Le Conseil constitutionnel a censuré 19 articles de la loi de financement de la Sécurité sociale 2009, le 11 décembre 2008 dans sa décision n^o 2008-571 DC. Parmi ceux-ci figure l’article 41 qui permettait au directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie mentionnée de fixer, sans tenir compte des dispositions conventionnelles, le montant de la contribution forfaitaire aux frais de gestion due par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, qui n’assurent pas une transmission électronique.

Cet article, voté par le Parlement le 27 novembre 2008, avait été prévu pour contraindre tous les médecins conventionnés à télétransmettre massivement, sous couvert de définir des modalités nouvelles destinées à assurer plus efficacement le respect de l’obligation de transmettre les feuilles de soins par voie électronique, afin de réduire les frais de gestion de l’assurance maladie. Il ne figurait pas dans le projet de loi du gouvernement et c’est un amendement des députés Jean-Pierre Door, cardiologue ; Yves Bur, chirurgien-dentiste, membres de l’Union pour un mouvement populaire (UMP) et Catherine Génisson, praticien hospitalier, membre du groupe socialiste. Il avait reçu un avis favorable du gouvernement.

L’article 41 a été jugé contraire à la Constitution. Il n’est pas abandonné pour autant puisque Xavier Bertrand, Éric Woerth et Roselyne Bachelot ont déjà affirmé, dans un communiqué de presse, que « Le gouvernement examinera avec le Parlement les moyens de reprendre certaines dispositions [des articles censurés, NDLR] dans un vecteur juridique adapté, notamment dans le projet de loi de finances rectificatives ou dans le projet de loi Hôpital, patients, santé, territoire ».

Les données concernant l’exercice de la profession de médecin hors du cadre de la convention signée entre certains syndicats médicaux et l’assurance-maladie ne sont pas toujours faciles à trouver. Il existe un tabou à ce sujet et même les médecins qui ont choisi de ne plus être conventionnés n’osent en parler qu’à demi-mot. Il nous est apparu intéressant de faire le point sur ce sujet.

Depuis plusieurs mois les patients peuvent consulter le prix moyen de la consultation d’un praticien donné grâce à l’annuaire des professionnels de santé sur le site de la Sécurité sociale, Ameli.fr. À partir du mois de janvier 2009, c’est le tarif pratiqué par chaque praticien d’une centaine d’actes médicaux « techniques » qui sera mis en ligne.

Il est possible de trouver rapidement le médecin que l’on cherche grâce à plusieurs critères : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés, comme il a déjà été expliqué dans l’article intitulé « Tous les médecins ont leur prix« .

Seuls les actes réalisés en cabinet de ville, en clinique privée et en secteur privé à l’hôpital sont concernés. De la chirurgie à l’imagerie, en passant par bien d’autres actes « techniques », le patient pourra obtenir une fourchette des prix habituellement pratiqués par le praticien de son choix pour l’examen qu’il doit subir. Le taux de remboursement sera aussi disponible. À notre connaissance, il n’est pas envisagé de faire figurer les charges supportées par le médecin sur chaque acte. Quitte à informer le patient, il pourrait être intéressant de pousser cette logique jusqu’au bout, afin qu’il puisse faire la différence entre le tarif brut que lui fournit l’assurance-maladie et la somme nette restant au médecin. Les patients, au moins ceux qui travaillent, savent qu’il existe une grosse différence entre le brut et le net.

Il ne faut pas oublier qu’à partir du 11 février 2009, les médecins et tous les professionnels de santé vont devoir donner un document écrit d’information sur leurs honoraires pour tous les actes ou associations d’actes dont le prix est égal ou supérieur à 70 euros ou pour tous les actes, quel qu’en soit le prix, que le praticien prévoit de réaliser dans un second temps. Rien ne leur interdit d’inclure dans le document qu’ils remettront au patient des informations sur les charges qu’ils supportent.

C’est dans la partie du site du conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) réservée aux professionnels que trois modèles de contrats ont été mis en ligne. Un contrat type de collaboration salariée avec un médecin libéral à durée indéterminée – temps plein, un autre pour le temps partiel et le dernier pour une collaboration salariée à durée indéterminée avec une société d’exercice.

Il aura fallu attendre deux ans pour que ces modèles de contrats soient enfin disponibles. En effet, le statut de médecin collaborateur salarié est effectif depuis fin 2006.

