Lorsque l’on s’estime victime de préjudices résultant d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales et que l’on souhaite obtenir une indemnisation à l’amiable, l’appréciation de la gravité est élément capital puisque l’indemnisation en dépend. Le décret n° 2011-76 du 19 janvier 2011 relatif au caractère de gravité des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales prévu à l’article L 1142-1 du code de la santé publique, publié le 21 janvier 2011 au Journal officiel est important puisqu’il change les règles qui prévalaient jusque-là dans cette branche de la réparation des conséquences des risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé.

Ce décret a pour objet la modification des conditions d’appréciation de la gravité de l’accident, de l’affection ou de l’infection ouvrant l’accès aux commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI) en vue d’obtenir une indemnisation par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). Son entrée en vigueur est immédiate. Comme le rappelle ce texte dans sa notice : « le code de la santé publique (art. L 1142-1 et L 1142-8) fixe une procédure d’indemnisation simplifiée pour les victimes d’accidents médicaux, d’affections iatrogènes ou d’infections nosocomiales présentant un certain caractère de gravité. La loi n° 2009-526 du 12 mai 2009 de simplification du droit a, parmi les caractères de gravité nécessaires, substitué à la durée de l’incapacité temporaire de travail la prise en compte soit de la durée de l’arrêt temporaire des activités professionnelles, soit de la durée du déficit fonctionnel temporaire, afin d’ouvrir la procédure aux personnes n’exerçant pas d’activité professionnelle. Le décret détermine le taux minimum du déficit fonctionnel temporaire répondant au critère de gravité. »

Le code de la santé publique prévoit que seul un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 24 % ouvre droit à réparation des préjudices au titre de la solidarité nationale. Le décret n° 2011-76 prend maintenant en compte la notion de déficit fonctionnel temporaire et non plus seulement celle d’incapacité temporaire de travail résultant de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale. En effet, jusqu’à la parution de ce décret, le code de la santé publique était rédigé de la façon suivante : « Un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale présente également le caractère de gravité mentionné à l’article L 1142-1 lorsque la durée de l’incapacité temporaire de travail résultant de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale est au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois. » Il est maintenant précisé que « Présente également le caractère de gravité mentionné au II de l’article L 1142-1 un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ayant entraîné, pendant une durée au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois, un arrêt temporaire des activités professionnelles ou des gênes temporaires constitutives d’un déficit fonctionnel temporaire supérieur ou égal à un taux de 50 %. »

Il faut rappeler qu’à titre exceptionnel, le caractère peut encore être reconnu lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer l’activité professionnelle qu’elle exerçait avant la survenue de l’accident médical, de l’affection iatrogène ou de l’infection nosocomiale, ou lorsque l’accident médical, l’affection iatrogène ou l’infection nosocomiale occasionne des troubles particulièrement graves, y compris d’ordre économique, dans ses conditions d’existence.

Le décret nº 2010-1569 du 15 décembre 2010 fixant les cotisations des régimes d’assurance invalidité-décès des professions libérales pour l’année 2010 a été publié au Journal officiel du 17 décembre et a fixé pour à 696 euros cette cotisation unique pour la section professionnelle des médecins. Si l’on compare par rapport au décret n° 2009-1301 du 26 octobre 2009 fixant pour l’année 2009 ces mêmes cotisations, le montant pour cette section était de 680 euros, soit une augmentation de 2,35 %.
Par contre, si l’on fait un rapprochement entre la cotisation 2010 et celle prévue au décret nº 2000-256 du 20 mars 2000 fixant pour l’année 2000 les cotisations des régimes d’assurance invalidité-décès des professions libérales, l’augmentation est de 69 % puisqu’elle était à l’époque de 2 700 francs, soit 411,61 euros.

Pour la section professionnelle des chirurgiens-dentistes, la cotisation n’est pas unique. Elle passe à 1 064 euros au titre de l’incapacité permanente et décès, et 223 euros au titre de l’incapacité professionnelle temporaire pour l’année 2010. Elle était de 1 059 euros au titre de l’incapacité permanente et décès, et 222 euros au titre de l’incapacité professionnelle temporaire en 2009, soit des augmentations de 0,47 % et de 0,45 %.
Comparées à l’année 2000, ces cotisations ont augmenté de 19,3 % pour l’incapacité permanente et décès (5 850 F, soit 891,83 €) et de 18,9 % pour l’incapacité professionnelle temporaire (1 230 F, soit 187,51 €) pour la section professionnelle des chirurgiens-dentistes.

Pour la section professionnelle des auxiliaires médicaux, la cotisation unique reste à 654 euros en 2010. Il n’y a donc pas d’augmentation par rapport à 2009. En 2000, cette cotisation était de 3 424 F, soit 521,99 euros. Cela représente 25,29 % d’augmentation en 10 ans.

