L’Interne face au dossier médical

Écrit par Bertrand Hue, Jérôme Monet le . Dans la rubrique Le fond

Combien de fois par jour, dans les établissements de santé publique, le dossier d’un patient est-il ouvert, enrichi, modifié, consulté par l’un des internes en formation actuellement en France ?


Pourquoi poser une telle question ?
Tout simplement parce que ce qui nous paraît si banal est en fait régi par la loi et que chaque négligence de son respect peut engager juridiquement l’interne, le médecin dont il dépend ou l’établissement de soins. Mais au delà de l’aspect médico-légal, ce sont aussi les rapports avec le patient, avec sa famille, avec son médecin « de ville » qui sont réglementés. De plus l’accréditation même de l’établissement de soins dépend de la bonne tenue du dossier.
Il est temps de faire prendre conscience à tous, et en particulier aux internes, que notre responsabilité ne se cantonne pas aux gestes techniques les plus complexes mais qu’elle est engagée aussi dans des actes si routiniers que l’on finit par les négliger.

Savez vous vraiment à quoi sert le dossier du patient?

Lorsque l’on pose cette question, la première réponse qui vient à l’esprit est bien sûr le rôle joué par le dossier dans la prise en charge thérapeutique du patient. Cet aspect semble être le plus important et tout le monde se précipite sur le dossier à la moindre question de cet ordre.
Très vite, grâce aux différentes études menées dans les services hospitalo-universitaires ou aux publications qui vont lui être demandées, l’interne va se rendre compte que le dossier joue aussi un rôle dans la recherche. La somme des informations contenues dans ces archives permet lors de leur exploitation de faire progresser nos connaissances. Un manquement au recueil correct de toutes les données devient vite un casse tête pour celui qui compulse quelques centaines de dossiers pour écrire sa thèse par exemple !
Ces deux éléments fondamentaux sont souvent bien intégrés même s’ils sont parfois traités avec plus ou moins de sérieux, la routine mettant en sommeil l’intransigeance nécessaire.

Le réveil peut malheureusement être brutal pour l’interne car il va lui falloir à certaines occasions se défendre ! Alors qu’il se croit souvent à l’abri de par son statut, sa responsabilité peut se voir engagée sur le plan juridique comme nous le verrons plus loin. Les éléments contenus dans le dossier prendront alors toute leur importance et ce sont surtout les données qui n’y figurent pas qui risquent de se retourner contre ce médecin en formation.
Jusque là les règles concernant la transmission des données médicales, obligeant à passer par l’intermédiaire d’un confrère, permettaient une certaine souplesse puisque nous sommes tous conscients de la difficulté de la tenue parfaite d’un dossier. Désormais il en est tout autrement puisque le patient a obtenu l’accès direct à son dossier depuis la loi du 04 mars 2002 du code de la santé publique et le décret d’application du 29 avril 2002 concernant ce point spécifique. Ces éléments viennent d’être complétés par arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès. On peut penser qu’un patient et surtout son avocat seront bien plus intransigeants que ne l’étaient des confrères pouvant appréhender toutes les composantes du suivi médical. La rédaction, l’organisation et le classement des informations doivent dès à présent tenir compte du droit d’accès direct au dossier par le patient.
_ Le dernier point sur lequel il faut insister c’est qu’il existe une interdépendance entre l’interne et l’établissement au sein duquel il acquiert sa formation. La reconnaissance de la qualité d’un établissement de soins passe depuis quelques années par son accréditation. Là encore il existe un cadre législatif et la notion de dossier du patient y est présente. En ne respectant pas les règles, le médecin en formation va mal répondre à l’une des préoccupations pour lesquelles l’administration devient de plus en plus tatillonne, ce qu’elle ne manquera pas de lui reprocher.