Selon le CNOM, tous les problèmes ne sont pourtant pas résolus et les relations de ces praticiens avec l’assurance-maladie ne sont pas encore très claires. Le conseil de l’ordre déduit de l’article L 162-5 du code de la Sécurité sociale, énonçant que la convention médicale détermine les obligations respectives des caisses primaires d’assurance-maladie et des médecins d’exercice libéral, que les médecins salariés n’adhèrent pas à la convention mais exercent sous couvert du conventionnement de l’employeur y compris pour ce qui concerne son secteur conventionnel. Il s’agit là de son interprétation de la loi et, si elle est logique et favorable au développement de ce type d’exercice, on peut craindre que celle de l’assurance-maladie ne soit pas identique.

Le cas des médecins salariés des sociétés civiles professionnelles et des sociétés d’exercice libéral est particulièrement intéressant. Leur employeur est une société qui n’a pas d’obligation légale vis-à-vis de la convention. Pour le CNOM, « la convention ne fait toujours pas apparaître explicitement l’adhésion des sociétés d’exercice et celles-ci ne sont donc pas conventionnées ». Partant de ce principe et de l’interprétation précédente, rien n’interdit de considérer que les médecins salariés par ces sociétés exercent hors convention dans l’état actuel de la loi. Ce n’est actuellement pas le cas pour les médecins associés qui sont aussi des salariés, pourquoi en serait-il autrement des collaborateurs salariés ? Le problème du conventionnement des sociétés est complexe, d’autant qu’elles peuvent être constituées de médecins de secteurs différents, y compris des médecins exerçant hors convention. Alors même qu’elle n’a pas signé la convention, il est prévu aux articles R 4113-21 et 22 qu’une SEL puisse être mise hors convention par la Sécurité sociale.

Pour le CNOM, « la mention dans le contrat du secteur conventionnel de chaque associé a donc pour objet de répondre à cette difficulté et de permettre au médecin salarié d’exercer par référence au secteur conventionnel du ou des associés auprès du ou desquels il exercera ». Que va-t-il se passer lorsqu’une société d’exercice comprend des associés de secteurs conventionnels différents ? Le collaborateur salarié devra-t-il prendre le secteur de l’un ou de l’autre des associés en fonction du praticien consulté auparavant ? Cela impliquerait que le collaborateur salarié ait deux types de feuilles de soins ou qu’il puisse préciser quel secteur s’applique. Que faire pour les « nouveaux » patients ?

Tout cela promet d’accroître encore un peu plus la complexité actuelle des rapports entre les médecins de base et les caisses d’assurance-maladie. Des relations d’autant plus tendues que les décisions prises par les caisses ne font que très rarement l’objet de réelles négociations et qu’il existe des disparités régionales qui sont loin de correspondre au principe d’égalité prôné par la Constitution.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 sera bientôt débattu au parlement. Les amendements proposés sont disponibles sur le site de l’Assemblée nationale. Il nous a paru intéressant de relever, parmi les plus de 650 amendements déposés pour ce texte, ceux qui semblent marquants pour les professionnels de santé, l’industrie pharmaceutique ou qui peuvent refléter des choix dans le domaine de la santé publique.

La documentation française met à la disposition du public le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales et de l’Inspection générale de l’Institut national de la statistique et des études économiques intitulé « Le suivi des dépenses hospitalières de l’assurance maladie ». Ce travail aide à prendre conscience que personne ne sait vraiment qu’elle est la dépense des régimes d’assurance-maladie au titre des soins hospitaliers (objectif national des dépenses d’assurance-maladie [ONDAM] hospitalier). Il en va de même des dépenses pour les cliniques.
Si une incertitude dans l’évaluation de ces dépenses est inéductable, elle se doit d’être la plus faible possible. Lorsque ce n’est pas le cas, elle peut conduire à une situation conflictuelle comme celle qui a amené le Conseil d’État à annuler l’arrêté du 27 septembre 2006 qui avait fait l’objet d’un recours en excès de pouvoir. En effet, ce texte instituait une baisse des tarifs médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) des cliniques d’en moyenne 2,6 % pour les trois derniers mois de l’année 2006 en raison d’un dépassement estimé de l’objectif des dépenses MCO. Ces dernières ne pouvant être identifiées de façon exacte en raison de l’inadéquation de la nomenclature comptable en vigueur, le Coseil d’État a reconnu l’excès de pouvoir.

Le rapport ne remet pas en cause le principe de régulation infra annuelle, mais il insiste sur la nécessité de prévisions les plus précises possible. Il propose d’en revoir certaines modalités en faisant de multiples recommandations, tant au niveau de l’hôpital public qu’au niveau des cliniques, pour en consolider l’assise juridique. Certains de ces changements nécessitent un aménagement législatif.

