Le Ministère des affaires sociales et de santé vient de publier, le 20 juin 2013, l’arrêté relatif aux bonnes pratiques de dispensation des médicaments par voie électronique (ci-après, l’ « Arrêté ») .

La directive 2011/62/UE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2011 relative à la prévention de l’introduction dans la chaîne d’approvisionnement légale de médicaments falsifiés (ci-après, la « Directive 2011/62/UE ») a introduit en droit communautaire le principe de l’autorisation de la vente à distance des médicaments non soumis à prescription, tout en laissant la possibilité aux États membres d’imposer dans leur législation nationale des conditions justifiées par la protection de la santé publique¹.

Dans le cadre du renforcement de la sécurité de la chaîne d’approvisionnement des médicaments, de l’encadrement de la vente de médicaments sur internet et de la lutte contre la falsification de médicaments, François Hollande a signé le 19 décembre 2012 l’ordonnance n^o 2012-1427. Ce texte avait pour but, entre autres, de mettre un peu d’ordre dans le commerce électronique de médicaments par une pharmacie d’officine et ajoutait un nouveau chapitre au Code de la santé publique à cet effet, au prétexte de transposer en droit français la directive 2011/62/UE du Parlement européen et du Conseil du 8 juin 2011 ayant modifié, en ce qui concerne la prévention de l’introduction de médicaments falsifiés dans la chaîne d’approvisionnement légale, la directive 2001/83/CE du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments à usage humain. C’est dans ce cadre que l’article L 5125-34 prévoyait que « seuls peuvent faire l’objet de l’activité de commerce électronique les médicaments de médication officinale qui peuvent être présentés en accès direct au public en officine » ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché ou un des enregistrements prévus par le code de la santé publique pour certains médicaments homéopathiques ou traditionnels à base de plantes. Ce texte interdisait donc à un pharmacien installé en France de vendre tous les médicaments non soumis à prescription par le biais d’un site Internet, seule la vente de certains d’entre eux lui était autorisée.

Verra-t-on bientôt des médicaments pouvant être délivrés sans ordonnance en vente dans les rayons des grandes surfaces en France ? Après la vente de matériel médical en grande surface, y compris celui nécessitant une prescription et pris en charge par l’assurance-maladie, validée par le Conseil d’État en 2009, rien n’interdit de penser que cette question reviennent prochainement dans les prétoires à l’occasion de la nouvelle campagne publicitaire de la grande distribution.

En janvier 2010, un tribunal de grande instance a condamné le groupe d’hypermarchés Leclerc à verser 100 000 euros de dommages et intérêts à des groupements de pharmaciens d’officine et à « cesser toute communication publicitaire faisant la promotion de ses produits, de son activité, en utilisant une référence au prix des médicaments distribués en pharmacies », la cour d’appel de Colmar a infirmé ce jugement quelques mois plus tard estimant qu’il n’y a pas de concurrence déloyale en la matière et que la liberté d’expression doit prévaloir. Profitant du fait que cette affaire soit en cassation, une seconde campagne de publicité vient d’être lancée par la même chaîne d’hypermarchés.

