Si l’on en croît la recommandation en santé publique de la Haute Autorité de santé (HAS) publié dans le numéro 1 du mensuel d’information aux professionnels de santé de cette institution, le dépistage du glaucome ne doit pas être systématique. Cette recommandation s’adresse aux ophtalmologistes, aux gériatres et aux médecins généralistes.

« Ce dépistage n’est pas préconisé, étant donné qu’il n’existe pas aujourd’hui de test diagnostique spécifique et unique du glaucome à un stade précoce. Dans ce contexte, la nécessité d’associer plusieurs tests alourdirait la stratégie de dépistage. De plus, la pertinence de ces stratégies n’a été évaluée ni en population générale ni en population ciblée ». Tout du moins, tel était le cas en 2006, car ce résultat est basé sur les documents publiés entre janvier 1995 et février 2006.

« L’objectif du traitement est de diminuer la pression intra-oculaire. Il ne permet pas d’éviter la progression du glaucome mais ralentit suffisamment celle-ci de façon qu’il retentisse le plus tard possible sur la qualité de vision des patients. Il existe une grande variation interindividuelle de la réponse au traitement et de la progression du glaucome. Quel que soit le type de traitement (collyres antiglaucomateux, laser, chirurgie), il comporte des effets indésirables dont certains peuvent être délétères sur l’observance du traitement, la qualité de vie du patient ou le pronostic du glaucome. Les méta-analyses montrent que le risque de développer un glaucome chez des patients ayant une hypertonie intra-oculaire est diminué chez les patients traités, mais il faut traiter 12 sujets ayant une hypertonie intra-oculaire pour éviter le développement d’un glaucome chez l’un d’eux. De même, le risque d’altération du champ visuel chez des patients ayant un glaucome primaire à angle ouvert est diminué par le traitement, mais il faut traiter 7 patients pour éviter l’aggravation du glaucome chez l’un d’eux ».

« Rien ne prouve, en 2006, qu’un traitement mis en route chez des patients à un stade infraclinique (hypertonie intra-oculaire sans altération du champ visuel et sans lésion spécifique de glaucome identifiable au fond d’oeil) apportera un bénéfice supplémentaire en termes de ralentissement de la vitesse d’évolution vers la cécité par rapport à celui déjà acquis par l’amélioration des procédures de diagnostic précoce individuel. Un diagnostic plus précoce allongera le temps de suivi du patient, mais pourrait ne pas modifier le pronostic final du glaucome. L’absence de curabilité du glaucome d’une part, et les données de la littérature montrant que 90 % des sujets ayant une hypertonie intra-oculaire ne développeraient pas de glaucome à 5 ans d’autre part, posent la question de la pertinence du dépistage du glaucome et du traitement systématique de l’hypertonie intra-oculaire ».

Mais avant de traiter, il faut diagnostiquer. Contrairement à une idée reçue, la mesure de la pression intra-oculaire n’est pas un bon examen pour ce faire, selon cette recommandation. C’est l’analyseur de la tête du nerf optique qui semble être l’examen le plus performant pour l’ophtalmologiste « de famille », tout du moins si le service évaluation des actes professionnels de la HAS confirme ce résultat grâce aux publications de 2007. Ce qui peut paraître étonnant à la lecture de ce document, c’est qu’il existerait une « variabilité de la prise en charge thérapeutique du glaucome et/ou de l’hypertonie intra-oculaire en France, ainsi que des procédures diagnostiques ». au moins, l’HAS et les médecins s’accordent à dire que de nombreuses études restent à mener sur le glaucome.

Si l’on suit la nouvelle recommandation, le patient ne peut plus reprocher à l’ophtalmologiste de ne pas avoir dépisté un glaucome. La Sécurité sociale, quant à elle, va pouvoir accentuer son contrôle sur les examens liés au glaucome. Etait-ce la réponse à laquelle s’attendait l’Académie d’ophtalmologie en interrogeant l’HAS en 2005 ? Mais pourquoi l’Académie d’ophtalmologie est-elle obligée d’interroger l’HAS sur un problème purement clinique ?

