Après de longues années où la transparence quant à l’information du patient n’était pas une préoccupation majeure au sein du monde médical, les choses changent.

Dans cette optique, le patient vient d’obtenir l’accès direct à son dossier. Le décret 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé permet l’application d’une partie de la loi 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Il s’agit d’un véritable bouleversement dans les habitudes médicales, dans le privé comme dans le public, que chacun se doit de prendre en compte.

LE DOSSIER DU PATIENT

Comme nous allons le voir, il est désormais préférable de parler de dossier du patient plutôt que de dossier médical. Cette notion est trop restrictive et le code pénal a évolué dans ce sens. En médecine de ville, la prise en charge multidisciplinaire, ayant comme charnière centrale le médecin traitant, est un principe quotidien. L’apport de données paramédicales (infirmier, kinésithérapeute, orthoptiste, etc.) vient aussi enrichir le dossier du patient qui n’est donc plus purement médical.

Est-on obligé de tenir un tel dossier ?

La réponse est oui. Le dossier médical est mentionné dans le code de déontologie médicale ainsi que dans la loi et dans son décret d’application.

Que doit contenir ce dossier ?

Il convient de distinguer trois niveaux.

— une fiche d’observation, décrite dans les commentaires du conseil de l’ordre concernant l’article 45 du code de déontologie :
« Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. […] »

Commentaire de l’ordre des médecins concernant l’article 45 :
« Fiche d’observation
La fiche d’observation prévue à l’article 45 est un document de travail que le médecin élabore pour suivre le patient et sa rédaction n’est soumise à aucun formalisme. Elle comporte des éléments objectifs cliniques et paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques, et des confidences éventuelles du patient ainsi que des appréciations personnelles du médecin qui n’ont pas à être communiquées à d’autres médecins, même désignés par le malade. Cette fiche appartient au médecin qui l’a rédigée.
L’ensemble de ces fiches d’observation constitue un fichier d’informations médicales nominatives. Il est soumis aux règles du secret médical, mais aussi à l’article 29 de la loi du 6 janvier 1978 […] qui prévoit que leur responsable prend “toutes précautions utiles afin de préserver la sécurité des informations et notamment d’empêcher qu’elles ne soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés”. S’il est informatisé, il doit être déclaré à la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
Les fiches d’observation doivent donc être conservées dans des locaux et des meubles qui ferment à clé. L’accès à leur éventuel enregistrement sur support informatique doit être protégé par des mots de passe, ou par tout autre dispositif d’accès (carte à microprocesseur qui identifie le médecin autorisé à les consulter).
Bien qu’elles appartiennent au médecin, les fiches d’observation peuvent être communiquées, en partie ou en totalité, dans certaines circonstances bien déterminées, s’il n’existe pas d’autre dossier médical disponible du patient. Il en va de même des courriers échangés entre médecins concernant l’état de santé du patient ou les traitements qui sont entrepris ou lui sont proposés. »

— le dossier médical proprement dit :
d’après la loi du 4 mars 2002 : « […] ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé […] »
« Art. L. 1111-7. — Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé […] »

Au sujet du dossier médical, on retrouve aussi des commentaires au sein de l’article 45 du code de déontologie :
« La convention nationale des médecins, puis la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale avaient prévu la tenue par les médecins du secteur privé d’un dossier de suivi médical dont la fonction essentielle était de favoriser la continuité des soins.
Ces dispositions ont été abrogées par l’ordonnance nº 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. Toutefois, il est prévu dans le cadre de l’option conventionnelle des médecins référents, la tenue par celui-ci d’un dossier médical de synthèse pour chaque patient
Le contenu du dossier, la liste et la qualité des destinataires de ces informations seront précisés par le Comité médical paritaire national. »

— Le dossier médical n’est pas à confondre avec la fiche d’observation définie à la question précédente.

Loi du 4 mars 2002
« Art. L. 1111-7. — Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé […] notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

— le dossier du patient :
dans un établissement de soins, qu’il soit public ou privé, les éléments devant figurer au dossier sont énumérés de façon précise, ce qui n’est pas exactement le cas comme nous venons de le voir pour le dossier au cabinet. Il convient donc de faire la différence entre ces deux entités, principalement pour les ophtalmologistes travaillant à la fois en cabinet et en clinique.

L’archivage du dossier est impératif

« Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin » comme le précise clairement l’article 45 du code de déontologie.
L’archivage et en particulier le problème de sa durée ne sont pas les sujets de cet article et peuvent faire, à eux seuls, l’objet d’une discussion passionnante.

