Même si Roselyne Bachelot, ministre de la santé, a émis le souhait que la campagne de vaccination se poursuive jusqu’en septembre 2010, c’est sous la pression des citoyens, relayée par les élus locaux, que de nombreux centres de vaccination contre la grippe A(H1N1) commencent à fermer en France. Il ne s’agit pas d’une fermeture temporaire, comme on a pu en connaître durant les vacances de Noël, mais bien d’une cessation définitive d’activités, cette fois. Pour le gouvernement, c’est parce que les médecins disposeront en pharmacie des vaccins contre la grippe A à partir du 1^er février que ces fermetures sont possibles.

Sportifs et clubs de retraités, à quelques semaines des élections régionales, ont fait comprendre à leurs élus locaux qu’ils souhaitaient récupérer au plus vite gymnases et salles communales réquisitionnées pour y transpirer à nouveau collectivement autour d’un ballon, qu’il soit de basket ou de vin blanc. La campagne médiatique gouvernementale finissant par avoir perdu toute crédibilité, il est devenu difficile d’expliquer à la population qu’il est du devoir des pouvoirs publics d’interdire à une grande majorité de faire du sport ou de s’épanouir, éléments essentiels pour rester en forme et diminuer le déficit abyssal de l’assurance-maladie. Moins de 10 % des Français vaccinés contre plus de 50 % qui reconnaissent pratiquer un sport régulièrement pour se maintenir en forme afin d’affronter les véritables pandémies, la raison semble enfin reprendre ses droits et les premières décisions administratives de fermeture des centres de vaccination ont fait leur apparition.

Dans les Hauts-de-Seine, par exemple, tous les centres hébergés dans des gymnases, salles polyvalentes et autres locaux publics auront fermé dans une semaine. Officiellement, les objectifs ont été atteints : plus de 10 % des habitants du département ont été vaccinés. Le préfet, représentant l’État, se dit pleinement satisfait. Voilà qui n’a de cesse de surprendre les observateurs avertis ! Si l’objectif imposé aux préfets était de vacciner 10 % de la population, soit un peu plus de 6 millions de Français, pourquoi avoir commandé 94 millions de doses de vaccins ? Même avec une dose de rappel, comme les experts le préconisaient au début, le compte n’y est pas…
Mais tout n’est pas terminé, les médecins libéraux, les services de santé des grandes administrations et de certaines grandes entreprises, ainsi que des centres hospitaliers, vont continuer à vacciner, malgré la fin officielle de l’épidémie. Enfin, ils vont plutôt continuer à offrir la possibilité à ceux qui le souhaitent de se faire immuniser : une espèce en voie de disparition, sans que le réchauffement de la planète y soit pour quoique ce soit, si l’on en croit les derniers chiffres de fréquentation des centres de vaccinations encore ouverts et les nombreux témoignages des personnels réquisitionnés. Ces derniers vont pouvoir ranger les aiguilles… à tricoter. Seuls les CDD (contrats à durée déterminée), recrutés pour « orienter » et « rassurer en cas de mouvement de foule » jusqu’en juin 2010, se demandent ce qu’ils vont bien pouvoir faire.

Le sport et la belote sont-ils les seules raisons qui poussent les autorités à rendre aux salles polyvalentes et aux locaux publics leurs fonctions d’accueil de tous les publics ? N’est-ce pas aussi parce que ces salles servent aussi de lieux de réunion lors d’autres campagnes ? Celle des régionales arrive à grands pas et la bonne parole va bientôt devoir être répandue. Même si un second pic épidémique, qui n’a pas été constaté dans l’hémisphère sud, se produit, qui pensera, dans quelques semaines, à interdire les grands rassemblements pourtant propices à la propagation des virus ? Qui obligera les participants à porter un masque en plein débat sur la burqa ? Chut ! Il est urgent de faire oublier tout ça aux électeurs…
Même si les laboratoires pharmaceutiques annoncent les uns après les autres avoir pu maintenir leurs bénéfices à un niveau satisfaisant malgré la crise, contrairement aux craintes du chef de l’État, l’effort de la Nation doit se poursuivre et la grippe A(H1N1) continue à être un élément clé de ce dynamisme. Plus que jamais, le virus H1N1v est bénéfique pour la santé… économique !