Le rapport de la Cour des comptes intitulé « Sécurité sociale 2008 » a été publié et ses conclusions ne pouvaient pas mieux tomber pour le législateur. Les membres de cette institution estiment que l’État devrait exercer des contraintes plus importantes sur l’assurance-maladie et sur les professionnels de santé afin d’obtenir une véritable maîtrise des dépenses de santé. C’est par le plus grand des hasards que de telles mesures sont prévues dans l’avant-projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009…

Il est utile de préciser les principaux points repris dans la plupart des médias. Le déficit qui serait plus important que prévu. Selon le rapport : « Les vérifications effectuées par la Cour dans le cadre de la certification des comptes du régime général l’ont conduite à constater qu’au regard du référentiel comptable en vigueur, le déficit de l’exercice 2007 est sous évalué de près d’1 Md€ en raison d’irrégularités comptables portant sur trois opérations de l’exercice 2007 ». Plutôt que d’insister sur la présence d’irrégularités dans les comptes d’un organisme qui gère les remboursements des assurés, il semble plus médiatique de mettre en avant une soi-disant gabegie due aux professionnels de santé. Ces irrégularités impliquent que la Cour des comptes n’a pas certifié, comme l’an passé, une partie des comptes de la Sécurité sociale… Le déficit d’ensemble du régime et des fonds s’établirait à 11 milliards d’euros pour 2007, contre 10,2 milliards en 2006 selon les comptes rectifiés par la Cour des comptes. Ce qui fait une augmentation de 7,8 % sur un an, et non les 16,6 % si l’on s’en tient aux chiffres annoncés par l’assurance-maladie. Il est intéressant de noter que ce déficit était de 14,4 milliards d’euros en 2005. 

Autre élément à noter : « Le déficit d’ensemble du régime s’établit à -9,5 Md€ en 2007, en hausse de 8,7 % par rapport à 2006. Il est plus dégradé que les prévisions initiales de la loi de financement pour 2007 (-8,0 Md€), mais en net retrait par rapport aux prévisions rectifiées présentées dans la LFSS pour 2008 (-11,7 Md€). 
L’évolution des résultats par rapport à 2006 traduit des situations contrastées selon les branches : si le déficit de la branche maladie se réduit nettement et si le résultat de la branche famille devient légèrement excédentaire pour la première fois depuis 2003, le déficit de la branche retraite et, dans une moindre mesure, celui de la branche AT-MP enregistrent une forte dégradation ». Il est difficile de croire ce que l’on peut lire ! Le déficit de la branche maladie est en net recul ! Encore une fois, cette affirmation est loin de se refléter dans le discours médiatique.

Il est rare que l’on insiste sur le fait qu’ « En 2007, plus d’une trentaine d’impôts et taxes sont affectés aux régimes de base, hors CSG et autres prélèvements sociaux. Pour cette seule année, quatre nouvelles recettes fiscales ont été affectées, en tout ou partie, à la sécurité sociale ». Quoi qu’en disent les uns, les contribuables, par des taxes directes ou indirectes, sont bien mis à contribution, et ce, sans tenir compte de la diminution des prestations remboursées ou des retenues d’un euro par-ci par-là. Les professionnels de santé font partie des contribuables…

Il y a une autre raison au fait que le déficit de la Sécurité sociale augmente sur laquelle beaucoup restent très discrets : « En 2007, le montant total de l’ensemble des dispositifs d’exonérations a atteint 27,8 Md€, dont 21,2 Md€ ont fait l’objet d’une compensation sous la forme d’une affectation d’impôts et taxes et  3,8 Md€ d’une dotation budgétaire. En 2008, leur coût attendu est estimé par le PLFSS à 32,3 Md€, y compris plus de 4 Md€ au titre des exonérations sur les heures supplémentaires prévues par la loi TEPA ». Il faut comprendre qu’ « Entre 2000 et 2006, le taux de croissance moyen des exonérations générales s’est établi à 9 % par an ». Il est logique de vouloir favoriser l’emploi et les cotisations qui s’en suivront, à condition que l’on en soit pas exonéré. Il faut aussi que ces mesures soient suivies d’effets, ce qui n’est pas le cas selon la Cour des comptes.

