Sommaire du numéro du 4^e trimestre 2010

Anthemis

Het Medisch-technisch Comité bij het Fonds voor Arbeidsongevallen: van onbekend tot ‘teerbemind’…

Ria Janvier et Michel Depoortere

Het Fonds voor Arbeidsongevallen (FAO) wordt beheerd door een paritair samengesteld beheerscomité. In de schoot van het FAO zijn meerdere technische comités actief die vooral een adviserende rol hebben ten overstaan van het genoemde beheerscomité. Eén daarvan is het Medisch-technisch Comité (MTC). Het doel van deze bijdrage is het MTC even in de schijnwerpers te zetten opdat het niet langer onbekend en daardoor – ten onrechte – onbemind zou zijn…

Mots clés : Fonds voor Arbeidsongevallen (FAO) – Beheerscomité – Medisch-technisch Comité (MTC) – Samenstelling – Opdracht – Advies

Indemnisation des dommages résultant de soins de santé : la loi F.A.M.

Pascal Staquet

Par la création d’un Fonds des accidents médicaux (F.A.M.), la loi du 31 mars 2010 tente d’organiser l’indemnisation des victimes de dommages résultant de soins de santé. Le préjudice est évalué conformément au droit commun. Sa réparation est donc intégrale et réalisée in concreto. La loi n’institue cependant pas une responsabilité sans égard à la faute et les conditions d’indemnisation sont délimitées par des critères tels que le seuil de gravité, l’éventuelle responsabilité d’un prestataire de soins ou encore l’intervention d’un assureur le couvrant en responsabilité civile professionnelle. En vue de son indemnisation, deux voies sont ainsi offertes à la personne lésée, celle qui recourt à la procédure amiable et gratuite du Fonds des accidents médicaux et celle qui emprunte les chemins des juridictions judiciaires.

Mots clés : Législation – Faute médicale – Victime – Indemnisation – Dommage – Responsabilité – Causalité – Fonds des accidents médicaux – Invalidité – Incapacité – Décès – Aléa thérapeutique – État de la science – Soins de santé – Infection nosocomiale – Diagnostic – Traitement – Praticien professionnel – Assureur – Subrogation

Le 20 janvier 2011, la première chambre civile de la Cour de cassation a estimé que le fait de casser une dent au patient au moment de l’intubation n’était pas un aléa thérapeutique, même si le praticien n’avait pas commis de faute.

Dans cette affaire, un patient ayant dû subir une intervention chirurgicale sous anesthésie générale s’est réveillé avec une dent abîmée. Mécontent, le patient a recherché la responsabilité du médecin l’ayant intubé. Alors que le juge de proximité a retenu qu’aucune faute ne pouvait être reprochée au praticien, ce dernier ayant procédé à une anesthésie conforme aux règles de bonne pratique clinique, et que le préjudice relevait en conséquence d’un aléa thérapeutique, la Cour de cassation en a décidé autrement (pourvoi nº 10-17357). Selon elle, « sans constater la survenance d’un risque accidentel inhérent à l’acte médical et qui ne pouvait être maîtrisé, la juridiction de proximité a violé » l’article L 1142-1, I, du code de la santé publique. Cet article est ainsi rédigé : « I. — Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. […] »

Lorsqu’un geste chirurgical comporte un risque, le médecin doit être en mesure de le maîtriser. Il n’est pas possible de parler d’un aléa thérapeutique s’il n’y parvient pas. En janvier 2009, la première chambre civile de la Cour de cassation s’était déjà prononcée sur l’aléa thérapeutique et avait estimé que le fait d’avoir agi en respectant correctement une technique conforme aux données actuelles de la science suffisait à caractériser l’aléa thérapeutique.

Selon le rapport Le risque des professions de santé en 2009 du Conseil médical du Sou Médical — Groupe MACSF, les bris dentaires restent le facteur majeur de la sinistralité en anesthésie-réanimation.

Alors que tous les organismes d’assurance maladie des États européens cherchent à faire des économies sur des thérapeutiques éprouvées pour réduire leurs déficits, des voix s’élèvent pour faire passer sous les fourches caudines le remboursement des produits dont l’efficacité ne cesse de faire débat, produits au rang desquels figure l’homéopathie.