Ce n’est qu’avec l’arrêté du 29 décembre 2009 fixant les montants d’indemnisation de certains professionnels de santé en exercice, retraités ou en cours de formation réquisitionnés pour assurer la vaccination dans le cadre de la lutte contre la pandémie grippale que le paiement des médecins et des infirmiers réquisitionnés dans le cadre de la campagne de vaccination contre la grippe A(H1N1) va être possible. Sans la parution de ce texte au Journal officiel du 1^er janvier 2010, rien n’était possible, même si la plupart des professionnels concernés étaient persuadés que tout était réglé depuis longtemps… Et tout cela a failli bien plus mal finir puisque le gouvernement a dû avoir recours à une procédure inhabituelle afin de faire plier les parlementaires français pour que l’article prévoyant la rémunération des praticiens et des infirmiers puisse être voté.

Un point est surprenant en l’état actuel des textes : les médecins et les infirmiers libéraux installés ou remplaçants sont les seuls à ne pas voir le montant des indemnités versées multiplié par 2, lorsque le professionnel de santé requis assure la vaccination un dimanche ou un jour férié. Les médecins et les infirmiers retraités, salariés ou les internes bénéficient de cette mesure, mais pas les libéraux… Certes, les médecins et les infirmiers libéraux avaient obtenu une rémunération supérieure à celle des retraités ou des salariés, mais travailler un jour férié pour un libéral est habituellement reconnu comme méritant une récompense.
À part cela, les indemnisations des personnels réquisitionnés sont brutes et conformes à ce que les syndicats médicaux et infirmiers avaient annoncé.

Point rarement abordé, les déplacements n’ont pas été oubliés et les professionnels sont indemnisés pour se rendre dans le lieu de vaccination.
Pour les médecins libéraux installés, remplaçants et retraités ainsi que les médecins des centres de santé, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes approuvée par l’arrêté du 3 février 2005.
Pour les infirmiers libéraux installés, remplaçants et retraités ainsi que les infirmiers de centres de santé, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance-maladie approuvée par l’arrêté du 18 juillet 2007.
Pour les autres médecins et infirmiers, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par leur statut, contrat de travail ou convention collective. Le cas échéant, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs appliqués aux professionnels de santé libéraux.
Pour les professionnels de santé en formation, leur indemnisation est calculée sur la base des tarifs prévus par leur statut ou, pour les étudiants en soins infirmiers ainsi que les étudiants en médecine, par l’arrêté du 28 septembre 2001 modifiant l’arrêté du 23 mars 1992 modifié relatif au programme des études conduisant au diplôme d’État d’infirmier. Ces professionnels peuvent, lorsque les circonstances le justifient, bénéficier du remboursement des frais de nuitée sur la base du tarif forfaitaire de 48 euros par nuit.

Les modalités de versement de ces indemnités sont différentes en fonction de la situation des professionnels, mais c’est la « caisse primaire d’assurance-maladie centralisatrice désignée » qui tient les cordons de la bourse et les uns et les autres n’en seront donc que plus vigilants quant à leur rémunération, habitués qu’ils sont à quelques tracas quand il est question du remboursement des soins par la Sécurité sociale.

C’est rarement sur les chaînes de télévision du service public que les décisions politiques importantes sont annoncées ces derniers temps et Roselyne Bachelot n’a pas dérogé à la règle, le 4 janvier 2010, en profitant de l’audience du 20 heures de TF1 pour annoncer deux mesures importantes dans la lutte que mène le gouvernement français contre la grippe A(H1N1).

