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Santé au travail et amendements au PLFSS 2010 à l’Assemblée nationale

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Santé au travail et Assemblée nationaleLe projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 est en pleine discussion à l’Assemblée nationale et le vote sur l’ensemble de ce texte doit intervenir le 3 novembre 2009 dans l’après-midi. Il est néanmoins intéressant de s’intéresser aux amendements qui ont été proposés dans le domaine de la santé au travail alors que règne dans l’Hexagone un climat social tendu suite à des suicides au sein de grandes entreprises publiques.

Comme il a été brièvement évoqué dans l’article intitulé Les amendements proposés au PLFSS 2010 à l’Assemblée nationale, les accidents du travail et les maladies professionnelles sont au centre de plusieurs propositions d’amendement. L’amendement 380 Rect. suggérant, par exemple, qu’un assuré social bénéficie d’indemnités journalières consécutives à une maladie ou un accident non professionnel puisse « télétravailler » a été rejeté. Celui (numéro 200) proposant qu’afin d’éviter « la multiplication des arrêts de travail du vendredi ou du lundi », une journée de carence d’ordre public, précédant le délai de trois jours à l’expiration duquel intervient le versement des indemnités journalières soit instituée, a lui aussi été rejeté.

Pas question pour les députés d’offrir aux professions libérales un avantage que n’auraient pas les salariés, c’est ce qu’explique l’exposé sommaire de l’amendement 142 du député Yves Bur qui a été adopté. « Les dispositions de l’article 38 ayant pour effet de créer au bénéfice des femmes professions libérales une majoration de durée d’assurance identique à celle des salariées, il y a lieu de compléter la convergence ainsi mise en œuvre en prévoyant le plafonnement de l’avantage existant antérieurement. » Voilà qui contraste avec les nombreux régimes spéciaux pour lesquels les députés acceptent régulièrement que la convergence avec le régime général soit très relative.

Concernant la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, l’amendement 307 rappelle dans son exposé sommaire que « la Cour des comptes a montré, dans ces différents rapports, que le système de tarification n’était pas vraiment incitatif », tandis que l’amendement 419 explique que « Depuis la confirmation, en 2004, dans un rapport de l’IGAS de l’échec de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en matière de réduction des risques professionnels, rapport allant même jusqu’à établir que les entreprises privilégiant la prévention sont défavorisées au plan économique par rapport à celle qui la néglige, aucune réforme d’ensemble n’a été décidée.
L’état de santé des salariés n’allant pas en s’améliorant, certaines situations dramatiques dans leurs conséquences humaines se médiatisant, le gouvernement entend mieux inciter financièrement les entreprises à s’engager dans une démarche de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles ».
La situation sociale actuelle sert donc de prétexte au gouvernement pour instituer une cotisation supplémentaire. Cette nouvelle taxe a pour but de renforcer la prévention des risques professionnels en entreprise (amendement 486 Rect.).

Il arrive régulièrement qu’un employeur oublie, sciemment ou non, de remettre au salarié, lors de son départ de l’établissement, l’attestation d’exposition aux risques chimiques et produits dangereux. L’amendement 409 Rect. proposait de rendre effective cette obligation en instaurant des sanctions à l’encontre des entreprises indélicates. Cet amendement a été rejeté.

L’exposition à l’amiante est pour encore longtemps un sujet de préoccupation majeur en matière de santé au travail. Un rapport évaluant la faisabilité d’une voie d’accès individuelle au dispositif de cessation anticipée des travailleurs de l’amiante ainsi que le nombre de salariés potentiellement concernés par ce dispositif pourrait voir le jour avant le 30 septembre 2010 si l’amendement 66, qui a été adopté, n’est pas retoqué par le Sénat. Un autre rapport prévoit « une réflexion d’ensemble sur l’évolution des tableaux des maladies professionnelles », car « les rapports sont nombreux à reconnaître l’inadaptation des tableaux des maladies professionnelles à la réalité des conditions de travail et aux évolutions des connaissances épidémiologiques et techniques médicales » (amendement 411). Ces problèmes ne sont pas récents et l’attention des parlementaires et des pouvoirs publics a déjà été attirée sur ces sujets depuis plusieurs années. De nombreux rapports existent déjà, il est donc urgent d’en commander d’autres plutôt que de devoir prendre des décisions…

