Depuis la publication de la loi 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, l’article L 161-38 du code de la Sécurité sociale (CSS) impose à la Haute Autorité de santé (HAS) d’établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d’aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Le décret 2004-1139 du 26 octobre 2004 relatif à la Haute Autorité de santé et modifiant le code de la Sécurité sociale et le code de la santé publique prévoit, quant à lui sous la forme de l’article R 161-75 du CSS, que « La Haute Autorité de santé détermine les règles de bonne pratique devant être respectées par les sites informatiques dédiés à la santé et les logiciels d’aide à la prescription médicale pour lesquels la certification mentionnée à l’article L 161-38 est demandée. Elle définit les modalités de cette certification. » Il est prévu que ces décisions réglementaires soient publiées au Journal officiel de la République française (art R 161-76 du CSS).

Même si l’article L 161-38 avait prévu que cette certification soit mise en oeuvre et délivrée par un organisme accrédité attestant du respect des règles de bonne pratique édictées par la Haute Autorité de santé à compter du 1^er janvier 2006, ce n’est qu’en novembre 2007 que la fondation Health on the Net (HON) a obtenu l’accréditation. Un choix somme toute logique puisque de nombreux sites médicaux avaient déjà accordé leur confiance pour leur certification à cette organisation non gouvernementale (ONG) suisse reconnue de par le monde avant que le législateur ne s’intéresse au problème. D’après cette ONG , « la certification est fondée sur le respect des 8 principes du HONcode par les sites de santé. C’est une démarche volontaire de l’éditeur du site qui, en la demandant, traduit son adhésion à ces principes et son engagement à les respecter. Elle est gratuite, son coût est pris en charge par la HAS et HON dans le cadre de la convention de partenariat. »
Chose étrange, il n’est nulle part fait référence aux règles de bonne pratique devant être publiées au Journal officiel. Le site de la HAS n’offre que des documents d’information sur le sujet et son rapport d’activité (novembre 2007 — novembre 2008) n’en fait pas plus mention, même s’il explique comment la certification a été mise en place. Malgré ce que prévoit l’article R 161-76 du CSS, c’est néanmoins le HONcode qui sert à certifier les sites santé en France…

Le “code” de la fondation HON est fondé sur huit principes comme l’explique la HAS aux éditeurs des sites santé :

Ces principes sont explicités sur le site d’HON.

Bien que la loi n’impose rien concernant la durée de validité de cette certification, la HAS a choisi de reprendre à son compte l’un des fondements de la certification HON, comme elle l’explique dans son document à l’attention éditeurs de sites diffusant de l’information en santé : la certification est délivrée pour un an avec une réévaluation annuelle systématique des sites par HON. Pendant cette période, les sites font l’objet d’une surveillance par HON afin de s’assurer du respect des principes du HONcode dans la durée. Un système de plainte en ligne permet à tout internaute de signaler à HON ce qu’il estimerait être une non-conformité. HON instruit les plaintes et le cas échéant demande aux sites de corriger les non-conformités. La certification peut être suspendue voire retirée si un site ne corrige pas les non-conformités.

C’est dans le cadre de cette procédure de suivi que des sites de chirurgie esthétique, ayant la certification depuis plusieurs années pour certains, ont vu apparaître de nouvelles exigences pour continuer à être certifiés. Des conditions vraiment surprenantes puisqu’il leur est demandé de se conformer aux recommandations de l’ordre national des médecins du 22 mai 2008 relatives à la déontologie médicale sur le Web santé, ce qui n’avait jamais été le cas jusque-là. Les mails reçus d’HON par les gestionnaires de ces sites dont Droit-medical.com a pu avoir connaissance ne laissent aucun doute : « Par ailleurs, votre site comporte des photos sur la page d’accueil […] : l’ordre interdit formellement les photos dans ses recommandations sur la déontologie médicale sur le web santé. […] Pour être en accord avec l’ordre des médecins, vous avez l’obligation d’enlever toutes les photos de votre site. En effet ces photos vous engagent à une obligation de résultats pouvant être préjudiciable pour vous, et vous pouvez être dénoncé par vos confrères pour avoir affiché ces photos. » Dans d’autres mails, il est demandé de faire figurer situation au regard de la convention médicale, les principaux honoraires, l’appartenance à une AGA, les conditions de réalisation de devis lorsque la réglementation pour la discipline exercée l’impose. Il est aussi imposé de retirer les formulaires de contact destinés à autre chose qu’à la prise de rendez-vous. Tout ceci avec pour seul motif d’être en conformité avec les recommandations de l’Ordre.

