Les professionnels de santé l’ignorent souvent, mais la notion de « tiers responsable » fait qu’en plus du patient qui a porté plainte contre eux en raison d’une lésion qu’il impute au soignant, ils vont retrouver la Sécurité sociale aux côtés du plaignant sur les bancs du tribunal. Pour cette dernière, il est question de se faire indemniser pour les sommes qu’elle a engagées en remboursant les soins et autres prestations prises en charge par l’assurance-maladie de la présumée victime.

Quand bien même l’affaire se réglerait loin des prétoires par un accord à l’amiable entre les parties, elle doit être informée afin de pouvoir y participer. Cette notion de tiers responsable ne s’applique d’ailleurs pas qu’aux professionnels de santé, mais à tout un chacun : en cas d’accident causé par un tiers, c’est au tiers ou à son assureur de rembourser les frais de santé afférents.

Rembourser la Sécurité sociale ou payer à sa place

Si bon nombre d’accidents sont dus à des circonstances malheureuses liées au hasard, sans que personne ne puisse être mis en cause quant à leur survenue, il arrive néanmoins régulièrement qu’une victime estime, à tord ou à raison, qu’untel ou untel est responsable de son malheur. Blesser un inconnu ou un ami par accident est une chose qui peut arriver à n’importe qui, tout comme un professionnel de santé peut être à l’origine d’une lésion chez un patient malgré toutes les précautions prises pour que cela n’arrive pas. Il y a alors la personne s’estimant être la victime, qui va devoir subir des soins, et un tiers ou des tiers dont la responsabilité est mise en cause. Si le tiers est bien responsable, il faut savoir que la loi prévoit que la Sécurité sociale n’a pas à prendre en charge le remboursement de ces soins si elle a entamé un recours contre ce tiers ou qu’elle peut demander au responsable de rendre les sommes qu’elle a déjà versées à la victime concernant les soins liés à cet “accident”.

Concrètement, si un professionnel de santé est reconnu responsable de la lésion d’une personne, c’est à lui, à ses ayants droit ou à son assureur en responsabilité civile de prendre en charge les frais relatifs aux soins de la victime. De même, en tant que simple citoyen, si je blesse quelqu’un par accident et que je suis responsable, c’est à moi-même, à mes proches (si je suis décédé, par exemple) ou à mon assureur en responsabilité civile de payer pour les soins et autres prestations (les transports sanitaires, par exemple) de la personne blessée.

Sphère privée ou accident du travail

Les accidents de la sphère privée ne sont pas les seuls à faire l’objet d’un tel recours de l’assurance-maladie, les accidents du travail causés par un tiers sont aussi concernés. Les modalités du « recours subrogatoire » de l’assurance-maladie à l’encontre du « tiers responsable » d’une lésion sont prévues à l’article L 376-1 et suivants du code de la Sécurité sociale. Pour ce qui est des accidents du travail, c’est aux article L 454-1, L 454-2, ainsi qu’aux articles L 455-2 et suivants du même code qu’il faut se référer. Alors qu’il y a encore quelques années, les caisses d’assurance-maladie et autres « tiers payeurs » se remboursaient sur la somme allouée à la victime en réparation de l’ensemble des préjudices soumis à recours, y compris si cette somme correspondait à des préjudices pour lesquels les tiers payeurs n’avaient versé aucune prestation, la loi a évolué afin de réformer ce système qui « aboutissait à un paiement préférentiel des tiers payeurs ». Des mécanismes ont été mis en place pour que le recours de la Sécurité sociale intervienne plus tôt et qu’en cas de procédure et d’indemnisation d’un dommage corporel, il y ait une indemnisation poste de préjudice par poste de préjudice et un paiement préférentiel de la victime par rapport aux caisses de Sécurité sociale et autres tiers payeurs.