En France, partisans et adversaires du remboursement de l’homéopathie se sont déjà affrontés au début des années 2000 lorsque le taux de prise en charge par la Sécurité sociale des produits homéopathiques est passé de 65 à 35 %. Bien que ces thérapeutiques soient inscrites pour certaines depuis 1965 à la pharmacopée, nombreuses ont été les voix critiquant vivement que l’on puisse accorder un remboursement à des produits n’ayant pas fait leurs preuves. Pour eux, seul un déremboursement pur et simple devait être envisagé et non une demi-mesure. Il faut dire qu’à l’époque les arguments de l’Académie nationale de médecine sur le sujet et une étude intitulée Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? publiée dans le prestigieux journal The Lancet avaient déjà de quoi faire réfléchir sur l’efficacité de l’homéopathie, d’autant que plusieurs pays de l’Union européenne avaient décidé de ne plus ou de ne pas rembourser ces produits. Mais dans un pays où est installé le premier fabricant mondial de “médicaments” homéopathiques, employant plus de 2 800 personnes et ayant généré un chiffre d’affaires de plus de 526 millions d’euros en 2009, des avis en faveur des propriétés thérapeutiques de l’homéopathie n’ont pas manqué de venir s’opposer à ceux de ses détracteurs. Il faut aussi prendre en considération que plusieurs milliers de médecins prescrivent ces produits dans l’Hexagone.

Après avoir fait rage en France, c’est au Royaume-Uni que le débat a été relancé. En juin 2010, la British Medical Association (BMA) s’est exprimée en faveur l’arrêt de la mise à disposition des patients de produits homéopathiques par le National Health Service (NHS) au moment où celui-ci va connaître une petite révolution dans son mode de fonctionnement. Cette association, équivalant à l’Académie nationale de médecine en France, va même plus loin puisqu’elle demande à ce qu’aucun poste de médecins en formation au Royaume-Uni ne soit en rapport avec l’homéopathie et à ce que les pharmaciens n’exposent plus ces produits sur les mêmes présentoirs que ceux destinés aux médicaments, mais sur des étagères portant clairement la mention “placebos”.
Tout comme dans l’Hexagone, des avis divergents n’ont pas manqué de s’exprimer. Quand les uns parlent de “sorcellerie”, les autres parlent de besoins des patients et avancent l’argument selon lequel ce n’est pas parce que l’on ne réussit pas à prouver scientifiquement l’efficacité d’un produit, qu’il ne l’est pas…

En Allemagne, c’est l’inverse. La Bundesärztekammer, fédération des médecins, est favorable au maintien du remboursement de l’homéopathie par des compagnies publiques d’assurance maladie. Suite à la parution d’un article dans le très populaire Der Spiegel qui s’interrogeait sur l’intérêt des produits homéopathiques au regard des positions anglaises, le président de cette association, Jörg-Dietrich Hoppe, a défendu les traitements homéopathiques dans une déclaration officielle. Selon lui, malgré l’absence de preuves scientifiques de son efficacité, l’homéopathie est un élément important de la médecine. Elle serait particulièrement efficace dans le traitement du mal des transports, par exemple, et jouerait un rôle dans la prévention de certaines maladies. Il a aussitôt été soutenu par le ministre fédéral de la santé, Philipp Rösler, qui veut maintenir le statu quo en Allemagne, pays où l’homéopathie a vu le jour à la fin du XVIII^e siècle.
Karl Lauterbach, président de la commission parlementaire allemande de la santé, est d’un avis différent. Il a pour sa part appelé les compagnies d’assurance santé à cesser de financer les remèdes homéopathiques. Selon lui, de nombreux patients croient que l’assurance maladie ne prend en charge que des traitements qui ont fait leurs preuves et il est donc d’intérêt public de mettre fin à cette pratique. Il soutient que « Les assureurs santé crédibilisent les homéopathes en agissant ainsi ». Les compagnies d’assurance ne se prononcent pas sur la polémique et se contentent de répondre que ces offres leur permettent d’attirer plus de clients et de percevoir plus de primes, expliquant que c’est pour la bonne cause puisque le système est basé sur la solidarité…

Bien entendu, personne ne demande l’interdiction de l’homéopathie, seul le remboursement par les assurances maladie prête à discussion à un moment où les déficits chroniques remettent en cause la prise en charge de traitements médicamenteux “classiques” sur le principe du service médical rendu et sur celui de la médecine basée sur les preuves. Un débat qui n’est pas prêt de prendre fin…