Les autres régimes de base ont aussi été étudiés. Pour la plupart d’entre eux, les résultats « sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs ». Par exemple, les subventions d’équilibre de l’État, versées à la plupart des régimes spéciaux de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 3,8 milliards d’euros en 2007.

Enfin, les gouvernements successifs oublient sciemment que « la situation financière des régimes de sécurité sociale pâtit de la persistance de dettes de l’État qui grèvent une capacité de financement déjà mise à mal par des résultats structurellement déficitaires ». Il est vrai qu’il est plus simple de désigner à la vindicte populaire un autre que soi !

Alors que le calendrier du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour l’année 2009 était déjà connu, c’est son contenu qui commence à être dévoilé. Un peu moins de trois semaines avant sa présentation officielle à la presse, des exemplaires de ce que l’on peut considérer comme l’avant-projet de loi sont entre les mains de la presse. Les Echos, La Tribune ou l’Agence France Presse (AFP) donnent des éléments précis sur ce que devrait contenir le PLFSS 2009.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie serait habilité à baisser de façon unilatérale le tarif des honoraires des médecins lorsqu’il existe « un risque sérieux de dépassement » de l’objectif annuel de dépenses. C’est le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses de l’assurance-maladie qui tirera la sonnette d’alarme s’il estime que les dépenses dépassent les objectifs fixés.
Si une telle mesure était prise, elle montrerait le peu de cas qui est fait des négociations conventionnelles et prouverait que les syndicats de médecins n’ont plus qu’un rôle de pion sur l’échiquier des décisions en politique de santé. Les praticiens verront-ils, dans ces conditions, un intérêt à rester conventionnés ? Sûrement puisque toutes les mesures prises depuis vingt ans n’ont pas sonné le glas de la sectorisation ou de la perte de signification de l’attribut « libéral » lorsqu’il s’applique à la médecine.
Ce type de décision est très loin de ce que laisse entendre le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur la rémunération des médecins selon leurs performances : une augmentation tarifaire importante permettrait aux médecins d’investir dans du matériel faisant progresser la qualité des soins…

Autre idée contenue dans cet avant-projet : ne plus associer les médecins au Comité de hiérarchisation des actes. Seuls les services de l’État et l’assurance-maladie évalueraient les actes médicaux. Le principe du « service médical rendu » pourrait s’appliquer aux actes des praticiens.C’est par ce biais que de nombreux médicaments ont vu leur déremboursement prononcé. Il pourrait donc en être de même pour les actes médicaux.

Les pharmaciens sont aussi concernés avec une extension de la territorialité des regroupements et, enfin, les tarifs d’hospitalisation pourraient être revus au cours de l’année par l’État et des règles établies afin de limiter l’utilisation par les établissements de soins et par leurs praticiens de traitements trop coûteux, comme les nouveaux médicaments anticancéreux, par exemple. Il est légitime de se demander si le devoir d’information de ces médecins ne les obligera pas à expliquer au patient qu’ils ne peuvent plus lui faire bénéficier du traitement le plus récent et le mieux adapté à son état en raison de son coût élevé et de la volonté politique de réaliser des économies de santé. Comment pourrait-il en être autrement s’ils ne veulent pas que leur responsabilité soit engagée ?

Le rapport de la commission d’évaluation sur le coût des accidents du travail, encore appelé rapport Diricq, a été publié en août 2008. Ce travail analyse les causes de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles qui s’avèrent multiples.