Après avoir lié l’Hexagone à l’industrie pharmaceutique en passant des contrats pour 94 millions de doses de vaccins, soit 10 % des commandes mondiales, pour un montant total de 869 millions d’euros, le ministre de la santé a fait savoir qu’elle avait donné instruction au directeur général de l’Établissement public de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) de résilier unilatéralement, pour motif d’intérêt général, les commandes de vaccins contre la grippe A(H1N1) à hauteur de 50 millions de doses (32 millions doses pour la société GSK, 11 millions pour Sanofi-Pasteur et 7 millions pour Novartis). Il serait, en théorie, question d’une économie de 350 millions d’euros, mais, dans les faits, c’est oublier un peu vite que, même si les vaccins n’avaient pas été livrés et payés, l’État a bien signé des engagements. Le communiqué de presse du ministère de la santé à ce sujet montre bien que tout ne va pas être aussi simple et qu’il n’y a aucune raison pour que l’industrie fasse des cadeaux aux pouvoirs publics : « En application de cette instruction, l’EPRUS mène actuellement des discussions avec les industriels pour dénouer juridiquement les éléments résiliés des contrats passés sous le régime du code des marchés publics. » Dans le cadre de ces contrats administratifs, il est vraisemblable que le droit aux indemnités des cocontractants s’applique, rendant ainsi les économies bien moins substantielles que ce que l’on nous laisse entendre… Pour toujours plus de transparence et pour la sérénité des intervenants, le montant de ces indemnités ou des modalités des divers arrangements qui ne manqueront pas de survenir ne seront sans doute jamais portés à la connaissance des contribuables français.

Autre annonce d’importance : les cabinets de médecins libéraux qui sont volontaires pour vacciner des patients devraient pouvoir le faire fin janvier 2010. Il en avait été question à la mi novembre, mais une véritable cacophonie gouvernementale avait suivi cette annonce. Ce n’est qu’une fois le pic pandémique passé et au moment où la France revend ses excédents de vaccins à l’Iran et à d’autres pays que cette possibilité va être offerte aux généralistes. Les problèmes de conditionnement semblent ne plus être un obstacle au déploiement des produits.
Les centres de vaccination ne fermeront pas pour autant et les mesures visant à vacciner dans les entreprises et dans les grandes administrations continueront à s’appliquer, car ces offres parallèles évitent à l’assurance-maladie d’avoir à rembourser une consultation.
Restera-t-il encore des Français motivés ? Y aura-t-il encore des généralistes volontaires, si tant est qu’il y en ait eu à l’exception de quelques leaders syndicaux ? Tout cela est-il encore utile ? La campagne de vaccination étant prévue pour durer jusqu’en septembre 2010, d’après Roselyne Bachelot, il y a tout lieu de le croire, surtout si, dans certaines maternités, des mesures, comme celles consistant à interdire l’accès à leur bébé à des pères non vaccinés, perdurent…

Alors que des questions se posent quant à la transparence des contrats signés avec l’industrie ou sur l’indépendance des experts ayant conseillé les autorités de santé sur le choix des vaccins contre la grippe A(H1N1), sur la politique vaccinale face à la pandémie et sur le nombre de doses à acheter, c’est de l’île de la Réunion, où le virus a déjà frappé, que viennent des signes de résistance. Il n’est pas question de résistance au Tamiflu ou au virus, mais bien d’un esprit de désobéissance, mûrement réfléchi, aux directives données par l’ordre national des médecins et par les tutelles quant à la campagne de vaccination.

L’Union régionale des médecins libéraux de l’île de la Réunion explique clairement en ligne son opposition à la vaccination de masse dans un message d’information dont Droit-medical.com a obtenu le droit de reproduction.

Non à la vaccination de masse contre la grippe A(H1N1) !

L’Union Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion (URML) s’oppose à la vaccination de masse telle qu’elle a été programmée à la Réunion par les pouvoirs publics. L’URML relève que cette vaccination est controversée dans les milieux scientifiques et les organisations compétentes aussi bien dans son utilité que de son innocuité (cf calendrier vaccinal inversé par rapport aux recommandations de l’OMS), d’autant que le pic épidémique est derrière nous.