Plusieurs amendements ont été adoptés concernant l’article 53 du PLFSS 2010. Il convient de rappeler que ce dernier est relatif au contrôle des arrêts maladie des salariés, par un médecin, à la demande de l’employeur. Le gouvernement rappelle, en effet, que « le contrôle des arrêts maladie a montré son efficacité quant à son impact sur la croissance des dépenses d’indemnités journalières (IJ), en particulier après la mise en place de la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004. Pour autant, dans la conjoncture actuelle, où la croissance des dépenses d’indemnités journalières reprend fortement et contribue au déficit important de l’assurance maladie, il est de nouveau légitime de renforcer ce contrôle. » Chose que ne se fait pas jusque-là, le médecin diligenté par l’employeur pourrait devoir préciser s’il a ou non réalisé un examen médical du salarié visité.
Il est amusant de constater que les médecins envoyés par les employeurs mettraient trop de temps à adresser leurs rapports de contre-visite aux services du contrôle médical de la caisse dont dépend l’assuré. Cela ferait prendre du retard à la suspension des indemnités journalières. L’amendement 77, qui a été adopté, propose donc d’obliger ces praticiens à rendre leur rapport dans les quarante-huit heures, ce qui permettra, à n’en pas douter, à la caisse d’agir promptement…

Les rapports entre la santé et le travail sont étroits à bien des égards et la loi s’y intéresse tout particulièrement. Le Sénat ne devrait pas manquer d’apporter des modifications au PLFSS 2010 dans ce domaine, comme dans les autres, dans les semaines qui viennent.

Les amendements proposés au PLFSS 2010 à l’Assemblée nationale

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Assemblée nationale et PLFSS 2010Les débats à l’Assemblée nationale sur le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 ont débuté le 27 octobre 2009. Les députés ayant déposé 382 amendements à l’heure où cet article est publié, il n’est donc pas question d’être exhaustif, mais de relever des éléments pouvant intéresser plus particulièrement les professionnels de santé ou la santé publique. Ce qui est relatif à l’assurance vieillesse n’est pas abordé.

De nombreux députés, constatant sans doute que les politiques menées jusqu’à présent n’ont pas empêché le déficit de la Sécurité de se creuser, aimeraient voir la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) augmenter de 0,20 ou 0,25 %. Des députés estiment que cette augmentation ne pénaliserait guère le pouvoir d’achat, « alors que dans le même temps, il est proposé de nouvelles taxes, l’augmentation du forfait journalier, la fiscalisation des indemnités journalières des accidents du travail, etc. »
D’autres députés préféreraient voir s’accroître la contribution sociale généralisée (CSG).

L’amendement 235 visant à faire augmenter la taxe perçue au profit de la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) dès lors que certaines boissons présente un titre alcoométrique acquis de plus de 1,2 % vol. et inférieur à 12 % vol. a un exposé sommaire intéressant. Pour les députés qui l’ont rédigé, « L’incitation à l’alcoolisation massive par les campagnes publicitaires massives et la modification notable des choix de consommation nous incite à marquer notre plus haute vigilance sur ce type d’entrée dans l’apprentissage de l’alcool.
Chez les élèves de 15 ans, l’expérimentation de l’ivresse est passée de 30 % en 2002 à 41 % en 2006 ; l’ivresse régulière (au moins 10 fois au cours des 12 derniers mois) concerne aujourd’hui 10 % des jeunes de 17 ans. (Baromètre santé INPES ; ESCAPAD – OFDT ; HBSC). Il convient d’étendre et de renforcer cette responsabilité aux sociétés alcooliers dans le cas d’incitation à l’alcoolisation massive par l’accroissement de ce taux. »

Face au lobby de l’industrie agroalimentaire, il est peu probable que l’amendement 350 souhaitant une taxation plus importante de la publicité relative à la junk food (boissons et aliments sucrés, salés ou gras) soit adopté, de même les 85 et 108 favorables à une taxe sur les boissons sucrées gazeuses non alcoolisées. Le lobby du tabac semble, quant à lui, se satisfaire d’une augmentation modérée de ses prix, d’après le député Yves Bur : « Parmi les mesures contenues dans le plan présidentiel qui sera annoncé dans les semaines qui viennent, figure l’augmentation du prix des cigarettes de 6 %.
Cette disposition, que les cigarettiers reconnaissent comme supportable (ce qui donne à penser qu’il est possible d’aller au-delà) aura pour effet d’accroître leurs profits de près de 66 millions d’euros.
Une telle conséquence est doublement inacceptable. D’une part, sur un plan moral, en laissant les fabricants prospérer sur les maladies et les morts qu’engendre le tabagisme. Et d’autre part, sur un plan financier, les finances publiques perdant ainsi une part importante de la revalorisation des prix. » Pour d’autres députés comme François Sauvadet, André Santini, Jean-Christophe Lagarde et Francis Vercamer, mieux vaut préserver la santé des recettes de l’État et ne pas ménager les buralistes : « Une augmentation de 10 à 15 % des prix ne se révélerait pas bénéfique sur le plan économique, car elle entraînera comme en 2003 une baisse des recettes de l’État de deux milliards d’euros environ par an, une augmentation des dépenses publiques et une absence de baisse de la consommation réelle des produits du tabac.
En vue d’éviter qu’une telle hausse fragilise encore davantage l’économie globale et en particulier le réseau des buralistes, premier réseau français de services de proximité, concurrencé par les ventes de produits de tabac sur Internet, par les ventes transfrontalières ainsi que par la contrebande et la contrefaçon […] ». D’autres parlementaires, comme Jacques Remiller ou ceux ayant proposé l’amendement 240 proposent eux aussi des mesures tendant à limiter la hausse du tabac.

L’amendement 255 vise à supprimer l’article du projet de loi « qui prévoit que le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale ne soit pas pris en compte par le comité d’alerte dans la perspective de l’évaluation d’un risque de dépassement de l’ONDAM ».

Intéressante proposition que celle faite à l’amendement 262. Il y est question de créer une liste des médicaments classés selon leur niveau d’amélioration du service médical rendu (ASMR) pour chacune de leurs indications. Ce palmarès serait sous la responsabilité de la Haute Autorité de santé (HAS) et permettrait aux patients et aux professionnels de santé de se faire une idée de l’intérêt d’un produit pour une pathologie donnée. Les classements ont tous des inconvénients, mais celui-ci est présenté dans un esprit de transparence. Il n’est pas certain que l’industrie pharmaceutique apprécie ce type d’initiative.
Ce souci d’information objective est partagé par l’amendement 259, qui évoque la mise en place d’une « base de données administratives et scientifiques sur les médicaments, destinée à servir de référence pour l’information des professionnels de santé et des administrations compétentes en matière de produits de santé ». Son but est de traduire dans la loi la recommandation de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) sur « la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments » jugeant indispensable « la création d’une base publique d’information sur les médicaments, indépendante, exhaustive, gratuite, accessible à tous les acteurs du système de santé et interopérable avec les logiciels d’aide à la prescription ».
Pour certains députés, l’évaluation de l’ASMR devrait être améliorée, comme le proposent les amendements 456 et 258. « Aujourd’hui, l’appréciation de l’amélioration du service médical rendu d’un médicament, préalable à la détermination du prix du médicament et de son admission au remboursement par l’assurance maladie de la Sécurité sociale est fondée dans moins de la moitié des cas sur une comparaison avec des “comparateurs”. La plupart du temps, celle-ci ne s’effectue que par une simple comparaison du médicament avec un placebo […] ». Il est question de comparer le nouveau médicament à un autre, actif sur la même pathologie.


Relativement épargnées par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2010 soumis à l’Assemblée nationale par le gouvernement, quelques mois après la mise en place de multiples contraintes s’ajoutant à celles existant déjà, les questions relatives aux médecins et à leurs tarifs ne manquent pas d’être présentes dans les amendements à ce texte.

PLFSS 2010 et Assemblée nationaleLe numéro 146 propose, par exemple, d’évaluer l’intérêt d’un tarif différent pour les consultations médicales à l’issue desquelles aucune ordonnance n’est délivrée au patient. Pour Jacques Domergue, à l’initiative de cet amendement, « Une récente étude de la CNAMTS montre qu’en France, plus de 90 % des consultations de médecine générale débouchent sur une prescription de médicament, contre seulement 43 % aux Pays-Bas. Cette surconsommation de médicaments est regrettable à deux titres : d’une part, parce qu’elle multiplie les risques d’accidents iatrogéniques et d’autre part, parce qu’elle induit des dépenses d’assurance maladie inutiles.
Or, on peut estimer que les praticiens auraient tendance à moins prescrire s’ils pouvaient consacrer plus de temps à écouter les patients et à leur expliquer qu’une prise en charge de qualité ne suppose pas nécessairement des médicaments.
Cependant, le temps passé avec le patient n’est pas suffisamment valorisé par le tarif de base de la consultation de médecine générale (22 euros), qui incite les praticiens à effectuer un nombre élevé de consultations de courte durée. C’est pourquoi il est proposé qu’une réflexion soit engagée sur une meilleure valorisation du temps consacré par le médecin au dialogue avec le patient. » Il semble donc falloir comprendre que les consultations qui ne déboucheraient pas sur une prescription pourraient être mieux rémunérées que les autres.

Le seuil des 70 euros obligeant un praticien à remettre une information écrite au patient lors d’une première consultation est remis en cause. Pour les parlementaires ayant rédigé l’amendement 373, cette information écrite devrait être systématique, avant toute consultation comportant un dépassement d’honoraires.
Pour d’autres (amendement 363, 212, 364), les mécanismes de rémunération individuelle en cas d’atteinte d’objectifs du contrat d’amélioration des pratiques (CAPI) devraient être intégrés dans la convention.