ACCÈS PAR LE PATIENT AU DOSSIER :

— La loi :
une personne « peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne et en obtenir communication […].
L’accès aux informations relatives à la santé d’une personne […] et détenues par un professionnel de santé […] est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu’une de ces personnes a désigné comme intermédiaire.
La demande est adressée au professionnel de santé […].
Avant toute communication, le destinataire de la demande s’assure de l’identité du demandeur et s’informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire. »

Le code de déontologie :
bien qu’elles appartiennent au médecin, les fiches d’observation peuvent être communiquées, en partie ou en totalité, dans certaines circonstances bien déterminées, s’il n’existe pas d’autre dossier médical disponible du patient. Il en va de même des courriers échangés entre médecins concernant l’état de santé du patient ou les traitements qui sont entrepris ou lui sont proposés.

Des recommandations peuvent-elles être apportées ?

« La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée. Le refus de cette dernière ne fait pas obstacle à la communication de ces informations. […] »
Au sein du décret du 29 avril, des précisions sont apportées sur ce sujet :
Art. 2. « […] Dans le cas d’une demande de consultation sur place adressée à un établissement de santé, le demandeur est informé du dispositif d’accompagnement médical organisé par l’établissement dans les conditions visées à l’article R. 710-2-1 du code de la santé publique. […] »
Art. 4 « Lorsque la présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations est recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, celles-ci sont communiquées dès que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. En cas d’absence de réponse du demandeur au terme d’un des délais prévus à l’article L. 1111-7 précité, les informations lui sont communiquées. »

Pendant combien de temps ce droit d’accès s’exerce t’il ?

C’est une question essentielle et la loi ne précise rien.

Combien de temps pour répondre à la demande du patient ?

« […] au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans […] »

Sous quelle forme ?

Toujours d’après les précisions du décret du 29 avril :
Art. 2. « À son choix, le demandeur obtient du professionnel de santé, […] communication des informations demandées, soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents, soit par l’envoi de copies des documents.
_ Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé […] ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme concerné ».
Art. 3. « Lorsque la demande est imprécise ou qu’elle n’exprime pas de choix quant aux modalités de communication des informations, le professionnel de santé […] informe le demandeur des différentes modalités de communication ouvertes par le présent décret et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part.
Si, au terme du délai de huit jours ou celui de deux mois prévu à l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, le demandeur n’a toujours pas précisé sa volonté, le professionnel de santé […] mettent à sa disposition les informations sous la forme qu’ils lui avaient précédemment indiqué ».

Peut-on “retoucher” sa fiche d’observation ?

La fiche d’observation peut contenir « des confidences éventuelles du patient ainsi que des appréciations personnelles du médecin qui n’ont pas à être communiquées à d’autres médecins, même désignés par le malade. »
Lors de l’arrêt brutal et définitif de l’activité d’un médecin provoqué par la maladie ou la mort, son successeur doit transmettre les dossiers médicaux, ou à défaut les fiches d’observation, aux médecins désignés par les patients qui ne désirent pas être suivis par lui. Dans ce dernier cas, il revient au successeur de ne pas transmettre les éléments trop personnels qui y figureraient. Si le médecin n’a pas de successeur, c’est au conseil départemental d’assurer la transmission des documents demandés par les patients, dans les mêmes conditions que le successeur, et de confier le fichier restant aux archives départementales ou à l’établissement de santé public le plus proche, au terme d’un an par exemple.
Lors de la cession d’un cabinet, la transmission automatique de l’intégralité du fichier au médecin successeur ne peut être acceptée comme une règle. D’une part, parce que la « présentation du successeur à la clientèle » n’empêche nullement les malades de décider du choix d’un autre médecin et de demander en conséquence que leur dossier médical, ou à défaut leur fiche d’observation, lui soit transmis. D’autre part, parce qu’il incombe au médecin d’effectuer un tri dans son fichier et de détruire dans ses notes personnelles, tout ce qui n’a pas besoin d’être transmis, dans l’intérêt des malades, à son successeur » nous disent les commentaires de l’article 45 du code de déontologie médicale.

Le code de déontologie nous dit aussi, comme nous l’avons déjà vu : « bien qu’elles appartiennent au médecin, les fiches d’observation peuvent être communiquées, en partie ou en totalité, dans certaines circonstances bien déterminées, s’il n’existe pas d’autre dossier médical disponible du patient. Il en va de même des courriers échangés entre médecins concernant l’état de santé du patient ou les traitements qui sont entrepris ou lui sont proposés ».

Il convient, bien entendu, de ne pas confondre la situation où un dossier est demandé par le patient et celle où le dossier est saisi par la justice. Des éléments ajoutés a posteriori dans un dossier n’ont pas été reconnus comme suffisants par la justice.

