que « Pour qu’une peine et le traitement dont elle s’accompagne puissent être qualifiés d' »inhumains » ou de « dégradants », la souffrance ou l’humiliation doivent en tout cas aller au-delà de celles que comporte inévitablement une forme donnée de traitement ou de peines légitimes ». La Cour rappelle aussi qu’« eu égard aux exigences pratiques de l’emprisonnement, la santé et le bien-être du prisonnier sont assurés de manière adéquate, notamment par l’administration des soins médicaux requis » et que « Le manque de soins médicaux appropriés, et, plus généralement, la détention d’une personne malade dans des conditions inadéquates, peut en principe constituer un traitement contraire à l’article 3 ». Ce n’est pas pour autant qu’on peut « déduire de l’article 3 l’obligation générale de remettre en liberté ou bien de transférer dans un hôpital civil un détenu, même si ce dernier souffre d’une maladie particulièrement difficile à soigner », même si « La Cour estime que lorsque les autorités nationales décident de placer et de maintenir une personne infirme en prison, elles doivent veiller avec une rigueur particulière à ce que les conditions de sa détention répondent aux besoins spécifiques découlant de son infirmité ».
Dans cette affaire, il y a bien violation de l’article 3 de la Convention et le plaignant a obtenu 10 000 euros au titre du préjudice moral.

Après tout ça, pas question de dire que la prison, c’est la santé…

La dengue est au coeur de l’actualité en Martinique et en Guadeloupe, les moustiques vecteurs de la maladie ayant même réussi à attirer là-bas le ministre de la santé, Roselyne Bachelot, à un moment où bon nombre d’insulaires préféreraient pouvoir échapper à l’arbovirus. Pas question, cette fois, d’annoncer l’achat en masse de vaccins qui ne seront disponibles que dans un an, mais de constater le travail de l’armée appelée en renfort des autorités locales pour tenter d’éradiquer les gîtes des larves de ces insectes. Habituées aux pesticides, la Martinique et la Guadeloupe n’en ont pas moins besoin des appelés pour vider leurs gouttières dont la majorité ne sont pas en pente, favorisant le développement des larves dans ces eaux stagnantes au plus près des habitations.

La Métropole n’est pas à l’abri de la dengue, comme elle ne l’était pas du chikungunya. La circulaire n° DGS/RI1/2010/163 du 17 mai 2010 relative aux modalités de mise en œuvre du plan anti-dissémination du chikungunya et de la dengue en Métropole, le rappelle : « En France métropolitaine, au 1er mai 2010, le moustique Aedes albopictus reste implanté dans un secteur limité géographiquement au sein des départements suivants : Alpes-Maritimes (depuis 2004), Haute-Corse (en 2006), Corse du Sud (2007), Var (2007) et Bouches-du-Rhône (2009). Les conditions climatiques (températures estivales, hygrométrie), de même que l’urbanisation importante des départements et le développement des axes routiers sur la côte méditerranéenne sont des facteurs favorables à l’extension de l’implantation de ce moustique dans d’autres départements et notamment les départements adjacents à des zones déjà colonisées. D’autres départements que ceux déjà mentionnés sont susceptibles d’être concernés au cours des saisons à venir. » C’est pour cette raison qu’un plan national anti-dissémination du chikungunya et de la dengue a été élaboré et ce, même si un autre moustique vecteur, l’Aedes aegypti, est absent de Métropole.
Les moustiques, tout comme les patients potentiellement virémiques, sont mis sous surveillance. La circulaire précise que « la surveillance des cas humains est basée sur la déclaration obligatoire », ces maladies ayant été ajoutées à la liste des maladies devant être déclarées en 2006 (article D 3113-6 du code de la santé publique). Le plan anti-dissémination comprend cinq niveaux et s’accompagne d’un guide dans lequel il est possible de trouver des informations relatives à la symptomatologie clinique compatible avec le diagnostic de dengue et aux modalités de déclaration obligatoire.

En plus d’y trouver des informations intéressantes, le Guide relatif aux modalités de mise en œuvre du plan anti-dissémination du chikungunya et de la dengue en Métropole, fort de ses 53 pages, a une autre utilité : il est très efficace pour écraser un moustique !

« Face à la défense de l’industrie bananière française, on peut faire l’hypothèse que l’impact de l’utilisation de produits phytosanitaires sur l’environnement et la santé ait été secondaire dans les préoccupations des autorités politiques. » Cet extrait du rapport intitulé L’autorisation du chlordécone en France 1968-1981, publié le 24 août par l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (Afsset¹) est caractéristique des conclusions tirées par son auteur, Matthieu Fintz, sur la gestion des pesticides utilisés aux Antilles françaises dans la culture de la banane.

Le même jour est paru un autre rapport : La saga du chlordécone aux Antilles françaises — Reconstruction chronologique 1968-2008. Publié par l’Inra (Institut national de recherche agronomique), son auteur Pierre-Benoit Joly pointe du doigt la responsabilité du ministère de l’Agriculture dans cette crise sanitaire volontairement occultée pour préserver les intérêts économiques dans les DOM des caraïbes, le même ministère qui continue de nos jours à gérer seul l’homologation des pesticides…

Difficile de n’incriminer que les différents gouvernements et leurs “experts” de 1968 à 1989 ainsi que les fabricants de pesticides, quand on sait que le chlordécone a été interdit aux États-Unis dès 1976 et classé parmi les substances potentiellement cancérogènes en 1979 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Il est évident que toute la filière de production, une partie de la filière de distribution et les autorités locales ont fermé les yeux sur les risques encourus par la population pour ne pas compromettre les bénéfices et nuire à l’emploi. Bien qu’interdit en Métropole depuis 1990, le chlordécone aura été utilisé aux Antilles jusqu’en 1993, alors que l’on savait qu’il s’agissait d’un polluant organique persistant (POP) et d’un perturbateur endocrinien. Après avoir été exposé à ce produit, une étude a montré que le risque de cancer de la prostate pouvait être significativement augmenté.

Le problème lié au chlordécone a dépassé depuis bien longtemps la seule culture de la banane : les sols et les eaux sont contaminés de façon durable. Actuellement, « L’Inra conduit ainsi des recherches sur la faisabilité et les techniques de dépollution, étudie les transferts sol-eau pour en tirer des prévisions sur la dynamique de la pollution, élabore des référentiels pour gérer le risque de transfert sol-plante ou de bioaccumulation dans les animaux, ou encore assurer la conformité de la production piscicole », d’après l’Observatoire des résidus des pesticides (ORS).

Conseiller de manger cinq fruits et légumes frais par jour est une chose, protéger la santé des Français en est une autre. Cette histoire de pesticide est sans doute une nouvelle affaire où les responsables sont nombreux, mais où très peu de coupables, pour ne pas dire aucun, se verront mis en cause. Le primum non nocere ne semble pas avoir sa place quand des intérêts politico-économiques sont en jeu…

1— L’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail, Afsset, et l’Agence française de sécurité sanitaire des aliments, Afssa, ont été récemment regroupées au sein de l’Agence nationale de sécurité sanitaire, Anses : ordonnance n° 2010-18 du 7 janvier 2010 portant création d’une agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail