Quand une école de management de l’une des plus belles régions de montagne de France et une grande université située à l’ombre des sommets andins nouent un partenariat afin de promouvoir la recherche en droit de la santé, cela donne naissance à un séminaire au programme des plus intéressants prévu le 27 mars 2014 à Grenoble.

Alors que la France accuse un retard dans le déploiement de la télémédecine, les autorités nationales et régionales accélèrent le mouvement dans une profusion de financements offerts aux porteurs de projets et d’outils permettant leur mise en œuvre. Après un recensement des initiatives locales, les agences régionales de santé formulent actuellement leurs programmes de télémédecine. Tous devront se conformer aux exigences du décret du 19 octobre 2010, cadre législatif devenu incontournable, avant la fin du mois d’avril 2012, et intégrer le plan national de télémédecine qui est sur le point d’être adopté. Cet accompagnement financier et méthodologique des projets de télémédecine a vocation à enfin pérenniser l’activité des French « E-Doctors ».

L’article 51 de la loi 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) constitue une petite révolution dans le monde de la santé. Il prévoit, en effet, que les professionnels de santé peuvent, à leur initiative, s’engager dans une démarche de coopération ayant pour objet de transférer entre eux, des activités ou des actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès des patients. Jusque-là, c’était la notion de “compétences” qui prévalait : un professionnel de santé qui réalisait un acte attaché à une autre profession de santé prenait le risque de se voir condamné, même s’il réalisait cet acte sous la responsabilité d’une personne légalement autorisée à l’exécuter. Cette notion ne disparaît pas, mais elle ne représente plus une limite à la réalisation d’actes de soins réservés à certaines professions. Le pudique « transfert de tâches » évoqué par certains pour ne pas choquer n’est rien d’autre qu’un transfert d’actes médicaux ou paramédicaux. Certes, chacun ne peut intervenir que dans les limites de ses connaissances et de son expérience et les accords entre professionnels de santé devront, dans certains cas, s’accompagner d’un volet formation, mais il n’y a là rien d’insurmontable. L’obligation de mettre en adéquation son contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle, prévue par la loi, ne devrait pas non plus poser un réel problème, à condition de régler une prime plus élevée pour celui qui va se voir confier de nouvelles responsabilités et donc de nouveaux risques de sinistres.

Les textes législatifs existent

Avec l’adoption de la loi HPST, les professionnels de santé, intéressés par ces protocoles maintenant définis aux articles L 4011-2 et L 4011-3 du code de la santé publique, peuvent se lancer dans l’aventure. L’arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé, publié au Journal officiel du 15 janvier 2010, donne même le modèle de protocole à utiliser. Le tout tient en quelques pages et paraît simple. Mais, il n’en est rien. Pour s’en convaincre, il suffisait d’être présent à la première journée consacrée à la coopération entre professionnels de santé organisée par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF), le 18 septembre 2010 à Orly. Réservée aux adhérents de cette organisation syndicale, la journée était aussi ouverte à la presse. Sur invitation, il était même possible de suivre les débats en direct sur Internet.

Les ophtalmologistes et leur syndicat réfléchissent depuis plus de dix ans à la question du transfert des actes médicaux en raison d’une pénurie annoncée de praticiens de cette spécialité chirurgicale dans certaines régions et de l’allongement du temps nécessaire à l’obtention d’un rendez-vous hors des cas urgents. Dès 2003, le professeur Yvon Berland dans son rapport Coopération des professions de santé : le transfert de tâches et de compétences basait une partie de ses conclusions sur l’une des très rares expériences en médecine libérale qui existait à cette époque : une coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes dans le département de la Sarthe.
En relisant ce rapport, il est intéressant de noter à quel point les idées ont évolué depuis. Le Pr Berland expliquait, en effet, que « la délégation de compétences pour être efficace et efficiente doit impérativement s’appuyer sur une collaboration étroite entre les différents acteurs. Cette collaboration passe par une unité de lieu d’exercice géographique ou virtuelle (cas de professionnels intervenant en zones démédicalisées et reliées par télé-médecine au cabinet médical) des différents intervenants qui devront être regroupés au sein de structures de soins pluridisciplinaires. » Il insistait sur le fait que « Le médecin qui transfère l’activité médico-technique doit garder la responsabilité de la prescription et des actes » et expliquait qu’ « il serait en effet totalement inopérant de permettre à plusieurs acteurs de niveaux de formation totalement différents de pouvoir directement effectuer les mêmes actes. Très rapidement cela aboutirait d’une part à une concurrence non souhaitable mais également à la multiplication des actes. Les patients pourraient en effet dans un grand nombre de cas aller consulter d’abord un acteur para-médical puis un acteur médical pour le même motif. » En 2010, il est bien question d’un transfert des actes et de la responsabilité qui en dépend. Même le droit de prescription et le principe qui voulait qu’il soit dissocié d’une vente ont été aménagés par le décret n° 2007-553 du 13 avril 2007 relatif aux conditions d’adaptation de la prescription médicale initiale de verres correcteurs dans le cadre d’un renouvellement et aux règles d’exercice de la profession d’opticien-lunetier.

La légalisation du dérogatoire en pratique

Tout d’abord, il ressort des débats que les protocoles pluriprofessionnels et l’article 51 ont été mis en place pour « légaliser du dérogatoire » et passer outre, en toute légalité, les décrets de compétences des professions médicales ou paramédicales pour fluidifier des files de patients ou apporter une offre de soins dans des territoires où elle est insuffisante. Tous ont cherché à convaincre que ceci était possible dans le respect de la qualité des soins et que la volonté de réaliser des économies de santé n’était pas le souci premier de cette réforme.

Concernant la simplicité des protocoles de coopération, les intervenants issus d’horizons différents (Haute Autorité de santé, Agence régionale de santé d’Île-de-France, Union régionale de médecins, syndicats d’orthoptistes, assurance-maladie) ont tout de même conseillé d’étudier avec attention deux documents récemment mis en ligne par la Haute autorité de santé (HAS) : le premier est consacré aux conditions de succès de la coopération entre professionnels de santé et propose un retour sur les expérimentations menées entre 2004 et 2007 ; le second, réalisé conjointement avec la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), est consacré à l’élaboration d’un protocole de coopération.
En pratique, seuls les dossiers qui auront été étudiés par l’Agence régionale de santé (ARS) dont ils dépendent et la HAS avant le dépôt officiel d’une demande de validation d’un protocole auprès de l’ARS auront une chance d’être acceptés dans les deux mois prévus par l’arrêté du 31 décembre 2009 cité plus haut. Déposer un protocole sans s’être assuré au préalable qu’il est recevable ne laisse au demandeur que peu d’espoir de le voir accepté.
Il semble aussi très clair pour le représentant de l’ARS et celui de l’assurance-maladie qui étaient présents que, même si la loi n’a rien prévu en ce sens, les services de Sécurité sociale seront consultés à un moment ou à un autre du processus dans une optique d’économies de santé.

Autre élément intéressant : la loi a prévu qu’un protocole ayant fait ses preuves dans une région puisse être secondairement généralisé à l’ensemble du territoire national, sans préciser la durée au bout de laquelle le protocole serait évalué. Pour le conseiller médical de la HAS, ce délai serait au minimum d’un an.
Pour ce qui est de l’avis conforme donné par la HAS, elle entend continuer à privilégier la qualité avec l’aide des collèges professionnels, qui réunissent à parité hospitaliers et libéraux, pour valider ou non les projets de coopérations. Il a été aussi question des unions professionnelles régionales pour donner un avis sur les protocoles avant qu’ils ne soient acceptés, mais pas des sociétés savantes, des syndicats ou du conseil de l’ordre des professions qui en disposent.

Un levier pour dynamiser d’autres éléments du système de santé

La télémédecine et de nouveaux modes de rémunération sont indispensables à la mise en place de certains protocoles et l’article 51 représente une réelle opportunité de voir les choses évoluer à ce propos. La formation doit évoluer, elle aussi, à un rythme plus soutenu et le passage à une filière du type LMD (licence, master, doctorat) au sein d’universités de santé pour tous les professionnels de santé doit être accéléré, avec même une première année santé commune à toutes ces professions, en élargissant ainsi la première année de santé. Le développement professionnel continu doit aussi prendre en compte les protocoles de coopération afin de s’adapter aux nouvelles opportunités ainsi créées.

Tout devrait aller très vite, maintenant, puisque la directrice générale de l’offre de soins (DGOS), Annie Podeur, souhaite voir les premiers protocoles de coopération entre professionnels de santé mis en place avant la fin de l’année 2010. Pour cela, il est question, par exemple, de la publication du nouveau décret relatif à la formation des orthoptistes avant la fin de l’année, les décrets relatifs au développement professionnel continu devant être, quant à eux, publiés le mois prochain.