Le devoir d’information du chirurgien, comme celui des autres professionnels de santé, est inscrit dans la loi. Nul ne peut s’y soustraire hors du contexte de l’urgence engageant le pronostic, mais cette obligation n’est habituellement sanctionnée qu’autant qu’il en est résulté pour le patient une perte de chance de refuser l’acte médical et d’échapper au risque qui s’est réalisé. Le code de la santé publique n’impose pas pour autant de façon explicite un délai de réflexion devant être accordé au patient, après qu’il ait reçu cette information, pour qu’il puisse prendre une décision de façon sereine. La première chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt du 11 mars 2010 (pourvoi n^o 09-11270) vient de rappeler qu’en pratique, il incombait pourtant au chirurgien, s’il ne voulait pas voir sa responsabilité engagée, de laisser un temps de réflexion suffisamment long au patient.

Dans une affaire où il est question de paraplégie suite à une intervention pour une hernie discale, la Cour de cassation a repris à son compte une partie des décisions d’une cour d’appel en ces termes : « attendu que la cour d’appel a tout d’abord, pour écarter toute faute diagnostique ou opératoire de M. X… [le chirurgien, NDLR], retenu, adoptant les conclusions de l’expert, que l’intervention chirurgicale était une réponse thérapeutique adaptée, même si la nécessité immédiate n’en était pas justifiée au regard de l’absence d’éléments en faveur d’une rapide aggravation des troubles ; qu’elle a ensuite, sans contradiction, constaté qu’en raison du court laps de temps qui avait séparé la consultation initiale et l’opération, M. Y… [le patient, NDLR], n’ayant reçu aucune information sur les différentes techniques envisagées, les risques de chacune et les raisons du choix de M. X… pour l’une d’entre elles, n’avait pu bénéficier d’un délai de réflexion, pour mûrir sa décision en fonction de la pathologie initiale dont il souffrait, des risques d’évolution ou d’aggravation de celle-ci et pour réunir d’autres avis et d’autres informations nécessaires avant une opération grave à risques, ce dont il résultait qu’en privant M. Y… de la faculté de consentir d’une façon éclairée à l’intervention, M. X… avait manqué à son devoir d’information ; qu’elle en a déduit qu’il avait ainsi privé le patient d’une chance d’échapper à une infirmité, justifiant ainsi légalement sa décision ». En plus d’informer sur les différentes techniques opératoires possibles et à moins qu’il n’y ait un risque réel d’aggravation immédiate pouvant avoir de lourdes conséquences, le chirurgien doit donc laisser un temps de réflexion au patient suffisamment long pour que ce dernier puisse mûrir la décision et recueillir, s’il le désire, d’autres avis chirurgicaux ou d’autres informations.

Les Lucky Luke du bistouri font devoir aller patienter au saloon…

Une proposition de loi tendant à promouvoir et à organiser la collecte, la conservation et la recherche relative au cordon ombilical a été déposée au Sénat le 19 février 2010. Ce texte va dans le sens d’un rapport de la commission des affaires sociales de novembre 2008 qui reconnaissait le potentiel thérapeutique des cellules souches extraites du sang de cordon ombilical. Pour Marie-Thérèse Hermange, à l’origine de cette proposition, « la collecte du sang de cordon ombilical et des tissus placentaires est un enjeu de santé publique majeur et présente un intérêt stratégique pour permettre à la recherche française de se maintenir au plus haut niveau, dans un contexte de forte concurrence internationale. »

Les fantasmes du clonage et de l’eugénisme s’éloignant peu à peu, l’utilisation des cellules souches extraites du sang du cordon ombilical se diversifie petit à petit. Elles peuvent être utiles tant à but thérapeutique que pour la recherche médicale. En cas d’absence de donneur de moelle compatible, les cellules souches embryonnaires humaines recueillies dans un cordon ombilical peuvent, par exemple, servir à sauver un patient adulte atteint de leucémie. Il est aussi possible de les utiliser pour restaurer les défenses immunitaires d’un enfant qui a dû subir une chimiothérapie. D’autres études montrent qu’elles sont efficaces dans le traitement de certaines maladies artérielles périphériques et il existe des axes de recherche prometteurs concernant la médecine régénérative visant à réparer des tissus endommagés (os, cartilage, muscle cardiaque, système vasculaire ou peau des grands brûlés).