Le CAPI fait, lui aussi, l’objet d’amendements. Les numéros 130 et 213, par exemple, qui propose de pouvoir l’adapter « en fonction des objectifs assignés chaque année à la maîtrise médicalisée des dépenses ». Plus surprenant l’amendement 215 : il se pourrait que tout contrat conclu entre l’assurance maladie et les professionnels de santé soit d’ordre public. « Dès lors, il n’est pas nécessaire qu’il soit soumis aux instances des ordres professionnels de ces différentes professions.
Par le présent amendement, il s’agit donc de mettre un terme aux menaces de l’ordre des médecins, qui, se saisissant des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) pour émettre des avis défavorables à leur égard, a freiné le développement de ces contrats et, partant, limité considérablement les économies qu’ils occasionnent au profit de l’assurance maladie. »

Pour Jean-Pierre Door et Yves Bur, il faut « adopter des mesures dont les patients puissent ressentir les effets positifs, en particulier dans certaines régions médicalement défavorisées en prévoyant que les médecins exerçant en “secteur 2” doivent exercer au minimum un tiers de leur activité au tarif fixé par la convention. » Pour d’autres parlementaires, 50 % de ces actes doivent être réalisés au tarif opposable (amendement 270 Rect.).
En parallèle, il est proposé de limiter le montant des dépassements à 15 % du tarif opposable pour les actes techniques, par exemple (amendement 424). Autre proposition, que les praticiens libéraux utilisant des équipements soumis l’autorisation de l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous la forme d’ alternatives à l’hospitalisation ou d’hospitalisation à domicile, et l’installation des équipements matériels lourds, s’engagent à réaliser 70 % de leurs actes en secteur 1 (amendement 420 2e rect., 491 Rect.).
Les établissements pourraient, eux aussi, se voir contraints à des quotas d’actes à tarif opposable (amendement 393 Rect.), n’ayant d’autre choix que de faire pression sur les praticiens exerçant en leur sein.

De nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais d’anesthésie et de chirurgie ambulatoire d’actes chirurgicaux exercés dans un cabinet libéral en dehors d’un établissement de santé pourraient voir le jour. Il est tout particulièrement question de la chirurgie de la cataracte (amendements 369 et 31). La dialyse à domicile n’est pas oubliée (amendement 32).
Inversement, les amendements 91 Rect., 189 Rect. et R101 Rect. prévoient que « Préalablement à toute admission en centres de rééducation fonctionnelle ou en centres de soins de suite et de rééducation, le médecin prescripteur devra adresser à la caisse primaire d’assurance maladie locale une demande d’entente préalable selon des modalités définies par décret en Conseil d’État. »

Sujet cher aux députés et la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), la liberté de prescription est une nouvelle fois remise en question. L’amendement 25 Rect. suggère de contraindre les praticiens à prescrire des génériques, car « trop souvent, les praticiens privilégient les médicaments récents plutôt que les molécules génériquées, bien que leur efficacité thérapeutique soit équivalente. » Ne voulant pas refuser le remboursement de “nouveaux” produits à l’industrie pharmaceutique, même quand ils ne sont pas innovants, il est plus simple d’obliger les médecins à en prescrire d’anciens, alors même que les génériques, en France, sont parmi les plus chers d’Europe (amendement 422 Rect.). Il pourrait même être possible au directeur local de l’organisme d’assurance-maladie de sanctionner les médecins ne se pliant pas à cette “incitation” (amendement 214).
Une idée originale concerne les génériques : « Le conditionnement des médicaments génériques mentionne lisiblement le nom commercial de la spécialité à laquelle ils équivalent » (amendement 129).
Les prescriptions hospitalières font l’objet d’un amendement (92), car « Alors que les dépenses de médicaments au sein des dépenses de soins de ville ont stagné en 2008, les prescriptions de médicaments par des médecins hospitaliers exécutées en ville ont augmenté de 12 %. […] Il est proposé de fixer un taux national d’évolution des dépenses de médicaments des établissements de santé et de sanctionner les établissements dont la prescription dépasserait ce taux. »

Si les sages-femmes ont obtenu le droit de prescrire les contraceptifs locaux et les contraceptifs hormonaux, la surveillance et le suivi biologique sont assurés par le médecin traitant. Il est question de ne plus réserver cette surveillance et ce suivi biologique aux médecins. Pour les parlementaires, « le coût pour la collectivité de la prise en charge médicale par un médecin, pour un même acte, comparé à celui d’une sage femme est plus élevé. »

Comme d’habitude, la liberté d’installation des médecins est, elle aussi, remise en cause, l’amendement 110 visant à n’autoriser les médecins qui s’installent à être conventionnés qu’en fonction d’une convention établie entre chaque caisse régionale d’assurance-maladie et les syndicats de médecins, des syndicats dont la représentativité est pourtant discutée (amendement 144).