À quoi sert le parcours de soins qui a été mis en place depuis 2005 si à la moindre alerte sanitaire, le médecin traitant est mis hors circuit (information, respect des contres indications et surveillance des éventuels effets indésirables) ?

Par ailleurs, cette campagne génère un coût exorbitant (combien de milliards ?) par rapport au bénéfice attendu.

Pour toutes ces raisons, l’Union Régionale des Médecins Libéraux de La Réunion est opposée au plan vaccinal actuel décidé par les autorités sanitaires et publiques de la Réunion.

URML de La Réunion,
AGE du mardi 27 octobre 2009

Cette position rejoint celle du conseil de l’ordre des médecins généralistes allemands et montre que les positions prises par les autorités en s’appuyant sur l’avis d’ “experts”, ayant souvent des liens étroits avec l’industrie, sont loin de refléter l’expérience des médecins de terrain. Ce clivage est suffisamment marqué pour que de plus en plus de professionnels de santé, médecins ou non, affirment vouloir prendre le contre-pied des recommandations officielles. Ils agissent dans ce qui leur semble être l’intérêt des patients, comme la loi et leur esprit de la déontologie le leur demandent. Cette attitude ne va pas manquer de surprendre les autorités de santé habituées depuis plusieurs années à faire fi du libre arbitre des praticiens et à leur imposer des recommandations ou des contraintes tendant à faire disparaître les libertés à la base de la pratique médicale sans être confrontées à une véritable opposition grâce à un manque de cohésion de la profession savamment entretenu. Reste à savoir comment les patients, soumis à une pression médiatique qui pourrait s’intensifier, réagiront aux réticences de ceux qui sont censés les vacciner.

Chaque semaine, Droit-medical.com vous propose une sélection de textes parus au Journal officiel de la République française dans le domaine du droit médical et du droit de la santé.

La décision du 9 mars 2009 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la création d’un contrat type d’amélioration des pratiques à destination des médecins libéraux conventionnés a été publiée au Journal officiel du 21 avril 2009. Ce contrat d’amélioration des pratiques est prévu à l’article L. 162-12-21 du code de la Sécurité sociale. Il est signé entre le médecin et le directeur de la caisse primaire d’assurance-maladie de son lieu d’exercice principal.

En signant ce contrat, le médecin est censé s’engager dans une démarche individuelle en cohérence avec les objectifs fixés par la loi de santé publique, conformément aux avis et référentiels émis par la Haute Autorité de santé. L’approche économique des soins est au coeur du dispositif puisque le praticien se doit « de promouvoir des prescriptions moins onéreuses à efficacité comparable ». Il a des objectifs à remplir pour pouvoir recevoir une contrepartie financière, sachant que c’est l’assurance-maladie qui fournit les données permettant de savoir si les “cibles” ont été atteintes. C’est volontairement qu’il s’engage, en ayant conscience que l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie peut décider unilatéralement d’avenants à ce contrat.

Une annexe à cette décision a aussi été publiée au Journal officiel. Il s’agit du contrat type qui est le seul modèle reconnu par la loi. Ce document donne aussi les objectifs que devront atteindre en un an les médecins signataires comme, par exemple, réduire le nombre de leurs patients traités par des vasodilatateurs ou augmenter le nombre de patients traités par aspirine à la place d’autres antiagrégants plaquettaires. La prévention n’est pas en reste avec des mesures telles qu’obtenir que 65 % des patients ayant choisi le praticien signataire comme médecin traitant bénéficient d’un fond d’oeil annuel s’ils sont diabétiques.

Même si, en l’état actuel du contrat, le médecin peut le résilier à tout moment, il va être intéressant de voir quel capital confiance conservent encore les engagements de la Sécurité sociale aux yeux des médecins “libéraux”. Les praticiens n’ont aucune certitude quant à l’évolution des objectifs ou la contrepartie financière et pourraient craindre de se trouver pris au piège d’un dispositif paraissant attractif au début, mais se révélant leur être défavorable par la suite, comme a pu l’être le secteur 1 à la fin des années 80…