Accessoirement, il est intéressant de noter que le rapport est aussi disponible sous la forme de fichiers compatibles avec le matériel de synthèse vocale utilisé par le public malvoyant. il suffit aux personnes intéressées d’adresser une simple demande à la section des rapports de l’IGAS ( igas-section-rapports@sante.gouv.fr ) pour que leur soient adressés ces fichiers.

Après avoir consacré un article à la première moitié des articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009, voici la suite de cette analyse.

Les ménages français ne sont pas les seuls à avoir des difficultés financières, des établissements publics de santé se retrouvent dans des situations de déséquilibre. Ces derniers ont l’avantage d’avoir les politiques à leur chevet et l’article 40 prévoit des mesures pour leur venir en aide avant qu’il ne soit trop tard.

L’article 42 amplifie le rôle des référentiels de la Haute Autorité de santé. Il n’est plus question de parler de recommandations. D’autant que ces textes doivent servir à imposer aux praticiens qui ne les respectent pas une procédure de mise sous accord préalable. « Cette mise sous accord préalable peut être décidée, sur proposition des directeurs des organismes d’assurance maladie, par la commission exécutive de l’agence régionale de l’hospitalisation, composée paritairement de représentants de l’État et de l’assurance maladie, à partir de l’analyse des données médico-économiques produites par les établissements de santé et par rapport aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé. Elle intervient à l’issue d’une procédure contradictoire ».

Le rôle et les prescriptions des médecins traitants des personnes âgées vivant en institution doivent être mis sous surveillance par le biais de l’article 45 si l’on en croît les commentaires qui l’accompagnent. « Les polypathologies, fréquentes chez les personnes âgées, supposent de développer une véritable expertise pharmaceutique dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) afin de lutter efficacement contre la surconsommation médicamenteuse. Celle-ci est à la fois coûteuse et gravement préjudiciable en termes de santé publique. Il convient de responsabiliser et d’intéresser l’ensemble des acteurs en intégrant les médicaments dans la dotation soins des EHPAD.
Cette mesure permettra une meilleure maîtrise des volumes de médicaments du fait d’une rationalisation de la prescription, de la lutte contre les accidents iatrogéniques et d’une meilleure politique d’achat des médicaments. Elle sera de nature à encourager les EHPAD à mobiliser sur une base conventionnelle le rôle d’expertise des pharmaciens d’officines dans leurs relations avec les EHPAD ».

L’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) devrait voir ses compétences accrues grâce à l’article 47. Il pourra engager des procédures amiables pour l’indemnisation des victimes de vaccinations obligatoires, des victimes du VIH et de l’hépatite C d’origine transfusionnelle. Sous le couvert de réduire les frais de justice des procédures en contentieux des patients, il est difficile de ne pas se demander si cette mesure n’est pas intéressante pour les services publics qui pourraient voir les indemnités à verser être d’un niveau bien plus faible que celles fixées par la justice.

Le chapitre VIII s’intitule « Pénalités » et c’est sous cette dénomination que des mesures sont proposées pour favoriser le travail des seniors. Un exemple : « Des limites d’âge empêchent aujourd’hui certains fonctionnaires de prolonger leur activité professionnelle alors même qu’ils le souhaiteraient et qu’ils n’ont pas encore atteint l’âge de 65 ans.
Dans le cadre de la mobilisation pour l’emploi des seniors, et afin de rendre à chacun la liberté de travailler et de choisir le moment de son départ en retraite, le gouvernement entend supprimer ces clauses « couperets » dans la fonction publique, comme il l’a déjà fait à l’occasion de la réforme des régimes spéciaux. Les agents qui le souhaitent pourront désormais être maintenus en activité sur leur demande et sous réserve de leur aptitude physique ». À l’heure où la réduction du nombre de fonctionnaires est un sujet qui fait régulièrement la Une des journaux, il sera intéressant de voir à qui bénéficieront ces mesures.

L’article 65 s’intéresse aux remboursements liés aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. « Le faible pourcentage de prise en charge de certaines prestations (notamment les prothèses dentaires et auditives, les frais d’optique, les dispositifs médicaux individuels tels que fauteuils roulants pour handicapés) s’explique par le décalage existant entre le prix de vente de ces matériels ou la tarification pratiquée pour les prestations et leur base de remboursement. Afin d’améliorer la prise en charge effective de ces dépenses, la présente disposition autorise une majoration du niveau de prise en charge en appliquant un taux multiplicateur qui sera déterminé par arrêté ministériel ». 

L’article 77 est relatif à la lutte contre la fraude. Il met sur un même plan « le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation » et « le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée ». Les mêmes pénalités, prononcées par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, sont prévues pour ces deux comportements. Pas question de réitérer les erreurs de la mise en place de la télétransmission et d’accepter une révolte des médecins contre un dossier médical personnel qu’ils estimeraient contraire à une pratique médicale de qualité… On est loin de la liberté accordée aux médecins suisses de remplir ou non le dossier informatisé. Il faut dire que, dans ce pays, le dossier médical personnel est institué dans le but premier d’améliorer la qualité des soins et non d’assurer une surveillance des dépenses de santé.

C’est à la fin octobre que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2009 doit être discuté au parlement. Le texte qui sera examiné est à la disposition des internautes sur le site de l’Assemblée nationale et quelques articles méritent une attention plus particulière.

Il n’est pas nécessaire de revenir sur l’article 20 du projet de loi qui concerne les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des revenus distribués perçus par les travailleurs non salariés non agricoles, gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral. Ce sujet a déjà été traité dans l’article intitulé « Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 et société d’exercice libéral« .

Comme il est normal d’ouvrir des droits à la Sécurité sociale au plus grand nombre, y compris à des personnes n’ayant jamais cotisé et que le système social exempte de cotisations, il convient d’assurer le financement de cette protection. Or « un vide juridique subsiste pour les personnes qui exercent une activité professionnelle à la fois en France et à l’étranger. En effet, afin d’éviter les situations de double imposition, les conventions fiscales internationales prévoient que, dans ce cas, les revenus perçus à l’étranger sont imposables dans le pays où ils ont été perçus, les intéressés n’étant imposables en France que sur leurs seuls revenus perçus en France.
Il en résulte que les personnes concernées sont, du fait de leur activité professionnelle en France, assujetties aux régimes d’assurance maladie dont elles perçoivent l’intégralité des prestations, sans pour autant acquitter la CSG (contribution sociale généralisée, NDLR) et la CRDS (contribution pour le remboursement de la dette sociale, NDLR) sur l’intégralité de leurs revenus professionnels, les revenus perçus à l’étranger échappant à ces deux contributions ».
L’article 21 du PLFSS 2009 « vise à faire acquitter aux intéressés, sur la partie de leurs revenus non imposables en France, une cotisation d’assurance maladie d’un taux particulier (2,4 % dans la limite du plafond de la sécurité sociale et de 9,6 % dans la limite de 5 plafonds), afin de rétablir l’égalité de traitement entre tous les ressortissants des régimes concernés ».

L’article 31, quant à lui, prévoit que l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) « sera systématiquement associée à la négociation des conventions avec les professionnels de santé ; d’autre part, dans les secteurs, tels que l’optique et le dentaire, où la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie est inférieure à 50 % du total des dépenses pour le patient, la signature de l’UNOCAM sera obligatoire ». Les professionnels de santé « libéraux » vont donc maintenant dépendre à la fois de l’assurance-maladie et des complémentaires de santé.

C’est à l’article 33 que le PLFSS 2009 s’intéresse au mode de rémunération des enseignants de la nouvelle spécialité : la médecine générale. Leur situation se distingue « de celle des enseignants des autres spécialités médicales, qui disposent d’un statut de « bi-appartenance » hospitalo-universitaire et de deux types de rémunération associés ». Concernant leurs activités de soins, ces enseignants pourront être en partie rémunérés « forfaitairement sur la base d’un contrat passé, dans un premier temps, entre les enseignants de médecine générale et les unions régionales des caisses d’assurance maladie. Par la suite, la détermination et la gestion de ces contrats seront assurées par les agences régionales de santé ».

Un accord préalable du service du contrôle médical de l’assurance-maladie est prévu pour des actes en série. La justification donnée est que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic. Il est donc proposé, pour les actes en série, de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé, afin d’améliorer le recours au soin et l’efficience du système de santé. La situation du patient sera au cœur du référentiel que devra suivre le prescripteur, sous le contrôle du service médical de l’assurance maladie.
Les actes de rééducation, comme la masso-kinésithérapie, mais aussi l’orthophonie et l’orthoptie, sont concernés. Il appartiendra à l’UNCAM de définir les conditions d’organisation de la procédure d’accord préalable nécessaire pour prolonger la prise en charge au-delà du nombre d’actes préconisé par le référentiel approuvé par la Haute Autorité de santé. Le dialogue confraternel entre le service médical et le prescripteur ou le soignant permettra de garantir l’application la plus adaptée au patient ».