La loi prévoit que « la personne victime, les établissements de santé, le tiers responsable et son assureur sont tenus d’informer la caisse de la survenue des lésions causées par un tiers [...] » : il n’est donc pas question de penser que l’on peut se soustraire à ces dispositions. Mieux vaut d’ailleurs ne pas s’y risquer, car l’article L 376-1 du code de la Sécurité sociale précise aussi que « l’intéressé ou ses ayants droit doivent indiquer, en tout état de la procédure, la qualité d’assuré social de la victime de l’accident ainsi que les caisses de sécurité sociale auxquelles celle-ci est ou était affiliée pour les divers risques. Ils doivent appeler ces caisses en déclaration de jugement commun ou réciproquement. À défaut du respect de l’une de ces obligations, la nullité du jugement sur le fond pourra être demandée pendant deux ans, à compter de la date à partir de laquelle ledit jugement est devenu définitif, soit à la requête du ministère public, soit à la demande des caisses de sécurité sociale intéressées ou du tiers responsable, lorsque ces derniers y auront intérêt. »

À l’amiable ou devant les tribunaux

Depuis la loi nº 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012 et son article 120, le législateur a même prévu des sanctions à l’encontre des assureurs qui arriveraient à un accord à l’amiable avec une victime sans en avoir informé la caisse d’assurance-maladie dont elle dépend, qu’il s’agisse d’un problème privé ou d’un accident du travail.

En matière de prescription et d’extinction des droits, la Sécurité sociale ou les autres tiers payeurs ont les mêmes droits que ceux de la victime. Dans le cas des dommages corporels, le plus souvent et hors accident du travail, les tiers payeurs disposent de 10 ans à compter de la consolidation du dommage pour exercer leur action subrogatoire à l’encontre du responsable du dommage concernant les chefs de préjudices pour lesquels ils ont eu à verser des prestations.

Selon les assureurs en responsabilité civile des professionnels de santé, les indemnités versées à l’assurance-maladie et aux autres tiers payeurs dans le cadre du recours subrogatoire seraient en nette augmentation ces dernières années. Les mesures législatives visant à systématiser l’implication de l’assurance-maladie dans chacun des dossiers traités par les compagnies d’assurance, y compris lors des règlements à l’amiable, dans le but de lui faire réaliser des économies semblent donc porter leurs fruits. Pour les assureurs, il s’agit là d’un nouvel élément justifiant l’augmentation des primes d’assurance en RCP des professionnels de santé, alors même que la sinistralité de ces derniers est en baisse depuis 1997 et que les montants d’indemnisation n’ont pas tendance à « exploser » comme on l’entend trop souvent.

Les professionnels de santé ont une autre raison d’être sensibilisés à cette notion d’« accident causé par un tiers » puisque sur les feuilles de soins qui leur sont remises par l’assurance-maladie ou dans leur logiciel de télétransmission, il existe une case à cocher à cet effet pour les patients qu’ils sont amenés à prendre en charge pour une lésion imputable à un tiers.

L’expression « médecins agréés » prête parfois à confusion puisqu’elle désigne à la fois les médecins agréés pour la fonction publique et les médecins agréés pour les permis de conduire. Les deux agréments sont bien délivrés par le préfet, mais les rôles de ces médecins sont radicalement différents. Certains médecins peuvent néanmoins être agréés à la fois pour la fonction publique et pour les permis de conduire.

Médecins agréés pour la fonction publique

Chaque administration doit s’attacher un ou plusieurs médecins, généralistes ou spécialistes, qui figurent sur une liste préfectorale établie dans chaque département. Cette liste peut généralement être consultée sur le site internet de la préfecture du département.

C’est le décret nº 86-442 du 14 mars 1986 qui précise le mode de désignation et le rôle des médecins agréés.

Ces médecins agréés sont nommés pour 3 ans par le préfet, sur proposition du directeur général de l’Agence régionale de santé, après avis du Conseil départemental de l’ordre des médecins et du ou des syndicats départementaux des médecins. Ils sont choisis, à leur demande ou avec leur accord, parmi des médecins de moins de 65 ans qui ont au moins 3 ans d’exercice professionnel (un généraliste doit avoir exercé au moins un an dans le département dans lequel la liste est établie).

Bien que la médecine agréée soit complexe et présente de nombreuses spécificités pour chacune des fonctions publiques, le diplôme universitaire de médecine agréée est souhaitable, mais non indispensable, pour figurer sur la liste des médecins agréés de la préfecture. Ce diplôme universitaire existe depuis une dizaine d’années, il enseigne la technique de l’expertise pour les 3 fonctions publiques, la formation représente environ 8 journées de cours sur une année. Auparavant, les médecins agréés étaient formés de manière informelle par les anciens médecins agréés (exercice au sein d’un même cabinet, par exemple).