L’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) des soins de ville, dont la Cour des comptes a déjà reconnu qu’en l’état actuel de son calcul il ne pouvait être tenu, pourrait en plus se voir amputer d’un milliard d’euros (amendement 280).


Projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2010 à l'Assemblée nationaleNombreux sont les sujets qui font aussi l’objet d’autres amendements au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010.

Une idée originale : « Les piluliers permettant la préparation des doses de médicaments administrés pour les personnes âgées dépendantes à domicile peuvent être préparés en officine, les modalités seront définies par décret pris en Conseil d’État » (amendement 347 Rect.). Autre idée, une prime à l’allaitement puisque l’amendement 179 : « Dans le cas où les parents respectent les recommandations du Plan Nutrition Santé en matière d’allaitement maternel, justifié par un certificat d’allaitement par le médecin traitant ou la protection maternelle et infantile, la majoration de durée d’assurance, attribuée pour chaque enfant mineur au titre de son éducation, reviendra à la mère. »

Les accidents du travail et les maladies professionnelles sont au centre de plusieurs propositions. L’amendement 380 Rect. suggère, par exemple, qu’un assuré social bénéficiant d’indemnités journalières consécutives à une maladie ou un accident non professionnel puisse « télétravailler ». Le numéro 200 suggère, quant à lui, qu’afin d’éviter « la multiplication des arrêts de travail du vendredi ou du lundi, il convient de responsabiliser les assurés en instituant une journée de carence d’ordre public, précédant le délai de trois jours à l’expiration duquel les indemnités journalières sont versées. » Le reste des amendements relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles ou à leur contrôle fera l’objet d’un autre article pour plus de clarté.

Les transports sanitaires sont dans le collimateur. L’amendement 148 propose de mettre en place au niveau des territoires de santé des centres de régulation, chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état.

Concernant la tarification à l’acte pour les hôpitaux, deux points de vue s’affrontent. Il y a ceux qui veulent que cette idée soit tout bonnement abandonnée (amendement 32) et d’autres qui veulent qu’elle s’applique dès 2012, plutôt que d’accepter son report à 2018. Ces derniers notent en effet qu’ « En 2008 un rapport du ministère de la Santé au Parlement sur la convergence tarifaire intersectorielle précisait que le tarif moyen des cliniques est 37 % inférieur à celui des hôpitaux en 2008, après inclusion notamment des honoraires et en se fondant sur la structure d’activité du secteur public » (amendement 395). L’hôpital n’a pas vraiment à être inquiet, car si la convergence tarifaire n’est pas abandonnée, les députés ont prévu toute une série de coefficients correcteurs ou de mesures visant à éviter que l’efficacité exigée du personnel des cliniques privées puisse venir troubler la quiétude du personnel hospitalier du secteur public.

Et l’on reparle d’obliger les sites qui souhaite à obtenir la certification HON-HAS à établir des liens « vers les sites informatiques publics français dédiés à la santé et aux médicaments » (amendement 260 Rect.). Les établissements doivent aussi s’attendre à ce qu’on leur demande à terme de publier des informations imposées par l’union nationale des caisses d’assurance-maladie (UNCAM), même s’il n’est question que d’une possibilité pour l’instant (amendement 22 Rect., 211 Rect. et 227 Rect.).

Suivre les débats va être sans conteste intéressant, tout comme le passage au Sénat. À suivre…

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 à la loupe

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2010 a été rendu public et il est plein de surprises. Ceux qui s’intéressent aux chiffres s’en remettront au texte pour savoir où en sont les déficits, les objectifs de dépenses et les prévisions de recettes. Les autres vont pouvoir découvrir ce que cette première mouture, qui ne fait actuellement que 76 pages, propose. La grippe A, les dépenses de transport sanitaire et les fraudes sont très présentes dans ce PLFSS 2010. Gageons que ce texte comptera bien des articles supplémentaires lorsqu’il sera passé entre les mains des parlementaires.

La Cour des comptes et la Sécurité sociale en 2009

Écrit par Bertrand Hue le . Dans la rubrique Evolution

La Cour des comptes s'intéresse à la Sécurité socialeComme tous les ans, la Cour des comptes a rendu son rapport sur la Sécurité sociale. Ce travail de plus de 500 pages ne peut être résumé en quelques lignes, mais il nous a semblé intéressant de mettre en avant quelques-unes des informations qu’il apporte.