Des sanctions sont prévues, à l’article 36, pour les établissements de santé qui ne respecteront pas des objectifs concernant les dépenses au titre des médicaments onéreux à l’hôpital (dites spécialités pharmaceutiques financées en sus des prestations d’hospitalisation). Le gouvernement veut ainsi réduire le nombre de prescriptions de ces spécialités à des patients qui préfèreraient sans doute ne peut avoir besoin d’anticancéreux, par exemple. À partir de 2012, le directeur de l’hôpital pourra directement identifier les praticiens souhaitant faire bénéficier au plus grand nombre de patients de ces thérapeutiques de pointe. Ce dispositif est-il mis en place afin que ces médecins soient félicités ?

C’est avec l’article 39 du PLFSS 2009, qui en comprend quatre-vingt, que prendra fin cette première partie de son analyse. Cet article prévoit que les tarifs des prestations des cliniques pourront être revus à la baisse au cours de l’année s’il existe « un risque sérieux de dépassement de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ». Pourrait-on imaginer un objectif national des dépenses de l’État et le salaire des ministres ou une rémunération du chef de l’État qui seraient revus à la baisse en cours d’année si cet objectif n’était pas respecté ? Voire même une rémunération des personnels des caisses de Sécurité sociale variable en fonction d’objectifs de productivité et d’efficacité fixés à l’avance ?

À suivre…

Le rapport sur la pertinence et la faisabilité d’une taxation nutritionnelle a été mis à la disposition du public sur le site de la documentation française. Sous la direction de Véronique Hespel, inspectrice générale des finances, et de Marianne Berthod-Wurmser, membre de l’Inspection générale des affaires sociales, ce travail a été réalisé à la demande des ministères de la santé et de l’économie afin de savoir si une contribution assise sur les produits trop gras, trop sucrés ou trop salés pourrait avoir un intérêt.

L’objectif fixé consistait à : « évaluer précisément les coûts pour l’assurance-maladie liés à la consommation excessive de produits trop gras, trop sucrés, trop salés ; étudier l’efficacité que pourrait avoir la mise en place d’une contribution sur ces produits, en particulier sa capacité à favoriser une modification des comportements et un meilleur équilibre alimentaire ; présenter les options sur le contour et les modalités de mise en oeuvre de cette contribution éventuelle ».

Terminé en juillet 2008, il précédait de quelques mois le rapport parlementaire de la députée Valérie Boyer rendu, quant à lui, public le 30 septembre 2008 et intitulé « Faire de la lutte contre l’épidémie d’obésité et de surpoids une grande cause nationale ». En plus de faire passer le taux de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) de 5,5 % à 19,6 % sur les produits dits de « snacking », ce travail propose une série de mesures, comme d’améliorer la qualité nutritionnelle des aliments et de favoriser l’accès des personnes défavorisées aux produits non transformés dont les fruits et légumes ou comme de garantir une information nutritionnelle de qualité et de promouvoir l’activité physique.

Pourquoi envisager de telles taxes ?

Il est évident que les économies de santé sont la priorité des pouvoirs publics. Plutôt que d’instaurer des taxes « aveugles » comme le sont la contribution sociale généralisée (CSG) ou la contribution au remboursement de la dette sociale (RDS), il paraît plus logique, dans une optique de prévention, de pénaliser la consommation d’aliments favorisant des pathologies graves, comme le cancer ou le diabète. Cela fait presque dix ans que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le World cancer research fund ont mis de tels liens en évidence. Ils ont établi, par exemple, des liens « certains » entre le diabète maternel,le poisson salé « à la chinoise, les aflatoxines et le cancer, au même titre que l’alcool ou le tabac. L’apport énergétique excessif par rapport à la dépense, l’excès d’alcool, l’excès de sel, les acides gras saturés et les acides gras trans sont impliqués dans l’obésité, le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires ou le cancer.

De plus, des facteurs économiques jouent un rôle important sur les déséquilibres alimentaires dans les pays développés comme la France. « La baisse du prix de la calorie grasse et sucrée, ainsi que l’accroissement de la restauration hors domicile et du grignotage contribuent au développement du surpoids ».