Pour dynamiser encore un peu plus la recherche française en ce domaine, mais aussi pour faciliter les applications thérapeutiques existantes, cette proposition de loi envisage de ne plus considérer le cordon ombilical comme un déchet de bloc opératoire, mais comme une ressource susceptible d’être utilisée pour traiter des patients, au même titre que la moelle osseuse. Ce texte « vise également à informer systématiquement les femmes enceintes ainsi qu’à développer la collecte et la conservation de sang de cordon dans le respect de la solidarité du don à travers les principes de gratuité et d’anonymat par des banques “publiques” garantissant la qualité et la sécurité des greffons. »
Comme souvent, en France, la crainte de voir des sociétés privées prendre le pas sur un système public est l’un des éléments à l’origine de cette proposition de loi.

Les parlementaires s’intéressent aussi aux « bébés médicament ». L’agence de la biomédecine pourrait ainsi être chargée, sous la responsabilité du ministre en charge de la santé, de veiller à l’organisation de banques publiques à visée intrafamiliales dans le cas de certaines pathologies définies par décret. Actuellement, la législation française n’organise pas la collecte du sang de cordon dans la fratrie d’un enfant malade susceptible d’être traité par greffe de cellules souches.

Si un texte de loi relatif à la santé ne peut plus voir le jour sans une référence à la solidarité nationale, celui-ci pourrait aller encore plus loin puisqu’il est proposé que l’Agence de la biomédecine soit chargée, sous la responsabilité du ministre en charge de la santé, du développement de l’action internationale de la France en matière de greffe de sang de cordon. Cette action comprendrait l’offre de soins en France à destination de personnes ne pouvant en bénéficier dans leur pays de résidence ainsi que l’accompagnement du développement des infrastructures et des pratiques de soin dans les pays le nécessitant.

Dans le même temps, la recherche semble rester le parent pauvre de cette proposition, malgré les voeux pieux exprimés dans l’exposé des motifs de ce texte. Alors que de réels espoirs existent quant à l’utilisation des cellules souches mésenchymateuses (CSM), trouvées en quantité importante dans le cordon et le placenta, et qui, greffées de façon allogénique, seraient tolérées immunologiquement, sans traitement immunosuppresseur, les chercheurs devront se contenter de la remise d’un rapport sur l’intérêt thérapeutique de la conservation du cordon ombilical et les modes de financement susceptibles de le permettre…

Reste à voir à quoi donnera naissance cette proposition de loi.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Il n’est pas toujours aisé de savoir si les complications liées à un acte médical relèvent de l’aléa thérapeutique ou de la faute médicale et cette proximité conduit à de nombreux recours devant les tribunaux. C’est alors la responsabilité contractuelle du praticien qui est mise en cause. Le juge doit faire la part des choses entre le risque inhérent à l’acte, la complication propre à la technique utilisée ou la maladresse, par exemple.  Le bulletin d’information de la Cour de Cassation nº 694 du 15 janvier 2009 revient dans ces résumés 39 et 40 sur deux affaires qui se sont soldées par des arrêts de la première chambre civile le 18 septembre 2008.

La première décision (nº de pourvoi 07-12170) concerne un acte de coloscopie. La Cour précise qu’ « En présence d’une lésion accidentelle, en l’espèce la perforation de l’intestin du patient intervenue lors d’une coloscopie, la cour d’appel a pu retenir la faute du médecin, après avoir relevé que cet acte à visée exploratoire n’impliquait pas une atteinte aux parois des organes examinés, et après avoir déduit, tant de l’absence de prédispositions chez le patient que des modalités de réalisation de la coloscopie, que la perforation dont celui-ci avait été victime était la conséquence d’un geste maladroit du praticien. »

La seconde décision (nº de pourvoi 07-13080) a pour objet une lésion du nerf tibial postérieur au cours d’une intervention chirurgicale visant à suturer la rupture du tendon d’Achille à l’aide du tendon du muscle plantaire grêle. Pour la première chambre civile, « En présence d’une lésion accidentelle d’un nerf, lors d’une intervention chirurgicale sur un organe situé à proximité du nerf lésé, laquelle constituait un risque inhérent à l’intervention chirurgicale pratiquée sur le patient, la cour d’appel a pu retenir, après avoir relevé que la technique utilisée par le praticien était conforme aux données acquises par la science, que le dommage s’analysait en un aléa thérapeutique, des conséquences duquel le chirurgien n’est pas contractuellement responsable. »