Responsabilité de l’interne : idées reçues

Il convient de différencier deux situations : celle où le patient ou ses ayants droit vont souhaiter obtenir des dommages et intérêts auprès d’une juridiction civile et celle où ces mêmes personnes vont vouloir faire condamner à une amende ou à une peine de prison celui (ou ceux) qu’ils jugent responsable(s) et, en se portant partie civile au procès pénal, à des dommages et intérêts.
Dans la première situation, le patient est tenu de faire d’abord appel à l’établissement de santé avant de saisir le juge compétent. Le délai de recours est fixé depuis la loi du 04 mars 2002 à dix ans après la date de consolidation du dommage (réparation de dommages corporels).
Si un patient décide d’engager une action en raison d’un acte effectué par un interne, elle ne peut être directement menée contre lui. L’interne agit en qualité d’agent du service public hospitalier et, à ce titre, il est irresponsable pécuniairement. C’est l’établissement qui devra assumer les éventuelles sanctions financières. L’idée d’une certaine impunité de l’interne n’est donc pas totalement fausse. Mais en cas de faute personnelle détachable du service, déterminée par la juridiction administrative, l’interne pourra tout de même avoir à supporter l’indemnisation, cette fois devant les juridictions civiles.
Sur le plan pénal, les données sont différentes. Le décret du 2 septembre 1983 fait de l’interne un praticien en formation spécialisée dont la plupart des actions se font par délégation et sous la responsabilité du médecin dont il relève. Une infraction peut être constituée en cas de faute commise par un interne. A ce titre, il peut être condamné à titre individuel. Suivant la qualification de l’infraction, la période durant laquelle la responsabilité peut être engagée s’étend de quatre à dix ans.
Si l’interne est condamné au pénal, il doit s’attendre à d’autres poursuites juridiques en vue de l’obtention de dommages et intérêts par la « victime » dont il devra supporter l’indemnisation.
Ces différentes situations justifient la souscription d’une assurance en responsabilité civile professionnelle d’autant plus que, même si cela est rare, de tels cas se sont déjà produits et que des internes ont déjà été condamnés.

Le dossier médical et la notion de dossier du patient

Même si cela paraît une démarche logique, on peut se demander si l’on est obligé de tenir un dossier médical.
La loi n° du 4 mars 2002 sur les droits du malade et son décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 y font référence.
Art. R. 1112-2 – « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé ». Il n’y a donc aucun doute sur le fait que le dossier médical soit une obligation.
L’évolution du travail en milieu hospitalier fait que l’on privilégie maintenant l’idée d’une équipe soignante. Le dossier devient alors le lieu de recueil de données émanant du personnel paramédical, de l’administration et d’éventuelles autres sources extérieures. Le référentiel de l’Agence nationale pour l’accréditation des établissements de soins parle désormais de « dossier de la personne » dans l’arrêté du 5 mars 2004. De nos jours, la notion de dossier médical est devenue trop restrictive.

Que doit-il contenir ?

Toujours d’après la loi du 04 mars 2002, le dossier du patient contient au moins les éléments suivants, ainsi classés.

 

 – « 1- Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, lors de l’accueil au service des urgences ou au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission;
b) Les motifs d’hospitalisation;
c) La recherche d’antécédents et de facteurs de risques;
d) Les conclusions de l’évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l’entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d’imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l’article L. 1111-4 ;
i) Le dossier d’anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou d’accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 1221-40 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé. »

– « 2- Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles comportent notamment :
a) Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.
Sont seules communicables les informations énumérées aux paragraphes 1 et 2. »

– « 3- Informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers. »

Le contenu du dossier d’un établissement public de soins est donc clair et l’absence d’informations qui auraient dû se trouver en son sein a été considérée par certains jugements comme un élément permettant de condamner un établissement lors d’un litige. L’interne se doit donc de connaître ces données afin d’assurer une collecte correcte des informations qui lui incombent.

