Tout le monde se souvient que l’assurance-maladie a décidé début 2010 de distribuer aux médecins concernés des référentiels d’arrêts de travail. Se doutant que cette décision ne ferait peut-être pas l’unanimité et le cadre de l’article L 161-39 du code de la Sécurité sociale, la Haute Autorité de santé (HAS) a été saisie par la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (CNAM-TS) afin qu’elle rende un avis sur six référentiels proposant des durées indicatives d’arrêt de travail avant même qu’ils ne commencent à être distribués. Ces documents concernent six pathologies ou procédures : la lombalgie commune ; les pathologies anxio-dépressives mineures ; la gastro-entérite virale ; les varices après intervention (ligature ou stripping) ; le syndrome du canal carpien après intervention ; la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou. Ces avis ont été publiés et expliquent la méthodologie retenue et surtout ses limites dans le temps imparti par la législation dans le cadre de cette procédure : « L’analyse de la littérature disponible n’a pas permis d’identifier de données probantes ou de recommandations sur des durées d’arrêt de travail optimales pour les pathologies examinées. Par ailleurs, le mode de sollicitation des sociétés savantes n’a pas permis d’aller au-delà d’une simple présentation des quelques réponses obtenues. »

On comprend la difficulté pour l’HAS à répondre quand on analyse le document. Il semble exister un décalage entre les intérêts pour la Sécurité sociale à développer de tels documents et la réalité de la pratique professionnelle : par exemple, les pathologies anxio-dépressives mineures n’existent pas dans la littérature médicale. Dans un tel cas, la HAS « considère qu’en l’absence de définition claire et unanimement reconnue des troubles anxio-dépressifs mineurs, les durées d’arrêt de travail indicatives proposées sont inopérantes.
Par ailleurs, les sociétés savantes interrogées soulignent la difficulté de déterminer une durée d’arrêt de travail en l’absence d’un diagnostic individuel précis, notamment quant au contexte de survenue des troubles anxio-dépressifs mineurs. »

La HAS émet aussi des réserves concernant la durée des arrêts de travail après une gastro-entérite virale, celle relative au syndrome du canal carpien après intervention et à la lombalgie commune…

Tout cela n’a pas empêché l’assurance-maladie de distribuer les référentiels et, sans doute, de s’en servir dans son appréciation du travail des professionnels de santé. L’avenir dira si les référentiels seront adaptés aux réalités médicales et si la CNAM-TS tiendra compte des avis de la HAS et travaillera en amont d’une telle saisine avec cette institution comme le souhaite son président. Il n’est décidément pas pratique que les patients ne réagissent pas tous aux traitements de la même façon et ne nécessitent pas tous les mêmes soins. Malgré tout, la standardisation peut paraître plus importante que la réalité lorsque l’on a besoin d’atteindre des objectifs économiques…

Alors que tous les organismes d’assurance maladie des États européens cherchent à faire des économies sur des thérapeutiques éprouvées pour réduire leurs déficits, des voix s’élèvent pour faire passer sous les fourches caudines le remboursement des produits dont l’efficacité ne cesse de faire débat, produits au rang desquels figure l’homéopathie.

En France, partisans et adversaires du remboursement de l’homéopathie se sont déjà affrontés au début des années 2000 lorsque le taux de prise en charge par la Sécurité sociale des produits homéopathiques est passé de 65 à 35 %. Bien que ces thérapeutiques soient inscrites pour certaines depuis 1965 à la pharmacopée, nombreuses ont été les voix critiquant vivement que l’on puisse accorder un remboursement à des produits n’ayant pas fait leurs preuves. Pour eux, seul un déremboursement pur et simple devait être envisagé et non une demi-mesure. Il faut dire qu’à l’époque les arguments de l’Académie nationale de médecine sur le sujet et une étude intitulée Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? publiée dans le prestigieux journal The Lancet avaient déjà de quoi faire réfléchir sur l’efficacité de l’homéopathie, d’autant que plusieurs pays de l’Union européenne avaient décidé de ne plus ou de ne pas rembourser ces produits. Mais dans un pays où est installé le premier fabricant mondial de “médicaments” homéopathiques, employant plus de 2 800 personnes et ayant généré un chiffre d’affaires de plus de 526 millions d’euros en 2009, des avis en faveur des propriétés thérapeutiques de l’homéopathie n’ont pas manqué de venir s’opposer à ceux de ses détracteurs. Il faut aussi prendre en considération que plusieurs milliers de médecins prescrivent ces produits dans l’Hexagone.