Alors que les premiers textes de loi concernant la télémédecine devraient bientôt voir le jour en France et que le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) a fait évoluer ses recommandations à l’attention des praticiens sur l’Internet médical, des sites basés à l’étranger développent des consultations en ligne payantes et en français.

Déjà confrontés au tourisme médical en pleine expansion et au remboursement de ces soins par la Sécurité sociale, les médecins installés en France vont bientôt avoir à affronter une nouvelle “concurrence” qui, là encore, ne sera pas soumise aux mêmes contraintes législatives. La consultation par webcam est en plein essor, comme en témoigne le site Francosante.com. La page d’accueil de ce portail installé au Canada précise que ce service « répond à toutes les exigences techniques et déontologiques des ordres professionnels en matière de conseils santé diffusés en ligne ». Si l’inscription au site est gratuite, il faut acheter un forfait de minutes pour s’entretenir avec les professionnels de santé travaillant pour cet organisme.

Sur le même principe que l’un de ceux qui régissent la certification des sites santé français HON — HAS, il est mis en avant que les conseils prodigués par les professionnels de santé du site « visent à soutenir et non pas remplacer la consultation d’un médecin et qu’aucun diagnostic ne sera donné en ligne. Tous ces professionnels de la santé sont diplômés d’institutions reconnues et font partie de l’ordre professionnel régissant leur profession ». Voilà qui devrait être intéressant en matière de responsabilité médicale. Quid du patient résidant en France, mal conseillé via l’Internet par un praticien canadien ? Le Canada est un pays qui offre des garanties en matière de droit de la santé, mais rien n’interdit à ce type de services de se développer dans des pays où le droit est bien moins regardant sur le secret médical, sur la responsabilité ou sur les assurances obligatoires des professionnels de santé… Il est même possible que les praticiens nationaux finissent par voir un intérêt à exercer pour de tels sites.

Toutes les spécialités ne sont, bien entendu, pas concernées. L’examen clinique virtuel n’en est encore qu’à ses balbutiements, mais en attendant qu’il se développe le tourisme médical sera là pour pallier cette limitation. L’accès aux soins est à l’aube d’une révolution qui aura des répercussions insoupçonnées sur le droit de la santé.

La loi « Hôpital, patients, santé et territoires » devrait établir les bases législatives de la télémédecine. Ministère de la santé et conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) se doivent donc d’avancer leurs pièces sur l’échiquier dès maintenant. D’un côté, le rapport final sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins, établi par Pierre Simon et Dominique Acker, conseillers généraux des établissements de santé, remis à Roselyne Bachelot, le 20 janvier 2009. De l’autre, le livre blanc sur la télémédecine du CNOM qui a été mis en ligne le 21 janvier.

Le rapport final sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins précise le cadre déontologique et juridique des responsabilités engagées au cours des actes médicaux par télémédecine. En plus de tenir compte des recommandations de l’ordre des médecins, il s’appuie sur les analyses juridiques les plus récentes. « Trois actes principaux sont retenus : la téléconsultation lorsque le patient est présent, la télé-expertise lorsqu’il s’agit de la consultation du dossier médical à plusieurs médecins en l’absence du patient, la télésurveillance lorsque des indicateurs de maladie chronique sont recueillis à domicile et transmis pour interprétation à un médecin. Le quatrième acte, la téléassistance, peut être un acte médical ou un acte de soins. Les responsabilités engagées dans l’acte de télémédecine ont un fondement différent selon que l’acte est réalisé entre des établissements publics de santé ou entre des établissements de santé privés, voire entre médecins libéraux et établissements de santé. Une situation juridique nouvelle en droit médical résulte de l’exercice collectif de la médecine entre des professionnels de santé de statuts différents, la télémédecine favorisant cet exercice collectif au plan du diagnostic et des décisions thérapeutiques partagés. La situation juridique du médecin requis en matière de responsabilité dans l’exercice collectif doit être clarifiée. »

Les rapporteurs insistent sur la nécessité de développer en parallèle le dossier électronique et sa consultation sécurisée. Ils évoquent enfin la responsabilité des acteurs technologiques de ce secteur. L’incertitude juridique actuelle dans tous ces domaines est, selon eux, un frein au développement de la télémédecine.