Première campagne de publicité Leclerc

En juillet 2008, les pharmaciens ont accueilli favorablement la décision des pouvoirs publics de mettre de très nombreux médicaments en vente libre au sein des officines. Il a été expliqué à la population qu’il n’y avait plus besoin d’ordonnance pour acheter ces produits que l’assurance-maladie ne remboursait plus faute d’un service médical rendu suffisant et tout le bien que l’on pouvait attendre de l’automédication ou de la médication sur les conseils de son pharmacien pour la santé des patients.
Autre argument mis en avant par tous les acteurs concernés : une importante baisse des prix, favorable aux consommateurs, liée à la concurrence qu’allaient se faire les officines sur ces médicaments dont le prix était redevenu libre.
En coulisse, personne n’était dupe : il s’agissait plutôt de récompenser les pharmaciens pour avoir joué le jeu de la substitution et des génériques en leur offrant une nouvelle source de revenus ne pesant pas sur les épaules de l’assurance-maladie. Une récompense nullement désintéressée puisqu’en encourageant ainsi le conseil en pharmacie les pouvoirs publics espéraient faire diminuer le nombre de consultations chez le médecin et transférer une bonne partie de la charge du traitement aux patients qui ont les moyens de payer pour ces produits qui ont été considérés comme efficaces, ont bénéficié d’autorisation de mise sur le marché après moult études scientifiques censées prouver leurs bienfaits et ont été prescrits durant de nombreuses années.
Une façon aussi de calmer le mécontentement de l’industrie : autoriser ces ventes sans ordonnance de molécules amorties depuis longtemps et que la Sécurité sociale n’a plus les moyens de prendre en charge était une bonne façon de faire passer la pilule des génériques. Plus de deux ans après les annonces de façade relayées par les médias, force est de constater qu’aucune forte baisse du prix de ces médicaments n’est intervenue et que les patients, eux, sont très loin de faire toujours des économies avec ce système. De nombreux malades constatent, en effet, qu’après avoir acheté un premier “traitement” sur les conseils de leur pharmacien qui n’a donné aucun résultat, ils sont tout de même obligés de prendre rendez-vous chez le médecin où une prescription adaptée leur est faite qu’ils devront aller chercher à nouveau chez le pharmacien… La concurrence pourrait pourtant jouer puisque des études montrent que le prix sur ces produits peut varier de 1 à 3.

C’est dans ce contexte qu’intervient la seconde campagne de publicité du groupe Leclerc. Sachant que ce dernier dispose de pharmaciens salariés dans les parapharmacies implantées au sein de certains de ses magasins, pourquoi lui refuser le droit de vendre ces médicaments à prescription facultative ? En quoi la sécurité sanitaire serait-elle mise en danger sachant qu’un pharmacien diplômé est là pour conseiller l’acheteur, de la même façon qu’au sein d’une officine ?
Si les médicaments sont, en France, parmi les moins chers d’Europe, ce n’est pas du fait des pharmaciens, mais des contraintes liées à l’assurance-maladie. Et si les prix sont plus chers ailleurs, les produits y sont souvent vendus au détail et non par boîte.
À part une nouvelle concurrence sur les prix qui mettrait à mal le chiffre d’affaires de certaines officines, on voit mal en quoi l’arrivée de médicaments à prescription facultative dans les rayons d’un hypermarché, sous le contrôle d’un docteur en pharmacie, entraînerait un risque plus grand de contrefaçon ou remettrait en cause le rôle prépondérant des pharmacies de campagne dans le système de santé publique.

Une bataille d’arrière-garde à un moment où la vente des médicaments par Internet va elle aussi finir par s’imposer ? C’est bien possible, lorsque l’on voit ce qui s’est passé dans le domaine des dispositifs médicaux, y compris ceux remboursés par l’assurance-maladie, ou même dans celui du médicament au Royaume-Uni.

Mais tout cela ne doit pas faire oublier que les officines sont aussi synonymes d’emploi et de proximité. Leurs médicaments en vente libre, c’est un peu le dépassement d’honoraires des médecins. Sans cet apport de trésorerie, quid des investissements et du personnel ? C’est aussi une carotte pour maintenir un maillage du territoire et un service de garde efficace, car une fois que les pharmacies de proximité auront mis la clé sous la porte, faute d’un chiffre d’affaires suffisant, qui assurera la délivrance des médicaments sur ordonnance la nuit, le dimanche et les jours fériés ?
Il ne faut pas oublier non plus que la grande distribution est régulièrement montrée du doigt pour sa politique tarifaire qui manque parfois de transparence et qui n’est pas toujours en corrélation avec l’intérêt du consommateur. Pourquoi en serait-il autrement pour les médicaments sans ordonnance ?