Les premières raisons de cette sous-déclaration sont du fait des victimes.
« Des études récentes confirment qu’un pourcentage important de victimes ne déclarent pas leur maladie à la CPAM [caisse primaire d’assurance-maladie, ndlr], même lorsqu’elles bénéficient d’une prise en charge médico-sociale à cette fin ». Que ce soit pour les troubles musculo-squelettiques, les cancers de la vessie, les néoplasies broncho-pulmonaires ou les dermatoses professionnelles, les chiffres montrent, en fonction des régions, que 35 à 50 % des accidents du travail ou des maladies professionnelles ne seraient pas déclarés.
Les causes mises en évidence sont diverses. L’ignorance de l’employé quant aux dangers des produits qu’il manipule, des procédures de déclaration ou de ses droits participe à la sous-déclaration. La peur de perdre son emploi ou celle de voir ses revenus diminuer sont de puissants freins à la volonté de déclarer. Le rapport n’aborde pas le fait qu’un salarié ne souhaite pas faire une déclaration pour ne pas avoir à reconnaître qu’il n’a pas respecté les consignes de sécurité ou utilisé les protections mises à sa disposition pour prévenir les risques professionnels.
La complexité de la démarche de déclaration de la maladie professionnelle et le dispositif peu attractif de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles participent aussi au phénomène de sous-déclaration. Il peut être moins intéressant, par exemple, de déclarer un accident de trajet à titre professionnel qu’à titre privé.

D’autres raisons sont du fait des employeurs.
« Outre d’éventuelles pressions sur les salariés pour qu’ils ne déclarent pas l’accident du travail ou la maladie, certains employeurs développent des pratiques, rapportées à la commission, visant à ne pas déclarer notamment certains accidents du travail. […] Une décision de justice au moins (janvier 2008) est venue sanctionner ce type de comportement. Les services de l’inspection du travail avaient dressé procès-verbal pour non-déclaration d’un AT [accident du travail, ndlr] ».
Pour les entreprises de plus de dix salariés, une partie ou la totalité de leurs primes dépend de la sinistralité. Ce système pourrait ne pas favoriser la prévention et encourager à ne pas déclarer. Ce même taux de sinistralité peut aussi donner une image négative d’un service ou d’une entreprise tout entière.

Enfin, des raisons sont du fait des acteurs du système de soins.
« Les médecins de ville établissent très peu de certificats médicaux initiaux (moins d’un certificat est établi par an et par médecin généraliste) ». Le rapport identifie plusieurs causes à cela : des difficultés intrinsèquement liées aux pathologies elles-mêmes (long délai entre l’exposition à un produit dangereux et les premiers symptômes, association à d’autres facteurs favorisant des pathologies, comme le tabagisme) ; difficultés liées aux ordres de priorité des médecins (volonté de faire passer les soins avant un travail administratif supplémentaire ou difficulté à obtenir le règlement des consultations par l’assurance-maladie) ; manque de formation et d’information du praticien.
Le médecin du travail de par son isolement dans le système actuel peut ne pas avoir connaissance des éléments relatifs à la santé de l’employé permettant de procéder à une déclaration. Il est pourtant le mieux placé pour faire le lien entre la maladie présentée par un salarié et l’origine professionnelle.
Les établissements de soins, en particulier les hôpitaux publics, ne transmettraient pas les informations nécessaires à l’assurance maladie pour que le coût des soins soit imputé à la branche accidents du travail / maladies professionnelles, soit par méconnaissance (patient ne disant pas que les soins ont une origine professionnelle), soit pour des raisons technico-administratives.

Comme on peut le voir, les causes de sous-déclaration sont diverses. D’autant que la caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés admet que les caisses primaires participent à cette sous-déclaration du fait d’une sous-reconnaissance qui fera l’objet d’un autre article sur ce site.

À suivre…

L’annuaire des professionnels de santé sur le site Internet de la Sécurité sociale ne sert pas seulement de trouver l’adresse et le nom d’un médecin, il permet aussi depuis quelques jours de connaître le prix moyen d’une consultation chez un professionnel de santé donné ou dans une zone géographique donnée. Les médecins non conventionnés sont répertoriés, mais leur tarif n’est pas indiqué.

Plusieurs critères de recherche sont disponibles : par nom ou raison sociale, par spécialité, par secteur conventionnel ou par situation géographique. Ces critères peuvent bien entendu être croisés.

