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La Cour des comptes et la Sécurité sociale en 2009

Écrit par Bertrand Hue le . Dans la rubrique Evolution

La Cour des comptes s'intéresse à la Sécurité socialeComme tous les ans, la Cour des comptes a rendu son rapport sur la Sécurité sociale. Ce travail de plus de 500 pages ne peut être résumé en quelques lignes, mais il nous a semblé intéressant de mettre en avant quelques-unes des informations qu’il apporte.

En 2008, le déficit de la branche maladie s’est réduit de 200 millions d’euros à 4,4 milliards. Les produits ont progressé légèrement plus que les charges, et ce, malgré une érosion des recettes en fin d’années.
Sur la même période, la branche accidents du travail — maladies professionnelles s’est améliorée de 700 millions d’euros et devient excédentaire pour la première fois depuis 2001, malgré une forte progression (+ 5 %) des indemnités journalières.
La branche retraite voit quant à elle son déficit s’aggraver d’un milliard d’euros à 5,6 milliards d’euros. Concernant la branche famille, un déficit est réapparu en 2008 en raison de la forte progression des prestations et d’une baisse des recettes.
« Les résultats de la plupart des autres régimes de base sont équilibrés par des financements extérieurs ou par un mécanisme de cotisations d’équilibre des employeurs. Leurs résultats sont donc globalement proches de l’équilibre ».
Les subventions d’équilibre de l’État, versées à certains régimes de retraite, principalement ceux de la SNCF, des marins et des ouvriers de l’État s’élèvent à 5,3 milliards d’euros en 2008, en hausse de 1,5 milliard.

Plus de 4 milliards d’euros de prélèvements sociaux et fiscaux ont été consacrés l’an passé au paiement des intérêts de la dette du régime général et du régime agricole. Les dettes de l’État à l’égard du régime général (exigibles ou non) atteignent 5,2 milliards d’euros, malgré les 5,1 milliards remboursés il y a deux ans.
L’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) est dépassé de 900 millions d’euros en grande partie à cause des dépenses des soins de villes, mais il est très intéressant de noter que l’objectif pour les soins de ville est calculé, depuis 2006, en fonction d’une base inférieure aux dépenses constatées, contrairement à une base surévaluée pour l’ONDAM hospitalier. Les soins de ville ne peuvent donc que dépasser l’objectif fixé… Des postes n’ont pas atteint les montants d’économies attendus : les maîtrises médicalisées des produits de santé, des professionnels de santé et autres, des indemnités journalières. La maîtrise médicalisée des transports a, par contre, été plus importante que prévu. Pour la Cour des comptes, les chiffrages des économies attendues des soins de ville restent trop “volontaristes”.

La Cour s’est aussi intéressée aux contrôles menés par les URSSAF auprès des administrations du monde de la santé. « L’essentiel des redressements prononcés en 2007 portait sur les cotisations dues pour des vacataires, notamment membres de jurys de concours, gérants de tutelle et de curatelle ou membres de comités médicaux. Dans certains services, en particulier des DRASS et des DDASS, le régime de cotisations des fonctionnaires titulaires, plus favorable, était systématiquement appliqué aux non-titulaires. » En 2008, « une part importante des redressements (50 %) concerne l’application à des personnels non titulaires des taux de cotisation plus favorables des fonctionnaires titulaires. Dans 80 % des cas, ce motif de redressement s’est appliqué aux directions des affaires sanitaires et sociales. »

Les contrôles des organismes de Sécurité sociale dans le cadre du réseau d’alerte ont aussi été analysés. « Il y avait fin 2008 733 organismes de sécurité sociale contre 1 077 en 1998. La diminution tient essentiellement à la refonte des régimes des mines et des industries électriques et gazières, à la mise en place du régime social des indépendants et à l’engagement de la refonte du régime agricole. » Tant pour la branche maladie que pour la branche recouvrement, l’importance de l’absentéisme a été, par exemple, l’une des causes des contrôles menés à l’encontre de CPAM (caisses primaires d’assurance-maladie) ou d’URSSAF.
Les caisses générales de Sécurité sociale de la Martinique, de la Réunion, de la Guyane et surtout de la Guadeloupe sont aussi montrées du doigt. Leurs performances relatives sont parfois insuffisantes, voire même très insuffisantes.

Des déserts médicaux dans le sud de la France

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Dans quelles régions exerceront les médecins de demain ?Si en 2009 les seuls déserts médicaux que l’on trouve dans le sud de la France sont les territoires de non-droit de cités situées à la périphérie des grandes villes de la région, le Languedoc-Roussillon et la région Midi-Pyrénées pourraient voir leur population de praticiens ne plus être suffisante pour répondre aux besoins de leurs habitants dans vingt ans. La démographie médicale va vraisemblablement évoluer pour être bien différente en 2030 si l’on en croit une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Dress) publiée le 20 février 2009.