Il n’y a plus de solidarité au sein des professions de santé, chacun cherchant à tirer la couverture à soi et à trouver des compromis avec la Sécurité sociale pour être épargné par les coupes sombres ou pour obtenir des compétences réservées jusque-là à d’autres. Mais en jouant le jeu de la concurrence entre eux, il ne faut pas que ces mêmes professionnels de santé viennent se plaindre quand ils sont à leur tour mis en concurrence avec leurs homologues des autres pays de l’Union européenne ou avec des acteurs extérieurs au système, comme la grande distribution. Il n’y a rien de déloyal à cela…

Il est encore temps de présenter ses meilleurs voeux au rang desquels figure souvent la santé. L’année 2011 sera-t-elle l’occasion pour les parlementaires de prendre des décisions plus favorables à la santé publique qu’aux intérêts commerciaux de différents lobbies, à l’inverse de ce qui a été souvent fait ces dernières années ? Rien n’est moins sûr si l’on constate le peu d’écho fait à la proposition de loi du député Yves Bur, enregistrée à la présidence de l’Assemblée nationale le 7 décembre 2010, à l’instar de ce que prévoit de faire le gouvernement britannique.

C’est en se basant sur le constat que le tabac fait 66 000 morts en France chaque année, contre moins de 4 000 pour les accidents de la route en 2010 par exemple, que cet élu a décidé de proposer une loi visant à l’instauration d’un paquet de cigarettes neutre et standardisé. Selon Yves Bur, « sur ces 66 000 personnes, la moitié meurt avant d’avoir atteint l’âge de 69 ans. Le tabac est la première cause de mort par cancer, par maladies respiratoires et maladies cardiovasculaires avant 45 ans. S’il n’est pas la cause directe de ces décès, il est facteur d’aggravation de nombreuses maladies chroniques. Au total, un fumeur sur deux mourra à cause du tabac. Source de dégâts sanitaires majeurs, le tabac reste de loin la première cause de mortalité évitable dans notre pays et, contrairement aux idées reçues, il constitue également pour notre société un coût social et financier très lourd. »

Les mesures prises jusque-là sont vraisemblablement insuffisantes puisque le nombre total de fumeurs quotidiens a augmenté de 2 points entre 2005 et 2010, les femmes et les jeunes étant les nouvelles ciblent de l’industrie du tabac. Pour le député, il faut y voir le contournement incessant de la loi Évin du 10 janvier 1991 relative à la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme. « En effet, malgré l’interdiction de la publicité, les infractions sont nombreuses, comme le montre la jurisprudence en la matière. Parrainage de manifestations culturelles et sportives, cadeaux à l’achat de produits de tabac, produits dérivés et transformation de paquets de cigarettes telles que les éditions « collector », sont des exemples de manœuvres condamnées par les juges.
L’utilisation du paquet de cigarettes comme support de publicité n’est ni plus ni moins qu’une atteinte flagrante à cette interdiction. Les industriels du tabac redoublent toujours plus de créativité pour attirer de nouveaux fumeurs. En outre, l’attractivité des paquets conduit à annihiler l’information sur la toxicité du tabac. C’est une image trompeuse utilisée pour véhiculer l’imaginaire de la marque. »

De nombreuses études ont montré que la couleur du paquet de cigarettes avait une incidence sur le ressenti du client à l’égard du produit. Des tons pastel laissent par exemple penser que les cigarettes contenues dans un emballage de cette couleur sont moins nocives pour la santé… Pour l’élu, « le tabac est une drogue et il est illusoire de penser que nos concitoyens sont pleinement conscients des risques réels qu’implique leur propre consommation de tabac » et seule une législation plus contraignante a une chance d’éviter que le packaging utilisé par les fabricants de cigarettes ne détourne la portée du message sanitaire.

Alors qu’il faudra encore attendre jusqu’au mois d’avril 2011 pour que des images-chocs fassent obligatoirement leur apparition sur les paquets de cigarettes, l’épidémie de tabagisme progresse chaque jour un peu plus de par le monde d’après l’Organisation mondiale de la santé…

Une décision du maire de la commune de Maastricht réservant l’accent des coffee-shops, lieux où la vente et la consommation de cannabis sont tolérées aux Pays-Bas, aux seuls résidants du pays avait mis le feu aux poudres. Arguant de la liberté de circulation au sein de l’Union européenne et peut-être plus soucieux de la bonne santé de ses affaires que de celle de ses clients, l’exploitant du coffee-shop l’Easy Going avait porté l’affaire devant la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) après que son établissement eût été fermé pour avoir enfreint les dispositions en vigueur. L’avocat général avait réduit en cendres les arguments du plaignant en juillet 2010, mais il gardait encore espoir, la Cour n’étant pas tenue de suivre l’avis de l’avocat général.

