Que penser des études de plus en plus nombreuses qui montrent qu’une partie non négligeable des professionnels de santé n’a pas du tout envie d’être vaccinée contre la grippe A(H1N1) ? Un article du BMJ, intitulé Opposition to swine flu vaccine seems to be growing worldwide [L’opposition au vaccin contre la grippe porcine semble augmenter partout dans le monde, NDLR], fait le point sur ce sujet qui risque de faire polémique et de ternir l’image d’un vaccin dont la fabrication par l’industrie pharmaceutique bat son plein et dans lequel les pouvoirs publics ont déjà beaucoup investi.

À Hong-Kong, près de la moitié des 8500 professionnels de santé interrogés ont répondu qu’ils ne se feraient pas vacciner contre la grippe A(H1N1) par crainte des effets secondaires et en raison de leurs doutes sur son efficacité. En Israël, c’est un quart de la population qui ne souhaite pas être vacciné, alors qu’au Canada, des groupes de parents et de professionnels de santé ont affirmé qu’ils ne se feraient pas inoculer ou qu’ils ne feraient pas vacciner leurs enfants avec un vaccin dans lequel ils n’auraient pas confiance. En Angleterre, un sondage auprès des infirmiers indique qu’un tiers d’entre eux sont prêts à refuser la vaccination quand elle sera disponible fin septembre ou début octobre. Ces professionnels de santé sont-ils mal informés ou, au contraire, trop bien ?

Pour ce qui est des gouvernements des différents pays touchés par la grippe A(H1N1), le vaccin ne fait pas non plus l’unanimité quant à la façon de l’utiliser. Pour les uns, la vaccination des personnes à risques et des professionnels de santé est prévue dès que le produit sera disponible. Pour d’autres, les enfants doivent aussi en bénéficier. Par contre, le gouvernement allemand préfère attendre le résultat d’études cliniques. La Croatie s’en remet aux conseils de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la France devrait prendre avis auprès de l’Agence européenne du médicament et faire confiance à son Haut Conseil de la santé.

Le vaccin contre la grippe A(H1N1) ne serait pas le premier à être imposé à des professionnels de santé. Contrairement à ce que prévoit la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la liberté de choisir d’être traité ou non n’est pas laissée à tout le monde. Les professionnels de santé n’ont pas la possibilité d’être des patients comme les autres…

Un drive-in : c’est l’une des solutions proposées aux habitants de Louisville, aux États-Unis (Kentucky), pour se faire vacciner contrer la grippe saisonnière. Ce système permet d’inoculer rapidement un grand nombre de personnes puisqu’il ne faut que 16 secondes par injection et par patient, selon le docteur Adewale Troutman, directeur régional de la santé publique. Mis en place l’an dernier, alors même que personne ne parlait encore de la grippe A(H1N1), il a permis de vacciner une grande partie des 1,2 millions d’administrés de cette ville située au bord de la rivière Ohio, et ce, gratuitement.

C’est le parking d’un gigantesque centre d’expositions vide qui a été utilisé à cet effet. Neuf postes de vaccination ont été aménagés dans les cabines servant habituellement à payer le stationnement, permettant ainsi aux patients de ne pas avoir à descendre de voiture pour recevoir leur dose de vaccin. Cette pratique atypique n’a pas empêché les autorités de respecter les règles élémentaires du droit de la santé : une notice d’information a été remise aux volontaires avant que l’injection ne soit effectuée et ils ont tous rempli un formulaire de consentement éclairé. Une fois ces formalités effectuées en faisant la queue, ils n’avaient plus qu’à remonter leur manche et à baisser la vitre de leur véhicule en arrivant à la guérite.
Des caméras positionnées sur les voies d’accès au centre ont permis de réguler la circulation et de gérer l’ouverture des différents postes de vaccination. Le niveau en monoxyde de carbone a été contrôlé en permanence pour éviter tout incident au milieu de tous ces véhicules tournant au ralenti. Tout s’est bien passé, si ce n’est qu’il a fallu faire face à quelques pannes mécaniques.

À plein régime, ce système permettait de vacciner 1 000 personnes en 40 minutes ! Les autorités de santé locales ont répertorié plusieurs autres emplacements où de telles campagnes pourraient être mises en place très rapidement et permettre de vacciner ainsi rapidement la très grande majorité de la population de l’État. Des semi-remorques chargés de matériel sont déjà prêts à se déployer.