Par exemple, l’internaute cherche un dermatologue à Nantes. Il lui suffit de choisir la spécialité et d’indiquer le code postal pour obtenir la liste des médecins conventionnés ou non. Il lui faudra ensuite cliquer sur le nom de chaque médecin, puis suivre le lien « consultation » pour connaître le tarif le plus fréquent de chaque praticien sur la période précisée. Les chiffres obtenus équivalent à la valeur de la « cs » (la consultation spécialisée). Il ne faudra pas que le patient s’étonne de payer un tarif différent lorsqu’il consultera, car la classification commune des actes médicaux prouve que l’activité des praticiens est très loin de se résumer à cette simple cs. Le tarif indiqué est basé sur une moyenne constatée. Cela devrait encourager tous les médecins à télétransmettre ou à remplir une feuille de soins pour toutes les consultations gratuites qu’ils effectuent, ce qu’ils sont très peu à faire jusque-là. 

Ce système permet donc au patient de comparer « les prix ». Seul l’élément économique de la relation médecin-patient est pris en considération, ramenant la qualité des soins à un simple aspect commercial. Peu importe le plateau technique utilisé par le praticien, peu importe qu’il emploie ou non du personnel ou qu’il offre de nouvelles techniques de soin, c’est l’esprit « hard discount » qui prime dans cette démarche. Si la Sécurité sociale justifie ce service de par son obligation d’informer les patients, on peut être étonné que cette information ne concerne pas seulement les remboursements, d’autant qu’ils sont fixes que le médecin soit secteur 1 ou secteur 2. Ce service est surtout utile aux complémentaires santé qui ont tout intérêt à ce que le patient consulte un médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires.

Que va faire le médecin conventionné secteur 2, censé fixer « librement » ses tarifs, en se rendant compte que tous les confrères de sa région ont un tarif supérieur au sien ?
La pratique montre aussi que les patients sont sensibles au tarif pratiqué, mais pas comme la Sécurité sociale semble le croire. Les patients privilégient régulièrement des praticiens aux honoraires plus élevés, pensant ainsi être mieux soignés… 

Le 12^e colloque de droit européen de la sécurité sociale se tiendra à Genève, en Suisse, le 12 septembre 2008.

C’est la Faculté de droit de l’université de Genève (alliée en tant que partenaire académique à l’American society of international law) qui organise cet évènement. Le colloque aura lieu de 10 h à 17 h à l’hôtel Ramada park.

De nombreux thèmes seront abordés comme les grandes perspectives d’évolution dans le domaine de la sécurité sociale ou les conséquences de la législation de l’Union européenne sur certains aspects de l’assurance-maladie. La République tchèque et la Slovaquie seront aussi à l’honneur avec deux conférences d’enseignants de l’université de Prague. Organisation internationale du travail et sécurité sociale feront aussi l’objet d’une intervention du professeur Pierre-Yves Greber de l’université de Genève.

Toutes les informations et le formulaire d’inscription sur le site de l’université de Genève.

L’une des circonstances les plus fréquentes où le fameux « j’y ai droit » est prononcé par le patient est bien celle qui concerne le bon de transport. Si des patients n’ont jamais imaginé être pris en charge pour aller faire leurs courses à quelques kilomètres de chez eux, beaucoup estiment qu’il n’est pas question d’aller chez le médecin autrement qu’en ambulance ou en véhicule sanitaire léger. Le transport sanitaire n’est pourtant pas un dû. Il est régi par des règles strictes et le fait de signer un bon de transport engage la responsabilité du médecin. Pas question de faire n’importe quoi dans ces conditions !

Le recensement des incidents, en date du 22 janvier 2007, publié par Ipsos associé au Conseil national de l’Ordre des médecins, a été mis en ligne. La population de référence, pour cette année 2006, était de 207 277 médecins en activité.

518 incidents ont été recensés, dont 60% chez les généralistes et 39% chez les spécialistes. C’est le milieu urbain qui est le plus touché, principalement le centre-ville. Et c’est au cabinet que le nombre d’incidents est le plus élevé.

14% d’agressions physiques, c’est un chiffre quasiment stable depuis 4 ans, pouvant aller jusqu’à une interruption temporaire de travail supérieure à 8 jours. On note une nette augmentation de la falsification des ordonnances. La principale cause des incidents est un temps d’attente jugé excessif.

Pour plus de détails, le lecteur pourra se reporter au document disponible sur le site du Conseil national de l’Ordre.

 Recensement des incidents 2006