Cette fois, la messe est dite et ce n’est qu’à la fumée des encensoirs qu’auront droit les touristes visitant Maastricht. Dans un arrêt du 16 décembre 2010 (affaire C‑137/09), la 2^e chambre de la CJUE a estimé que l’interdiction d’admettre des non-résidents dans les « coffee-shops » néerlandais est conforme au droit de l’Union. « Cette restriction est justifiée par l’objectif visant à lutter contre le tourisme de la drogue et les nuisances qu’il draine, objectif se rattachant tant au maintien de l’ordre public qu’à la protection de la santé des citoyens, et ceci tant au niveau des États membres qu’à celui de l’Union. »
Le souci de réduire le tourisme de la drogue, voire de l’empêcher, qu’a eu le conseil communal de Maastricht en introduisant un critère de résidence au règlement général de police de la commune dans le but d’interdit à tout tenancier d’un coffee-shop d’admettre dans son établissement des personnes n’ayant pas leur résidence effective aux Pays-Bas est donc légitime.

Contrairement à une idée reçue, conformément à une loi de 1976 sur les stupéfiants (Opiumwet 1976), la possession, le commerce, la culture, le transport, la fabrication, l’importation et l’exportation de stupéfiants, y compris du cannabis et de ses dérivés, sont interdits aux Pays-Bas. Ce n’est qu’en raison d’une politique de tolérance que les coffee-shops peuvent néanmoins vendre de la marijuana.

« La Cour rappelle que la nocivité des stupéfiants, y compris ceux à base de chanvre, tels que le cannabis, est généralement reconnue et que leur commercialisation est interdite dans tous les États membres, exception faite d’un commerce strictement contrôlé en vue d’une utilisation à des fins médicales et scientifiques. Cette situation juridique est conforme à différents instruments internationaux, notamment à plusieurs conventions des Nations unies, auxquels les États membres ont coopéré ou adhéré, ainsi qu’au droit de l’Union. L’introduction de stupéfiants dans le circuit économique et commercial de l’Union étant interdite, un tenancier d’un coffee-shop ne saurait se prévaloir des libertés de circulation ou du principe de non-discrimination, en ce qui concerne l’activité consistant en la commercialisation du cannabis », selon le communiqué de presse qui a accompagné cet arrêt.

Une décision courageuse, à la fois de la part du maire de Maastricht et de la CJUE, quand on sait que les quatorze coffee-shops de cette commune attireraient environ 10 000 visiteurs par jour, soit un peu plus de 3,9 millions par an. Sachant que sur l’ensemble de ces visiteurs 70 % ne résideraient pas aux Pays-Bas, on imagine l’impact de cette décision sur le tourisme local.

Dans le domaine de la santé publique, le juridique semble avoir plus de bon sens que le politique. Dans le même temps, le commerce d’une autre drogue dont la vente est cette fois totalement officielle devrait se libéraliser sous la pression de la Commission européenne. Les sénateurs et le gouvernement ont en effet décidé de supprimer les restrictions à l’achat de tabac à l’étranger, dans le cadre de l’examen du collectif budgétaire pour 2010, selon une information de l’AFP, reprise par le journal Le Monde. Les buralistes, soutenus par les députés, n’ont cette fois pas eu gain de cause. D’autres compensations devraient très vite leur être accordées, l’échéance de 2012 étant proche. La santé publique est une nouvelle fois perdante, car dans le monde politique personne ne semble penser que la protection de la santé des citoyens puisse passer avant la libre circulation des marchandises et le commerce…

Si la Cour de justice de l’Union européenne vient de reconnaître que les États membres ne peuvent pas interdire la commercialisation des lentilles de contact par Internet, elle n’en insiste pas moins sur le rôle fondamental que joue l’ophtalmologiste dans la prescription et le suivi des patients. Liberté de vente ne veut pas dire mépris de la santé public, qualité de soins au rabais ou absence de conseil.