Si le fond est important, la forme l’est tout autant.
Art. R. 1112-3 – « Le dossier comporte l’identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l’article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
Chaque pièce du dossier est datée et comporte l’identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d’identification, ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.»
La simple présence d’initiales, comme il est souvent d’usage, ne suffit plus. L’interne doit s’identifier clairement.
D’ailleurs, il est préférable que l’interne se présente au patient (Art. R. 1112-42 : « Les hospitalisés sont informés du nom des praticiens et des personnes appelées à leur donner des soins »)

L’information des confrères « de ville »

L’interne est l’un des médecins le plus souvent en contact avec le patient ; il est aussi fréquemment en rapport avec le praticien qui suit habituellement le patient dans le privé. Il constitue un relais important de cette information. Le médecin en formation se doit donc de connaître des éléments qui vont avoir une influence directe sur son travail.
Art. R. 1112-4 – « Dans le cas où le praticien qui a prescrit l’hospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu’après accord du patient, de la personne ayant l’autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès. »
Art. R. 1112-6 – « Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier sont tenus d’informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l’heure de l’admission et du service concerné. Ils l’invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d’être informé sur l’évolution de l’état de ce dernier. »
« En cours d’hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en fait la demande écrite toutes les informations relatives à l’état du malade. »
Mais aussi, Art. 1112-1 – « […] Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l’exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d’une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l’établissement désigné par lui à cet effet. »
C’est souvent le rôle délégué à l’interne. Le sujet de cette communication n’est pas l’information du patient et il faut donc encourager chaque médecin en formation à se pencher sur les notions législatives en ce domaine.
Art. R. 1112-1 « […] A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l’autorité parentale aura désigné, dans un délai de huit jours maximum. » et aussi, Art. R. 1112-61 –  « Tout malade sortant reçoit les certificats médicaux et les ordonnances nécessaires à la continuation de ses soins et de ses traitements et à la justification de ses droits »
Voilà encore un élément qui concerne directement l’interne. Même s’il est contresigné par un médecin thésé, ce compte-rendu d’hospitalisation est bien souvent rédigé par l’interne dans des délais plus longs. Il est parfois délicat de faire ce compte-rendu sans avoir pu obtenir tous les résultats concernant un patient et sans avoir pu revoir le cas de façon collégiale. La durée de plus en plus courte des hospitalisations et le plus grand nombre de patients transitant dans un service avec des équipes médicales restreintes ne facilitent pas non plus le respect de délais aussi courts.
A noter que l’on fait souvent l’amalgame entre le médecin traitant, le médecin ayant adressé le patient et le médecin désigné par le patient. Les devoirs légaux envers ces  différents praticiens sont différents en fonction des articles de la loi. Si un délai de huit jours doit être respecté après la sortie pour communiquer les informations au médecin désigné par le patient, le délai est moins précis concernant le médecin traitant : Art. R. 1112-60 –  « Le médecin traitant est informé le plus tôt possible après la sortie de l’hospitalisé des prescriptions médicales auxquelles le malade doit continuer à se soumettre. Il reçoit toutes indications propres à le mettre en état de poursuivre, s’il y a lieu, la surveillance du malade »

L’interne et le secret professionnel

Au Ve siècle av JC, Hippocrate inscrivait déjà cette notion dans son serment, il s’agit donc d’un principe fondamental à l’exercice de notre profession. Cette idée a été à maintes reprises renforcée au travers de textes, de décrets et de déclarations. Là encore, ce n’est pas le sujet principal de cet article et nous ne nous étendrons pas. Il faut néanmoins savoir que le Code pénal du 23 juillet 1992 parle maintenant de « secret des soignants » en raison de l’implication de toute une équipe soignante dans la prise en charge et le recueil des informations liées au patient. La loi du 4 mars 2002 est claire à ce sujet : « Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe. » Le médecin en formation non thèsé a, en ce domaine, les même contraintes qu’un docteur en médecine. C’est pour cette raison que sa responsabilité peut être engagée. Les sanctions pénales peuvent aller jusqu’à un an d’emprisonnement et 15 000 euros d’amende.
Certaines situations relèvent de précisions données au sein de la loi, comme par exemple :
« En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. »
« Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »
Il est important que chacun connaisse bien les dérogations à ce secret ainsi que les limites aux informations pouvant être communiquées, y compris avec l’accord du patient.

