Alors que la campagne officielle de vaccination a débuté depuis déjà plusieurs jours et que seuls 17 % des Français se disent prêts à se faire vacciner, le problème de la rémunération des médecins et des infirmiers participant de façon volontaire, même s’ils sont réquisitionnés, à ces grandes manoeuvres vaccinales n’est toujours pas réglé. Les choses sont très claires à ce sujet, comme le confirme un courrier reçu par des médecins lyonnais du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales du Rhône, en date du 19 octobre 2009 à laquelle a pu avoir accès Droit-medical.com.

Il existe bien une circulaire interministérielle du 1er octobre 2009 relative à la mobilisation des professionnels de santé qui indique un barème des rémunérations, mais celle-ci n’a pas encore été publiée sur le site Circulaires.gouv.fr et n’est donc pas applicable, conformément au décret n^o 2008-1281 du 8 décembre 2008 relatif aux conditions de publication des instructions et circulaires. La lettre de la DDASS du Rhône explique d’ailleurs que pour la rémunération des médecins et des infirmiers réquisitionnés, les indemnités doivent être déterminées par arrêté conjoint des ministres chargés de la défense , de l’économie et des finances et de la santé. Leur base devrait être celle « des tarifs déjà en vigueur dans d’autres contextes, après consultation des organisations professionnelles concernées ». Pour les professionnels qui ne sont pas réquisitionnés et qui agissent dans le cadre d’une situation de prise en charge classique en l’absence d’une menace sanitaire grave, « les conditions d’application des tarifs conventionnels » sont inchangées.

Possibles modalités de rémunération des professionnels de santé réquisitionnés dans le cadre de la campagne vaccinale

1- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux

2- Centres de vaccination, centres d’examens de santé, services de santé scolaire, services de protection maternelle et infantile, autres infirmiers territoriaux, praticiens-conseil des régimes d’assurance maladie

Les conditions précises de liquidation de ces prestations ne sont pas encore connues. L’employeur ou la CPAM recevront des instructions distinctes à cet égard.

Une chose est déjà définie, qui n’étonnera personne : « les rémunérations de l’ensemble des personnels des centres de vaccination sont imposables au titre de l’impôt sur le revenu et soumises à cotisation sociale selon le régime de droit commun ».

Une fiche couverture assurentielle et rémunération des professionnels de santé devrait être disponible sur le site www.grippe.sante.gouv.fr, mais la trouver semble relever de l’impossible.

La rémunération des personnels médicaux et paramédicaux réquisitionnés pour mener à bien la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) est donc encore incertaine.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

Pourquoi les dernières jurisprudences en matière de sclérose en plaques (SEP) et de vaccination obligatoire contre l’hépatite B vont-elles à l’encontre des données scientifiques actuelles ?

Cet article n’a pas pour but de prendre parti pour les défenseurs du vaccin ou pour ses détracteurs. Il n’est pas question non plus d’oublier la détresse des patients atteints par cette maladie et qui estiment qu’elle est due à cette injection ou de s’interroger sur la mise en examen, en début d’année, de deux fabricants de vaccins. Il a juste pour objet de confronter la jurisprudence aux données actuelles de la science.

Que dire de la relation entre le vaccin et la SEP ?

Si l’on en croit l’Académie de médecine et son communiqué du 12 février 2008, intitulé « Sur la vaccination de l’hépatite B en France« , un lien de causalité n’a pas pu être mis en évidence. « 8 études nationales et internationales ont démontré l’absence de relation statistiquement significative entre la SEP et la vaccination contre l’hépatite B. Une étude publiée en 2004 par Hernan ¹ a soulevé des questions, mais sa méthodologie a été réfutée par les experts de l’OMS ^2,3. Deux réunions de consensus nationales en 2003 et 2004 ont confirmé les recommandations de vaccination prioritaire des nourrissons et de rattrapage des enfants et adolescents non vaccinés ^4,5. Tout récemment ont été publiées deux études des services de neuro-pédiatrie français (KIDSEP) chez l’enfant et l’adolescent (2007) : la première démontre l’absence d’influence du vaccin de l’hépatite B sur le risque de passage à la SEP après le premier épisode de maladie démyélinisante ; la deuxième montre qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de première poussée de SEP après une vaccination contre l’hépatite B dans les 3 années précédentes ^6,7 « .

Toutes ces études ne semblent pas aller dans le sens de l’indemnisation des patients. Bien entendu, il ne faut pas en rester là et il convient de prendre aussi en compte le point de vue de ceux qui estiment que le travail d’Hernan ne doit pas être réfuté et que, selon ses résultats, le risque de faire une SEP dans les trois années qui suivent la vaccination est 3,1 fois plus grand qu’en l’absence de vaccination. Le vaccin pourrait alors être considéré comme un produit défectueux au sens juridique du terme.

Dans un cas, comme dans l’autre, il s’agit d’un débat d’experts qui semble très difficile à appréhender ⁸. Une seule étude a donc fait renaître le doute. Il en faut habituellement plus pour emporter l’avis des juges, mais, dans ce cas, les certitudes des patients et des médias viennent amplifier ce doute.  Normalement, le doute doit bénéficier à l’accusé, sauf dans les cas d’indemnisations médicales où c’est au patient que le doute profite. Il faut dire que les moyens dont dispose le patient face à ceux dont disposent les assureurs des praticiens, des établissements de soins ou de l’État ne sont pas du même ordre. L’affaire du sang contaminé n’est pas étrangère à ces nouvelles habitudes, y compris dans des situations totalement différentes. Le lien de causalité entre les transfusions sanguines et la transmission du virus de l’immunodéficience humaine n’a pas vraiment été remis en cause. Il a été ignoré malgré les études qui l’identifiaient.
L’objectivité du monde médicale, dans une telle situation, est mise à mal, car la théorie du complot, de praticiens vendus à l’industrie ou aux ordres des instances gouvernementales refait instantanément surface. Cela n’a rien d’étonnant après les scandales sanitaires de la fin du XX^e siècle (VIH, amiante, etc.) Mais, c’est oublier que ces scandales n’ont pu être dénoncés que grâce au travail de nombreux médecins à l’origine de nombreuses études documentées et indiscutables. Que tous les médecins aient les mêmes intérêts concernant le vaccin contre l’hépatite B serait surprenant.