Après avoir fait rage en France, c’est au Royaume-Uni que le débat a été relancé. En juin 2010, la British Medical Association (BMA) s’est exprimée en faveur l’arrêt de la mise à disposition des patients de produits homéopathiques par le National Health Service (NHS) au moment où celui-ci va connaître une petite révolution dans son mode de fonctionnement. Cette association, équivalant à l’Académie nationale de médecine en France, va même plus loin puisqu’elle demande à ce qu’aucun poste de médecins en formation au Royaume-Uni ne soit en rapport avec l’homéopathie et à ce que les pharmaciens n’exposent plus ces produits sur les mêmes présentoirs que ceux destinés aux médicaments, mais sur des étagères portant clairement la mention “placebos”.
Tout comme dans l’Hexagone, des avis divergents n’ont pas manqué de s’exprimer. Quand les uns parlent de “sorcellerie”, les autres parlent de besoins des patients et avancent l’argument selon lequel ce n’est pas parce que l’on ne réussit pas à prouver scientifiquement l’efficacité d’un produit, qu’il ne l’est pas…

En Allemagne, c’est l’inverse. La Bundesärztekammer, fédération des médecins, est favorable au maintien du remboursement de l’homéopathie par des compagnies publiques d’assurance maladie. Suite à la parution d’un article dans le très populaire Der Spiegel qui s’interrogeait sur l’intérêt des produits homéopathiques au regard des positions anglaises, le président de cette association, Jörg-Dietrich Hoppe, a défendu les traitements homéopathiques dans une déclaration officielle. Selon lui, malgré l’absence de preuves scientifiques de son efficacité, l’homéopathie est un élément important de la médecine. Elle serait particulièrement efficace dans le traitement du mal des transports, par exemple, et jouerait un rôle dans la prévention de certaines maladies. Il a aussitôt été soutenu par le ministre fédéral de la santé, Philipp Rösler, qui veut maintenir le statu quo en Allemagne, pays où l’homéopathie a vu le jour à la fin du XVIII^e siècle.
Karl Lauterbach, président de la commission parlementaire allemande de la santé, est d’un avis différent. Il a pour sa part appelé les compagnies d’assurance santé à cesser de financer les remèdes homéopathiques. Selon lui, de nombreux patients croient que l’assurance maladie ne prend en charge que des traitements qui ont fait leurs preuves et il est donc d’intérêt public de mettre fin à cette pratique. Il soutient que « Les assureurs santé crédibilisent les homéopathes en agissant ainsi ». Les compagnies d’assurance ne se prononcent pas sur la polémique et se contentent de répondre que ces offres leur permettent d’attirer plus de clients et de percevoir plus de primes, expliquant que c’est pour la bonne cause puisque le système est basé sur la solidarité…

Bien entendu, personne ne demande l’interdiction de l’homéopathie, seul le remboursement par les assurances maladie prête à discussion à un moment où les déficits chroniques remettent en cause la prise en charge de traitements médicamenteux “classiques” sur le principe du service médical rendu et sur celui de la médecine basée sur les preuves. Un débat qui n’est pas prêt de prendre fin…

Les personnes qui peuvent représenter les parties devant les juridictions de Sécurité sociale sont énumérées par le code de Sécurité sociale à l’article L 144-3. Le conjoint divorcé n’est pas listé par ce texte et n’est donc pas autorisé à représenter son ancien époux.

Fort de ce constat, un tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) a jugé irrecevable la demande d’un assuré à l’encontre de la caisse primaire d’assurance maladie au motif qu’il s’était fait représenter par son ex-conjoint au moment des débats et n’avait pas personnellement comparu. La cour d’appel a confirmé ce jugement en s’appuyant sur le fait « qu’il résulte des dispositions combinées des articles L 142-8 et R 142-20 du code de la sécurité sociale qu’en raison de l’oralité de la procédure, les parties doivent comparaître personnellement devant le tribunal des affaires de sécurité sociale pour soutenir leurs demandes ou se faire représenter devant cette juridiction par l’une des personnes limitativement énumérées par l’article R 142-20 (conjoint ou ascendant ou descendant en ligne directe, avocat, etc.) ». Résultat, tout le monde a fini par se retrouver devant la Cour de cassation (pourvoi n° 09-13672).

Élément majeur de la procédure qui n’a pas échappé à la Cour de cassation, si c’est son ex-femme qui l’a représenté devant le TASS, c’est un avocat qui a pris le relais devant la cour d’appel. Or, si l’article 117 du code de procédure civile précise que le défaut de capacité ou de pouvoir d’une personne qui assure la représentation d’une partie en justice constitue une irrégularité de fond qui affecte la régularité de l’acte, son article 121 dit quant à lui que l’irrégularité de fond tirée du défaut de pouvoir du représentant d’une partie en justice peut être couverte jusqu’au moment où le juge statue. Par conséquent, quand une partie est représentée par un avocat devant la cour d’appel, la juridiction ne peut pas déclarer la demande irrecevable, même si elle n’a pas comparu personnellement devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale en se faisant représenter par une personne qui n’était pas autorisée à le faire.