Les prescriptions de l’interne au sein du dossier

Comme nous l’avons vu un peu plus haut, les prescriptions doivent faire état du nom lisible de l’interne. Il lui est aussi recommandé de préciser qu’il agit en qualité d’interne : Art. R. 1112-3 – « […] Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l’heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles. »
En dehors des internes thèsés, le médecin en formation dépend d’une délégation de responsabilité de prescription d’un médecin accordée par un responsable du service.
L’utilisation d’initiales ou d’abréviations n’est pas conseillée et a entraîné la condamnation de praticiens en raison d’erreurs dans leur compréhension.

Et les certificats ?

Aucune délégation n’est possible pour les certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. Aucun document de ce type ne peut donc figurer au dossier. Ces pièces ne peuvent être établies que par les internes thèsés, inscrits au tableau de l’Ordre. Le Conseil de l’Ordre insiste régulièrement sur la prudence avec laquelle il faut rédiger ces certificats, y compris pour les médecins dûment habilités à les établir comme le rappel encore le Bulletin du conseil de l’ordre de médecins d’Indre-et-Loire de mars 2004.

Le codage CCAM, l’accréditation, l’interne et le dossier du patient

Le codage PMSI, voilà l’une des tâches favorites de l’interne, pourrait-on dire avec un sourire. Le codage du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) représente pourtant, pour l’établissement qui emploie l’interne, une nécessité et une obligation légale. Depuis la loi du 31 juillet 1991, les établissements publics de santé doivent procéder à l’évaluation et à l’analyse de leur activité. La codification commune des actes médicaux (CCAM) est progressivement mise en place. Elle débouchera à terme à une tarification à la pathologie connue sous le nom de T2A. Le rôle de l’interne sera alors d’autant plus fondamental.
Quant à l’accréditation, l’agence nationale d’accréditation des établissements de santé (Anaes) a vu le jour en 1996. Elle est inscrite, elle aussi, dans la loi.
Le référentiel concernant le dossier du patient émanant de cet organisme insiste sur des points fondamentaux : gestion du dossier, confidentialité, et information des patients.
L’interne est là encore au cœur même de cette exigence et ce d’autant plus que l’Anaes insiste sur l’importance de la qualité du dossier et de sa conformité par rapport aux décrets existants. Des précisions ont encore été données par l’arrêté du 5 mars 2004 publié au JO du 17 mars 2004.

La sensibilisation des plus jeunes à la qualité est indispensable

Est-il encore nécessaire d’insister sur le rôle majeur joué par l’interne dans la tenue du dossier médical et dans la gestion des précieuses informations qu’il renferme ? La sensibilisation des plus jeunes à la qualité est indispensable. Leur formation théorique et pratique ne doit pas faire oublier les autres devoirs liés à notre profession. C’est aussi à leurs aînés de montrer l’exemple et de remettre en question des habitudes désuètes face à un dossier de patient devenu l’un des piliers de notre prise en charge thérapeutique.


Bibliographie

Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. JO numéro 54 du 5 mars 2002 page 4118 Lois.

Décret no 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique. JO numéro 101 du 30 avril 2002 page 7790. Textes généraux. Ministère de l’emploi et de la solidarité.

Arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès. JO n°65 du 17 mars 2004 page 5206. Décrets, arrêtés, circulaires. Textes généraux. Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées.

Certificats médicaux = DANGER. Dr P. Paganelli. Bulletin du Conseil de l’Ordre de Médecins d’Indre-et-Loire. p.17 mars 2004.

Le livre de l’interne. L’hôpital au quotidien. I. Durand-Zaleski, C. Grenier-Sennelier. Ed. Médecine-Sciences, Flammarion.

 

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