Les médecins sont agréés pour l’ensemble des trois fonctions publiques : la fonction publique d’État ; la fonction publique hospitalière et la fonction publique territoriale. Ils effectuent des examens médicaux (des expertises) à leur cabinet pour les fonctionnaires d’une administration, afin de statuer sur l’aptitude physique pour l’admission aux emplois publics, les congés de maladie ordinaire, les congés de longue maladie ou de longue durée, la réintégration à l’issue de ces congés et les contrôles pendant les périodes de maladie.
Un médecin agréé ne peut pas examiner un fonctionnaire dont il est le médecin traitant.

S’ils le souhaitent, ces médecins agréés peuvent également, siéger dans un comité médical départemental. Ce comité se réunit régulièrement en commission de réforme.
Le comité médical départemental donne à l’administration son avis sur les éventuelles contestations d’ordre médical à propos de l’admission des candidats aux emplois publics, l’octroi et le renouvellement des congés de maladie, des congés de longue maladie, des congés de longue durée, une mise en disponibilité d’office d’un fonctionnaire pour raison de santé, le reclassement de l’agent sur un autre emploi dans les suites d’un problème de santé, etc.
La commission de réforme peut être sollicitée, quant à elle, pour les accidents du travail, les maladies professionnelles, les maladies contractées en service, une mise à la retraite pour invalidité, une pension d’invalidité temporaire, etc.

Il existe un comité médical pour chaque administration : la Poste, la Police, les collectivités locales, les hospitaliers, la fonction publique d’État, etc.
Un médecin agréé pour la fonction publique peut choisir de participer au comité médical de la Police qui se réunit le premier lundi matin du mois et siège ensuite en commission de réforme les 3 autres lundis du mois, par exemple. Un même médecin peut ainsi participer à des comités médicaux pour diverses administrations, à partir du moment où les séances du comité médical ne se tiennent pas sur les mêmes demi-journées de la semaine.
Cette activité en comité médical et commission de réforme est peu attractive ; peu de médecins y prennent part puisque l’indemnisation avoisine 50 € pour 3 h de travail (une vingtaine de dossiers peuvent être examinés au cours d’une même séance). C’est un arrêté du 3 juillet 2007 qui fixe la rémunération de ces médecins.

Il est intéressant de noter que l’article R 4127-104 du code de la santé publique rappelle que les médecins agréés sont bien tenus au secret médical : « Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l’administration ou l’organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d’ordre médical qui les motivent.
Les renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical ni à un autre organisme. »

Le médecin agréé pour la fonction publique ne doit pas être confondu avec le médecin statutaire, praticien salarié par une administration ou une entreprise dont les employés sont assimilés fonctionnaires et qui est chargé de contrôler les arrêts de travail des employés. C’est ainsi qu’un peu plus de cent médecins statutaires sont salariés par EDF et chargés de contrôler l’absentéisme des agents.
Ponctuellement, un médecin agréé pour la fonction publique peut néanmoins être mandaté par une administration, par exemple un hôpital qui relève de la fonction publique hospitalière, pour jouer le rôle de médecin statutaire et dire si tel ou tel arrêt d’un fonctionnaire ou assimilé est justifié au sein d’une entreprise qui emploie ce type de personnel.

Les médecins agréés pour la fonction publique ne doivent pas non plus être confondus avec les praticiens agréés pour délivrer un certificat médical permettant l’obtention d’un titre de séjour pour raisons de santé dont la liste est disponible auprès de chaque préfecture. Ces derniers ne sont pas l’objet de cet article.

Médecins agréés pour les permis de conduire

Ces médecins assurent, sous l’autorité du préfet de leur département, le contrôle médical réglementaire des conducteurs titulaires d’un permis de conduire adapté au véhicule qu’ils conduisent. Un permis de conduire inclut une aptitude médicale basée sur des critères définis par l’arrêté du 31 août 2010. Les aptitudes médicales ne sont délivrées que par des médecins, le plus souvent des médecins libéraux, généralistes ou spécialistes, spécialement agréés par les préfets. L’agrément est donné pour 2 ans (un projet est en cours pour allonger la durée de cet agrément à 5 ans) à des médecins âgés de moins de 70 ans, qui ont bénéficié d’une formation initiale et éventuellement d’une formation continue à l’Institut national de sécurité routière et de recherche (INSERR). Cet organisme assure une formation initiale de 3 jours pour les médecins appelés à siéger dans les commissions médicales primaires du permis de conduire ou qui assurent ce type d’expertise dans leur cabinet.