En 2000, le prix de la consultation d’un médecin généraliste était de 115 francs, soit 17,53 euros. En 2010, cette même consultation est rémunérée 22 euros, soit une augmentation de 25,5 %. L’inflation a quant à elle augmenté de 19 % sur la même période.

Il peut arriver pour des raisons diverses qu’il soit interdit à un médecin ou à un chirurgien-dentiste de donner des soins aux assurés sociaux pour une période donnée. Lorsqu’il exerce en libéral, une telle sanction équivaut à la perte de ses revenus pendant le temps que dure l’interdiction, sans pour autant que les lourdes charges sociales, mais aussi celles liées au fonctionnement du cabinet et aux investissements effectués ne cessent de devoir être payées. Il peut aussi s’agir des charges relatives à une association au sein d’une société d’exercice libéral ou d’un autre type. C’est pour cette raison que l’intéressé peut être tenté de faire appel à un remplaçant ou à un collaborateur pour la durée de la sanction. Le Conseil d’État, dans une décision du 18 décembre 2009 (n^o 333873), a rappelé que cela n’était pas autorisé par la loi, même par le biais d’un contrat entre la société au sein de laquelle exerce le praticien et un remplaçant.

Dans cette affaire, un chirurgien-dentiste s’est vu refusé par le conseil de l’ordre, puis par la justice la possibilité de faire appel à un remplaçant pendant laquelle il lui avait été interdit de donner des soins aux assurés sociaux par la section des assurances sociales de son conseil de l’ordre régional, dans un premier temps, puis par celle du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes (CNOCD), dans un second. Le praticien a accepté la sanction, mais a décidé de ne pas en rester là.
Sachant qu’il ne pouvait pas se faire remplacer directement, il a eu recours à un montage plus subtil. Le chirurgien-dentiste a signé au nom de la SELARL un contrat de remplacement libéral avec un confrère remplaçant. Comme la loi l’y oblige, il a transmis ce contrat au président du conseil départemental du conseil de l’ordre des chirurgiens-dentistes. Bien que le contrat ait prévu que le versement de tous les honoraires perçus à la SELARL pendant la période de remplacement et la rémunération du remplaçant sous forme de vacation en pourcentage des honoraires encaissés, le président de ce conseil départemental a informé le dentiste « de ce qu’il était interdit de se faire remplacer pendant les périodes de sanction d’interdiction de donner des soins et de prendre un collaborateur et a déclaré nul et non avenu le contrat qui lui avait été transmis », interdisant de ce fait le remplacement. Mécontent, le chirurgien a porté l’affaire devant le juge des référés pour qu’il annule cette décision, mais pour ce dernier le refus d’approuver le contrat organisant le remplacement n’était entaché d’aucune illégalité pour en déduire qu’aucune urgence ne s’attachait à l’organisation du remplacement du praticien. Contestant ce jugement, le chirurgien-dentiste a déposé un pourvoi au Conseil d’État demandant l’annulation de l’ordonnance par laquelle le juge des référés du tribunal administratif avait rejeté sa demande et afin que cette haute juridiction ordonne qu’il puisse recourir à un remplaçant durant sa période d’interdiction de donner des soins.

Pour le Conseil d’État, même si « Considérant qu’aux termes de l’article R 4113-17 du code de la santé publique : En cas d’interdiction temporaire d’exercer ou de dispenser des soins aux assurés sociaux, sauf à être exclu par les autres associés (d’une société d’exercice libéral) […], l’intéressé conserve ses droits et obligations d’associé, à l’exclusion de la rémunération liée à l’exercice de son activité professionnelle », le juge des référés n’a pas commis d’erreur de droit en estimant qu’il était interdit au chirurgien-dentiste de « percevoir une rémunération liée à l’exercice de sa profession alors qu’elle était sous le coup d’une interdiction d’exercer » et de relever que la suspension temporaire de l’activité professionnelle prononcée à titre de sanction à l’encontre du dentiste impliquait que celui-ci s’abstienne durant la période de suspension de percevoir des revenus tirés de son activité et non pas seulement qu’il s’abstienne de pratiquer des actes de sa propre main.

Un médecin ou un chirurgien-dentiste qui fait l’objet d’une interdiction temporaire ou définitive d’exercice, même s’il exerce en association sous une forme ou sous une autre et hors de conditions particulières d’urgence, ne peut donc pas se faire remplacer ou prendre un collaborateur le temps de sa sanction. Reste néanmoins à apprécier ce qu’un juge pourra estimer être une “urgence” à l’organisation d’un remplacement face à l’évolution démographique au sein de certaines spécialités médicales ou dans des régions où priver la population du seul praticien restant équivaut à la priver de soins. Peut-être serait-il bon de commencer à réfléchir à des solutions permettant de sanctionner le fautif sans pour autant pénaliser les patients ?