Source : BMJ 2009;339:b3462

Alors que le calendrier vaccinal vient d’affirmer qu’il n’y avait pas de lien entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques, le Conseil d’État maintient sa jurisprudence de 2007 (décision n^o 267635), selon laquelle « le lien direct entre la vaccination contre l’hépatite B et la sclérose en plaques doit être regardé comme établi lorsque la maladie apparaît dans un bref délai à la suite de l’injection du vaccin alors que le patient était en bonne santé et ne présentait aucun antécédent à cette pathologie antérieurement à sa vaccination » pour un agent du secteur public.

Dans une décision du 10 avril 2009 (n^o 296630), le Conseil d’État confirme que « Considérant qu’il résulte de l’instruction, et notamment du rapport de l’expert commis au titre du règlement amiable, que Mme A n’a présenté aucun antécédent de la sclérose en plaques avant de recevoir les trois premières injections du vaccin les 27 juillet, 9 septembre et 19 octobre 1988 ; que les premiers symptômes de l’affection ultérieurement diagnostiquée qui aient fait l’objet de constatations cliniques ont été ressentis dès les mois de novembre et décembre 1988, soit dans un bref délai après la troisième injection ; que dans ces conditions, l’affection doit être regardée comme imputable à la vaccination ; qu’il revient dès lors à l’État, en application des dispositions précitées, de réparer les dommages subis par Mme A du fait de cette affection ».

Le Conseil d’État ne donne, bien entendu, pas un avis scientifique. Il constate que la sclérose en plaques a été imputée au vaccin par la cour, suivant l’avis de l’expert. Cette décision montre bien qu’il faut tenir compte des délais entre l’expertise, le jugement et le passage devant le Conseil d’État. La justice suit l’avis de l’expert jusqu’au bout de la procédure, même si l’on sait que cet avis, au cours de ce lent processus, peut évoluer, au point de s’inverser, en fonction de la progression des connaissances scientifiques.

Alors que les jurisprudences et les doutes scientifiques donnaient l’impression que le principe de précaution allait s’appliquer pour la vaccination contre l’hépatite B, c’est une tout autre voie qu’a choisi de suivre l’Institut national de veille sanitaire (InVS).

Le bulletin épidémiologique hebdomadaire du 20 avril 2009, publié par l’InVS, comprend le calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009
selon l’avis du Haut conseil de la santé publique qui intègre de nouvelles recommandations pour la vaccination contre l’hépatite B. Pour justifier ces nouvelles dispositions, figurent au bulletin les avis du Haut conseil de la santé publique relatif à la vaccination contre l’hépatite B du 2 octobre 2008 et relatif à la vaccination de rattrapage contre l’hépatite B chez l’adolescent utilisant un schéma à deux doses du 13 février 2009. Pour le Haut conseil de la santé publique, les bénéfices de la vaccination sont supérieurs aux risques que présente le virus de l’hépatite B (hépatite chronique ou fulminans, cirrhose, etc.).

Pour le nouveau calendrier, la stratégie doit s’articuler autour de deux axes en France. La vaccination de tous les nourrissons et le rattrapage des enfants et adolescents jusqu’à l’âge de 15 ans révolus au lieu de 13 ans jusque-là sont les premiers objectifs. Ils devraient permettre de contrôler à plus long terme l’hépatite B. L’autre objectif est de vacciner les personnes à risque élevé d’exposition, après les avoir identifiées. Les personnes qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exercent une activité professionnelle les exposant à des risques de contamination doivent être immunisées, comme le stipule l’article L 3111-4 du code de la santé publique. Ce texte prévoit aussi que tous les élèves et tous les étudiants d’un établissement préparant à l’exercice des professions médicales et des autres professions de santé, déterminé par l’arrêté du 15 mars 1991, qui sont soumis à l’obligation d’effectuer une part de leurs études dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention ou de soins, doivent être vaccinés.

Même si de telles mesures semblent appuyer l’idée que les autorités sanitaires pensent que la vaccination est sans danger, rien ne dit que les prochaines jurisprudences en matière de sclérose en plaques et de vaccin contre l’hépatite B ne continueront pas à opposer le principe de précaution aux données scientifiques.

Vingt-quatre sénateurs, soit l’ensemble du groupe « communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche », ont déposé le 15 janvier 2009 une proposition de loi visant à la suppression de la publicité pour les vaccins auprès du public. Ces élus se basent sur un avis du Haut Conseil de la santé publique relatif aux mentions minimales obligatoires pour les messages publicitaires télévisuels et radiodiffusés sur les vaccins contre les papillomavirus, en date du 17 octobre 2008, « déplore que les firmes productrices de vaccins soient autorisées à faire des publicités télévisuelles ou radiodiffusées pour le grand public ».