Les plateaux de la balance judiciaire ne sont plus à l’équilibre

Il ne sera vraisemblablement jamais possible de dire qu’il est certain qu’il n’existe aucun lien de causalité entre le vaccin et la SEP. Les statisticiens continueront à affirmer qu’ils ne réussissent pas à mettre ce lien en évidence, ce qui est une réponse en soi, mais qui ne semble pas convenir aux juges. Il faut donc considérer que le doute va persister et que cette interrogation va continuer à bénéficier au patient. Les preuves scientifiques laissent la place aux convictions des magistrats. Cela peut expliquer l’évolution actuelle des jurisprudences. L’attitude des juges peut faire penser à une espèce de principe de précaution tendant à condamner par excès. La justice ne peut se contenter de dire qu’elle ne sait pas et préfère s’engager aux côtés des patients, de peur de ne pas condamner le plus fort financièrement au profit du plus faible, malade qui plus est.

Tous les juristes qui ont analysé les trois décisions ⁹ de la Cour de cassation du 22 mai 2008 parlent d’un revirement de la jurisprudence qui va plus loin que ce qui existait jusque-là. Le lien de causalité n’a plus à être établi, les présomptions suffisent. Pour la Cour, « si l’action en responsabilité du fait d’un produit défectueux exige la preuve du dommage, du défaut et du lien de causalité entre le défaut et le dommage, une telle preuve peut résulter de présomptions, pourvu qu’elles soient graves, précises et concordantes ».

Le Conseil d’État a lui aussi considéré, le 4 juillet 2008 ¹⁰, que l’État devait indemniser, sur le principe de l’article L 3111-9 du code de la santé publique, l’apparition d’une sclérose en plaques apparue après des injections de vaccin contre l’hépatite B, imposée à l’agent du service public qui n’avait pas de problème de santé auparavant. Cette institution va plus loin, puisqu’elle ne s’arrête pas à la SEP, mais étend l’indemnisation à la sclérose latérale amyotrophique ¹¹ ou à une fibromyalgie ¹².

Mais la justice ne va pas au bout de cette logique. La décision de la cour administrative d’appel de Bordeaux ¹³, le 1er juillet 2008, considère qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 3111-4 du code de la santé publique : « Une personne qui, dans un établissement ou un organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques de contamination doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe » ; qu’aux termes du premier alinéa de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à la date de la décision rejetant la demande d’indemnisation de la requérante : « Sans préjudice des actions qui pourraient être exercées conformément au droit commun, la réparation d’un dommage imputable directement à une vaccination obligatoire pratiquée dans les conditions mentionnées au présent chapitre, est supportée par l’État  » ; il résulte de ces dispositions qu’il incombe au demandeur souhaitant obtenir réparation d’un dommage sur leur fondement d’apporter la preuve de l’imputabilité directe de son préjudice à la vaccination obligatoire. La cour retient un délai supérieur à deux ans entre la vaccination et l’apparition des premiers signes de sclérose en plaques pour rejeter la demande de la patiente d’être indemnisée. Pourquoi ce délai de deux ans alors que l’étude d’Hernan considère que le risque est augmenté pendant trois ans ?

À quand un nouvel équilibre dépassionné et empreint de raison ?

1 – Hernán M.A, Jick S.S, M.J. Olek , Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis . A prospective study. Neurology 2004; 63: 838–42.

2 – Naismith R.T, Cross A.H. Does the hepatitis B vaccine cause multiple sclerosis? Neurology 2004;63:772–773.

3 – Comité consultatif mondial de l’organisation mondiale de la santé sur la sécurité des vaccins: réponse à l’article de Hernan et al. intitulé « vaccin hépatite B recombinant et risque de sclérose en plaques » et publié le 14 septembre 2004 dans la revue Neurology. OMS. Hépatite B. GACVS. www.who.int

4 – Réunion de consensus : vaccination contre le virus de l’Hépatite B. 11 et 12 septembre 2003. Paris. www.inserm.fr

5 – AFSSAPS, ANAES, INSERM. Audition publique. Vaccination contre le virus de l’Hépatite B et sclérose en plaques. Etat des lieux. Paris 9 novembre 2004. Rapport. www.inserm.fr

6 – Mikaeloff Y, Caridade G, Assi S, Tardieu M., Suissa S, on behalf of the KIDSEP study group of the French Neuropaediatric Society.  Hepatitis B vaccine and risk of relapse after a firstchildhood episode of CNS inflammatory demyelination . Brain 2007 ;130 :1105-10.

7 – Mikaeloff Y, Caridade G, Rossier M, Suissa S, Tardieu M. Hepatitis B Vaccination and the Risk of Childhood-Onset Multiple Sclerosis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:1176-82.

8 – Guennebaud. Vaccin hépatite B et scléroses en plaques : peut-on y voir plus clair ? sur le site Agoravox.fr

9 – Première chambre civile, n^o de pourvoi 05-20317, 06-10967, 06-14962.

10 – N^o 298832.

11 – N^o 289763, le 11 juillet 2008.

12 – N^o 305685, le 11 juillet 2008.

13 – N^o 07BX00660.