C’est officiel, une grande chaîne de supermarchés a obtenu le droit de vendre sans ordonnance du sildenafil, mieux connu sous le nom de Viagra™, dans ses magasins ! Loin d’être une plaisanterie, cette mesure a été décidée par les autorités britanniques. À partir de cette semaine, les pharmacies présentes dans les supermarchés du groupe Tesco vont pouvoir délivrer ce médicament destiné à lutter contre les dysfonctionnements érectiles à tous ceux qui le souhaiteront, qu’ils aient ou non une prescription médicale.

Le Viagra ne sera pas en libre service et sera toujours considéré comme un médicament par la Medicines and Healthcare Regulatory Agency, l’agence du médicament outre-Manche, mais il suffira de la demander au pharmacien de l’officine du supermarché pour l’obtenir. Tesco, qui s’est vu accorder le droit d’implanter des pharmacies dans ses supermarchés il y a déjà de nombreuses années, a obtenu, pour vendre ce produit sans ordonnance, une autorisation spéciale délivrée dans l’intérêt de la santé publique.

Quelques précautions ont néanmoins été prises. Shona Scott, directrice commerciale des services de pharmacie du groupe Tesco, explique que ce service ne sera offert qu’aux hommes âgés de 40 à 65 ans. Ils auront à remplir un questionnaire et se soumettre à un contrôle de leur pression artérielle, ainsi qu’à des tests de dépistage du diabète et d’une hypercholestérolémie qui seront réalisés par les pharmaciens. En fonction des résultats, le professionnel informera les patients des différents choix qui s’offrent à eux et pourra leur vendre un traitement efficace ou leur conseiller de consulter. Les clients devront débourser 60 €, ce prix incluant les examens et 8 comprimés de Viagra. Ce prix a été déterminé grâce à une étude pilote menée à Manchester en 2007, ainsi que dans 30 magasins Boots.

Pour un porte-parole de l’agence du médicament britannique, il est préférable que les patients puissent se procurer ce traitement sous contrôle d’un pharmacien parfaitement identifié et après avoir fait l’objet d’un dépistage du diabète et du cholestérol plutôt que de les voir aller acheter directement ce médicament par Internet pour des problèmes d’érection dont les hommes hésitent encore parfois à parler à leur médecin. De plus, les produits sur Internet pouvant être chers, d’une qualité douteuse ou même contrefaits et vendus sans aucun questionnaire de santé, c’est pour les autorités une bonne façon d’améliorer la sécurité sanitaire.
L’un des arguments à l’origine de cette décision est qu’environ 2,3 millions d’hommes au Royaume-Uni sont affectés par une dysfonction érectile et que la moitié de tous les hommes âgés de plus de 40 va en faire l’expérience à un moment ou à un autre de sa vie. Malgré cela, seul un homme sur 10 demande de l’aide pour cette raison, alors qu’une dysfonction érectile chez un homme asymptomatique peut être un marqueur de maladie coronarienne sous-jacente.

Les instances représentant les pharmaciens anglais ne sont pas opposées à cette décision. Elles insistent sur la nécessité d’une formation adaptée pour le pharmacien et sur l’importance de directives claires.

Une autre approche aurait pu être d’autoriser les médecins à vendre le Viagra dans leur cabinet, car s’il est délicat d’aborder ce sujet avec son praticien, il est difficile de comprendre qu’il n’en soit pas de même avec son pharmacien… Mais n’est-il pas là plutôt question de trouver une nouvelle solution pour vendre des médicaments sans avis médical ? L’impuissance des autorités à lutter contre la vente par Internet de médicaments contrefaits, l’aspiration à voir le commerce traditionnel prospérer et la volonté de limiter au maximum le nombre de consultations médicales prises en charge par l’assurance-maladie dans l’espoir de faire ainsi des économies de santé ne sont-elles pas plutôt les vraies raisons de telles mesures ? Suffit-il qu’il soit délicat d’évoquer un problème de santé avec son médecin ou qu’un médicament contrefait puisse être vendu par Internet pour que le pharmacien soit substitué au praticien de premiers recours ?