On pourrait penser qu’il s’agit là d’un acte lié à une pure idéologie politique, mais les solides arguments, dénués de tout intérêt commercial, mis en avant par ces sénateurs donnent à réfléchir… La vaccination contre les papillomavirus à l’origine du cancer du col de l’utérus est très loin de faire l’unanimité au sein de la communauté scientifique, tout particulièrement lorsque les médecins qui abordent le sujet n’ont pas de conflits d’intérêts avec les fabricants de vaccins. Le matraquage dans les médias dédiés aux professionnels de santé et au grand public ne semble pas apporter une information objective sur la question, comme le mettent en évidence plusieurs articles scientifiques ou de presse consacrés à ce sujet. Que ce soit les fiches de bon usage du médicament de la Haute Autorité de santé (HAS) ou des enquêtes, comme celles du site Pharmacritique, montrant les conflits d’intérêts existant entre les médecins qui font la promotion du produit et les fabricants, des doutes sérieux planent sur le bien-fondé de nombreuses actions dans ce domaine et sur la présentation faite par les publicités de ces produits.

Se pourrait-il que les laboratoires pharmaceutiques se moquent de la jurisprudence ? Une patiente a déjà fait condamner un fabricant pour la plaquette publicitaire qu’il utilisait pour promouvoir un produit de médecine esthétique. La Cour de cassation a décidé que l’information des patients, y compris au sein d’une publicité, devait être complète et loyale. Le message ne semble pas avoir encore atteint les services marketing des grands groupes pharmaceutiques…

Il n’est pas un jour sans que l’industrie pharmaceutique ne se voie à la Une des médias. S’il s’agissait d’articles la couvrant de lauriers pour des découvertes permettant de révolutionner la prise en charge d’une maladie, n’importe qui ne pourrait que s’en féliciter. Malheureusement, c’est bien plus fréquemment, pour ne pas dire exclusivement, pour lui reprocher ses agissements. Lorsque l’on voit de combien ont augmenté les primes d’assurance des simples praticiens en raison de rares affaires médiatisées, on peut s’interroger sur la capacité des fabricants de médicaments à s’assurer si leurs primes évoluaient selon les mêmes critères. Une étude comparative de l’augmentation des primes dans ces deux secteurs d’activité liés à la santé pourrait être intéressante.

Contrairement à ce que l’on peut lire dans de nombreux médias, il n’est pas du tout question d’un droit à renouveler le vaccin antigrippal pour les infirmiers et les textes ne leur donnent en aucune façon un droit de prescription. La délivrance du vaccin par le pharmacien nécessite toujours la présentation de l’ordonnance ou du formulaire de prise en charge signé par le médecin. Ce dernier n’a, par contre, plus besoin de rédiger une ordonnance pour que l’injection (hors primoinjection) puisse être réalisée par un infirmier, comme c’était le cas jusque-là.

Le nouvel article R. 4311-5-1 du code de la santé publique a été publié au Journal officiel (JO) du 2 septembre 2008.

Le décret n^o 2008-877 du 29 août 2008 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels par les infirmiers ou infirmières prévoit dans ce article que « L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer l’injection du vaccin antigrippal, à l’exception de la première injection, dans les conditions définies à l’article R. 4311-3 et conformément au résumé des caractéristiques du produit annexé à l’autorisation de mise sur le marché du vaccin injecté, sur certaines personnes dont les conditions d’âge et les pathologies dont elles peuvent souffrir sont précisées par arrêté du ministre chargé de la santé.
L’infirmier ou l’infirmière indique dans le dossier de soins infirmiers l’identité du patient, la date de réalisation du vaccin ainsi que le numéro de lot du vaccin lors de l’injection. Il ou elle déclare au centre de pharmacovigilance les effets indésirables portés à sa connaissance susceptibles d’être dus au vaccin.« 

Pour rappel, l’article R. 4311-3 dispose maintenant que « Relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.
Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.« 

L’arrêté du 29 août 2008 fixant la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal effectuée par l’infirmière selon les modalités prévues à l’article R. 4311-5-1 du code de la santé publique est aussi paru au JO du 2 septembre. Il indique que ce sont les personnes âgées de 65 ans et plus et les personnes adultes atteintes d’une des pathologies suivantes : affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ; cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ; néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs; drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytose ; diabète insulinodépendant ou non insulinodépendant ne pouvant être équilibré par
le seul régime ; déficits immunitaires cellulaires. Les femmes enceintes et les personnes atteintes par le virus de l’immunodéficience humaine sont exclues de cette liste.

Le décret n^o 2008-878 du 29 août 2008 relatif à la prise en charge par l’assurance maladie de certains vaccins inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux, publié au même JO, permet le remboursement du vaccin antigrippal dans ces nouvelles conditions.