En 2008, le déficit de la branche maladie s’est réduit de 200 millions d’euros à 4,4 milliards. Les produits ont progressé légèrement plus que les charges, et ce, malgré une érosion des recettes en fin d’années.
Sur la même période, la branche accidents du travail — maladies professionnelles s’est améliorée de 700 millions d’euros et devient excédentaire pour la première fois depuis 2001, malgré une forte progression (+ 5 %) des indemnités journalières.
La branche retraite voit quant à elle son déficit s’aggraver d’un milliard d’euros à 5,6 milliards d’euros. Concernant la branche famille, un déficit est réapparu en 2008 en raison de la forte progression des prestations et d’une baisse des recettes.
« Les résultats de la plupart des autres régimes de base sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs. Leurs résultats sont donc globalement proches de l’équilibre ».
Les subventions d’équilibre de l’État, versées à certains régimes de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 5,3 milliards d’euros en 2008, en hausse de 1,5 milliard.

Plus de 4 milliards d’euros de prélèvements sociaux et fiscaux ont été consacrés l’an passé au paiement des intérêts de la dette du régime général et du régime agricole. Les dettes de l’État à l’égard du régime général (exigibles ou non) atteignent 5,2 milliards d’euros, malgré les 5,1 milliards remboursés il y a deux ans.
L’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) est dépassé de 900 millions d’euros en grande partie à cause des dépenses des soins de villes, mais il est très intéressant de noter que l’objectif pour les soins de ville est calculé, depuis 2006, en fonction d’une base inférieure aux dépenses constatées, contrairement à une base surévaluée pour l’ONDAM hospitalier. Les soins de ville ne peuvent donc que dépasser l’objectif fixé… Des postes n’ont pas atteint les montants d’économies attendus : les maîtrises médicalisées des produits de santé, des professionnels de santé et autres, des indemnités journalières. La maîtrise médicalisée des transports a, par contre, été plus importante que prévu. Pour la Cour des comptes, les chiffrages des économies attendues des soins de ville restent trop “volontaristes”.

La Cour s’est aussi intéressée aux contrôles menés par les URSSAF auprès des administrations du monde de la santé. « L’essentiel des redressements prononcés en 2007 portait sur les cotisations dues pour des vacataires, notamment membres de jurys de concours, gérants de tutelle et de curatelle ou membres de comités médicaux. Dans certains services, en particulier des DRASS et des DDASS, le régime de cotisations des fonctionnaires titulaires, plus favorable, était systématiquement appliqué aux non-titulaires. » En 2008, « une part importante des redressements (50 %) concerne l’application à des personnels non titulaires des taux de cotisation plus favorables des fonctionnaires titulaires. Dans 80 % des cas, ce motif de redressement s’est appliqué aux directions des affaires sanitaires et sociales. »

Les contrôles des organismes de Sécurité sociale dans le cadre du réseau d’alerte ont aussi été analysés. « Il y avait fin 2008 733 organismes de sécurité sociale contre 1 077 en 1998. La diminution tient essentiellement à la refonte des régimes des mines et des industries électriques et gazières, à la mise en place du régime social des indépendants et à l’engagement de la refonte du régime agricole. » Tant pour la branche maladie que pour la branche recouvrement, l’importance de l’absentéisme a été, par exemple, l’une des causes des contrôles menés à l’encontre de CPAM (caisses primaires d’assurance-maladie) ou d’URSSAF.
Les caisses générales de Sécurité sociale de la Martinique, de la Réunion, de la Guyane et surtout de la Guadeloupe sont aussi montrées du doigt. Leurs performances relatives sont parfois insuffisantes, voire même très insuffisantes.

Refus de soins et nouvelles propositions du fonds CMU

Écrit par Charles Duchemin le . Dans la rubrique Humeur

Refus de soins et patient CMULe fonds CMU (fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie) a réussi, il y a un peu plus de trois ans, à jeter l’opprobre sur tous les médecins grâce à un testing truffé d’incohérences et d’idées reçues, aux résultats peu fiables, mais repris très vite par les médias et la classe politique. Alors que la loi le permet sous certaines conditions, conseiller au patient de respecter le parcours de soins ou lui demander de bien vouloir mettre sa carte vitale à jour avant de venir consulter ont été présentés comme des refus de soins intolérables au nom d’une déontologie galvaudée et d’un politiquement correct très tendance.  Ce document n’a cessé, depuis sa parution en juin 2006, d’être source de débats et ses suites ont même fait l’objet d’articles dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST).