Dans son rapport sur le Sécurité sociale 2009, la Cour des comptes s’intéresse à l’organisation de l’hôpital. Basés sur les données d’une enquête des chambres régionales des comptes (CRC) et de la Cour, certains constats de cette dernière méritent que l’on s’y intéresse.

Les services de pneumologie, de chirurgie orthopédique et de maternité de plusieurs hôpitaux français ont été passés au crible, car de précédentes études montraient que ces activités, au moins pour les deux dernières, généraient des déficits. Le fait qu’un service hospitalier puisse être structurellement déficitaire ne signifie pas pour autant qu’il soit mal géré. Ce constat n’est pas nouveau, mais la Cour prend soin de le rappeler. Pour les auteurs de ce travail, concernant les hôpitaux et les services étudiés, « de façon générale, un niveau élevé de dépenses nuit plus sûrement à la situation financière que ne l’améliore une progression de l’activité.
Pour les établissements en difficulté, il sera ainsi de meilleure méthode de chercher à réduire les dépenses que de vouloir augmenter l’activité, sauf à prévoir de le faire à coûts maîtrisés et sans préjudice du fait que les prévisions d’augmentation d’activité s’avèrent souvent peu réalistes. »

Les questions relatives aux personnels hospitaliers sont très présentes puisque leur coût représente l’essentiel de la dépense totale des hôpitaux. Pour la Cour, il existe de nombreux contrastes à l’origine de multiples interrogations. « Sans réflexion sur l’organisation, on sera de plus en plus tenté de traiter le problème financier du secteur par de simples efforts de compression des dépenses de personnel. Mais comme ces efforts se heurteront à des difficultés de tous ordres, ils risqueront de rester limités, tout en perpétuant une atmosphère de crise. » Des questions se posent lorsque le rapport de la Cour indique que « dans l’échantillon de l’enquête, on voit que pour générer la même recette T2A, le même nombre de journées ou de lits dans la même spécialité, il faut à certains hôpitaux quatre fois plus de médecins qu’à d’autres, jusqu’à 15 fois dans les maternités. » Le reste du personnel soignant « non médical » n’est pas en reste puisque la “productivité” de ce personnel varie elle aussi. Pour les services d’urgence, il faut à certains endroits 16,1 infirmières et aide-soignantes pour 5 000 passages de patients, là où 3,3 suffisent pour la même charge de travail à d’autres…
La mise en évidence par les CRC de sureffectifs dans certains hôpitaux, lors de contrôles budgétaires d’établissements en déficit prononcé, est tout aussi étonnante. Il est même vraisemblable que ces chiffres soient sous-estimés du fait de statistiques nationales, marquées par l’approximation des effectifs pour les personnels permanents des hôpitaux, et donnant encore moins d’indications fiables sur les personnels temporaires (intérimaires et contrats à durée déterminée). Ces derniers sont d’ailleurs en forte augmentation ces dernières années entraînant une dérive importante des dépenses dans ce secteur. « Cette dérive n’est pas due aux seules difficultés de recrutement. L’absentéisme a aussi sa part de responsabilité. Selon les données disponibles, confirmées par l’enquête, il va croissant dans les dernières années. Son coût est considérable et ses effets désorganisateurs certains, d’autant plus qu’il n’est pas précisément suivi dans tous les établissements, comme l’ont montré les contrôles des CRC. »

Des taux d’occupation de lits à 25 % ou des durées de séjours très éloignées de la moyenne nationale ont aussi de quoi surprendre. La durée d’hospitalisation est un sujet qui revient fréquemment quand on parle de productivité des hôpitaux. La Cour constate « que le mot d’ordre de réduction des durées [d’hospitalisation, NDLR] n’aboutira pas partout à une augmentation du nombre de séjours et à une intensification de l’usage des équipements. »

L’absence d’adéquation à l’évolution de l’activité des hôpitaux explique en partie les problèmes déjà évoqués. « Les déséquilibres sont souvent le résultat d’une absence d’adaptation à l’évolution de la demande, voire de décisions prises à contretemps (nationales ou locales). Un scénario courant est celui d’augmentations de la masse salariale ou d’investissements décidés sur la foi d’anticipations erronées (ou inexistantes), alors même que la baisse tendancielle de l’activité était avérée et que la concurrence modifiait les parts de marché. »

La difficulté à recruter les professionnels de santé explique aussi certaines dérives. « C’est à cela sans doute qu’on doit la persistance ou l’aggravation d’une déficience de contrôle dans trois domaines : le temps de travail des médecins, leur pratique des gardes et astreintes, l’activité libérale de certains d’entre eux. »

Pour la Cour des comptes, il y a partout des marges d’amélioration exploitables. « Au total, le plus souvent, le problème des hôpitaux est moins la quantité de leurs moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment. »