Rien n’interdit de penser que de telles dispositions seront prises dans quelque temps en France. Pas celles visant à vendre des médicaments dans les supermarchés, car il n’est pas encore temps de remettre en question le partenariat entre pouvoirs publics, assurance-maladie et pharmaciens (droit de substitution, augmentation du nombre de médicaments non remboursés et vendus sans ordonnance, mise en avant du rôle de l’apothicaire dans le dépistage, etc.) qui a montré son efficacité à réduire le poids des médecins dans le système de santé, mais celles relatives à la vente encore plus large de médicaments sans ordonnance, au besoin sous couvert d’un ou deux tests de dépistage faits par le pharmacien. Puisque la santé publique a tout à y gagner…

La Hollande est connue pour ses tulipes, ses vélos, ses moulins, mais aussi pour ses coffee shops où la consommation de cannabis est autorisée par les pouvoirs publics. Des touristes du monde entier font le voyage pour cette herbe vendue en toute légalité dans les échoppes. Malgré cet afflux de consommateurs, les autorités des Pays-Bas ont décidé de durcir leur politique de tolérance à l’égard de la vente de cannabis dans ces établissements. Le bourgmestre de Maastricht, « conscient des répercussions transfrontalières de cette politique et des nombreux troubles causés à l’ordre public par la fréquentation massive et croissante » des coffee shops, a tout simplement décidé « de réserver l’accès auxdits établissements aux seuls résidents néerlandais ». Suite à cette décision, des contrôles ont été diligentés et un exploitant a vu son coffee shop fermé pour y avoir accueilli des non-résidents. Ce dernier a alors porté plainte contre le bourgmestre au nom du principe de la libre prestation des services et pour entrave aux libertés de circulation, garantis par le traité sur le fonctionnement de l’Union européenne (UE).

L’avocat général de la Cour de justice de l’UE, instance saisie de l’affaire pour avis par la justice hollandaise (affaire C-137/09 ; avis du 15 juillet 2010), a eu à répondre aux interrogations suivantes : est-il question de « bâtir une Europe au sein de laquelle producteur, transitaire ou destinataire peuvent librement se prévaloir des libertés de circulation garanties par le traité pour cultiver, transporter, offrir ou bien encore consommer de la drogue ? » L’espace de liberté, de sécurité et de justice mis en place par le traité « a-t-il pour ambition de servir les intérêts du commerce de la drogue ? »

Quand on sait que près de 4 millions de jeunes européens consomment quotidiennement du cannabis et que 19 États membres sont concernés par la culture de ce stupéfiant, on comprend mieux les enjeux que représente le tourisme de cette drogue. Car il s’agit bien d’une drogue, comme le rappelle l’avocat général, que l’on ne peut même plus qualifiée de “douce” tant les nouvelles formes sous lesquelles se présente la marijuana sont nocives, contenant parfois du plomb, du cirage, de la poudre de verre ou des médicaments. Qu’il s’agisse d’un usage occasionnel ou régulier, « la dangerosité et la nocivité du cannabis sur les consommateurs comme sur le tissu social ne sont plus à démontrer. »

Après une étude poussée des textes en vigueur, les conclusions de l’avocat général sont sans appel : les articles de « l’accord de Schengen ne s’opposent pas à une mesure adoptée par une autorité publique locale dans le cadre de son règlement général de police, qui réserve l’accès aux coffee shops aux seuls résidents néerlandais, lorsque cette mesure constitue la manifestation du droit qui lui est reconnu de préserver l’ordre public interne des troubles causés par le tourisme de la drogue et/ou l’accomplissement de son devoir de contribuer à la préservation de l’ordre public européen. » La mesure prise par le bourgmestre de Maastricht ne relève pas du champ d’application du traité et, en particulier, de la libre prestation des services.

La liberté du commerce a tout de même certaines limites…

Dans une affaire de trafic de cigarettes mené par des militaires de retour d’une mission à l’étranger, le président de la 4^e chambre civile de Namur, Baudouin Hubaux, a demandé à la Cour européenne de justice de déclarer illégales la fabrication, l’importation et la vente des cigarettes en Belgique, ainsi que le code des douanes et accises du plat pays qui taxe les profits des produits manufacturés du tabac à fumer. Cette information rapportée par le quotidien La dernière heure est particulièrement intéressante, car le juge pose de vraies questions quant à l’attitude des pouvoirs publics face au tabac.