Malgré cette fin heureuse pour l’assuré, pour s’éviter une longue et coûteuse procédure, il semble préférable de ne pas envoyer son ex-femme au TASS pour se faire représenter. À moins qu’elle ne soit avocate…

Il n’y a nul besoin d’une ordonnance pour que le renouvellement à l’identique de lunettes cassées soit pris en charge par la Sécurité sociale ! Si la vue a changé, c’est une autre histoire…

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Alors qu’il est question de discuter d’une réforme des régimes de retraite à l’automne, Gérard Maudrux, président de la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF), organisme imposé aux praticiens conventionnés exerçant en France, a adressé à ses adhérents en ce début d’année un courrier qui donne à réfléchir.

Gérard Maudrux compare dans cette lettre la mafia des Pays baltes à l’État français. Cette idée lui est venue après avoir participé à un repas au cours duquel un entrepreneur se voyait reprocher d’avoir pris un risque en installant sa société dans l’un de ces nouveaux pays de nord de l’Union européenne, sachant que pour y travailler il était indispensable de verser son obole à la mafia locale. Ce chef d’entreprise aurait répondu : « Effectivement, je dois payer la mafia pour pouvoir travailler, mais je vais t’expliquer comment cela fonctionne en pratique. Tous les mois ils viennent me voir pour me demander si tout va bien, pour savoir s’ils peuvent faire quelque chose pour moi, pour me faciliter la tâche, pour m’aider à augmenter ma production. À l’inverse, vous en France, au lieu de la mafia, vous avez un État, qui vous prend deux à trois fois plus, et qui en échange fait tout ce qu’il peut pour vous empêcher de travailler. »

Il est peu probable que Gérard Maudrux ait relaté de tels propos en croyant à l’angélisme d’une quelconque mafia, mais cette réflexion reflète le ressenti qu’ont de nombreux praticiens à l’égard du système actuel, qu’il soit de retraite ou de soins. Et les médecins ne sont pas les seuls à partager ce sentiment, semble-t-il.
Les charges sociales ne cessent d’augmenter, bien plus rapidement que les revenus malgré une explosion du coût de la vie, bien mal dissimulée par les chiffres officiels, et le système de retraite, imposé au nom d’une solidarité nationale en trompe-l’oeil, ne survivra pas à la pénurie d’actifs prévue dans quelques années.

« Le régime de base est pillé par une compensation démesurée qui va dépasser 65 % de nos prestations (+ 26 % prévu pour cette année), au nom d’une solidarité que l’on a du mal à saisir quand les hommes de l’État, politiques, fonctionnaires, services publics en sont pour la presque totalité dispensés », explique le président de la CARMF. Les prestations diminuent et les coûts augmentent…

Un discours très éloigné du « politiquement correct » habituel. Une raison d’espérer ?

Reprenant les méthodes éprouvées de l’industrie pharmaceutique, la Sécurité sociale a lancé à l’assaut des cabinets libéraux, dans certaines régions et principalement à l’attention des généralistes, des délégués médicaux censés venir répondre aux questions des professionnels de santé concernant l’assurance-maladie et faciliter le dialogue avec les caisses primaires. Mais ces hommes et ses femmes, formés à la chasse aux gaspis en matière d’économies de santé, semblent ne pas se contenter d’apporter des réponses. En effet, ils distribuent aussi des référentiels servant à aider les médecins dans leurs prescriptions d’arrêts maladie : « Pour vous aider dans votre prescription d’arrêt de travail et faciliter votre dialogue avec votre patient, des durées optimales vous sont proposées. Elles sont indicatives et, bien sûr, à adapter en fonction de la situation de vos patients. À titre d’exemple, pour un emploi “sédentaire”, la durée d’arrêt de travail peut s’étendre de 0 à 3 jours. »

Pour des douleurs dans le bas du dos, appelées lombalgies communes, la durée optimum d’arrêt de travail, « durée à l’issue de laquelle la majorité des patients sont capables de retourner au travail », est d’une journée pour un travailleur sédentaire, par exemple. Elle est de 3 jours pour ceux qui ont un travail physique “léger” (charge ponctuelle < 10 kg ; charge répétée < 5 kg). Elle peut aller jusqu’à 35 jours pour les travailleurs qui portent des charges dont le poids excède 25 kg.