À aucun moment les documents de la HAS ne font référence aux recommandations de l’ordre des médecins. Rien dans le HONcode ne les évoque. Et pourtant, voilà que de simples recommandations sont imposées aux praticiens qui ont fait la démarche volontaire de demander une certification et qui l’avait obtenue jusque-là… Si le conseil de l’Ordre s’est engagé depuis quelques mois dans une réflexion sur la qualité des sites santé aux côtés de la HAS et de la fondation HON, à aucun moment il ne semble avoir été question d’imposer de nouvelles contraintes aux praticiens dans le cadre de la certification. Excès de zèle d’HON ou nouvelle politique décidée de façon bien peu transparente ? Les seuls retours que nous ayons eus jusqu’à présent concernent des sites de chirurgie esthétique, y aurait-il une discrimination à leur égard ou ces dispositions touchent elles tous les sites de médecins ? Il est vrai que la justice ayant habitué les praticiens à voir dans les recommandations, à l’élaboration desquelles certains d’entre eux participent, des textes ayant quasiment force de loi, il est peut être tentant pour les autorités de santé comme pour l’Ordre de les multiplier et de trouver de nouveaux moyens pour les voir appliquées.

À moins qu’il ne s’agisse là d’une réaction de la HAS et de la fondation HON au vent de fronde qui souffle depuis peu au sujet de la certification ? Si tel est le cas, il n’est pas certain que cette mesure soit judicieuse, car elle impose aux médecins des obligations que des sites de l’industrie ou de l’administration n’ont pas pour obtenir le même label. Il y aurait donc une certification à deux vitesses ? Difficile dans un tel contexte de continuer à imposer un label unique, sauf à vouloir induire en erreur le patient en lui faisant croire qu’il peut accorder la même confiance à des sites ayant été certifiés par des procédures plus ou moins strictes.
Par ailleurs, malgré des discours de façade, la certification HAS/HON n’a en rien résolu le problème de la qualité des informations proposées par les sites santé aux patients. Le respect des recommandations de l’Ordre et la certification d’un site ne sont en rien un gage d’informations médicales pertinentes ou exemptes de conflits d’intérêts. En ce domaine, chacun pense avoir la solution, mais en pratique la solution semble encore bien loin d’être trouvée.

Face à un tel manque de transparence pour les sites santé, que faut-il penser de la note de cadrage qu’a mise en ligne en décembre 2010 la HAS au sujet des « critères de qualité des revues et journaux de la presse médicale française » ? S’il est indéniable que de nombreuses questions se posent quant aux nombreux conflits d’intérêts qui peuvent exister entre cette presse et l’industrie pharmaceutique, on est en droit de se demander s’il sera question d’y répondre ou si cette réflexion n’aura pour autre but que d’imposer de nouvelles contraintes aux seuls praticiens…