Des rapports éloignés du quotidien

Dans ce rapport remis au gouvernement, la solution n’est pas donnée au problème le plus fréquemment rencontré : un patient posant une question ou demandant un conseil à un médecin par l’intermédiaire d’un courrier électronique, par le biais d’un tchat, d’un forum ou depuis de nombreuses années par téléphone. Les praticiens libéraux, comme hospitaliers, sont confrontés à cette situation tous les jours, circonstance à la croisée de la téléconsultation et de la télé-expertise. Même si la loi du 13 août 2004 a mis fin à l’interdiction de la médecine à distance et a donné aux praticiens la possibilité d’utiliser une « méthode épistolaire » pour répondre à des demandes, ces intentions ne se traduisent pas dans les faits. Il n’existe pas de cotation pour ces « actes médicaux intellectuels » qui n’ont pas encore réussi à être reconnus comme un acte à part entière. Poutant ce rapport concède que « La télémédecine ne modifie pas fondamentalement l’acte médical intellectuel traditionnel. Elle permet de le réaliser dans des conditions et des situations qui améliorent l’accès aux soins, leur qualité et leur sécurité. Le médecin agit « sous le contrôle de sa conscience et dans le respect des règles professionnelles” ».

Le document du CNOM s’est, quant à lui, appliqué à définir la télémédecine. Le livre blanc sur la télémédecine est présenté comme un complément à celui sur l’informatisation de la santé déjà publié. Pour cette instance « La télémédecine est une des formes de coopération dans l’exercice médical, mettant en rapport à distance, grâce aux technologies de l’information et de la communication, un patient (et/ou les données médicales nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic, de décision, de prise en charge et de traitement dans le respect des règles de la déontologie médicale. » Cette approche est intéressante et plus vaste que celle proposée par le rapport des conseillers généraux des établissements de santé. La dématérialisation de la rencontre entre le patient et le médecin est prise en compte. Mais très vite, le CNOM reprend la classification proposée par le rapport remis au ministre de la santé évoqué plus haut (téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance).

Quid des courriers électroniques et du téléphone en libéral ?

La téléconsultation par téléphone est reconnue pour les centres de régulation. Pourquoi ne laisse-t-on pas cette notion s’appliquer à l’exercice en cabinet privé ? Le gouvernement vient de lancer l’idée de généraliser les plateformes Internet pour désengorger les centres 15, alors même que l’acte effectué par un praticien libéral consistant à répondre à une question ou à examiner un dossier sur le Web n’est pas reconnu, contrairement à ce qui se pratique dans d’autres pays européens ou aux États Unis.
Le CNOM s’accorde à dire que la télémédecine « est freinée dans son développement en raison des interrogations qu’elle continue à susciter sur le plan juridique » alors même que l’obligation de moyens du praticien s’étend du fait des nouvelles technologies. Il considère aussi que le développement de la télémédecine s’accompagnera d’une évolution vers la délégation de missions. Il faut dire que le CNOM est très engagé, souvent volontairement et parfois sous la pression des autorités et de l’assurance-maladie, dans tout ce qui permettra à terme de « se passer » des médecins. La démarche visant à établir des protocoles, sous couvert de donner un cadre à l’exercice de la télémédecine, favorisera le transfert des compétences. Les référentiels de bonnes pratiques sont déjà vus par certains comme de futurs manuels à l’usage des paramédicaux.
L’ordre conclut son livre blanc par douze propositions tendant à faire peser de nouvelles contraintes sur les praticiens, de peur sans doute que l’intelligentsia puisse lui reprocher un manque de zèle en ce domaine.

Toujours plus de contraintes

Le livre blanc du CNOM et le rapport remis au gouvernement s’accordant sur la quasi-totalité des points, il serait étonnant que la plus grande partie des propositions ne soit pas retenue pour la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ». Il va sans dire que députés et sénateurs ne manqueront pas d’ajouter à ce texte d’autres obligations…

La télémédecine, développée pour favoriser la prise en charge des patients dans des zones difficiles, est devenue un outil servant à pallier la démographie médicale dans certaines régions et comme un nouvel instrument d’économies. C’est dans cet esprit qu’une nouvelle législation est proposée. Le but de cette dernière n’est pas d’inciter au progrès et d’encourager les initiatives qui font la preuve de leur efficacité. Il semble être de ralentir un peu plus l’acceptation de solutions innovantes, l’intégration des outils existants et de donner de nouvelles responsabilités aux médecins pour mieux pouvoir les prendre en défaut par la suite.
La pratique médicale quotidienne s’éloigne une fois de plus des idéaux institutionnels. La loi ne sert plus à aider et à défendre le citoyen (patient ou médecin). Elle n’est plus là pour garantir à chacun la sécurité au sein du plus grand espace de liberté possible. Elle est vue comme un instrument de pouvoir servant à mettre en oeuvre une idéologie.