S’il est facile de comprendre que les médias avides de sensationnel aient pu oublier le sens critique censé animer le journalisme, il est plus surprenant de penser que les services du ministère de la santé, à la tête duquel officiait Xavier Bertrand à l’époque, ne se soient pas rendu compte du manque d’objectivité et de l’absence de fiabilité de cette « Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie universelle ». Sans des consignes politiques fortes, comment imaginer que des fonctionnaires compétents aient pu laisser une affaire comme celle-ci prendre une telle ampleur ? La volonté du pouvoir d’affaiblir les médecins et les dentistes, à un moment où de rudes négociations se profilaient dans le but de les “fonctionnariser” un peu plus les praticiens est probable. Le vieux rêve consistant à penser qu’une médecine d’État permettrait de faire des économies de santé est très présent dans les hautes sphères. Que le système français ait été classé comme le meilleur au monde par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’a que peu d’importance et le gouffre de la Sécurité sociale semble imposer que l’on privilégie l’économie à la qualité.  Différents rapports et d’autres études, basés sur les mêmes a priori ou sur le rapport du fonds CMU de 2006, se sont succédé depuis, renforçant l’idée que tous les médecins pouvaient être soupçonnés de discrimination, à tel point que même le conseil national de leur ordre a cru bon de céder au politiquement correct en appelant les patients à dénoncer les praticiens suspects. L’assurance-maladie et son personnel zélé dans un tel cas ont, bien entendu, reçu la mission de faire sanctionner les médecins incriminés, en oubliant bien souvent la présomption d’innocence, la même dont jouissent pourtant les assassins multirécidivistes.
Roselyne Bachelot continue sur cette voie puisqu’elle a missionné le fonds CMU pour réaliser le quatrième rapport d’évaluation de la loi CMU en demandant à ce que soit portée une attention toute particulière au problème des refus de soins aux bénéficiaires de la CMU-C. Ce rapport vient d’être transmis au parlement par le gouvernement et il est fort probable que plusieurs nouvelles propositions du fonds CMU soient reprises dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2010.

Quatre propositions concernent particulièrement les médecins et le refus de soins :

— « Donner juridiquement une valeur probante au testing et ouvrir la possibilité de sanction directe par la caisse. » Cette idée n’est pas nouvelle puisqu’elle figurait déjà dans le projet de loi HPST. Une majorité de parlementaires l’ont rejetée à la mi 2009, mais l’avis des élus semblent ne pas avoir été entendu et, aidée sans doute par une nouvelle campagne médiatique arrivant à point nommée, il est vraisemblable qu’elle sera à nouveau présentée aux députés et aux sénateurs, avec en plus une inversion de la charge de la preuve obligeant les cabinets médicaux à enregistrer et à conserver tous les échanges avec les patients afin de pouvoir se défendre ;

— « Adapter le panier de soins en y ajoutant des forfaits de prises en charge particuliers pour des soins non pris en charge par l’assurance maladie. » Les patients bénéficiaires de la CMU-C se verraient offrir la possibilité d’être remboursés de soins qui ne sont pas pris en charge pour les autres assurés, comme les soins de médecine esthétique ou l’adaptation des lentilles de contact, par exemple. Mais instaurer un tel forfait, c’est surtout contraindre les médecins à honoraires “libres” à appliquer un tarif imposé pour des soins habituellement jugés par l’assurance-maladie comme des soins non indispensables. Nicolas Sarkozy a clairement affiché sa volonté de voir disparaître les dépassements d’honoraires des médecins du secteur 2, c’est une façon de les affaiblir un peu plus. C’est aussi une façon de remettre au pas, les médecins secteurs 1 qui trouvent souvent dans la pratique de soins non pris en charge par la Sécurité sociale un complément de revenus les autorisant à continuer à investir dans leur cabinet ou à employer du personnel ;

— « Aboutir, dans le cadre des négociations conventionnelles, à une revalorisation des consultations des bénéficiaires de la CMU-C. » Il faut bien donner l’impression qu’au moins l’une des propositions n’est pas défavorable aux médecins, d’autant qu’elle n’a aucune chance d’être acceptée dans un contexte où les économies de santé sont le maître mot des réformes. Le principe de discrimination positive était déjà présent dans l’analyse de 2006. Le médecin pourrait voir son travail mieux rémunéré au prétexte qu’il soigne un patient CMU. Alors que l’on présente la grande majorité des médecins comme cupides au point de pratiquer une discrimination basée sur leurs intérêts financiers, il est proposé de mieux rémunérer les soins pour une partie de la population. N’y a-t-il pas un risque de voir les praticiens avides inverser leur discrimination en faveur des patients CMU-C ? Les auteurs du rapport savent très bien que de nombreux médecins n’agissent pas avec le symbole Euro miroitant dans leurs prunelles, habitués qu’ils sont à faire des actes gratuits ou à moduler leurs honoraires en fonction des difficultés financières des patients, mais bien parce qu’ils sont las d’être confrontés à un « J’y ai droit » méprisant ou à des difficultés pour se faire rembourser les soins qu’ils ont dispensé par l’assurance-maladie ;