Alors que l’idée de confier aux médecins généralistes la vaccination contre la grippe A(H1N1) semble être remise en question chaque jour un peu plus, le gouvernement cherche de nouvelles solutions permettant d’écouler une partie suffisamment importante des 94 millions de doses de vaccins achetées pour ne pas avoir à gérer ce qui pourrait bien se transformer en un nouveau scandale économico-sanitaire. Tous les éléments de communication sont mis en place pour mettre en avant les décès liés à la grippe A(H1N1), les mutations communes du virus et le faible risque d’effets indésirables que présente cette vaccination. Plus discrètes sont les informations relatives aux choix économiques qui ont guidé et guident encore la façon dont la campagne de vaccination est effectuée en France. Très rares aussi sont les données concernant la grippe saisonnière en 2009, à tel point que l’on aurait l’impression que cette dernière a totalement disparu, qu’elle n’entraîne aucune hospitalisation et qu’elle ne fera aucune victime cette année, alors que cette grippe tue souvent plus de 2 000 Français par an. Quant aux données de pharmacovigilance relatives aux vaccins contre le virus H1N1v, chacun sait que le système déclaratif français en ce domaine est très loin de refléter une réalité de terrain. Même si les médecins ont l’obligation légale de déclarer les incidents liés aux produits, en pratique bien peu le fond en raison, selon eux, d’une lourdeur administrative excessive et de la délégation à l’industrie du processus d’enquête servant à déterminer si l’incident est grave ou non, et s’il est nécessaire de poursuivre des investigations risquant de remettre en cause les investissements de l’industrie. Quand on voit qu’il faut très souvent plusieurs années, surtout s’il est fabriqué par un laboratoire français, pour qu’un médicament soit retiré du marché, alors même que c’est la responsabilité du fabricant qui est en cause, on imagine le temps qu’il risque de falloir pour voir mis en cause un vaccin dont l’État a accepté de se porter garant…

C’est dans ce contexte que Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a indiqué sur France Info qu’elle étudiait la possibilité de confier aux médecins du travail des grandes entreprises ou à ceux des sociétés faisant appel à un service inter-entreprises la vaccination contre la grippe A(H1N1) pour compléter l’oeuvre des centres de vaccination. Selon Roselyne Bachelot, des problèmes logistiques se posent, mais proposer l’immunisation dans le cadre de la médecine du travail serait envisageable.
Il convient de rappeler que les médecins responsables de la santé au travail ne sont habituellement pas encouragés à assurer la vaccination des salariés. Ces actes de prévention sont laissés aux bons soins du médecin traitant, le médecin du travail s’assurant simplement que les vaccinations sont à jour.

Ce n’est sans doute pas un hasard si la solution des médecins de santé au travail est évoquée. Ces derniers sont salariés et ils font déjà l’objet d’incitations, pour de ne pas dire de pressions, pour se rendre dans les centres de vaccination. Il leur a, par exemple, été expliqué que s’ils étaient volontaires, un souhait relatif aux horaires de leurs réquisitions pourrait être pris en compte. D’autres ont reçu des documents dans lesquels il est clairement précisé qu’ « à défaut de volontaires suffisants, les réquisitions s’effectueront donc sur un mode plus impératif ».
Alors que le Royaume-Uni, l’Allemagne ou la Belgique n’éprouvent aucune difficulté à faire vacciner les personnes qui le désirent, sur leur territoire, par le biais d’une partie des médecins généralistes qui croient en cette prévention de masse, la France en est encore à chercher des solutions pour imposer à tous les professionnels de santé un vaccin contesté, même si un certain nombre d’entre eux propose de le faire au sein de leur cabinet. Les réquisitions, qui devaient ne concerner que des personnels volontaires, servent maintenant à obliger les professionnels de santé à effectuer des gestes qu’ils refusent pour eux-mêmes ou pour leurs proches, et ce, malgré une pression médiatique qui s’intensifie et qui pousse la population vers les centres de vaccination, permettant ainsi aux pouvoirs publics de donner l’impression de répondre à une demande…

C’est le décret n° 2009-516 du 6 mai 2009 relatif aux interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse, publié au Journal officiel du 8 mai 2009, qui fait évoluer la législation française sur l’interruption volontaire de grossesse (IVG).  Grâce à ce nouveau texte, le président d’un conseil général peut passer convention avec un centre de planification ou d’éducation familiale, un centre de santé ou un praticien pour organiser la pratique d’interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse. Les médecins, les centres de planification ou d’éducation familiale et les centres de santé ayant conclu une convention peuvent s’approvisionner en médicaments nécessaires à la réalisation d’une IVG médicamenteuse, même si le centre ne dispose pas d’un pharmacien.

Cette pratique n’est donc plus réservée aux établissements de santé et aux médecins libéraux ayant conclu une convention avec eux en ce domaine, les centres de planification ou d’éducation familiale, à condition de signer eux aussi une convention avec un établissement de santé, vont pouvoir permettre à plus de jeunes femmes de bénéficier de cette méthode non invasive pour interrompre une grossesse non désirée dans les sept semaines après la date des dernières règles.