Peut-on demander une rémunération ou le remboursement des frais engagés ?

« La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents. »

Et si vous cessez votre activité…

Les commentaires de l’article 45 du code de déontologie expliquent clairement la marche à suivre :
« Devenir du fichier médical en cas de rupture d’association ou de cessation d’activité : lors des ruptures d’association, des difficultés peuvent apparaître pour la répartition des dossiers médicaux entre les médecins. Dans les associations de praticiens et dans les sociétés civiles de moyens, la règle de l’exercice personnel de chacun voudrait que les fichiers soient séparés. Dans les sociétés civiles professionnelles ou dans les sociétés d’exercice libéral, les dossiers ou les fichiers appartiennent aussi à ces sociétés qui doivent assurer leur conservation conformément à la déontologie médicale. Puisqu’elles sont réputées exercer elles-mêmes la médecine, les sociétés d’exercice assument les mêmes responsabilités que les médecins vis-à-vis des patients. Elles ne peuvent donc se dessaisir des fichiers, mais l’ancien associé pourra obtenir la copie de ses fiches d’observation. Pour limiter les désaccords qui risquent de conduire les anciens associés devant la juridiction professionnelle et les tribunaux civils, un contrat prévoyant les modalités de répartition des dossiers médicaux entre les parties est la meilleure solution.
_ Lors de l’arrêt brutal et définitif de l’activité d’un médecin provoqué par la maladie ou la mort, son successeur doit transmettre les dossiers médicaux, ou à défaut les fiches d’observation, aux médecins désignés par les patients qui ne désirent pas être suivis par lui. »

Que risque-t-on si le dossier est incomplet ?

S’il s’agit de la simple demande d’un patient, le seul risque est celui d’une perte des informations connues du médecin, mais non inscrites au dossier.
Lors d’un problème juridique, le principal risque est que l’expert ou le magistrat considère que l’information qui ne figure pas au dossier n’a pas été recherchée par le praticien. Cela peut être lourd de conséquences et peut donner l’impression d’une certaine négligence, défavorable au professionnel de santé. Même si le patient peut témoigner qu’un examen a bien été effectué, il est fréquent qu’en l’absence du compte-rendu de ce dernier au sein du dossier, il soit réputé comme non réalisé et facturé indûment dans certains cas. Si le praticien préfère laisser des rubriques vierges au sein des dossiers, souvent lorsque cette partie de l’examen est normale, il est préférable qu’il dispose d’un protocole expliquant sa façon de procéder et pouvant être remis concomitamment à un dossier.

Et si le fichier est détruit…

Le conseil de l’ordre devra avoir été averti de cette destruction. La loi ne prévoit rien dans ce cas précis, mais comme nous venons de le voir à la question précédente, cette situation risque d’être défavorable au médecin qui ne pourrait être en mesure d’apporter les éléments d’un dossier lors d’une affaire traitée par la justice.

Cas particuliers : les malades psy

Art. 5. — Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, le détenteur des informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation d’office ou d’une hospitalisation sur demande d’un tiers estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l’intermédiaire d’un médecin, il en informe l’intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l’intéressé conformément aux dispositions de l’article L. 3223-1 du code de la santé publique.
L’avis de la commission, qui s’impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié. La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission.

Patient mineur

Art. 6. — La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait l’objet dans les conditions prévues à l’article L. 1111-5 du code de la santé publique peut s’opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l’autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention écrite de cette opposition.
Tout médecin saisi d’une demande présentée par le titulaire de l’autorité parentale pour l’accès aux informations mentionnées à l’alinéa ci-dessus doit s’efforcer d’obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations au titulaire de l’autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l’opposition est maintenue.
Lorsqu’en application de l’article L. 1111-7 du même code la personne mineure demande que l’accès du titulaire de l’autorité parentale aux informations concernant son état de santé ait lieu par l’intermédiaire d’un médecin, ces informations sont, au choix du titulaire de l’autorité parentale, adressées au médecin qu’il a désigné ou consultées sur place en présence de ce médecin.

Patient décédé

Art. 7. — L’ayant droit d’une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d’avoir connaissance de ces informations. Le refus d’une demande opposé à cet ayant droit est motivé. Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical.

Hébergement des données

Art. 8. — Pour l’application des dispositions mentionnées aux troisième à sixième alinéas de l’article L. 1111-7 du code de la santé publique, les informations de santé qui ont été déposées auprès d’un hébergeur par un professionnel ou un établissement de santé ne peuvent être communiquées par cet hébergeur à la personne qu’elles concernent qu’avec l’accord du professionnel de santé ou de l’établissement qui en a le dépôt.