Les médecins agréés disposent de 2 modes d’exercice pour exercer le contrôle médical réglementaire des conducteurs :

— Les médecins agréés exercent à leur cabinet

Les médecins agréés effectuent des examens médicaux pour les candidats aux permis de conduire des groupes léger et lourd, les visites médicales périodiques de renouvellement (un chauffeur poids lourd, par exemple, doit passer une visite médicale tous les 5 ans jusqu’à l’âge de 60 ans, puis tous les 2 ans). Dans ce cadre, le médecin peut seulement prononcer une aptitude normale, sans restriction. S’il décide que le conducteur de poids lourd doit être revu au bout de 2 ans, et non de 5 ans compte tenu d’un problème de santé, il doit aussitôt l’adresser à la commission médicale primaire de la préfecture. Il en est ainsi pour tout problème médical dépisté.

— Les médecins agréés exercent en commission médicale primaire dans les locaux de la préfecture

Chaque commission est composée de 2 médecins, qui sont le plus souvent des praticiens (généralistes ou spécialistes) qui assurent également des visites médicales pour les permis de conduire à leur cabinet (mais cette condition n’est pas nécessaire). Dans le cadre de la commission, les médecins voient les conducteurs en première instance, après toute suspension ou annulation du permis de conduire (suite à la conduite d’un véhicule sous l’emprise de l’alcool ou de stupéfiants, par exemple), mais également les conducteurs adressés par les médecins agréés de ville qui n’ont pas pu statuer.

Dans le cadre de la commission médicale primaire, la décision d’aptitude ou d’inaptitude à la conduite est prise de manière collégiale par les deux médecins présents. En cas de doute sur l’aptitude, ces médecins peuvent adresser le conducteur à un médecin spécialiste agréé. Ils peuvent, par exemple, adresser un conducteur épileptique à un neurologue agréé par le préfet.

Toute visite médicale pour le permis de conduire peut être réalisée au sein de cette commission médicale primaire. Néanmoins, les commissions médicales ont des délais de rendez-vous très importants (plusieurs mois), compte tenu du nombre croissant de suspensions et d’annulations de permis en raison du renforcement des contrôles routiers. Historiquement, l’ensemble des visites médicales se déroulait dans le cadre des commissions médicales de la préfecture, mais pour alléger le fonctionnement de ces commissions médicales primaires, un certain nombre de visites médicales ont été déléguées à des médecins agréés de ville.

Le prix des visites médicales pour le permis de conduire s’élève à 33 €, que la visite soit réalisée en cabinet de ville ou dans le cadre de la commission préfectorale. Ces consultations ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie.

Pour l’usager, il est donc indispensable de bien faire la distinction entre les différents médecins agréés au moment où ils sollicitent une consultation en vue de l’obtention du document dont ils ont besoin. S’adresser à un médecin agréé pour la fonction publique pour un problème de permis de conduire équivaut à une perte de temps s’il n’est pas aussi agréé pour le permis (ce qui est loin d’être systématique). Mieux vaut avoir choisi le bon médecin agréé si l’on ne veut pas attendre à nouveau pour voir celui qui convient…

Propos recueillis auprès du Docteur Roland Cocozza, médecin agréé pour les visites médicales du permis de conduire et médecin agréé pour la fonction publique. Enseignant au DU de médecine agréé à l’université Lyon I.

Site internet conseillé

Fédération des médecins agréés

Épineuse question que celle du devenir des congés payés quand on est en arrêt de travail à cause d’un problème de santé, surtout lorsque celui-ci a tendance à s’éterniser. Si le droit à les conserver était entendu, la durée pendant laquelle cela était possible souffrait d’imprécision. Source de conflits avec certains employeurs, les affaires portées devant les tribunaux ne manquent pas à ce sujet. Nombreux étaient donc ceux qui attendaient avec impatience une décision de la Cour de justice de l’Union européenne en la matière et, pour la première fois, dans un arrêt du 22 novembre 2011, celle-ci a considéré que le report des droits au congé annuel d’un travailleur en incapacité de travail pouvait être limité dans le temps par des dispositions nationales.