Ce travail, intitulé « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales détaillées » et réalisé par Ketty Attal-Toubert et Mélanie Vanderschelden, explique que l’Hexagone n’a jamais compté autant de médecins en exercice qu’au 1er janvier 2007. Ils étaient 208 000 en activité à cette date. Après ce record historique, c’est à une baisse régulière que l’on devrait assister. En 2019, les effectifs des praticiens auront chuté de 9,7 % selon les auteurs de cette étude. Triste constat que celui qui est fait : « la baisse du nombre de médecins attendue dans les dix prochaines années est inéluctable : elle est la conséquence des décisions prises concernant les numerus clausus dans les années quatre-vingt et quatre-vingt-dix. » Le nombre de généralistes résisterait mieux que celui des spécialistes, d’après les projections. Les professions les plus touchées seraient la médecine du travail (moins 62 % de praticiens en 2030), la rééducation fonctionnelle (moins 47 %) et l’ophtalmologie (moins 35 %). Si ces chiffres sont exacts, on peut penser qu’ils auront une répercussion sur les textes législatifs permettant la délégation des actes : infirmiers du travail et orthoptistes pourraient avoir un bel avenir devant eux…
Plus qu’au niveau national, c’est à l’échelle régionale que les décisions devraient se prendre. C’est la Corse qui verra sa population médicale diminuer le plus si les comportements sur lesquels reposent les projections ne changent pas. La densité des médecins y serait inférieure de 34 % à ce qu’elle est actuellement. La région Provence-Alpes-Côte d’Azur ou l’Île-de-France auront des densités bien plus faibles que celles qui les distinguent actuellement.

Si les décideurs politiques pensent être les seuls à pouvoir influencer l’avenir, ils se trompent : « l’évolution de la démographie médicale dépendra largement des décisions publiques prises aujourd’hui et de l’évolution des choix individuels des jeunes médecins. » Il paraît évident qu’augmenter les taxes pesant sur les professionnels de santé ou faire peser sur eux chaque jour plus de responsabilités tout en les désignant à la vindicte populaire ne favorisera pas l’éclosion de nouvelles vocations. Les jeunes praticiens aspirent à une meilleure qualité de vie et il convient aussi de tenir compte de la féminisation de la profession. Or, souvent femme varie…

Cures thermales : deux poids, deux mesures

Écrit par Droit-medical.com le . Dans la rubrique Evolution

Balaruc-les-bains est une ville d’eaux. Elle avait jusque-là une orientation thérapeutique, prise en charge par l’assurance-maladie, pour la gynécologie, les maladies de l’appareil génital, en complément de la rhumatologie et les séquelles de traumatismes ostéo-articulaires. l’arrêté du 8 octobre 2008 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, publié au Journal officiel du 29 octobre 2008, vient de revoir complètement cette orientation puisque dès maintenant seuls les soins de cure en rapport avec la phlébologie sont pris en charge…

Cure d'eauL’amendement no 456 au projet de loi de financement de la Sécurité sociale, présenté par Jean-Pierre Dufau, Alain Vidalies et Henri Emmanuelli, souligne dans son exposé sommaire que « dans le cadre conventionnel de la médecine thermale une démarche d’évaluation scientifique de cette thérapeutique a été engagée depuis 2005. Cette démarche, conduite essentiellement par l’AFRETH (Association française pour la recherche thermale), est d’une ampleur sans précédent et est financée collégialement par les professionnels de santé et les collectivités territoriales d’implantation des stations thermales, pour un budget annuel de l’ordre de
1,5 million d’euros. Elle est menée en relation avec l’assurance-maladie, et bénéficie depuis son lancement de l’aval du ministère de la santé.
Cette démarche produit des résultats et des publications scientifiques qui apparaîtront chaque année à partir de 2009.
L’efficacité de cette évaluation scientifique a permis la récente reconduction de la Convention nationale thermale, voulue par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et validée par la ministre de la Santé, qui maintient le cadre conventionnel des cures thermales jusqu’à fin 2012.
Il est ainsi nécessaire de consolider le cadre conventionnel de cette thérapeutique et le niveau de sa prise en charge sociale.
En effet, ces études scientifiques sont entreprises afin de démontrer le service médical rendu aux malades bénéficiant de cures thermales.
Le thermalisme s’est ouvert à de nouveaux champs de compétences, notamment celui de la médecine de prévention. Les patients qui bénéficient de cures sont souvent âgés. Cette pratique peut leur permettre de vieillir dans de meilleures conditions et de consommer moins de médicaments, ce qui constitue un bénéfice médical certain.
Il est indispensable de considérer l’économie réalisée sur le long terme, notamment pour les maladies chroniques. En effet, le thermalisme permet de réduire le nombre d’arrêts maladie et de diminuer la durée des traitements médicamenteux. Le thermalisme trouve également toute son utilité dans les soins de suite, en favorisant, par une prise en charge adéquate et pédagogique, la convalescence de malades.
En outre, il convient de rappeler que la grande majorité des curistes qui bénéficient des cures thermales sont des patients d’origine modeste, pour lesquels le reste à charge représente déjà près de 70 % de coût de la cure si l’on agrège les soins, les honoraires et les dépenses de séjour et de voyage. Dans l’attente des conclusions de cette évaluation scientifique, il est ainsi essentiel de maintenir le taux de la participation de l’assuré à 35 % ».

Dans le même temps, l’exposé sommaire de l’amendement no 84, présenté par Jean-Pierre Door, rapporteur au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l’assurance maladie et les accidents du travail et Yves Bur, insiste sur le fait que « la prise en charge de soins thermaux, dont le service médical rendu reste à démontrer, ne peut être supérieure à celle de produits de santé dont l’amélioration du service médical rendu démontré objectivement a été jugée modérée. Le Régime social des indépendants (RSI) a ainsi proposé de réduire la prise en charge des cures thermales par l’assurance maladie obligatoire ». 

Le thermalisme, avec l’impact économique qu’il représente dans certaines régions, va continuer de nombreuses années à faire débat. Les cures thermales et leurs eaux comptent néanmoins bien moins de députés prêts à les défendre que n’en compte le vin. Cela viendrait-il du fait que les parlementaires ont plus de bouteille ou qu’ils n’aiment pas mettre de l’eau dans leur vin ?