De la volonté au manque de courage politique…

Les rapports cités montrent qu’il existe une prise de conscience politique du problème de santé publique que représentent ces aliments. Une évolution législative dans ce domaine permettrait de réaliser plusieurs milliards d’économies en évitant à la Sécurité sociale de rembourser des soins ayant pour origine un défaut de prévention dans ce domaine. La volonté politique existe donc. Malheureusement, vouloir ne suffit pas et le courage politique, consistant à faire accepter les réformes qui s’imposent, n’est pas au rendez-vous. Plusieurs raisons sont invoquées. La valeur symbolique de la tradition culinaire française en est une. Peut-on considérer que les chips et les sodas font partie de notre terroir ? Non, mais la charcuterie et le vin… Peu importe qu’il s’agisse de produits industriels surchargés en sel ou d’une boisson d’origine mal contrôlée, consommée en excès pour oublier des problèmes sociaux, la France doit respecter sa gastronomie. Le rapport sur la pertinence et la faisabilité d’une taxation nutritionnelle insiste aussi sur le frein que représente la médiatisation de ces produits à d’éventuelles mesures pour en freiner leur consommation. « Les industries et commerces alimentaires ont un poids économique majeur ». Comment mordre la main qui vous nourrit (mal) ? Le budget publicitaire en jeu est énorme pour les médias et l’aide apportée par des « chevaliers » de ce secteur de l’industrie aux décideurs politiques fait régulièrement la une de nombreux quotidiens.

Techniquement, créer une taxe spécifique « rencontrerait de nombreuses difficultés : coûts de gestion et de contrôle très lourds pour les entreprises et les administrations, obstacles juridiques, techniques, économiques et sociaux concernant la définition et la justification de l’assiette, notamment ». Par contre, l’utilisation des outils fiscaux déjà existants est possible. Droits d’accises sur les boissons majorés ou suppresion du taux de TVA réduit pour les aliments incriminés pourraient être des solutions. Malheureusement, ces produits à bas prix font maintenant partie de l’alimentation de base des français « défavorisés » et, une nouvelle fois, le courage politique fait défaut. Mieux vaut des populations « défavorisées » obèses et heureuses, dont les dépenses de santé seront prises en charge par la société et dont le montant sera reproché aux professionnels de santé, plutôt que d’imposer des contraintes nutritionnelles difficiles à avaler dans un système où l’assistanat a pris plus de poids que la responsabilisation.

Pas question pour les pouvoirs publics qu’un professionnel de santé puisse tirer avantage du système social hexagonal, surtout si la garantie de la viabilité des régimes de base des professionnels libéraux est en jeu. C’est officiellement pour cette raison que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009 (PLFSS) a prévu de limiter leurs « comportements d’optimisation sociale », une façon pudique de dire qu’il est temps de combler les failles législatives que des conseillers fiscaux avaient réussi à exploiter pour leurs clients. 

« Le rapport Fouquet recommande de clarifier les règles d’assujettissement aux prélèvements sociaux des dividendes distribués aux gérants majoritaires notamment pour les sociétés d’exercice libéral [SEL, NDLR]. Cette recommandation résulte d’un constat selon lequel certains associés de sociétés relevant du régime fiscal de l’impôt sur les sociétés peuvent s’accorder une assez faible rémunération d’activité et des dividendes assez importants pour obtenir une forte minoration des prélèvements sociaux. Elle fait d’ailleurs suite à un conflit d’interprétation juridique entre la Cour de cassation (arrêt du 15 mai 2008) et le Conseil d’État (arrêt du 14 novembre 2007) sur la qualification de rémunération ou non des dividendes distribués des gérants majoritaires.

Suivant cette recommandation, le PLFSS pour 2009 prévoit, pour les sociétés de gérants majoritaires (travailleurs indépendants), de requalifier en revenu d’activité la fraction des dividendes distribués qui excède 10 % de la valeur de l’actif investi ou la valeur des actions et parts sociales détenues par le gérant majoritaire. Cette mesure d’équité, notamment entre les professionnels libéraux qui choisissent d’exercer sous forme de société d’exercice libéral ou ceux qui ne le font pas, permet d’éviter les comportements d’optimisation sociale et de rétablir une contributivité équitable des cotisants à leur régime de sécurité sociale ».

Si ces mesures étaient votées en l’état, il se pourrait que les SEL soient bien moins attractives pour les professionnels qui devraient rentrer dans le droit chemin des prélèvements sociaux les plus élevés. Il est indispensable de continuer à financer un système gourmand qu’il est politiquement délicat de réformer.