— « Introduire un indicateur de suivi des refus de soins dans la loi de finances de l’État ou dans la loi de financement de la sécurité sociale. » Il s’agit là de la seule proposition qui puisse ne pas nuire aux praticiens. À condition, bien entendu, que l’indicateur soit objectif et que les mesures soient réalisées par un ou des organismes réellement indépendants du pouvoir ou du fonds CMU. Une telle analyse pourrait aller à l’encontre des idées reçues et du politiquement correct et redonner son éclat au dévouement dont la très grande majorité des médecins fait preuve à l’égard des patients.

 

Rien d’étonnant à ce qu’aucune proposition ne soit faite pour responsabiliser les patients bénéficiaires de la CMU-C, cela n’a rien de médiatique et ne relève pas du “positivement” correct…

Les sénateurs défendent le parcours de soins et l’accès direct aux gynécologues, ophtalmologistes et psychiatres

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Accès direct à certaines spécialités médicalesLors de la mise en place du parcours de soins, les élus de la République avaient pris soins de mettre en place un accès direct, à certaines conditions, aux gynécologues médicaux et chirurgicaux, aux ophtalmologistes, aux psychiatres, y compris pour les patients n’ayant pas déclaré de médecin traitant. Or, de nombreux sénateurs ont constaté que la Sécurité sociale pénalisait, dans plusieurs régions de France, les assurés qui avaient légitimement recours à ces spécialistes en accès direct, en leur appliquant une majoration du ticket modérateur. Gérard Dériot, vice-président de la commission des affaires sociales au Sénat, a fait remarquer au ministre de la santé, Roselyne Bachelot, qu’il n’était pas normal qu’alors que depuis la création du parcours de soins, certaines spécialités comme la gynécologie, sont d’accès direct, autrement dit, que les patients peuvent s’y rendre directement sans passer par le médecin traitant et être intégralement remboursés en fonction du ticket modérateur fixé par leur caisse d’assurance maladie, dans la pratique, les caisses, lorsque l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant, appliquent une majoration. Pour plusieurs sénateurs, en pénalisant ainsi les patients, l’assurance-maladie a mal interprété la loi. Ces spécialités étant hors parcours de soins, la désignation d’un médecin traitant n’est pas obligatoire pour obtenir le remboursement intégral.

Jusque-là, la loi, par son article L 162-5-3 du code de la Sécurité sociale, précise seulement que la participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie « peut être majorée pour les assurés et les ayants droit n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. Un décret fixe les cas dans lesquels cette majoration n’est pas appliquée, notamment lorsqu’est mis en oeuvre un protocole de soins ». Ces dispositions « ne sont pas applicables lorsque la consultation se fait en cas d’urgence auprès d’un autre médecin que celui désigné à l’organisme gestionnaire du régime de base d’assurance maladie, ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l’assuré social ou l’ayant droit âgé de seize ans ou plus » selon le cinquième alinéa de cet article.

Face à ce constat et à l’interprétation erronée faite par la Sécurité sociale, les sénateurs ont voté le 28 mai 2009 un article du projet de loi portant réforme de l’hôpital, et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) prévoyant que le cinquième alinéa de l’article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale soit complété par les mots suivants : « ou lorsque l’assuré consulte des médecins relevant des spécialités suivantes : gynécologie médicale, gynécologie obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuropsychiatrie sans prescription de son médecin traitant ou sans avoir choisi un médecin traitant. » Ce texte, s’il n’est pas modifié avant que la loi ne soit adoptée de manière définitive, ne laisse plus de place à l’interprétation et obligerait l’assurance-maladie à s’éxécuter.

Le gouvernement ne souhaite pas voir aboutir cette évolution législative et rien ne dit qu’il ne fera pas pression sur la commission mixte paritaire, qui doit encore finaliser la loi, pour que cette disposition soit supprimée. Roselyne Bachelot a expliqué qu’il suffisait que le patient choisisse le spécialiste consulté directement comme médecin traitant pour échapper à cette majoration. Une fois ce choix de circonstance effectué, il lui suffit de demander à changer de médecin traitant par la suite. Lors des débats au Sénat, la ministre de la santé a même proposé que le spécialiste informe le patient de cette possibilité et a rappelé que l’ « on peut changer de médecin traitant tous les jours » !