Toutes les complications ne sont donc pas des fautes médicales. La médecine et la chirurgie comportent des risques. Que le patient en soit informé ne veut pas dire qu’il en ait conscience. Cela n’arrive pas qu’aux autres…

Le directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a le pouvoir d’interdire, en application des articles L 5122-15, L 5422-12, L 5422-14 et R 5122-23 à R 5122-26 du code de la santé publique, la publicité pour un objet, appareil ou méthode présenté comme bénéfique pour la santé lorsqu’il n’est pas établi que ledit objet, appareil ou méthode possède les propriétés annoncées.

Le Journal officiel du 31 janvier 2009 a publié un ensemble de décisions, prises le 4 décembre 2008, basées sur ce principe. Le directeur général de l’Afssaps considère que le dossier justificatif fourni par les firmes à l’origine des publicités, passées dans la presse ou sur Internet, ne contient aucun élément scientifique permettant d’apporter la preuve des allégations publicitaires. Il est amusant de s’intéresser à quelques-unes de celles-ci (textes n^o 62, 63).

Une société bretonne faisait, par exemple, de la publicité pour ophtalgym adultes, lunettes rééducatives : « certaines personnes (…) arrivent à n’avoir plus besoin de leurs lunettes de vue ; (…) besoin de reprendre vos anciennes lunettes moins fortes ou tout simplement de ne plus les mettre du tout ». Elle vantait aussi un matelas en mousse à mémoire : « garantie d’un réveil (…) sans (…) douleurs ; favorise la circulation sanguine ; effet positif sur la circulation sanguine » ou encore une méthode annoncée comme développée dans l’ouvrage intitulé L’Équilibre acido-basique : « (…) freiner la progression d’une arthrose ou d’une ostéoporose ; pour régénérer un os ou un cartilage déminéralisé, il faut d’abord rétablir l’équilibre acido-basique ».
Si la société en question peut toujours utiliser ces méthodes sur ses clients, elle ne peut plus en faire la promotion sur Internet (sur son site ou sur d’autres) ou dans la presse.

Une entreprise de la région de Metz ne peut plus affirmer dans ses publicités que sa cabine à infrarouges élimine les toxines ; calme les troubles nerveux, l’insomnie et anxiété ; soulage des maladies nerveuses, migraines et arthrite ; régularise des troubles digestifs ou stimule la circulation sanguine. Elle ne peut plus alléguer que son appareil Vibe Trainer permet de lutter contre les surcharges pondérales ou que les vibrations de l’engin agissent sur la circulation sanguine et la production d’hormones, éliminent des tissus adipeux, ont des actions directes sur le flux sanguin, la production d’hormones bénéfiques et l’amélioration de la circulation.

Figure au même Journal officiel une décision du 8 décembre 2008 (texte n^o 64), concernant une société parisienne qui prêtait à différents bijoux et objets en pierre des vertus thérapeutiques. Par exemple, parmi cette liste de près de 70 sortes de bijoux et objets en pierre, ceux en oeil de faucon excellents pour tous les problèmes de la vue (fatigue visuelle, conjonctivite) et calmant les migraines chroniques, ou ceux en tourmaline verte : « pierre de guérison ; elle est utile pour tous les types d’empoisonnement du sang, les anémies, les maladies infectieuses, et donc les problèmes de fatigue chronique. Cette pierre se révèle être d’une grande aide dans les débuts de cancer, les scléroses en plaque et la maladie de Parkinson, par son action de dynamisation des défenses immunitaires ; combat la dépression ».

Enfin, une décision du 19 décembre 2008 (texte n^o 65) prévoit l’interdiction, sous quelque forme que ce soit, de la publicité faite par une société du sud de la France pour un système censé être un moyen de protection contre des effets néfastes des ondes électromagnétiques artificielles sur la santé humaine.

Reste à mettre au point un remède pour rendre le patient consommateur moins crédule et ce type de décisions ne sera plus nécessaire…