Tout le monde se souvient d’un célèbre slogan de la prévention routière qui claironnait qu’« au volant, la vue, c’est la vie ». Ne pas bien voir au guidon de sa moto ou derrière son volant fait courir un risque tant au conducteur qu’aux autres usagers de la route. Ce n’est donc pas un hasard si les affections visuelles sont parfois incompatibles avec l’obtention du permis de conduire ou avec son maintien. Contrôle par l’examinateur au moment de passer le permis de conduire, visite médicale en cas d’affection et sanctions pour ceux qui roulent sans leur correction optique : la loi ne laisse que peu de latitude quand il est question de troubles visuels et de conduite d’un véhicule à moteur. Même ceux qui ont subi une chirurgie réfractive doivent tenir compte des textes s’ils ne veulent pas être verbalisés.

Faire adapter la correction de ses lunettes par l’opticien à partir d’une prescription datant de moins de trois ans et que ce changement soit pris en charge par l’assurance-maladie est une possibilité offerte au patient, à condition que le médecin prescripteur ne s’y soit pas opposé, depuis 2007. Malgré l’absence de données relatives à l’usage qui est fait de cette mesure, une recommandation de bonne pratique en la matière a été demandée par le ministère de la santé et la Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés à la Haute Autorité de santé. Un recadrage qui devait sembler nécessaire…

À un moment où un jour nouveau semble se lever sur la transparence et les liens d’intérêts dans le secteur de la santé en France, il convient de s’intéresser au Sunshine Act, cité à plusieurs reprises, y compris par le ministre de santé, à la suite de l’affaire du Mediator. Cette loi, dont la traduction littérale n’a pas vraiment de sens en français (loi du soleil ou loi de la lumière solaire), peut être comprise comme une loi qui fait la lumière ou qui met en lumière les liens d’intérêts des médecins américains, une loi de la transparence avec de lourdes amendes à la clé pour ceux qui voudraient rester tapis dans l’ombre.

L’évaluation du dommage psychique n’est pas toujours chose facile. Cet ouvrage doit permettre aux praticiens de l’évaluation du dommage humain, aux psychiatres experts, mais aussi aux juristes d’acquérir des connaissances indispensables à l’exercice de leur mission. Basé sur les exposés de la 16^e Journée d’évaluation du dommage corporel, ce travail met en avant des idées nouvelles « privilégiant l’évaluation fonctionnelle et délaissant l’évaluation classique, plus attachée à la lésion qu’à ses répercussions dans la vie quotidienne de la victime. »

Si l’Europe du commerce est effective depuis de très nombreuses années, celle de l’expertise médicale est loin d’être uniforme. Chaque pays membre de l’Union a construit son système d’évaluation et d’indemnisation sur des spécificités culturelles et sur des sentiments nationaux. Réalisé par la Confédération européenne d’experts en évaluation et réparation du dommage corporel, le guide barème européen d’évaluation médicale des atteintes à l’intégrité physique et psychique tente d’harmoniser les réponses données aux justices nationales afin que tous les citoyens européens puissent être égaux en matière de réparation du dommage.

Les professionnels de santé sont confrontés, dans le cadre de leur activité, au risque d’accident d’exposition au sang qui est potentiellement grave. En effet, à cette occasion des germes présents dans le sang du patient source peuvent être transmis au soignant, les virus des hépatites B ou C et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) étant particulièrement redoutés. Le risque de stigmatisation des personnes atteintes par le VIH est aujourd’hui encore bien réel, c’est pourquoi le dépistage de ce virus chez le patient source ne peut pas être pris à la légère.

Le transsexualisme fait toujours l’objet d’un important « tourisme médical », principalement en Asie, compte tenu du manque de structures de soins dans l’Hexagone susceptibles d’assurer cette prise en charge. Quant au droit français, jusqu’en mai 2010, il se caractérisait par l’absence de toute disposition législative ou réglementaire pour les changements de sexe à l’état civil alors qu’ils doivent bien être entérinés sur le plan juridique. Plusieurs rapports et textes officiels publiés récemment devraient contribuer à améliorer la prise en charge des personnes transsexuelles.