Ayant compris que les praticiens pouvaient faire l’objet d’une pression de la part de certains patients en raison du rôle de gendarme de la santé qu’on leur demande de plus en plus souvent de jouer, l’assurance-maladie leur fournit ainsi un document estampillé Sécurité sociale sur lequel s’appuyer pour réfréner les demandes d’arrêt de travail ou leur durée.

Mais ces référentiels n’ont-ils pas un autre objectif ? Celui de rappeler aux médecins ce que la Sécurité sociale attend d’eux. Ce document devient alors un manuel de bonne conduite qu’il convient de respecter si l’on ne veut pas se voir mis sous surveillance et contrôlé. En plus des durées optimums, de nombreux “conseils” sont, en effet, donnés aux praticiens. Toujours pour les douleurs lombaires communes, il est précisé que « Chez une personne ayant une activité sédentaire non manuelle, une lombalgie légère peut ne pas nécessiter d’arrêt de travail », par exemple. Il est rappelé que « le repos au lit n’est pas recommandé » et il est aussi indiqué que la durée de travail est à adapter en fonction de l’emploi, de l’âge, de la condition physique du patient, des facteurs psychologiques en cas de douleur persistante et des possibilités d’adaptation ou de modification du poste de travail par l’entreprise, notamment pour les postes très physiques.
Ce dernier point est intéressant, sachant que le médecin traitant est tenu au secret professionnel vis-à-vis du médecin du travail et, bien entendu, vis-à-vis de l’employeur du patient. Il ne peut donc qu’encourager le patient à se rapprocher du service de santé au travail dont il dépend, ce qui n’est pas toujours facile étant donné les problèmes qui peuvent naître, dans la pratique, d’une telle démarche.
Dernier point mis en avant par l’assurance-maladie : « L’arrêt de travail doit être réévalué régulièrement pour éviter le passage à la chronicité. »

Tout est prévu par ce référentiel, même une espèce de coaching des médecins et des patients. Le praticien est amené à se poser les “bonnes” questions : « Votre patient a-t-il été encouragé à adopter une attitude positive et active vis-à-vis de sa pathologie ? » ou « Votre patient a-t-il reçu une information rassurante pour lui permettre de reprendre ses activités sans appréhension ? »

Ces dernières années, les contrôles en matière d’arrêt de travail pour maladie sont devenus plus stricts, les employeurs ayant même été autorisés à faire appel à des sociétés privées pour les réaliser. Une nouvelle politique en matière d’arrêts de travail injustifiés a vu le jour : une main de fer dans un gant de velours…

C’est le 23 mars 2010 que pourrait voir le jour le dossier médical sur clé USB sécurisée pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD). En effet, c’est à cette date que sera discutée à l’Assemblée nationale une proposition de loi à ce sujet.
L’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 (LFSS 2009), ainsi que l’article 50 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), votés par les parlementaires, prévoyaient déjà une telle expérimentation, avant d’être censurés par le Conseil constitutionnel pour des raisons de pure forme. Cette fois devrait donc être la bonne.

Ce dossier médical sur clé USB sécurisée n’est pas à confondre avec le dossier médical personnel (DMP), qui n’en finit pas de prendre du retard même si l’on a appris ces jours derniers que c’est le consortium dont font partie La Poste et Atos Origin qui devrait héberger les données du futur DMP.

La proposition de loi, dont il est question ici, ne comprend qu’un seul article ainsi rédigé :

Il est intéressant de noter qu’un amendement demandant que le titre de la proposition de loi soit modifié pour remplacer les termes « clé USB sécurisée » par « tout support portable numérique ». Les quatre députés à l’origine de cet amendement estiment en effet que ce n’est pas au législateur de décider quel support informatique est le mieux adapté pour héberger ce dossier médical.

Le DMP a souffert d’une cacophonie, chaque acteur du système de santé voulant donner son avis sur un dossier pour lequel, dans ces conditions, l’aspect “médical” est relégué au second plan, loin derrière les ambitions économiques qu’on veut lui prêter. Il semble que les leçons n’aient pas été tirées de ces errements puisqu’un autre amendement propose de faire suivre cette expérimentation par un comité de pilotage, composé de représentants de l’État, des professionnels de santé, des organismes d’assurance-maladie, des établissements de santé et des usagers.

Cette proposition de loi devrait aboutir et l’expérimentation finir par avoir lieu, rien ne laisse présager des suites qui seront données à ces essais. Les clés de la réussite seront peut-être au rendez-vous.

Mise à jour du 24 juillet 2010

Toujours rien à ce jour, ce qui n’étonnera personne à la lecture de l’article « Mais où est donc passé le Dossier Médical USB ? » rédigé par Jean-Jacques Fraslin sur le site i-med.fr.